Acne vulgaris

Acne vulgaris is a chronic inflammatory disease of sebaceous glands and hair follicles (so-called pilosebaceous units). It mainly affects young people in puberty. It is a non-infectious multifactorial disease. It mainly affects areas of the skin rich in sebaceous gland follicles - the face, the upper half of the back and the upper half of the torso.

Chronic inflammation of the pilosebaceous unit is caused by blockage of the outlet of the sebaceous follicle and continues with the development of non-inflammatory (microcomedones and comedones) and inflammatory lesions (papules, pustules, cysts). The inflammation is not of an infectious nature, but a reaction to foreign material in the follicle. In its pathogenesis, excessive production of sebum, retention of horn at the mouth of the follicles and colonization by the anaerobic bacteria Propionibacterium acnes are important.

Genetic influences
Family occurrence of acne is frequent, probably based on polygenic inheritance. The size and function of sebaceous glands, keratin production and hormonal conditions are genetically influenced.

Hormonal influences
The quantity and quality of sebum production is subject to hormonal regulation, it rises significantly during puberty. Increased sebum production directly correlates with the degree of acne involvement. Sebum secretion is stimulated by androgens (of testicular, ovarian and adrenal origin). They increase sebum production by accelerating the multiplication of sebaceous gland cells (holocrine type of secretion). During puberty, there is a relative increase in the level of androgens even in girls due to the imbalanced secretion of gonadal hormones. Another risk factor is the increased sensitivity of androgen receptors of the sebaceous glands at normal androgen levels. The sensitivity of the sebaceous glands to androgens is genetically determined. Sebum secretion is inhibited by estrogens. They have a direct suppressive effect on the sebaceous glands and reduce the action of androgens by feedback via gonadotropins. Acne (and seborrhea) improves in the estrogenic phase of the cycle, during ovulation, pregnancy, lactation and worsens in the luteal phase of the cycle and at the beginning of pregnancy. The function of the sebaceous glands is further influenced by the hormones of the pituitary gland, thyroid glands, adrenal glucocorticoids and the action of the CNS.

Keratinization disorder
Retention hyperkeratosis at the mouth of hair follicles is significant in the pathogenesis of acne. Increased production of horn cells in the upper part of the follicular duct with a decrease in their elimination from the follicle as a result of greater intercellular cohesion leads to the accumulation of sebaceous masses. This highlights the primary manifestation of acne - the comedone or blackhead. More pronounced keratinization is supported by:
 * iration by lipids or free fatty acids when sebum penetrates the outlet of hair follicles,
 * genetic influences,
 * the effect of androgens,
 * increased hydration of the cornea at the mouth of the follicles (premenstrual seepage, increased sweating in heat and stuffiness),
 * exposure to UV radiation,
 * mechanical friction.

Bacterial flora
Propionibacterium acnes and to a lesser extent Propionibacterium granulosum indirectly influence the pathogenesis of acne. They are anaerobic organisms that multiply in the ducts of sebaceous gland follicles. They produce a number of biologically active substances (lipases – break down the triglycerides of sebum into free fatty acids; proteases – enable the penetration of the follicle contents through the follicular wall; hyaluronidase – enable its spread in the dermis). Acts antigenically. They produce a low-molecular substance that stimulates the chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes and monocytes. People with acne have higher numbers of these bacteria. However, neither the severity of acne nor the degree of secondary inflammatory changes is proportional to the amount of bacteria.

Immune factors and the formation of inflammation
Inflammation around the pilosebaceous unit is a reaction to foreign material in the follicle - applies: In more severe forms of acne (especially in acne conglobata and acne fulminans), a disorder of cellular immunity, hypoalbuminemia and an increase in immunoglobulins are demonstrated.
 * irritation by free fatty acids,
 * antigenic stimulation by the bacterial wall of propionibacteria,
 * chemotactic action of propionibacteria on polymorphonuclear cells and monocytes,
 * a substance with prostaglandin characteristics produced by propionibacteria.

Spontánní ústup akné s rostoucím věkem
S věkem stoupá nepropustnost bariéry rohových buněk v ústí vlasových folikulů a lépe chrání epitel mazové žlázy před komedogenně působícími látkami. Postupně klesá citlivost receptorů mazových žláz vůči androgenům.

Klinické projevy
thumb | right|Acne vulgaris papulosa První projevy akné se objevují obvykle v časném období puberty, maximum postižení je u dívek mezi 16.–17. rokem, u chlapců mezi 18.–19. rokem. Postiženo je až 90 % mládeže, projevy jsou často jen diskrétní. Akné většinou mizí do 20–25 let věku, vzácněji přetrvává déle. V dospělosti bývá postiženo cca 5 % žen a 1 % mužů.

Akné postihuje tzv. seboroickou predilekční lokalizaci – obličej, záda a hruď, někdy i ramena a paže.

Primárním projevem akné je komedon – uzavřený bílý uhřík, poté vzniká otevřený černý komedon. Černé zbarvení je způsobené melaninem. Funkčně jsou uzavřené oba typy. Komedony se postupně zánětlivě přeměňují, vznikají papuly a pustuly, v těžších případech infiltráty, abscesy a mazové nebo rohové cysty.

Podle převládajícího typu eflorescencí se akné klinicky rozděluje na:
 * acne comedonica,
 * acne papulosa,
 * acne pustulosa,
 * acne cystica a nodulocystica,
 * acne indurata et abscedens,
 * acne conglobata – při splývání projevů.

Papuly a pustuly se hojí v průběhu 10 dnů, většinou bez jizvy. Větší zánětlivé procesy mohou zanechat jizvu (častěji vpadlou, někdy naopak keloidně vyvýšenou).

Acne premenstrualis
Náhlý vznik bolestivých zánětlivých hrbolků na bradě, v nazolabiálních rýhách a na postranních partiích tváří několik dní před menses.

Akné dospělých žen – acne postpubertalis
Vzniká až v dospělosti, obvykle po 18., někdy až po 25. roce věku, a to bez ohledu na výskyt akné v období puberty. Typická je premenstruální exacerbace. Příčinou bývá zvýšená citlivost mazových žláz vůči androgenním hormonům. Komedony obvykle chybějí, protože keratinizace epitelu folikulu mazových žláz nebývá porušena, často chybí i seborea.

Acne androgenica (virilizující syndromy)
Vzniká u žen v důsledku nadprodukce ovariálních nebo adrenálních androgenů, např. při ovariálních tumorech, u syndromu polycystických ovarií, luteomu a tumorů nadledvin. Androgeny mohou vznikat i periferní konverzí z estrogenů. Často jsou přítomné další projevy virilizace (hirsutizmus, mužský typ ochlupení, androgenní defluvium).

Acne neonatorum
Vzniká v prvním týdnu života, spontánně mizí po dvou měsících. Drobné zánětlivé projevy na čele a tvářích. Podmíněno transplacentární stimulací nadledvin se zvýšením produkce steroidů i adrenálních androgenů po porodu.

Acne infantum
Vzniká u chlapců ve 3. měsíci věku a obvykle ustupuje do 7 měsíců věku. Rozvíjí se v důsledku rychlého poklesu estrogenů po porodu a následnému zvýšení vylučování gonadotropinů a zvýšení produkce testosteronu v testes (negativní zpětnou vazbou).

Acne excoriata
Vzniká škrábáním a vymačkáváním často původně nenápadných projevů akné. Následná zánětlivá reakce bývá často výraznější, hojení zdlouhavé, vznikají exkoriace, hemoragické krustičky, často se hojí hyperpigmentací nebo jizvou.

Acne conglobata
Těžká forma akné, která se vyskytuje častěji u mužů. Objevují se velké splývající zánětlivé hrboly a abscesy, vynikají píštěle a nekrózy, tvoří se rozsáhlé atrofické i hypertrofické jizvy. Tyto projevy bývají zejména na hrudi, zádech, ramenou, někdy i na pažích a hýždích; obličej bývá postižen méně.

Acne inversa
Těžká varianta acne conglobata se splývajícími abscesy s hemoragicko-purulentním obsahem a píštělemi, která postihuje intertriginózní oblasti. Postižení apokrinních žláz vzniká sekundárně, primární je okluze vývodů pilosebaceózní jednotky jako u akné a tvorba komedonů. Bývá přítomná hypalbuminemie, porucha buněčné imunity, snížení sérové hladiny železa atd.

Acne fulminans
Život ohrožující, akutně probíhající forma akné charakteru acne conglobata se vznikem nekróz, exulceracemi projevů a s celkovou toxickou symptomatologií (horečka, bolesti kloubů a svalů, anorexie, hubnutí, celková nevolnost), zvýšenou sedimentací a leukocytózou. Vyžaduje hospitalizaci, podávání celkových kortikoidů a antibiotik, následně perorální izotretinoin.

Acne tropicalis
Rozvíjí se v tropickém klimatu u mužů s anamnézou akné. Má charakter acne conglobata.

Syndrom SAPHO
Acne conglobata a/ebo Pustulosis palmoplantaris, Hyperostosis a Osteitis – nejčastěji na sternoklavikulárním skloubení.

Acne venenata
Vzniká zevním působením chemických látek s komedogenním účinkem – ropné deriváty (vazelína, minerální oleje), dehet, sloučeniny chloru (působí zároveň hepato- a nefrotoxicky).
 * Acne cosmetica – vzniká nadužíváním kosmetických krémů, pleťových mlék, ale i některých mýdel a detergentů.

Akné z fyzikálních příčin
Vzniká v místech tření (acne mechanica) – na krku u houslistů, pod čelenkami apod.
 * Malorca acne – na rozvoji se podílí dusné prostředí, UV záření, nevhodné opalovací krémy a oleje.

Akneiformní erupce, acne medicamentosa
Příčinou bývají vnitřně užívané steroidy, popř. anabolika; antiepileptika, sedativa, zejména lithium, barbituráty, některá orální kontraceptiva, vitamin B6 a B12, přípravky s jodem a bromem, nidrazid, antibiotika, cyklosporin A, fotochemoterapie (PUVA) aj.

Gramnegativní folliculitida
Vzniká při dlouhodobé léčbě širokospektrými antibiotiky, kdy redukce množství propionibakterií i ostatních kožních saprofytů vede k přemnožení gramnegativních bakterií (Klebsiella, Enterobakterie, E. coli, Proteus).

Rosacea
Vzniká po 40. roce věku na čele a tvářích. Dominují erytémy a teleangiektázie.

Demodicidosis
Přemnožení Demodex folliculorum v důsledku porušení mikroklimatu kůže (malhygiena i nadbytečné používání kosmetických krémů). Folikulárně vázané pustulky na obličeji.

Dermatitis perioralis
Postihuje většinou ženy, nejčastěji kolem 30 let věku. Papulky až papulopustulky s mírným šupením v nazolabiálních rýhách, na bradě a kolem očí.

Folliculitis eczematosa barbae
Folikulárně vázané papulopustuly, ekzematizace a šupení ve vousech na horním rtu a bradě.

Acne necrotica, acne varioliformis
Pyodermie s papulkami s centrální nekrózou.

Léčba
Léčba akné má začít v okamžiku výskytu prvních projevů (komedonů), jedině tak lze zabránit rozvoji těžších forem a případnému jizvení. Vzhledem k chronicitě onemocnění bývá efekt léčby zjevný nejdříve po měsíci. Volba terapie je dána závažností klinického obrazu, tedy počtem a charakterem kožních eflorescencí, rozsahem postižení kůže, délkou onemocnění a způsobem hojení. Preferují se kombinace lokálních léčebných přípravků – začíná se jedním přípravkem a po adaptaci a dobré snášenlivosti se postupně přidává další. Léčba je dlouhodobá, důležitá je udržovací léčba ve fázi remise. Je nezbytná aktivní spolupráce pacienta.

Komedogenní akné
Lékem 1. volby jsou topické retinoidy, alternativou je kyselina azelaová nebo benzoylperoxid.

Papulopustulozní akné (mírné až středně těžké formy)
Lékem 1. volby je kombinace benzoylperoxidu s adapalenem nebo s klindamycinem, alternativou je monoterapie azelaovou kyselinou, benzoylperoxidem nebo topickým retinoidem, popř. kombinace topického erytromycinu s izotretinoinem nebo tretinoinem.


 * Další doporučení
 * pravidelné mechanické čištění pleti (cca 2× týdně, po napářce) – odstranění komedonů k prevenci rozvoje zánětlivých lézí;
 * nemačkat, neškrábat;
 * nepoužívat přípravky vedoucí k nadměrnému odmašťování (mýdlo, mycí gel);
 * vyhýbat se rizikovým faktorům zevního prostředí a nevhodným kosmetickým přípravkům – používat nekomedogenní kosmetické přípravky;
 * adekvátní psychoterapeutický přístup


 * dieta s nízkým glykemickým indexem a snížení příjmu kravského mléka

Lokální léčba

 * Retinoidy
 * tretinoin, adapalen, izotretinoin
 * působí keratolyticky a komedolyticky
 * snižují buněčnou přilnavost, čímž ruší retenční hyperkeratózu
 * stimulují mitotickou aktivitu keratinocytů, díky čemuž se uzavřené komedony mění na otevřené a ty se poté uvolňují
 * tlumí tvorbu keratinu a vedou ke ztenčení stratum corneum
 * stimulují tvorbu nových krevních kapilár, čímž zlepšují prokrvení
 * zvyšují transepidermální penetraci a zvyšují tak účinnost dalších látek, např. benzoylperoxidu
 * vhodné u akné s výraznějším zastoupením komedonů
 * účinek nastupuje obvykle až koncem 1. měsíce terapie
 * ve 2. – 3. týdnu léčby může dojít k přechodnému zhoršení v důsledku urychlení zánětlivé přeměny stávajících komedonů („rebound fenomén“)
 * napomáhají udržet remisi onemocnění
 * po adaptaci kůže je vhodné potencovat účinek kombinací s dalšími externy – např. erytromycinem v kombinaci s protizánětlivě působícími solemi zinku


 * Benzoylperoxid
 * působí hlavně antimikrobiálně, ale i keratolyticky a komedolyticky
 * okysličuje hlubší oddíly pilosebaceozní jednotky a tím redukuje počet anaerobních propionibakterií ve folikulu
 * nevyvolává bakteriální rezistenci
 * vhodný jako úvodní terapie při výrazné převaze zánětlivých lézí
 * účinek nastupuje často již během 2 týdnů
 * lze kombinovat s lokálními antibiotiky či adapalenem (tretinoin jej inaktivuje oxidací)


 * Antibiotika
 * erytromycin, klindamycin
 * k redukci propionibakterií
 * vhodná zejména na acne papulopustulosa
 * vždy ve formě prodyšných vehikul, nikdy ve formě mastí
 * riziko rozvoje rezistence při dlouhodobém užívání


 * Kyselina azelainová (též azelaová)
 * komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý účinek
 * normalizuje narušené rohovění ve folikulech
 * potlačuje růst bakterií, zejm. P. acnes
 * redukuje zánět
 * nevyvolává bakteriální rezistenci, proto lze užívat dlouhodobě

Celková léčba

 * Antibiotika
 * Tetracykliny (doxycyklin) a erytromycin
 * Nevýhodou tetracyklinů je riziko fototoxických či fotoalergických reakcí, není vhodné je aplikovat v období solární expozice


 * Isotretinoin
 * nejúčinnější celkový lék
 * indikován především u acne conglobata, případně u mírnějších forem při rezistenci k jiné celkové terapii
 * silný sebostatický účinek, regulace keratinizace folikulárního ústí, imunomodulační účinky
 * teratogenní, dlouhý poločas vylučování
 * nutná monitorace triacylglycerolů, cholesterolu a jaterních testů (před a po léčbě)
 * nežádoucí účinky – projevy hypervitaminózy A (suchost kůže a sliznic, epistaxe, …)
 * nelze kombinovat s tetracykliny pro riziko nitrolební hypertenze


 * Antiandrogeny a hormonální léčba
 * lze použít pouze u dívek (nejméně 2 roky po menarché) a u žen
 * např. cyproteronacetát v kombinaci s ethinylestradiolem (kontraceptivní přípravek Diane-35); drospirenon (Yadin), dienogest (Jeanine), chlormadinonacetát (Belara)
 * nežádoucím účinkem je zvýšené riziko tromboembolizmu
 * glukokortikoidy k potlačení večerního vrcholu sekrece glukokortikoidů
 * spironolakton – s nutností monitorace hladiny natria a kalia

Externí odkazy
Nevoralová Z.: Nové přístupy v léčbě akné (2013)