Peripartum life-threatening bleeding

Peripartum life-threatening bleeding can be explained as a very rapidly increasing blood loss, estimated to be approximately over 1500 ml.

Etiology
In many cases, we can imagine under peripartum life-threatening bleeding: The biggest danger with bleeding is that it can happen silently, so it is necessary for the midwife to check the woman regularly after the birth.
 * 1) primarily obstetric non-surgical bleeding - the cause is then most often hypotonia to atony of the uterus,
 * 2) primarily surgical bleeding - the causes are then disorders of separation of the placenta or various obstetric injuries,
 * 3) coagulation disorders - the cause can also be disseminated intravascular coagulopathy.

Main assumptions of minimization
The main prerequisites for minimizing the occurrence of life-threatening peripartum bleeding are prevention, early diagnosis and effective treatment. Effective treatment of peripartum bleeding requires precise coordination and a multidisciplinary approach. The goal of treatment is not only life saving, but preferably also possible preserving reproductive health.

Organization
The basics of a possible quick solution to the situation are:
 * elaborated crisis plan,
 * 'definition of individual positions and work of expert members of the crisis plan
 * maintaining continuous documentation of peripartum life-threatening bleeding
 * management by one professional person' all organization of work and instructions

Stabilization of the mother's condition
The most basic thing is to find out the cause of peripartum bleeding and eliminate this cause. Furthermore, we locate the source of the bleeding through examination in mirrors, ultrasound or palpation by bimanual examination. We will assess and ensure vital functions. We will give oxygen. We will administer fluid replacements using an intravenous line. Via i.v. we give uterotonics. We must ensure that the mother does not suffer from hypothermia, or we will start treatment for hypothermia. We will insert a urinary catheter and consider the type of other treatment for life-threatening peripartum bleeding.

Laboratory examination
We will send the collected blood sample to:
 * examination of blood count,
 * examination of fibrinogen levels
 * basic 'coagulation examination
 * orientation test blood coagulation with thrombin
 * pre-transfusion examination.

First aid procedure for hypotonia to uterine atony
'Procedure No. 1: massage of the uterus, administration of uterotonic i.v. (oxytocin, carbetocin, methylergometrine), administration of prostaglandins i.v. infusion or i.m. into the uterine muscle, performing an instrumental or digital revision of the uterine cavity. Postup č.2 (při selhání postupu č.1): odstraníme koagula, podáme uterotonika i.v., aplikace Bakriho balónkového katétru nebo provedení poševní tamponády Postup č.3 (při selhání postupu č.2): provedení chirurgické intervence (podvaz aa.uterinae a aa.ovaricae, B-Lynchova sutura dělohy, apod.), provedení selektivní katetrizační embolizace arterieae uterinae, můžeme zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII. Postup č.4 (při selhání všech předchozích postupů): zde se přikláníme k hysterektomii z důvodu devastujícího poranění celé dělohy a z důvodu možného zdroje sepse, které představuje sama děloha.

Podpora koagulace
Abychom obnovili celkovou účinnost hemostatického mechanismu a koagulaci podpořili, je potřeba dodržet opatření:
 * maximální korekce hypotermie
 * maximální korekce acidózy
 * korekce parametrů celé systémové homeostázy
 * korekce hypokalcemie

Erytrocyty
Minimální hodnota hemoglobinu by měla představovat 70g/l. Poměr podaných transfuzních jednotek plazmy ku tranfuzním jednotkám erytrocytů by měla být 1:1, nejvýše 1:1,5.

Plazma
Minimální hodnota podané plazmy na úvod se předpokládá mezi 15 až 20 ml/kg.

Trombocyty
Pokud by došlo k poklesu množství trombocytů v těle pod 70x 109l doporučuje se podání trombocytů.

Fibrinogen
Pokud dojde k poklesu fibrinogenu v těle pod 1,5-2 g/l doporučuje se podání fibrinogenu.

Rekombinantní aktivovaný faktor VII(rFVIIa)
Když se setkáme se selháním všech dosud možných postupů, přikláníme se k podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rFVIIa) zejména i z důvodu možného zamezení zničení dělohy, kdy bychom museli být nuceni provést hysterektomii. Úvodní dávka i.v. představuje 90-120 μg/kg. Po zajištění životního stavu rodičky se dále provádí tromboprofylaxe ve formě nízkomolekulárního heparinu.

Související články

 * Těhotenství
 * Krvácivé stavy v těhotenství
 * Krvácivé stavy v porodnictví
 * Porod