Syphilis

Syfilida (příjice, lues či lues venerea) je celosvětově se vyskytující infekční chronické systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období. Přenáší se především pohlavním stykem.

Treponema pallidum
The causative agent of syphilis is an anaerobic spiral fibrous bacteria belonging to spirochetes. It is primarily pathogenic to humans, who are its only host in nature.

Pathogenicity
Treponema pallidum is naturally pathogenic to humans only. There are three possible transmission paths:
 * 1) sexual intercourse;
 * 2) transmission by contaminated objects;
 * 3) penetration through the placenta and infection of the fetus (adrenal syphilis develops).

Zdaleka nejčastěji se přenos děje pohlavním stykem, rezistence T. pallidum je totiž velmi nízká a rychle hyne při pobytu mimo organismus. Ničí ji kyslík, teplota nad 39&thinsp;°C, zředěné roztoky běžných dezinfekčních prostředků a v krevních konzervách hyne během 4 hodin. Přenos kontaminovanými předměty je extrémně vzácný.

Patogeneze
Treponema pallidum do organismu proniká skrz sliznici nebo kůži. Množí se extracelulárně a nepůsobí chemotakticky na polymorfonukleární leukocyty. Virulentní kmeny jsou obaleny slizovou vrstvou, která treponemu brání před likvidací ve fagocytech a před navázáním komplementu nebo protilátek na její povrch. Morfologické změny (charakteristické pro všechna stadia) jsou způsobeny poškozením endotelu kapilár a poruchou jejich funkce. Za projevy nemoci jsou odpovědné ne samotné bakterie ale imunopatologické procesy, které vznikají jako reakce na přítomnost Treponem v organismu, a které vedou k rozsáhlým destrukcím v době, kdy jsou Treponemy téměř eliminovány z organismu.
 * Příčiny symptomů při syfilidě:
 * 1) poškození endotelu kapilár;
 * 2) imunopatologické změny:
 * 3) * imunokomplexy antigenů a protilátek (antigeny se ve velké míře uvolňují při rozpadu bakterií);
 * 4) * buněčná přecitlivělost.

Imunita
Specifická imunita (jak protilátková tak buněčná) proti treponemám se rozvíjí v průběhu onemocnění. Buněčná přecitlivělost je dána aktivací makrofágů. Imunitní reakce může u neléčených vést i k úplné úzdravě. Ochrana proti nové infekci je pouze v časných stádiích, reinfekce je možná.


 * Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být v těhotenství přenesena na plod (časná a pozdní vrozená syfilis).

Charakteristika

 * Incidence v ČR v roce 2009: 997 případů (tj. 10 na 100 tisíc obyvatel, z toho 22 % cizinců), v roce 2006: 502 případů (5 na 100 tisíc obyvatel).


 * Původce: spirocheta Treponema pallidum.
 * Přenos: pohlavním stykem, transplacentárně, krevní transfúzí.
 * Místo vstupu: jakákoli oblast kůže a sliznic, nejčastěji oblast genitální, rektální a ústní sliznice.
 * Inkubační doba: 21 dní (9–90 dní).
 * Rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS.
 * Infekční je od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění (tj. 1. a 2. stadium). U nemocných s 1. a 2. stádiem syfilis je proto povinná izoloce na venerologickém oddělení.
 * Podléhá hlášení.
 * Očkování neexistuje.

Diagnostika

 * klinický obraz, anamnéza
 * nepřímá diagnostika – sérologické vyšetření protilátek:
 * netreponemové testy (VDRL, RRR) – prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky („reaginy“)
 * treponemové testy (TPHA, FTA, ELISA,...) – prokazují specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum
 * Nespecifické protilátky po účinné léčbě během týdnů až měsíců vymizí, ale specifické IgG zůstávají detekovatelné dlouhodobě.
 * přímá diagnostika:
 * vyšetření v zástinovém mikroskopu
 * základní, standardní vyšetření při podezření na specifickou lézi na kůži nebo sliznici
 * umožňuje vyšetřit serózní exsudát z lézí, mozkomíšní mok, amniovou tekutinu apod.
 * PCR (polymerázová řetězová reakce)
 * přímý imunofluorescenční průkaz antigenů (DFA-TP) – nákladné, u nás nedostupné
 * histopatologické vyšetření (impregnace stříbrem) – zdlouhavé a zatížené řadou artefaktů

Sérologická vyšetření

 * RRR (rychlá reaginová reakce) neboli RPR (rapid plasma reagin) – levný screeningový test
 * mikroflokulační reakce, kde antigenem je kardiolipin smíšený s cholesterolem a lecitinem
 * kardiolipin je fosfolipid (hapten) obsažený v membráně Treponema pallidum, ale i u jiných bakterií a také v mitochondriích
 * protilátky proti kardiolipinu produkované při syfilis se nazývají „reaginy“
 * při setkání antigenu s protilátkami dochází k tvorbě shluků
 * může být falešně pozitivní (u nádorů, těhotenství, malárie), proto je pozitivitu potřeba potvrdit např. testem TPHA
 * VDRL (Veneral disease research laboratory) mikroskopický test
 * lze užít k vyšetření séra i likvoru
 * TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) nebo MHA-TP (mikrohemaglutinace T. pallidum) – levný screeningový test
 * antigenem je T. pallidum ssp. pallidum Nichols (tzv. Nicholsův kmen) vázán na kuřecí erytrocyty
 * při setkání tohoto antigenu s protilátkami v séru dochází k aglutinaci
 * citlivost TPHA u primární syfilis je 69–90 %, u sekundární syfilis 100 % a později kolem 97 %. Specificita je nejméně 98 %
 * FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody – absorbed)
 * umožňuje diagnostiku již od 2. až 3. týdne syfilis
 * antigenem je Nicholsův kmen T. p. pallidum
 * využívá se tzv. sorbent, kterým se ze séra pacienta odstraní zkříženě reagující protilátky
 * pacientovy protilátky se označí fluorescenčním barvivem a při reakci s antigenem světélkují
 * hodnocení imunofluorescenční reakce je subjektivní
 * bývá falešně pozitivní při systémovém lupus erythematosus
 * ELISA
 * Westernblot (WB)
 * Dříve se používal Nelsonův(-Mayerův) Treponema pallidum imobilizační test (TPIT) a BWR (Bordet-Wassermanova reakce) – komplement fixační reakce.

Laboratorní diagnostika neurosyfilis

 * vyšetření séra a mozkomíšního moku
 * předpokladem jsou pozitivní treponemové (specifické) sérologické testy (TPHA, ELISA apod.)
 * v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení imunoglobulinů
 * pozitivní intratékální tvorba protilátek a index TPHA
 * Kritéria neurosyfilis podle WHO (1982): pleocytóza, pozitivita kardiolipinového testu (CSF-VDRL) a zvýšená hladina proteinů v likvoru.
 * K vyloučení neurosyfilis u pacienta s pozitivními séroreakcemi stačí negativita specifických testů v likvoru.

Klinický obraz

 * nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia
 * Argyll–Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n. III nebo přímo mezencefala
 * edém papil následuje atrofie n. II a oslepnutí
 * hluchota je důsledek léze n. VIII

Léčba

 * penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci
 * všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
 * Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
 * Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
 * Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
 * Jarisch-Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
 * při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
 * tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin

Akutní syfilitická meningitida

 * první projev neléčené neurolues, má 3 formy:
 * 1) asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
 * 2) aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém
 * 3) akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II
 * mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm3, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
 * léčba: 1. a 2. stadium – penicilin

Pozdní neurologické následky neléčené syfilis

 * vzácné
 * u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence

Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)

 * obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
 * granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů

Spinální syfilis (za 10–15 let)

 * mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
 * radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin, paraplegie

Optická atrofie (za 10–15 let)

 * chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
 * zužuje se zorné pole
 * likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm3, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
 * penicilin je lék volby

Paralysis progressiva (za 15–20 let)

 * subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
 * dnes velmi vzácná
 * neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování, úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
 * paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice, dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
 * nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
 * dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI)
 * mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm3, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
 * pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
 * penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)

Tabes dorsalis (za 15–20 let)

 * atrofie zadních provazců a kořenů míšních
 * zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
 * velmi vzácná
 * postihuje i zrakové nervy (u 20 % bývá atrofie papil)
 * ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie (až areflexie patelární a Achillovy šlachy), lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic (u 90 % miotické nereagující na osvit, pozitivní Rombergův příznak
 * tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nauzea, zvracení, tenezmy, průjem
 * záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
 * inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
 * nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
 * likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, bývá zvýšen IgG, lymfocitární pleocytóza do několika desítek elementů. střední hyperproteinóza, RRR je až ve 30 % negativní
 * syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra

Syfilis kostí

 * vzácná
 * adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
 * získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktivního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů)

Související články

 * Vrozená syfilis
 * Tabes dorsalis (preparát)

Externí odkazy

 * Syfilis (česká wikipedie)
 * Syphilis (anglická wikipedie)