Diabetic ketoacidosis

Diabetická ketoacidóza (DKA) je život ohrožující komplikací diabetu mellitu. Příčinou je absolutní nebo relativní deficit inzulinu. Vyskytuje se u 20–40 % nově diagnostikovaných diabetiků. Mortalita DKA je <&thinsp;2 %. Dominujícími příznaky jsou dehydratace, metabolická acidóza a hyperglykemie. Stresové situace (nejčastěji infekční choroby, náhlé příhody břišní aj.) vedou ke zvýšení inzulinové rezistence. I když dochází k hyperglykemii, ke ketóze dochází jen tehdy, pokud nejsou dostatečně zvýšeny dávky inzulinu. V praxi je možno se poměrně často setkat s tak hrubou chybou, že při nechutenství a zvracení je dávkování inzulinu dokonce sníženo nebo dávka je zcela vynechána.

Patofyziologie
thumb|left|Ketogeneze. Inzulin je anabolický hormon, který vede k tvorbě glykogenu v játrech a umožňuje lipogenezi. Deficit inzulinu je způsoben nedostatečnou sekrecí či substitucí inzulinu (nově vzniklý DM I. typu, chybně vedená terapie, technický problém podání inzulinu). Nedostatek inzulinu vede k selhávání dodávky odpovídajícího množství glukózy do buněk (hlavně svalů a tukové tkáně) s následným buněčným hladověním. Tato situace iniciuje vzestup kontraregulačních hormonů – glukagonu, kortikosteroidů, katecholaminů a růstového hormonu ve snaze posílit energetické zdroje. Dochází tak paradoxně k dalšímu navýšení hyperglykemie, nastává vystupňování lipolýzy, proteolýzy, glykogenolýzy a glukoneogeneze. Pokud se překročí reabsorpční schopnost renálních tubulů (zpravidla glykemie >&thinsp;10 mmol/l), dochází ke glykosurii, která indukuje osmotickou diurézu. Výsledkem je hyperosmolální (hyperglykemická) dehydratace. Ve většině buněk těla hypertonický stav při DKA zesiluje intracelulární dehydrataci s cílem uchovat intravaskulární volum. Mozkové buňky se na hyperosmolalitu adaptují zvýšením intracelulárních osmoticky aktivních solutů, idiogenních osmolů (tzv. osmoprotekce). Tyto osmoprotektivní molekuly pomáhají udržovat objem nervových buněk navzdory vysoké hyperosmolalitě. Rychlý pokles osmolality, ke kterému dochází při podávání nadbytku volné vody, může vyvolat otok mozku iniciálním pohybem vody a ne elektrolytů přes endotel mozkových kapilár do osmoticky adaptovaných mozkových buněk.

Nedostatek inzulinu je důvodem, proč glukóza nemůže být využita jako energetický substrát. Dochází k aktivaci lipolýzy, v plasmě a hepatocytech se zvyšuje hladina volných mastných kyselin. Mastné kyseliny jsou degradovány β-oxidací rychleji, než se vzniklý acetylkoenzym A může zařadit do Krebsova cyklu. Z nadbytku acetylkoenzymu A vznikají ketolátky (aceton, acetoacetát a 3-β-hydroxybutyrát). Ketolátky představují alternativní využitelný zdroj energie při absenci glukózy intracelulárně. Ketolátky jsou produktem lipolýzy i proteolýzy. Jejich nevýhodou je, že jsou kyselé povahy a vedou ke vzniku metabolické acidózy (MAC). 3-β-hydroxybutyrát není chemickou strukturou ketonem, ale v praxi je zahrnován mezi ketony. thumb|right|Diabetická ketoacidóza – schéma ENG Tato metabolická situace se částečně kompenzuje prostřednictvím hyperventilace a hyperpnoe, která vede k poklesu pCO2 při již nízké hladině bikarbonátů. Manifestní hyperventilace – Kussmaulovo dýchání, je obrazem marné snahy organismu o respirační kompenzaci MAc. Kussmaulovo dýchání, zejména u nejmenších dětí je spojeno se vzrůstající svalovou prací a proto se DKA často spojuje i s laktátovou acidózou (k tomu přispívá i dehydratace s hypoperfuzí). Narůstající množství ketolátek a laktátu vede k prohloubení celkové MAc.
 * Chemicky:
 * acetyl-CoA → CoA + acetyl,
 * acetyl + acetyl → acetoacetát (redukcí acetoacetátu vzniká 3-β-hydroxybutyrát),
 * 3-β-hydroxybutyrát → aceton.

Intracelulárně uložené kalium se z důvodu acidózy vyplavuje z buněk. Dalším důvodem kaliového efluxu z buněk je negativní dusíková bilance při proteinovém katabolismu. Kalium se potom ztrácí cestou osmotické diurézy. Objemová deplece vede k sekundárnímu hyperaldosteronismu, který dále zesiluje exkreci kalia v ledvinách. Výsledkem je výrazná kaliová deplece, ačkoli sérové hladiny kalia tomu nemusí z počátku odpovídat. Deplece kalia může vést k paralytickému ileu. Ztráty tekutin vedou i k depleci dalších iontů – kalcia, fosfátu a magnesia.

Redukce cirkulujícího volumu způsobená osmotickou diurézou, hyperventilací a zvracením je maskována přesunem tekutin z intracelulárního prostoru do extracelulárního (tj. i intravaskulárně) a kožní turgor proto zůstává dlouho zachován. Při korekci ketoacidózy stoupají hladiny acetoacetátu a acetonu v poměru k β-hydroxybutyrátu, při zhoršení acidózy dochází k opačnému ději. Rutinní laboratorní testy na přítomnost ketolátek detekují pouze aceton a acetoacetát, ne β-hydroxybutyrát. Proto se při DKA zpočátku zdá, že ketolátky chybí a naopak detekované ketolátky mohou stoupat i při ústupu těžké acidózy. Z toho vyplývá, že větší objektivita je při využití β-hydroxybutyrátu pro určení závažnosti DKA.

Klinický obraz
Při prvozáchytu diabetu mellitu najdeme u dětí v anamnéze údaje o polyurii a polydipsii, které předcházely akutní dekompenzaci. Navzdory zvýšené chuti k jídlu dochází k váhovému úbytku. Děti mají nauzeu, zvracení, bolesti břicha, žízeň, slabost, pocit závratě. U malých dětí můžeme nacházet výrazně promočené pleny. V těchto případech může chybět polydipsie a polyurie snadno unikne pozornosti. U větších dětí můžeme nacházet nykturii nebo sekundární enurézu. Méně než 10 % dětí s DKA je přijato do nemocnice již v komatu, ale daleko vyšší procento má signifikantní poruchu vědomí. Diagnostika čerstvě zachyceného diabetu může být často chybná. Bolesti břicha vedou k podezření na appendicitis acuta či jiný typ NPB (někdy můžeme nacházet i obleněnou peristaltiku), hyperpnoe vede k úvaze o pneumonii nebo astmatu, polyurie vede k podezření na infekci močového traktu. Příznaky jako enuréza, polydipsie a zvýšená iritabilita jsou často hodnoceny jako psychosomatické obtíže. Po stránce oběhové nacházíme prodloužený kapilární návrat, chladnou periferii a nehmatné periferní pulzace. Krevní tlak však dlouho zůstává normální. Pravidlem bývá tachykardie. U již diagnostikovaných diabetiků se příznaky rozvíjí dříve. V anamnéze najdeme údaje o interkurentním onemocnění, chybném managementu podávání inzulinu, včetně non-compliance pacientů.

Diagnostika
V rámci fyzikálního vyšetření je třeba věnovat pozornost příznakům dehydratace, tj. posoudit vlhkost sliznic a kožní turgor (kožní turgor ovšem může být relativně dlouho zachován). V některých případech pacienti vykazují příznaky hypovolemického šoku. Charakteristický je acetonový zápach dechu a hyperpnoe (Kussmaulovo dýchání), které poukazují na ketoacidózu. Pacienti mohou mít poruchu vědomí v rozsahu somnolence až hlubokého komatu. Bolesti břicha s rigiditou břišní stěny (pseudoperitonitis diabetica) připomínají symptomatologii náhlé příhody břišní.

Hyperglykemie bez ketoacidózy s nálezem hyperpigmentace (acanthosis nigricans) na zadní straně krku vede k podezření na diabetes mellitus II. typu. V laboratoři prokazujeme hyperglykemii, ketonemii a ketonurii, zpravidla i glykosurii. MAc je definovaná jako pH <&thinsp;7,3 a HCO3 <&thinsp;15 mmol/l. Hodnocení glykemie glukometrem je akceptovatelné k posouzení změn glykemie během léčby, ale v úvodu je třeba provést vyšetření krevní glukózy z klasického venozního odběru.

Hyperosmolarita
Pravidelně nacházíme hyperosmolalitu. Sérová osmolalita je zvyšována i akumulací tzv. idiogenních osmolů při těžkém katabolickém stavu. Proto se méně výrazně zvyšuje hodnota kalkulované osmolality na rozdíl od osmolality změřené osmometrem. Kalkulovanou osmolalitu můžeme vypočítat dle vzorce:
 * S-osmolalita = 2 × Na + glykemie + urea
 * norma: 280–295&thinsp;mosmol/kg

V rámci DKA je užitečné určit osmolární/osmotické okno (osmolal/osmotic gap, OG), které vyjadřuje rozdíl mezi přímo měřenou osmolalitou osmometrem a vypočítanou osmolalitou podle výše uvedeného vzorce.
 * Osmotic gap v mmol/l = měřená − kalkulovaná osmolalita 
 * fyziologická hodnota osmotic gap je 4–12 mmol

OG vzniká tím, že osmometrem změříme i soluty, které nejsou započítány ve vzorci. Pokud plazma obsahuje významné množství těchto nezapočítaných osmoticky aktivních látek (idiogenní osmoly při DM ketoacidóze) vznikne velký rozdíl mezi měřenou a počítanou hodnotou osmolality. Hodnota osmotic gap při DKA významně stoupá a je odrazem stupně katabolismu, naopak postupná úprava svědčí o úspěšné léčbě ketoacidózy.

MAC v rámci DKA
Klinickým korelátem jsou již výše zmiňované Kussmaulovo dýchání, acetonový zápach dechu a malinově červené sliznice. Pro DKA je typická akumulace ketokyselin (β-hydroxybutyrát a acetoacetát) a MAc je charakterizována vysokou hodnotou anion gap („aniontového okna“).
 * anion gap (AG) = (Na + K) − (Cl + HCO3)
 * fyziologická hodnota AG je 13–17 mmol/l

Hypoperfuze tkání při obecně závažném stavu a nadměrná dechová práce při Kussmaulovo dýchání vede i k vzestupu laktátu a MAc je tak kombinací kumulace ketolátek a laktátu. Po metabolizaci akumulovaných aniontů – ketolátek, dochází k alkalizaci produkcí bikarbonátu v játrech, a proto acidózu korigujeme bikarbonátem jen při extrémně nízkých hodnotách pH. Vyšetření ABR provádíme většinou odběrem arterializované kapilární krve, které představuje jednodušší způsob, ale při dostupnosti arteriálního katetru jsou arteriální hodnoty jistě přesnější.

Pseudohyponatremie
Zpravidla nacházíme nižší hodnoty natremie („pseudohyponatremie“), neboť přítomná hyperglykemie má diluční efekt. Je třeba proto určit korigovanou natremii. Na cca 3 mmol/l glukózy nad referenční hodnotu připočítáme přibližně 1 mmol/l sodíku. Natremie má potom tendenci stoupat v rámci terapie ketoacidózy. Nedostatečný vzestup natremie, nebo dokonce pokles představuje zvýšené riziko edému mozku.

Natrium klesá o 1 mmol na každých 3 mmol zvýšení glykemie.

Hyperkalemie
Normokalemie nebo dokonce hyperkalemie je pravidelným nálezem u rozvinuté DKA, přestože hladina celkového kalia je snížena (viz patofyziologie). Při rehydrataci a substituci inzulinem je pacient ohrožen rychlým rozvojem hypokalemie, proto je substituce kaliem další prioritou v rámci terapie DKA. Existují algoritmy pro úhradu kalia s ohledem na jeho aktuální sérovou hladinu (viz terapie). Ztráty kalia se pohybují kolem 5 mmol/kg, u nejtěžších forem DKA až 10 mmol/kg!

Další laboratorní nálezy
Při určování laboratorních parametrů dehydratace má větší význam stanovení urey než kreatininu. Obvykle nacházíme výraznou leukocytózu bez vazby na infekční onemocnění. Mezi další typické laboratorní nálezy patří elevace sérových amyláz, která spolu s bolestmi břicha může vést ke špatně stanovené diagnóze pankreatitidy, elevace transamináz nebo kreatinkinázy. Hladiny fosfátů, kalcia a magnesia mohou být v počátku v referenčním rozmezí, ale velmi pravděpodobný je jejich výrazný deficit. Stav vědomí hodnotíme podle Glasgow coma scale (GCS). GCS <&thinsp;12 b. hodnotíme jako poruchu vědomí. Pokles GCS během léčby je varující známkou rozvoje mozkového edému.

Diferenciální diagnostika

 * Otrava methanolem,
 * otrava ethanolem,
 * otrava paraldehydem,
 * otrava salicyláty,
 * otrava metforminem,
 * hladovění,
 * uremie,
 * diferenciální diagnostika laktátové MAC.

Zajištění pacienta
Ideální je v úvodu zajistit 2 i.v. linky, kdy jedna slouží jako cesta k podávání rehydratačních roztoků a druhá k lineárnímu a přesnému dávkování inzulinu. Pacienti s těžkou poruchou vědomí, těžkou MAC nebo v šoku by měli mít zajištěnu i arteriální linku, zejm. z důvodu frekventních odběrů a vyšší validity vyšetření ABR. U dětí s poruchou vědomí je nezbytné i zavedení nazogastrické sondy. Močový katetr využíváme u všech dětí v těžké DKA. Umožňuje přesné stanovení diurézy s hodinovou bilancí. Je to důležité zejména v úvodu, neboť pacienti mohou i přes značnou dehydrataci ztrácet velký objem moče z důvodu osmotické diurézy. Přesná bilance diurézy umožní adekvátní rehydratační terapii. Intubaci a mechanickou ventilaci volíme jen v nejkrajnějším případě, při těžkém bezvědomí nebo mozkového edému. Nastavení režimu UPV je totiž velice obtížné z hlediska ventilačních parametrů, protože již drobná změna pCO2 hrozí významným posunem pH.

Volumexpanze a úprava deficitu tekutin
Na prvním místě je úprava volumu. Iniciálně podáváme 1/1 FR 20 ml/kg i.v. během hodiny. Dávku opakujeme, pokud neklesá pulsová frekvence a pokud se neupravuje kapilární návrat. Při šoku volíme iniciálně dávku 10–20 ml/kg i.v. během 20–30 minut. Po úpravě intravaskulárního volumu podáváme další tekutiny již opatrně. Pokud je kalkulovaná S-osmolalita <&thinsp;320 mosmol/l můžeme deficit tekutin uhradit během 24 hodin. Pokud je však S-osmo > 345 mosmol/kg a korigovaná natremie >&thinsp;145 mmol/l prodloužíme úhradu tekutiny na 48–72 hodin.

DKA je většinou spojena s průměrnou ztrátou tekutin představující cca 10 % hmotnosti. Závažnost dehydratace může být horší než klinický odhad, protože hyperosmolalita sera vede k přestupu intracelulární vody extracelulárně. Dále je třeba vzít v úvahu i průběžné ztráty polyurií, dokud není glykemie <&thinsp;10 mmol/l.

Nesmírně důležité je současně hradit průběžné ztráty. Zvláště iniciálně přítomná polyurie navzdory dehydrataci může vést k neúspěchu naší rehydratační strategie. Proto neváháme se zavedením močového katetru a hodinovou bilancí tekutin. Z hlediska ztráty kalia můžeme na 1 litr moče počítat s 20 mmol draslíku. O adekvátnosti námi prováděné rehydratace nás výborně informuje kontrolní vážení pacienta, minimálně v intervalech 12 hodin. Další ztráta hmotnosti během infuzní terapie je vážným upozorněním na nedostatečně prováděnou rehydrataci.

Při poklesu glykémie <&thinsp;15 mmol/l přecházíme na 5% glukózu s přídavkem námi vypočtených iontů. Tekutiny podáváme parenterálně do doby, než je dítě schopno přijímat per os.

Korekce natria
Obvykle zjišťujeme hyponatremii. Příčinou je jednak pseudohyponatremie při výrazné hyperglykemii, ale registrujeme i skutečnou ztrátu sodíku, která může představovat i 10 mmol/kg. Z praktického hlediska můžeme přejít na podávání 0,45 % roztoku NaCl po iniciální úpravě intravaskulárního volumu. Po zahájení volumexpanze očekáváme adekvátní vzestup natremie. Pokud je natremie <&thinsp;135 mmol/l a i při adekvátní rehydrataci dále klesá a vyžaduje podávání výše koncentrovaných roztoků NaCl, je třeba zvažovat rozvoj SIADH při současném edému mozku.

V rámci úpravy natremie je třeba kalkulovat s tzv. efektivní osmolalitou a dále vzestup natremie během léčby posuzovat v korelaci s poklesem glykemie.
 * Efektivní osmolalita (= S-tonicita) = 2 × (Na + glykemie)

Pozvolný pokles efektivní osmolality by měl nastat během léčby s postupným zvyšováním koncentrace Na v séru a současným poklesem hodnoty glykemie. Během léčby by se měla koncentrace natria v séru zvyšovat přibližně o 1–2 mmol/l s každým poklesem glykémie o 5–6 mmol/l. Takto korigovaná vypočtená hodnota sodíku by měla zůstat konstantní při každém současném stanovení glykemie a natremie během léčby. Pokud změřená koncentrace sodíku v séru bude vyšší, je třeba zhodnotit zvýšení potřeby volné vody, tedy zvýšení rychlosti podávaných tekutin. Pokud změřená natremie bude nižší a nebude stoupat při současném poklesu glykemie, je zřejmě příčinou nadměrné podání volné vody. Okamžitě musíme podávání volné vody snížit, tj. snížit rychlost podávání infuzí. Rychlý pokles efektivní osmolality vyvolaný nadměrným podáním volné vody může vést k edému mozku. Z tohoto hlediska je nebezpečný pokles osmolality séra o více než 3 mOsml/l/h.

Hypernatremie by měla být korigována až po korekci výrazné hyperglykemie a rychlost infuzí by měla být pomalejší, aby byl zajištěn patřičný, ale ne příliš rychlý, pokles hladiny natria. Může to být i déle než 48 hodin. Hypernatremii zpravidla korigujeme, pokud glykemie dosáhne hodnot <&thinsp;20 mmol/l.

Korekce kalia
Všechny děti s DKA mají depleci kalia (průměrně 5 mmol/kg) a proto je náhrada kalia důležitou součástí léčby DKA. Jak již bylo řečeno, z důvodu těžké MAC můžeme zjišťovat normální nebo lehce zvýšenou hladinu sérového kalia i při těžké celkové depleci tohoto iontu. Po zahájení rehydratace a zejména v souvislosti s podáváním inzulinu dochází k rychlému přestupu kalia zpět do buněk a pacient je ohrožen hypokalemií. Kalium podáváme po korekci intravaskulárního volumu, při absenci hyperkalemie a jejího korelátu na EKG. Současně musí být přítomna diuréza. Dostatečná dodávka kalia je většinou zajištěna přidáním 40 mmol KCl do každého litru podávaných tekutin. Kalemii nutno korelovat s acidobazickou rovnováhou a EKG křivkou. Je-li kalium <&thinsp;3,5 mmol/l a nedaří se jeho zvýšení, je vhodné přerušit terapii inzulinem, než hladina dosáhne adekvátního zvýšení.

Kalium hradíme jako kalium chlorid a kalium fosfát v poměru 2:1.

Korekce ostatních iontů
Hodnoty fosforu, kalcia a magnesia mohou být v referenčním rozmezí, ale velmi pravděpodobný je jejich výrazný deficit. Při těžké DKA zpravidla hradíme 1 mmol/kg uvedených iontů během 24 hod. Nepřiměřená léčba fosfáty může vést k hypokalcemii, na druhé straně podání fosfátů při výrazné hypofosfatemii snižuje svalovou slabost a depresi myokardu.

Korekce MAC
Nejdůležitějším krokem korekce MAC je adekvátní volumexpanze a inzulinová terapie. Podání bikarbonátu zůstává nadále kontroverzním, neboť vede k paradoxní acidóze v CNS a tím k depresi funkcí v CNS. Příčinou paradoxní acidózy je metabolismus bikarbonátu, kdy ve spojení s vodíkovými ionty (H+) dochází k tvorbě kyseliny uhličité (H2CO3).

Tato kyselina se ihned rozkládá na vodu (H2O) a oxid uhličitý (CO2). Hematoencefalická bariéra je více prostupná pro CO2 než pro HCO3-, a to vede k akumulaci CO2 v CNS a výsledkem je prohloubení acidózy v oblasti CNS. Léčba bikarbonátem je rezervována pro děti s pH <&thinsp;7,0, HCO3 <&thinsp;8 mmol/l, pro děti s v.s. kardiální depresí v souvislosti s MAC a pro ty, které již nejsou schopny dále kompenzovat MAC hyperventilací. Adekvátnost kompenzace můžeme stanovit, pokud známe hodnotu pCO2 a HCO3 dle tzv. Winterovy formule. Je-li pCO2 vyšší než výsledek vzorce: (1,5 × HCO3-) + 8, potom respirační úsilí již nestačí kompenzovat stupeň acidosy a podání bikarbonátu je opodstatněné. pH korigujeme na hodnotu pH 7,1–7,15 a HCO3 15 mmol/l.

při pH <&thinsp;7,0 nebo HCO3 <&thinsp;8 mmol/l podáváme bikarbonát v dávce: 0,1 × BE × kg t.h. korigujeme na pH 7,1–7,15, podáváme v KI, tj. NE jako bolus.

Léčba inzulinem
Léčba inzulinem je nezbytná k zastavení tvorby ketolátek, což je primární příčinou DKA. Vedle substituce krystaloidy se podává inicální bolus inzulinu i.v. 8-12j humánního rychlého. Podávání inzulinu by mělo být zahájeno po stabilizaci oběhu (doplnění deficitu tekutin) a při dostatečné hodnotě kalemie ve vztahu k pH. Během prvních 60–90 minut rehydratační léčby klesá glykémie významně i bez podání inzulinu. Kontinuální podávání inzulinu tedy zahajujeme cca za 1 hod. po úvodní volumoterapii. Jak se ukázalo, dříve doporučované okamžité zahájení kontinuálního podávání inzulinu je spojeno s vyšším rizikem rozvoje edému mozku. Již vůbec není doporučován úvodní bolus inzulinu.

Užívá se humánní rekombinantní inzulin s rychlým účinkem, podáván nejlépe infuzní pumpou. Obvyklá iniciální dávka představuje 0,1 I.U./kg/hod., pro děti <&thinsp;2 roky většina autorů doporučuje dávku poloviční, tj. 0,05 I.U./kg/hod.

Kalkulace infuze inzulinu :

'''Počet jednotek inzulinu = 5 I.U./kg do 50 ml 1/1FR, potom 1 ml/hod. = 0,1 I.U./kg/hod.'''

Před zahájením infuze je nutno infuzní set propláchnout 20 ml tohoto roztoku, neboť inzulin se váže na stěnu setu. V případě, že není možno podávat inzulin intravenózně, je možno rychle působící inzulin podávat intramuskulárně nebo podkožně v dávce 0,1 I.U./kg/hod. s dobrým efektem.

Glykemie má klesat pozvolna, tj. o 3–5 mmol/l/hod. (bezpečný je i pokles o 5–6 mmol/l/hod., pokud se současně zvyšuje natremie o 1–2 mmol/l/hod.). Není žádoucí pokles glykemie o více než 6 mmol/l/hod. Když glykémie klesne pod 15 mmol/l, je třeba začít podávat solné roztoky obsahující glukózu. Nejčastěji se doporučuje 5% glukóza s přídavkem natria na úrovni 1/2 FR + další potřebné ionty. Cílem je udržet glykémii 8–12 mmol/l. Nedojde-li do 2 hodin k poklesu glykemie, zvýšíme dávku inzulinu na 0,2 U.I./kg/hod. Pokud léčba inzulinem přesto nevede k poklesu glukózy, nutno zvažovat poruchu inzulinové pumpy, špatnou přípravu inzulinového roztoku, nedostatečnou hydrataci nebo závažné onemocnění probíhající současně s DKA (s excesivní hladinou kontraregulačních hormonů). Když glykemie stoupne během léčby >&thinsp;15 mmol/l, doporučuje se zvýšit rychlost inzulinu o 25 %.

Pokud glykémie naopak klesá moc rychle nebo klesne pod 8 mmol/l při současně přítomné MAC, nesnižujeme rychlost inzulinu, ale navýšíme koncentraci glukózy na 10 %, ev. i více. Rychlost podávání inzulinu by měla být zpomalena pouze tehdy (maximálně na rychlost 0,05 I.U./kg/hod. – ještě nižší rychlost totiž hrozí opětovným návratem ketózy), když glykemie zůstává pod cílovou hranicí navzdory suplementaci glukózy.

Orální přívod tekutin by měl být zahájen až po výrazném zlepšení klinického stavu, i když mírná ketóza může ještě přetrvávat. Jakmile jsou orálně tekutiny tolerovány, je nutno redukovat přívod tekutin intravenózně. Podkožní podávání inzulinu je možno zahájit při toleranci p.o. přívodu a vymizení ketózy. Subkutánní dávka inzulinu s rychlým účinkem je obvykle podávána 10–30 minut před každým jídlem. I.v. dodávka inzulínu má pokračovat ještě asi 30–60 minut po podání první subkutánní dávky, což kontroluje glykemii, dokud nepůsobí dostatečně injekčně podaný inzulin.

Při glykemii <&thinsp;10 mmol/l a pH >&thinsp;7,35 možno přejít na s.c. podávání inzulinu.

Monitoring
Jednoznačnou indikací k přijetí na JIP u pacientů s DKA je věk <&thinsp;1 rok, GCS <&thinsp;12b., kalkulovaná S-osmolalita >&thinsp;320 mosomol/l, natremie >&thinsp;145 mmol/l a kalemie <&thinsp;4 mmol/l.

Monitorujeme krevní tlak, srdeční a dechovou frekvenci, příjem a výdej tekutin (hodinové bilance). Pečlivě a pravidelně hodnotíme stav vědomí, reaktivitu a tvar zornic. EKG monitoring je potřebný pro riziko arytmií při hypo- nebo hyperkalemii. Glykemii kontrolujeme během prvních 2 hodin á 30 min., dále provádíme kontroly á 1 hod. po dobu podávání inzulinu i.v. Kalemii kontrolujeme každé 2–4 hodiny, dokud není normalizována acidóza a hyperglykemie. Frekventnější kontroly jsou požadovány, pokud je kalemie mimo fyziologické rozmezí nebo při podání bikarbonátu. Astrup provádíme iniciálně, dále v intervalech 2–4 hodin a vždy cca 30 min. po podání bikarbonátu. S ústupem acidózy a úpravou hydratace se lepší stav vědomí, ustupuje nauzea a zvracení.

Edém mozku
Nejzávažnější komplikací DKA je edém mozku (nejčastěji se rozvíjí v prvních 12–24 hodinách terapie). Přichází u cca 1 % pacientů s DKA. Příčina vzniku v rámci DKA není zcela objasněna. Na jeho vzniku participuje více faktorů: délka a závažnost DKA před započetím terapie, příliš agresivní volumexpanze, užití bikarbonátu, příliš rychlé podávání inzulinu, rozkolísání osmolality při prudkém poklesu Na, Cl, urey, cerebrální hypoxie a stupeň hyperglykemie.

Typické klinické známky rozvíjejícího se edému mozku zahrnují bolest hlavy, irritabilitu, zmatenost, poruchu vědomí, malé a anizokorické zornice, hypertenzi s bradykardií, pokles SaO2, parézy hlavových nervů, Cheyneův-Stokesův vzorec ventilace, příležitostně změny na očním pozadí (vymizení venózních pulzací, edém papil). Bohužel pouze 50 % dětí vykazuje prodromální příznaky edému mozku, velice nepříznivý je náhlý rozvoj křečí či zástava dechu.

Při podezření na edém mozku dítě vyžaduje resuscitační péči. Zprvu je nutno vyloučit hypoglykemii. Terapeuticky podáváme hypertonické roztoky natria (pokud není souběžně hypernatremie), zpomalujeme rychlost infuze na poloviční, zvážíme podání steroidů. Při hrozbě konu podáváme 20% mannitol 5 ml/kg během 20 minut, intubujeme a hyperventilujeme.

Po stabilizaci stavu je třeba provést zobrazení mozku pomocí CT či MRI, protože se mohou objevit i jiné příčiny zhoršení stavu – hemoragie, trombózy a infarkty. Edém mozku je nejvýznamnější příčinou smrti při DKA.

Další komplikace
Další častou komplikací při léčbě DKA je hypokalemie. Mezi vzácnější komplikace patří ARDS, rabdomyolýza, akutní selhání ledvin. Někteří pacienti mohou udávat rozmazané vidění, jehož příčinou je vzácná komplikace – luxace čočky z důvodu shiftu tekutin při objemové náhradě.

Patofyziologie DHK
K rovnováze mezi kapacitou glukoneogeneze a glykosurií dochází při hodnotách glykemie 30–35 mmol/l, nález vyšších glykemií je vždy projevem těžké hyperosmolární dehydratace. V této situaci je extrémně vysoké riziko edému mozku při rehydratační terapii, často rovněž rozvoj SIADH. Jde o hyperosmolární diabetické koma s vysokou hodnotou glykemie >&thinsp;40 mmol/l bez ketózy nebo jen s mírnou ketózou. Může vzniknout u dětí s malou reziduální kapacitou sekrece inzulinu a současně neschopností dosáhnout přiměřeného příjmu tekutin a při hyperosmolalitě v důsledku hyperglykemie.

Typicky se tento stav může objevit u velmi malých dětí nebo dětí mentálně postižených, u dětí léčených vysokými dávkami glukokortikoidů nebo léčených diazoxidem pro hypoglykemie. Měřená S-osmolalita může dosáhnout extrémních hodnot 360–380 mosmol/kg. Po zahájení rehydratační terapie se zvyšuje β-oxidace mastných kyselin a dochází paradoxně k prohloubení MAC.

Laboratorní kritéria

 * Glykemie >&thinsp;40 mmol/l,
 * S-osmolalita >&thinsp;345 mosmol/kg,
 * korigované Na >&thinsp;145 mmol/l.

Terapie
Deficit tekutin hradíme minimálně během 72 hodin. Iniciálně volíme dávky inzulinu nižší, tj 0,01–0,05 I.U./kg/hod. Zvýšení na obvyklých 0,1 I.U./kg/hod. indikujeme až při poklesu glykémie < 30 mmol/l. Při rozvoji SIADH redukujeme tekutiny o dalších 20–25 %. Je zde podstatně vyšší riziko edému mozku než u běžné DKA. Léčba edému mozku je popsána výše.

Infekce u pacientů s diabetes mellitus
Diabetes mellitus I. typu, zvláště při dlouhodobé hyperglykemii, se vyznačuje zvýšeným rizikem těžké bakteriální, virové nebo mykotické infekce. Bylo prokázáno, že hyperglykemie při záchytu nemoci nebo při nedostatečné kompenzaci diabetu je hlavní příčinou snížené imunoreaktivity.

Je alterována funkce polymorfonukleárů, snížená chemotaxe, adherence, baktericidní aktivita s defektní tvorbou peroxidu vodíku a NADPH. Snížena je i kožní reaktivita na T-antigeny. Po dosažení euglykemického stavu se přechodná porucha fagocytárních funkcí a buněčné imunity postupně upravuje k normě.

Staphylococcus aureus je z bakterií nejčastější příčinou kožních pyodermií (karbunkly, furunkly), podkožních abscesů, fasciitid, svalových abscesů, infekcí respiračního traktu (bronchopneumonie, pleuropneumonie, abscesy plic), infekcí urogenitálního systému (pyelonefritidy, absces ledvin, perinefritický absces). Z ostatních agens se mohou podílet na těžké infekční komplikaci Streptococcus pneumoniae, E. coli, Salmonella enteritidis, méně často Mycobacterium tuberculosis. Invazivní infekce zapříčiněná zlatým stafylokokem se šíří především hematogenně. Jako zdroj se často uvádí nasální kolonizace diabetiků zlatým stafylokokem. I zde se jako nežádoucí faktor, který zvyšuje procento osídlení, uplatňuje špatná kompenzace základního onemocnění s hodnotami glykosylovaného hemoglobinu > 9 %. Velkým rizikem bakteriální infekce je nedodržování zásad aseptické aplikace inzulinu.

Diagnóza diseminované stafylokokové infekce s tvorbou mnohočetných abscesů bývá v prvních dnech infekce velmi obtížná. Použití všech zobrazovacích metod (UZV, CT, MRI) je velmi přínosné. Při více ložiskovém procesu může ke správné diagnóze přispět i galiová scintigrafie.

Nedávno bylo zjištěno, že sníženou funkci polymorfonukleárů, která je považována za hlavní rizikový faktor invazivní stafylokokové infekce, je možné léčebně ovlivnit podáním rekombinantního růstového faktoru pro granulocyty rhG-CSF. Očkování proti pneumokokům a viru influenzy je podle některých léčebných algoritmů doporučováno pro všechny pacienty s diabetem.

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Diabetická ketoacidóza DKA.