Thyreopathies during pregnancy and in newborns

Thyreopathy or thyroid disorders affect a significant proportion of women of childbearing potential. Untreated thyroid disorders can cause infertility, complications in pregnancy (abortions, premature births, etc.) and can contribute to the delay of the child's psychomotor development. Therefore, early detection and treatment of thyroid disorders in pregnancy is necessary. According to the recommendations of the Czech Society of Endocrinology from 2018, thyroid stimulating hormone (TSH), free thyroxine (fT4) and antibodies against thyroid peroxidase (TPOAb) should also be taken during the first blood collection during pregnancy (i.e. usually in weeks 9-11). According to some international professional associations, this examination is not necessary for women without risk factors (see below). Iodine supplementation (150-200 ug of elemental iodine per day over and above normal dietary intake) is recommended for all pregnant and lactating women (except those with hyperthyroidism).However, beware of excessive iodine intake (> 500 ug per day), which can lead to fetal hypothyroidism.


 * Risk factors for thyreopathies in pregnancy


 * Tyreopathy in personal or family anamnesis;
 * Příznaky tyreoidální dysfunkce nebo struma;
 * Diabetes mellitus 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění;
 * Potrat nebo předčasný porod v anamnéze;
 * Pozitivní TPOAb;
 * Ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze;
 * Obezita s BMI ≥40 kg/m2;
 * Užívání amiodaronu, lithia, aplikace cytokinů, nedávná aplikace jodové RTG kontrastní látky;
 * Infertilita;
 * Život v oblasti se středním či těžkým jodovým deficitem.

Nejčastějším endokrinním onemocněním žen je autoimunitní postižení štítné žlázy – především chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT) a Gravesova-Basedowova choroba (GB).

Physiology (effect of pregnancy on the thyroid gland)

 * během těhotenství se zvyšuje objem plazmy a s ním i plazmatický pool tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3);
 * zvyšuje se renální clearance jodu a část jodu také přechází placentou do cirkulace plodu;
 * je akcelerovaná metabolická inaktivace T4 a T3 dejodací na vnitřním kruhu enzymem dejodázou 3, která je zvýšeně exprimována v placentě (kvantitativně nejvýznamnější faktor);
 * důsledkem výše uvedených změn je celkově zvýšená potřeba jodu i hormonů štítné žlázy v těhotenství – ženy s normálními zásobami jodu ve štítné žláze a s normální funkcí žlázy se těmto změnám snadno přizpůsobí zvýšenou syntézou T4 a T3;


 * na počátku těhotenství stoupá díky vzestupu estrogenů koncentrace tyroxin-binding globulinu (TBG), který je hlavním vazebným proteinem pro T4 a T3 → tudíž se přechodně sníží volná frakce T4 a T3 (FT4 a FT3) → po zvýšení syntézy se FT4 normalizuje a vázaný (tudíž i celkový) T4 zůstává zvýšený;


 * na počátku těhotenství prudce stoupá choriový gonadotropin (hCG), který mimo jiné působí stimulačně na štítnou žlázu (podobně jako TSH – společně sdílí velkou část molekuly – alfa řetezec) → stoupá sekrece T4 a T3 a zpětnou vazbou je částečně nebo i zcela utlumena sekrece TSH, zejména při stavech s vysokým hCG (např. dvojčata) – přechodný a klinicky nezávažný stav.

Syntéza tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) je závislá na přísunu jodu. Tyto hormony jsou nezbytné jak pro období prekoncepční, tak pro oplodnění i po celé období gravidity až po několik měsíců po porodu. Při hypotyreóze dochází vlivem zvýšené hladiny prolaktinu k poruchám fertility. Plod je zcela závislý na produkci tyroxinu matkou především do 12. − 16. týdne, poté začínají tyreocyty plodu vlastní syntézu T4, ale matčina dodávka T4 je důležitá po celou dobu gravidity.

Hypotyreóza

 * nejčastější příčiny: autoimunitní tyreoiditida, nezvýšení substituční dávky v době zvýšených nároků a relativní nedostatek jodu; centrální hypotyreóza (snížený sérový FT4) je vzácná;
 * léčba: substituce levotyroxinem (cílové hodnoty TSH jsou < 2,5 mIU/l) a suplementace jodem.


 * Manifestní hypotyreóza: Elevace TSH a snížený FT4 nebo elevace TSH >10 mIU/l a normální FT4 – indikována k léčbě levotyroxinem;
 * Subklinická hypotyreóza: Elevace TSH ≤10 mIU/l a normální FT4 – indikována k léčbě levotyroxinem;
 * Izolované pozitivní protilátky: Pozitivní TPOAb a normální TSH i FT4 – zvážit léčbu levotyroxinem (zejména u žen s potraty, předčasnými porody, infertilitou, sníženým FT4 apod.);
 * Izolovaná hypotyroxinémie: Snížený FT4 a normální TSH a negativní TPOAb – zvážit léčbu levotyroxinem, pokud nedojde k úpravě po suplementaci jodem.

Hashimotova tyroiditida – chronická autoimunitní tyroiditida

 * jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění, postihuje asi 5 % žen v reprodukčním věku;
 * vzniká částečně na genetickém podkladě;
 * rozvíjí se velmi pozvolna jako chronický lymfocytární zánět, zprostředkovaný hlavně buněčnou imunitou zaměřenou proti folikulárním buňkám žlázy;
 * projevuje se také produkcí cirkulujících autoprotilátek proti strukturám žlázy, z nichž největší význam pro diagnostiku mají protilátky proti tyreoperoxidáze (TPOAb);
 * omezuje sekreční rezervu žlázy – funkční postižení je různě závažné;
 * funkční postižení žlázy lze posoudit podle vzestupu TSH a u těžší poruchy a/nebo při nedostatku jodu také podle poklesu volného T4;
 * ultrasonografický obraz: zhrubělá struktura (disperzně → difuzně), hypoechogenní a hypervaskularizovaná.

Hypertyreóza

 * fyziologické těhotenství může napodobovat hypertyreózu klinicky i laboratorně (zvýšený srdeční výdej, periferní vazodilatace, vzestup celkového a částečně i volného tyroxinu, mírná struma, fyziologická suprese TSH vlivem choriového gonadotropinu);
 * prevalence skutečné periferní hypertyreózy v graviditě je však až 10× nižší než v běžné populaci;
 * nejčastější příčinou je Gravesova-Basedowova nemoc (v 85% případů), ostatní příčiny jsou vzácné (hyperfunkční fáze autoimunitní tyreoiditidy, nadbytek jodu, předávkování tyreoidálními hormony, toxický adenom, polynodózní toxická přestavba/struma);
 * neléčená nebo neadekvátně léčená hypertyreóza v graviditě zvyšuje riziko předčasného porodu a časného potratu;
 * předávkování tyreostatiky v graviditě vede k hypotyreóze plodu s negativními důsledky na vývoj CNS a k vzniku fetální strumy;
 * léčba tyreostatiky – v 1. trimestru propylthiouracyl (zvýšený výskyt VVV po methimazolu a carbimazolu), od 2. trimestru změna na methimazol (vyšší výskytu hepatopatií po propylthiouracylu), po dobu kojení methimazol;
 * nejzávažnější nežádoucí účinky tyreostatik: agranulocytóza a hepatopatie (je indikováno sledování jaterních enzymů).


 * Manifestní hypertyreóza: Snížený TSH, zvýšený FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie (vyšetřením protilátek proti TSH receptoru (TRAK) a ultrazvukem), významné klinické příznaky – indikována k léčbě tyreostatiky (propylthiouracil v 1. a methimazol v 2. a 3. trimestru), není indikována suplementace jodem;
 * Subklinická hypertyreóza: Snížený TSH, normální FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie, minimální nebo žádné klinické příznaky – není indikována k léčbě tyreostatiky ani k suplementaci jodem;
 * Tranzientní gestační suprese TSH: Snížený TSH a normální FT4 netyreoidální etiologie – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem;
 * Izolovaná hypertyroxinémie: Zvýšený FT4, normální TSH a negativní TPOAb – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem.


 * Nově diagnostikovaný uzel palpačně nebo na ultrazvuku (>1cm) – indikováno endokrinologické vyšetření.

Důsledky neléčených tyreopatií v těhotenství

 * Potraty;
 * Těhotenská arteriální hypertenze;
 * Preeklampsie/eklampsie;
 * Abrupce placenty;
 * Předčasné porody;
 * Vyšší frekvence císařských řezů;
 * Nízká porodní hmotnost;
 * Poruchy vývoje embrya, plodu, novorozence a dítěte – především v oblasti centrálního nervového systému;
 * Poporodní tyreoidální dysfunkce (poporodní tyreoiditida).

Poporodní tyreoiditida

 * varianta autoimunitní tyreoiditidy, která se vyskytuje první rok po porodu (i po potratu);
 * příčina: „rebound“ fenomén imunotolerance, navozené v těhotenství přítomností antigenně odlišného plodu v těle matky;
 * rizikové faktory: pozitivní TPOAb, diabetes mellitus 1. typu a jiné autoimunitní nemoci;
 * u žen s pozitivními TPOAb a DM 1. typu se doporučuje screening TSH 3 a 6 měsíců po porodu;
 * klinická manifestace:
 * hyperfunkce s přechodem do hypofunkce (asi 1/3 případů),
 * hyperfunkce násleně s trvalou normalizací (asi 1/3) – hyperfunkce je způsobena destrukcí tyreoidálních folikulů a uvolněním tyreoidálních hormonů do cirkulace, takže tyreostatika nejsou účinná; spontánně odezní za 4–6 týdnů,
 * hypofunkce (asi 1/3) – substituce levotyroxinem a suplementace jodem během kojení.

Vrozená hypotyreóza

 * nejčastější vrozené endokrinní onemocnění (prevalence 1:3000–4000);
 * hormony štítné žlázy mají klíčovou roli při vývoji mozku, především do 8 měsíců věku (trochu méně pak do 3 let věku);
 * bez substituční léčby dochází k nevratnému poškození mozku – při klinické diagnóze je mozek již ireversibilně poškozen;
 * od roku 1985 je zaveden celoplošný novorozenecký screening – stanovení hladiny TSH;
 * etiopatogeneze: v 75–80 % dysgeneze štítné žlázy (ageneze, aplazie, hypoplazie, hemithyreoidea, cystická malformace, ektopie) nebo dyshormonogeneze (porucha kteréhokoliv stupně syntézy či sekrece hormonů; neonatální struma), popř. vzácná izolovaná vrozená centrální hypotyreóza (vrozený defekt TSH – nelze zachytit novorozeneckým screeningem);
 * klinický obraz bez léčby: zpočátku pouze protrahovaný novorozenecký ikterus (díky transplacentárnímu přenosu tyreoidálních hormonů od matky), později (v prvních 2 – 3 měsících života) neprospívání, opožděné růstové tempo i kostní zrání – pozdní uzávěr fontanel, opožděná erupce mléčné dentice, makroglosie, svalová hypotonie, omfalokéla, zácpa, chraplavý křik, poruchy termoregulace, anémie; ještě později porucha růstu, psychomotorická retardace, senzorineurální porucha sluchu;
 * novorozenecká struma nebo štítná žláza normální velikosti;
 * 2–5krát zvýšené riziko sdružených vrozených vývojových vad v porovnání s ostatní populací → doporučuje se ultrazvukové vyšetření srdce, ledvin a CNS;
 * laboratorní nález: ↑TSH, ↓fT4; (u centrální formy ↓TSH i fT4);
 * terapie: celoživotní substituční terapie levothyroxinem (zahájená co nejdříve); střevní absorpci L-tyroxinu zhoršuje současné požití vlákniny, sojového mléka, přípravků s kalciem nebo železem a malabsorpce jako taková.

Tranzientní hypotyreóza

 * příčiny:
 * u novorozenců některých matek s autoimunitním postižením štítné žlázy se může na podkladě transplacentárně přenesených mateřských protilátek inhibujících TSH receptor;
 * jodový deficit matky;
 * nadbytek jodidů v perinatálním období.

Vrozená hypertyreóza

 * vzácná porucha, která ale může ohrozit novorozence na životě;
 * etiopatogeneze: transplacentární přenos mateřských protilátek třídy IgG stimulujících TSH receptor (aTSHR, TRAK, TRAb) při mateřské tyreotoxikóze Graves-Basedowova typu ale i po stavech po tyreoidektomii či léčbě radiojodem, protože protilátky mohou perzistovat (autoimunitní neonatální tyreotoxikóza);
 * klinický obraz u plodu: tachykardie, arytmie, růstová retardace (IUGR), struma;
 * klinický obraz u novorozence: struma, zvýšená dráždivost, tachykardie, častější řídké stolice, neprospívání i přes normální nebo zvýšenou chuť k jídlu, nespavost, hypertenze, hypertermie, exoftalmus, hepatomegalie a/nebo splenomegalie, menší velká fontanela, urychlené kostní zrání;
 * riziko metabolického rozvratu a srdečního selhání;
 * u novorozence s rizikem transplacentárního přenosu TRAb je doporučené vyšetření tyreoidálního profilu (T4, TSH, fT3) a TRAb již z pupečníkové krve a poté znovu během prvního a druhého týdne života
 * laboratorní nález: ↑fT4;
 * terapie: antithyreoidální léčba (thiamazol) do vymizení mateřských protilátek, tj. v sestupné dávce po dobu 2-3 měsíců; k ovlivnění tachykardie a adrenergní stimulace mohou být potřebné betablokátory; po ukončení léčby je nutná dlouhodobá dispenzarizace.

Periferní rezistence na tyreoidální hormony

 * rezistence periferních tkání na tyreoidální hormony → významná elevace celkového i volného T4 a T3, přičemž hladina TSH je mírně zvýšená nebo normální;
 * nejčastější příčina: geneticky podmíněný defekt β podjednotky jaderného receptoru pro tyreoidální hormony;
 * klinické projevy velmi variabilní: pouze biochemické abnormality, obraz hypotyreózy či hypertyreózy;
 * lze zachytit novorozeneckým screeningem (elevace TSH); jinak bývá důvodem k vyšetření struma, tachykardie a hyperaktivita.

Jodový deficit

 * naše přirozená strava má nízký obsah jodu → jodace kuchyňské soli od 50. let 20. století (nyní jodičnanem draselným), suplementace těhotných a kojících žen, obohacení produktů kojenecké a batolecí výživy;
 * mírný deficit jodu → snížená produkce hormonů štítné žlázy → ↑TSH → jodopenická struma → diskrétní poruchy kognitivních funkcí → horší školní prospěch;
 * nejtěžší forma: endemický kretenismus – eradikován (těžký jodový deficitu těhotné a kojící ženy → snížená tvorba tyreoidálních hormonů plodu a posléze novorozence se závažnými následky pro vývoj CNS).

Related articles

 * Onemocnění štítné žlázy • Dětská struma
 * Vyšetření funkce štítné žlázy