Escharotomy

Escharotomie (provedení uvolňujících nářezů) je chirurgická technika k uvolnění komprese oblastí těla, postižených hlubokou popáleninou. Odpařením vody a tepelnou koagulací proteinů v kůži dochází ke zkrácení kolagenních fibril koria. V kombinaci s nastupujícím poúrazovým kolaterálním a generalizovaným edémem podkoží jsou utlačovány nejprve kapiláry, vény, později i artérie a dochází k ischemizaci a odumření postižených oblastí. Hlavní oblasti ohrožení jsou krk, oční víčka, končetiny a hrudník.

Obecné informace
Lokalizace a hloubka popálení jsou důležité údaje pro transport pacienta na specializované pracoviště a další chirurgickou péči. Nejzávažnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum, genitál a plosky nohou.

Při rozvíjejícím se edému obličeje a při hlubokém cirkulárním popálení krku, hrudníku či trupu mohou nastat problémy při zajišťování dýchání, proto zdravotnická záchranná služba provádí endotracheální intubaci ihned na místě úrazu.

Provedení

 * Při cirkulární koagulační nekróze na krku (obr. 1), jež komprimuje v prvé řadě krční vény, je nezbytné provést uvolňující nářezy ještě před transportem (obr. 2): řez se vede pilovitě od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum k medioklavikulární čáře, aby se uvolnilo podkoží a aby nenastala intrakraniální venostáza s následným edémem, ischemií a decerebrací mozku. Tuto escharotomii lze provést v intravenózně podané analgezii a sedaci, protože se jedná o nekrózu kůže v celé tloušťce, která je necitlivá. Uvolňující nářezy zruší tlak koagulační nekrózy a protitlak kolaterálního edému. Rozvíjející se edém podkoží vytváří nad cévami relativně bezpečný prostor, takže nemusí být obava z jejich poranění. Nářez odstraní působení dvou sil, jež uzavírají jugulární vény a působí jako škrtidlo. V této situaci přednemocniční péče překryjeme uvolňující nářezy obkladem a přes něj přiložíme suchý obvaz. Jsou-li nutné i další uvolňující nářezy, provádíme je až na specializovaném pracovišti.
 * Na horních končetinách provádíme uvolňující nářez od axily, po volární straně končetiny, přes kubitu, protínáme canalis carpi a řez zasahuje 1-2 cm do dlaně. Nedojde-li k dostatečnému uvolnění napjatých tkání, doplňujeme uvolňující nářez i na dorzální straně končetiny. Řez je opět veden pilovitě k dosažení maximálního uvolnění komprese.
 * Na dolních končetinách vedeme uvolňující nářez po laterální straně stehna, kolem hlavičky fibuly, po laterální straně bérce, za vnějším kotníkem na hranu nártu a často připojujeme nářez i na tibiální straně (viz schéma 1).
 * Uvolňující nářezy na hrudníku a trupu, pokud jsou tyto krajiny svírány tuhou koagulační nekrózou, lze rovněž odložit až po přijetí na specializované pracoviště. Provádějí se nejčastěji po obou stranách hrudníku, pilovitě v průběhu přední axilární čáry. Je-li nutno, doplňují se ještě dalšími doplňujícími nářezy tuhých nekróz podle potřeby (obr. 3).
 * Na břiše se uvolňující nářezy obvykle neprovádějí.


 * Při povrchnějším postižení obličeje je edém nejvýraznější v oblasti očních víček, jež bývají pevně semknutá a nelze je rozevřít. Uzávěr očních štěrbin, a tedy nemožnost orientovat se v místě neštěstí, může pacienta ohrozit vitálně. Je závislý na pomoci okolí, a pokud se mu jí nedostane, nevidomost mu brání v úniku.
 * Při hlubokém postižení obličeje rozvíjející se kolaterální edém pod smršťující se koagulační nekrózou evertuje tarzy horních víček, takže horní okraj evertovaného tarzu tlačí na rohovku a může být příčinou dekubitu, event. ulcus corneae, který může ohrozit zrak. Uvolňující incize v orbitopalpebrálním sulku (viz schéma 2 a obr. 4 – 6) umožní repozici evertovaného tarzu a zabrání vzniku oftalmologických komplikací.
 * Při cirkulárním hlubokém popálení penisu není možné stáhnout prepucium přes glans a sulkus řádně očistit a připravit k zavedení močového katétru. Proto je nutné provést uvolňující longitudinální nářez na dorzální straně ve tvaru plochého S.

V ústavní péči do nářezů aplikujeme pruhy tylu s antibakteriálním krémem, nebo přikládáme vhodné syntetické kryty (COM apod.).

U elektrotraumat vysokým napětím může dojít k hlubokým myonekrózám a prostý uvolňující nářez kůže a podkoží nestačí. Ve svalových skupinách se rozvíjí akutní kolaterální edém, utlačující mikrocirkulaci a způsobuje ischemii svaloviny ve fasciálních kompartmentech. Proto musíme ještě doplnit fasciotomii postižených svalových skupin a uvolnit narůstající tlak (obr. 7).

Související články

 * Chirurgická léčba popálenin
 * Popáleniny