Infectious mononucleosis

Infectious mononucleosis (also known as "mono" or the "kissing disease") is a disease caused by primary Epstein-Barr virus (EBV) infection. It is clinically similar to streptococcal pharyngitis, because of its similar manifestations such as fever, sore throat, lymphadenopathy and hepatosplenomegaly, but unlike pharyngitis, it does not respond to antibiotic therapy. It is one of the relatively common diseases in the Czech Republic (2–2.5 thousand cases per year).

Much less often (in about 20% of cases) it is the so-called infectious mononucleosis syndrome usually caused by cytomegalovirus (CMV), or rarely by adenoviruses, HIV, HHV-6 or Toxoplasma gondii.

Epidemiology
The source of the infection is a sick person or a healthy carrier. Convalescent can also be a healthy carrier, EBV remains in the body in a latent form throughout one's life and can be reactivated (as with other herpes infections). The population is infected from an early age, and children under 2 years of age usually have no symptoms. The highest incidence is in adolescence, in adolescents and young adults between 15 to 24 years of age. Infectious mononucleosis is almost non-existent in adults over 40 years.

Patogenesis
EBV is transmitted through saliva via intimate contact (kissing, shared food) or by blood transfusion. The incubation period is between 4 days to 4 weeks. The virus infects the epithelium of the pharynx. From there, it enters B-lymphocytes and causes polyclonal activation of B cells, so that B-lymphocytes begin to produce antibodies. Subsequently, the virus travels to all of the organs, which causes the activation of cellular immunity (cytotoxic T-lymphocytes and NK-cells) and thus suppresses the infection in the body. If cellular immunity is not activated, uncontrollable severe to fatal lymphoproliferative disorder (X-linked lymphoproliferative syndrome, "XLP") may continue.

The acute phase of the disease is terminated by aactivated suppressor T cells, which appear in the peripheral blood as atypical lymphocytes (also known as "Pfeiffer's cells"). Some of the infected B-lymphocytes can still survive and become the source of late salivary excretion of the virus. The patient acquires a long-term immunity.

Klinický obraz
Začátek může být náhlý nebo pozvolný s prodromy jako jsou bolesti hlavy či břicha, bolestmi v krku, myalgie, nevolnost, nechutenství, únava, pocení, horečka (u 90 % dětí; může dosahovat až 40 °C a trvat 10–14 dní). Objevuje se však typická trias:


 * pseudomembranózní angína (hypertrofické prosáklé tonzily s oboustrannými povlaky),
 * krční lymfadenopatie (v 90 % případů; zvětšené bývají uzliny submandibulární, kolem kývačů, nuchální, někdy i axilární či inguinální),
 * hepatosplenomegalie (hepatomegalie ve 1/3 případů, splenomegalie v 1/2 případů – nejvýraznější ve 2. týdnu).

Dále se mohou objevit:


 * petechie na patře (Holzelovo znamení) ve 25–60 % případů,
 * otoky víček (Bassův příznak) v 1/3 případů,
 * vyrážka různého charakteru,
 * subikterus,
 * rhinofonie,
 * zápach z úst (foetor ex ore).

Onemocnění ustupuje do 2–4 týdnů, ale únava, slabost a nechutenství může přetrvávat několik měsíců.

Diagnostika



 * Krevní obraz: leukocytóza s lymfocytózou a monocytózou s velkými atypickými lymfocyty, neutropenie a lehká trombocytopenie.
 * Jaterní testy: elevace aminotransferas a laktátdehydrogenázy (obvykle 2–3×, ale někdy i 10× a více).
 * CRP může být různě zvýšeno podle přítomnosti bakteriální superinfekce.


 * Diagnostickým kritériem je průkaz heterofilních protilátek (Paul-Bunnellova reakce – u malých dětí často negativní; OCH-Ericsonův test) a specifických protilátek metodou ELISA (VCA – kapsidový antigen, EA – časný antigen, EBNA – jaderný antigen), event. PCR.
 * Primoinfekce: vzestup IgM a IgG proti VCA, poté i EA, chybí Ig proti EBNA.
 * Latentní stadium: pozitivní Ig proti EBNA.
 * Reaktivace infekce: IgG proti VCA, EBNA, EA a někdy i IgM proti VCA.

Komplikace



 * Obstrukce dýchacích cest hypertrofií tonzil a lymfadenopatií.
 * Hematologické: autoimunitní hemolytická anémie, mírná trombocytopenie bez krvácivých projevů, vzácně aplastická anémie.
 * Neurologické: serózní meningitida, meningoencefalitida, polyradikuloneuritida, cerebelitida, myelitida, syndrom Guillain-Barré.
 * Plicní: intersticiální pneumonitida.
 * Ruptura sleziny: nejčastěji ve 2.–3. týdnu onemocnění, projevy: bolesti břicha a příznaky hemoragického šoku.
 * Vzácně: myokarditida, perikarditida, akutní akalkulózní cholecystitida, chorioretinitida, rhabdomyolýza.
 * Duncanův syndrom: fatální průběh primoinfekce EBV u chlapců s primární imunodeficiencí (X-vázaný lymfoproliferativní syndrom).

Léčba
Léčba je symptomatická. Doporučuje se klidový režim, jaterní dieta, hepatoprotektiva, vitaminy, antipyretika, obklad na krk, kloktadlo.


 * Antibiotika se podávají jen při superinfekci (předpokládané či prokázané).
 * Kortikoidy při výrazném nálezu v krku a při problémy s polykáním, dechovými obtížemi apod.

Po prodělání infekční mononukleózy je vhodná půlroční dispenzarizace (celkový stav, krevní obraz, jaterní testy).


 * Onemocnění podléhá hlášení, izolace není nutná.
 * Profylaxe a prevence neexistují.

Při podání ATB aminopenicilinové řady dochází v 90–100 % případů k výsevu výrazného červeného splývajícího makulopapulózního exantému někdy až hemoragického charakteru.

Souvisejíci články

 * Herpesviridae • EBV

Externí odkazy

 * H. Ambrožová: Infekční mononukleóza

Reference
Syndrom infekční mononukleózy je onemocnění klinicky velmi podobné infekční mononukleóze, ale nesplňuje všechna laboratorní kritéria a chybí heterofilní protilátky. Klinicky se projevuje jako krční lymfadenopatie a dalšími symptomy, které jsou méně časté (nález v krku, hepatosplenomegalie).
 * Toto onemocnění způsobuje:
 * lidský CMV,
 * vzácně pak HIV, virus rubeoly, adenoviry, Toxoplasma gondii, HHV-6 a HHV-7.

Zdroj, přenos a inkubační doba se liší podle původce. Diagnózu určíme na základě lymfadenopatie, atypických lymfocytů, zvýšení aminotransferáz v krvi bez nárůstu laktát-dehydrogenázy a sérologického průkazu původce. Prognóza je dobrá, léčíme symptomy (tělesný klid a jaterní dieta).

Rozlišení etiologických agens není příliš významné s výjimkou rozpoznání primoinfekce HIV, které má zásadní důležitost pro pacienta a jeho okolí.

Externí odkazy

 * Infekční mononukleóza (článek z časopisu Pediatrie pro praxi)