Headaches/PGS (VPL)

Anamnesis

 * Headache localization – unilateral or bilateral, occipital, frontal, directions of radiation from the back of the head forward, concentrated;
 * Nature of pain – dull, stabbing, astringent (in neuralgia), sudden, strongest (arachnoid);
 * Course – acute × chronic, recurrent, intensifying, whether it occurred for the first time in life;
 * Provocative factors  – endogenous (conflicts, stress, premenstrual period), exogenous (sudden weather changes, cold, noice, television, inappropriate posture at work);
 * Pain-relieving factors  – getting out into the fresh air, removing some stimuli, coffee, …;
 * Accompanying symptoms  – nausea and vomiting, aura, visual disorders (scotomas, ...), neurological outages, severe cold, purulent rhinitis / sinusitis, fever, ...;;
 * Familial predisposition  – common in functional headaches;
 * Drugs used  – analgesics, side effects of some drugs (E.g. analgesics, antirheumatics, nitrates, antiarrhythmics, progestogens, estrogens, ergot alkaloids, calcium channel blockers, benzodiazepines, barbiturates, muscle relaxants, corticoids, hypolipidemics, cardiac glycosides,, bromocriptine, diuretics, carbamazepine, pentoxifylline, phenytoin, rifampicin, metronidazole, griseofulvin, ...);;
 * Current diagnostics and therapy  – especially with chronic headaches, the patient usually already experienced a number of examinations and treatment experiments with different effects

Physical examination

 * Examination of BLOOD PRESSURE;
 * Examination of CERVICAL SPINE;
 * Local or pseudoradical cervical spine syndrome (with paravertebral muscle spasms and/or tendon attachment dysfunctio) – especially with tension headache;
 * PALPATION;
 * Of nerve outputs in the face – suspicion of sinusitis;
 * Of the facial surface – suspicion of trigeminal neuralgia (n. V);
 * Neurological findings in suspected intracranial expansion ;
 * CAROTID AUSCULTATION – suspected cerebral blood flow disorder;
 * PRESSURE ON EYEBALLS – suspected glaukoma attack (ev. measure intraocular pressure, or refer to an ophthalmologist).

Laboratory examination
If there is a clear suspicion, we will perform targeted laboratory tests to rule out other causes. At least a blood count (CBC), sedimentation (FW) evtl. CRP, urine diagnostic strip.

Diferencial diagnostics
First of all, we distinguish between acute and chronic headache. right|299 px|náhled|Migréna s aurou
 * Differential diagnosis of acute headache.
 * Acute subarachnoid haemorrhage  - Unbearably intense pain in the whole head, occiput or together. Often accompanied by neck stiffness, positive meningeal signs - Kernig's sign, Laségue's sign, with impaired consciousness, unilateral symptoms and ocular muscle palsy. Th.: if suspected, immediate referral for hospitalization - preferably to a neurosurgical center, otherwise to a local hospital.
 * Migraine - See below and in the article (embedded) Migraine/PGS (VPL).
 * Arteritis temporalis - Occurs in elderly patients. Characterized by progressively increasing unilateral stabbing headaches over several days unresponsive to treatment with conventional analgesics with visual disturbances, with the arteria temporalis often palpable as a thickened non-pulsatile cord. Sedimentation (FW) is increased. Dg. and Th.: glucocorticoids.
 * Neuropathic cranial nerve pain  - acute unilateral headache with double vision without neck stiffness, usually in the context of diabetic polyneuropathy. Th.: refer for further investigation to a specialist - neurology.
 * Diferencial diagnostics of chronic primary (functional) headaches
 * Migraine
 * Tension headache
 * Combined headache  (migraine and tension headache)
 * Cluster headache (Bing-Horton headache)
 * Symptomatic headaches
 * Extracerebral aetiology
 * ENT disease such as in sinusitis;
 * infections - accompanying e.g. influenza, febrile illnesses;
 * hypertension or hypotension;
 * in connection with C-spine difficulties (acceleration trauma, pseudoradicular C-spine syndrome);
 * metabolic etiology - hypoglycemia,...;
 * eye diseases - glaucoma, visual defects (myopia,...);
 * neuralgia - neuralgia of the trigeminal nerves,...;
 * immunological aetiology - arteritis temporalis,...
 * Cerebral aetiology
 * Pharmacological - nitrates, hormonal contraceptives, other drugs...;
 * st.p. craniocerebral trauma;
 * vascular aetiologye;
 * st.p. stroke;
 * st.p. intracerebral hemorrhage;
 * st.p. venous sinus thrombosis;
 * infection (inflammation);
 * st.p. meningitis;
 * st.p. encefalitis;
 * st.p. brain abscess;
 * intracranial expansion;
 * pseudotumor cerebri.

Klinical picture
It is a disease characterized by intermittent attacks  headache with vegetative accompaniment. It presents as a seizure-like, often unilateral pain with photophobia and phonophobia, accompanied by nausea, often withvisual disturbances, when the neurological examination is otherwise normal, often preceded by an aura. The pain lasts for hours to days, with a peak after 1-2 hours. Repeated similar attacks in personal medical history are characteristic, often also family burden.
 * Frequency may be several times a week or monthly, sometimes only sporadically.
 * The prevalence in the population is about 3 %, the incidence in women is three times more frequent than in men.

Klinical picture: Etiology of migraine:
 * In the morning, throbbing pain in the middle of the head accompanied by nausea to vomiting, photophobia and hypersensitivity to sounds.
 * Occasionally preceded by a dysphoric or euphoric prodromal phase or vegetative symptoms such as sweating, diarrhoea, tachycardia, or other neurological focal symptoms.
 * In 20% it starts with visual manifestations (flashes of light or shimmering scotomas).
 * idiopathic;
 * persistent poorly managed stress, exertion, travel (changes in rhythm and wakefulness), fear;
 * withdrawal from stress (so-called "weekend" migraine);
 * hormonal contraceptives, menstruation;
 * chocolate, cheese, alcohol;
 * touch trigger zones.

Dividing
Migraine is distinguished by: CAVE: special cases - so-called basilar migraine, retinal migraine, ophthalmoplegic migraine.
 * without aura (85–90 %),
 * with aurou (10–15 %) – neurological symptoms such as scotomas, sensory disturbances, hemianopsia, dysphasia, dizziness, ataxia, hemiparesis.

Diagnostics

 * Detailed anamnesis, careful physical examination (neurological disorders),
 * in case of ambiguity - to a neurologist, CT scan (to exclude intracranial expansion).

Therapy

 * Acute therapy – provide protection from irritation - stay in a dark quiet room.
 * therapy for mild seizures:
 * antiemetika:
 * metoclopramid 10–20 mg p.o., po 15–30 min opakovat;
 * domperidon 10 mg (dětem), 20–30 mg (dospělí);
 * analgetika:
 * kyselina acetylsalicylová (ASA) 500 mg p.o. (šumivé tbl., event. i.v.);
 * paracetamol 500–1000 mg p.o. event. supp.;
 * ibuprofen 400–600 mg p.o. (event.),
 * terapie středně těžkých až těžkých záchvatů:
 * první volba:
 * metoclopramid supp. 10 mg (v ČR není) event. opakovat á 15–30 min,
 * ergotamintartarát max 3 mg na ataku, resp. 6 mg týdně,
 * při těžkých záchvatech se zvracením je potřeba parenterální terapie – za kontroly:
 * metoclopramid 1 amp. 10 mg i.v.,
 * kyselina acetylsalicylová 1000 mg i.v.,
 * dihydroergotamin (v ČR není dostupný i.v. – jen jako nosní spray nebo p.o. roztok),
 * alternativně – triptany:
 * sumatriptan 25–100 mg p.o. event. 6mg s.c. autoinjektorem 25 mg rektálně event. 20mg nazálně – účinek jen cca 12–24 hod, NÚL závrať a únava,
 * zolmitriptan 2,5–5 mg p.o. nebo 2,5 sublingválně nebo 5 mg nosní spray,
 * CAVE: jsou kontraindikovány při ICHS, hypertenzi, AP, IM, Raynaudově syndromu, ischemické chorobě tepen, při těhotenství a kojení, NEPODÁVAT nikdy při migréně s neurologickými výpadky kombinaci sumatriptan s ergotaminovým derivátem,
 * terapie status migrenosus – v nemocnici... odeslat k hospitalizaci.

Prevence
Vždy při jisté diagnóze postupně zvyšovat dávku léku až do dosažení efektu – úspěch lze posoudit teprve za 2–3 měsíce pravidelného užívání léků. Pokud dobře účinkují lze je po 6–9 měsících užívání pozvolna vysadit a následující 2–3 měsíce sledovat spontánní průběh.
 * Preventivně nasazujeme
 * betablokátory (BB) – metipranolol 3 denně × 10–40 mg p.o. – ojediněle i vyšší dávku (kontraidikací je pokles TK a P),
 * alternativně lze podat: blokátory kalciových kanálů (BKK), antagonisty serotoninu (pizotifen 3×0,5 mg denně p.o.) a postupně zvyšovat dávku (kontraindikací je únava, nárůst hmotnosti, deprese).

Prevence selhává obvykle při chybné diagnóze (např. BB neúčinkuje u tenzních cefaley), při nesprávném dávkování, při příliš vysoké úvodní dávce (objeví se nežádoucí účinky a pacient lék vysadí), při současném abúzu analgetik a jiných antimigrenózních léků.

Lze i doporučení přírodní medicíny.

Úprava životního stylu
Multifaktoriální podmínění vzniku migrény (genetické faktory, zevní a vnitřní spouštěče) nutí také k terapeutickému působení ve více směrech:
 * vyřadit známé spouštěče – např. alkohol; vést záznam – deník bolestí hlavy k identifikaci spouštěčů;
 * pravidelná životospráva a relaxační cvičení – např. Jacobsonova svalová relaxace nebo autogenní trénink;
 * při výskytu neurologických příznaků – odeslat k neurologickému vyšetření.

Prognóza
Migréna u dětí mizí v 50 % po dosažení puberty.

Migréna dospělých začíná u žen obv. v pubertě, u mužů mezi 20.–30. rokem. Průběh je variabilní. V těhotenství se u 80 % žen zlepšuje, 10 % zhoršuje a 10 % nemění.

Tension headache
Projevuje se difuzní tupou či bodavou oboustrannou bolestí, často vyzařující frontálně z týla – lokalizovanou okcipitálně, parietálně a frontálně, často až kruhovitě "sevření hlavy jako ve svěráku".
 * Klinický obraz
 * Trvá hodiny až dny, bývá střední intenzity (maximum netypické).
 * Frekvence bývá několikrát týdně nebo měsíčně. Zřídka může být provázena vegetativním doprovodem, bez neurologických příznaků.
 * Prevalence je asi 10 %, u žen se vyskytuje třikrát častěji než u mužů.

Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření k vyloučení neurologických výpadků a interního onemocnění – při nejasnostech odeslat k neurologovi event. CT (k vyloučení intrakraniální expanze).

CAVE: dg. tenzní bolesti hlavy je diagnosou "per exclusionem" – proto je nutná dobrá diferenciální diagnostika (např. uvažovat i pomalu rostoucí nádory)


 * Diferenciální diagnostika
 * jiné typy bolestí hlavy – dif.dg. bolestí hlavy,
 * interní onemocnění (hypertenze, hypertyreóza, nádory ev. metastázy mozku, bolesti hlavy způsobené léky, larvovaná deprese, psychosomaticky způsobená bolest hlavy).


 * Terapie
 * Obecná opatření:
 * poučení o benigní povaze onemocnění a omezenosti terapeutických možností u predisponovaných osob;
 * doporučit omezení alkoholu, nikotinu, doporučit dostatek spánku a pohybu, neužívat analgetika pravidelně (CAVE: bolesti při abusu analgetik);
 * instruktáž relaxačních technik, teplá koupel nebo sprcha;
 * symptomatická fyzikální léčba – zvl. oblasti ramen a šíje.
 * Farmakoterapie – akutní:
 * kyselina acetylsalicylová 500–1000 mg – v šumivé tbl.;
 * paracetamol 1000 mg jednorázově p.o. event. rct. supp.;
 * ibuprofen 400 mg jednorázově, maximálně 800mg denně.
 * Farmakoterapie – preventivní: aktuálně není známa.

Klinický obraz
Projevuje se chronickou recidivující intenzivní bolestí většinou unilaterálně periorbitálně, ale lze i ve frontální nebo temporální oblasti, často je bolest provázena slzením, výtokem z nosu a zarudnutím očí. Často se objevuje v noci. (CAVE: Pacienti mohou mít až tendence k suicidiu.)
 * Trvá obvykle 1–2 hodiny (uváděno i 15 minut až 3 hodiny, ale někdy i protrahovaně), maximum bývá po 20 minutách.
 * Frekvence bolesti obv. cca 1–3× (ev. 8×) denně až jednou týdně.
 * Prevalence je asi 0,1%,
 * vyskytuje se pětkrát častěji u mužů než u žen.

Diagnostika
150px|thumb|Aktivované oblasti na mozku během záchvatu bolesti Diagnózu stanovíme při minimálně 2 z následujících příznaků: 150px|thumb|Cluster headache
 * ipsilaterální zarudnutí oka a slzení – pro poruchu sympatiku;
 * mióza;
 * ptóza;
 * otok víčka;
 * ucpaný nos;
 * rhinorea;
 * pocení v obličeji nebo na čele.

Terapie

 * Terapie akutního záchvatu:
 * dihydroergotamin 4 mg nosní spray (nebo 1 mg inj.) – inhalaci střídat s:
 * sumatriptan 6 mg s.c. nebo 50–100 mg tbl.
 * Terapie – preventivní:
 * verapamil zvolna až do udržovací dávky 3×80 mg denně k terapii krátkých cyklech bolesti hlavy; nebo:
 * lithium – během týdnů zvyšovat na 600–900 mg denně za pravidelné kontroly sérové koncentrace lithia nebo
 * prednison 50–80 mg denně, pak redukce na 15–20 mg denně (teprve při neúčinnosti verapamilu a lithia);
 * akupunktura.

Drug-induced headache
Trvalá bolest hlavy, která vzniká typicky po několikaletém častém užívání analgetik a antimigrenózních preparátů – často kombinovaných, obvykle na podkladě migrény event. i tenzní cefaley.
 * Klinický obraz

Bolesti typicky difusní tlakové, méně často každodenní pulzující se začátkem v časných ranních hodinách. Možná je jedině odvykací terapie (za hospitalizace).
 * Terapie

Trigeminal neuralgia
Opakované ataky bolesti trvající několik sekund až minut vyvolávané různými drobnými podněty – žvýkáním, dotykem, větrem, při čištění zubů. Obvykle jednostranně v oblasti inervace 2.–3. větve trigeminu (kde nutno dif.dg. odlišit bolesti zubů), méně často 1. větve trigeminu (dif.dg. migrény, neuralgie při herpes zoster, arteriitis temporalis). Záchvat bolesti je provázen kontrakcí mimických svalů (dif.dg. epileptický záchvat), pak i vegetativními projevy podráždění jako zrudnutím kůže a žlazovou sekrecí. Obvykle ve 2.polovině života. U žen se vyskytuje 2× častěji než u mužů. Odeslání k neurologovi (RTG lebky, CT s kontrastem k vyloučení nádorů baze lební, MRI k vyloučení roztroušené sklerózy, nádorů, punkce likvoru, neurofyziologická funkční vyšetření (EP trigeminu)). Těžko odhadnutelná. Bez potíží je po roce léčby cca 70 % pacientů při dostatečné dávce carbamazepinu. Zbylých 30 % má prognózu horší. Úspěch operace u farmakoresistentních pacientů je cca 80 %. Pokud pacient trpí současně roztroušenou sklerózou, ataky neuralgie nezávisí na atakách roztroušené sklerózy.
 * Klinický obraz
 * Diagnostika
 * Etiologie
 * Idiopatická (zvažuje se jako možná příčina komprese kořene nervu cévou v oblasti mozkového kmene).
 * Symptomatická (především při oboustranném postižení, neurologických výpadcích za účasti 1. větve trigeminu).
 * Roztroušená skleróza (v cca 2,5 % případů neuralgie trigeminu, přitom cca 1,5 % všech pacientů s roztorušenou sklerózou neuralgii trigeminu má).
 * Nádory a jiné expanzivní procesy zvl. v oblasti kmene, na bazi a v zadní jámě lební.
 * Chronické záněty vedlejších nosních dutin, záněty v oblasti zubů, kraniomandibulární dysfunkce.
 * Diferenciální diagnostika:
 * Jiné neuralgie:
 * po pásovém oparu;
 * nervus glossopharyngeus.
 * Migréna.
 * Atypická bolest obličeje.
 * Terapie
 * Carbamazepin až 3 × 2 tbl á 200 mg denně (CAVE: pokles TK, poruchy krvetvorby, jater, ledvin)
 * Phenytoin.
 * Při neúspěchu farmakoterapie přistoupit k operačnímu řešení – CAVE: není indikována u neuralgie trigeminu s etiologií roztroušené sklerózy., např.:
 * termokoagulace ganglion Gasseri;
 * dekomprese kořene nervus trigeminus (tzv. Jannettova operace).
 * Lze i doporučení přírodní léčby.
 * Dobrý efekt (vč. menší spotřeby léků) byl pozorován po akupunktuře – zkusit ji před případnou operací.
 * Prognóza

Neuralgia of nervus glossopharyngeus
A flash series of unilateral excruciating pain in the pharynx radiating to the same ear. Triggers are cold drinks, coughing, yawning, chewing, talking. Response to pharmacotherapy is similar to that of trigeminal neuralgia. Spontaneous remission is more common..
 * Clinical picture
 * Therapy
 * Carbamazepine.
 * Phenytoin (alternativly).
 * Surgical therapy  – decompression, selective thermolysis, nerve root transection.
 * Prognosis

Atypical facial pain
Comprehensive therapeutic approach: Typically variable response to repeat treatment at different stages. Often analgesic withdrawal and psychiatric treatment required. Prognosis is uncertain.
 * Clinical picture
 * Unilateral or bilateral non-characteristic facial pain not corresponding to the sections according to the innervation of the areas by the cranial nerves - dull, stabbing, often unilateral orofacial pain, often of a permanent nature (concentrated in the face, maxilla or teeth). They are accompanied by vegetative symptoms. Their cause is not organic. Women are three times more often affected.
 * It is a diagnosis by exclusion. The affiliation of atypical pain to neuralgia is disputed.
 * Therapy
 * Psychological procedures (psychotherapy, relaxation methods), massage, treatment of the jaw and teeth (refer to a dentist - craniomandibular dysfunction), analgesics, antidepressants (amitriptyline, clomipramine).
 * Prognosis

Indications for referral to a neurologist

 * First occurrence of an unusual headache
 * Prolonged headache, especially increasingly frequent or unusual constant pain;
 * Headache with progressive intensity;
 * Sudden onset to explosive pain - suspect SAK;
 * Precisely localised laterally constant headache;
 * Accompanying symptoms - vomiting (except for vomiting in migraine), psychological alteration or neurological disturbances.

Occurrence in primary care
Approximately 10-20% of GP patients suffer from some form of chronic or recurrent headache, women twice as often as men. 90% of these patients have functional pain (migraine, tension cephlea), 10% have symptomatic pain (due to various diseases).

Související články

 * Bolesti hlavy – článek z neurologie pro PGS (Neurowiki)
 * Bolesti hlavy
 * Bolest hlavy navozená léky/PGS (VPL)
 * Tenzní bolest hlavy/PGS (VPL)
 * Cluster headache/PGS (VPL)
 * Neuralgie trigeminu/PGS (VPL)