Gilbert syndrome

Gilbertův-Meulengrachtův syndrom (morbus Gilbert, juvenilní žloutenka, intermitentní hyperbilirubinémie) je benigní AR dědičná nekonjugovaná hyperbilirubinémie s intermitentními projevy ikteru. Je charakterizována chronickým nevelkým zvýšením nekonjugovaného bilirubinu v séru bez přítomnosti bilirubinu v moči, bez hyperhemolýzy a bez dalších známek jaterního onemocnění. Obvykle se diagnostikuje u adolescentů, ale projevuje se celý život. Je častější u mužů než u žen.

Typickým projevem je zvýšení hladiny bilirubinu při hladovění, psychické zátěži, fyzické námaze, interkurentní infekci, operacích, úrazech, excesu alkoholu, u žen v premenstruu. Naopak ke snížení hladiny bilirubinu dochází při nadměrném energetickém přísunu a po enzymatických induktorech.

Klinické projevy jsou definovány jako mírná izolovaná nekonjugovaná hyperbilirubinemie, většinou do 80 μmol/l, málokdy do 100 μmol/l, bez manifestní hemolýzy a bez známek jiné poruchy jaterních funkcí (kromě glukuronidace). Jaterní parenchym je bez makroskopických či mikroskopických změn.

Incidence: 3 % populace (některé zdroje uvádí 5–10 %)

Etiologie
Jedná se o geneticky podmíněný defekt glukuronizace bilirubinu, na podkladě snížené aktivity jaterní glukuronyltransferázy UGTA1 (porucha TATAA boxu promotorové oblasti genu pro uridindifosfoglukuronosyltransferázu, snížená exprese, AR, 10–12 % populace).

Klinický obraz
Většina postižených je zcela bez obtíží, část pacientů trpí nespecifickými příznaky – trávicí obtíže, slabost, zvýšená unavitelnost, špatná schopnost soustředit se – obtíže nejsou v korelaci s výší hyperbilirubinémie.

Diagnostika
Diagnóza vychází z pečlivé anamnézy, fyzikálního vyšetření a ze skutečnosti, že jedinci jsou prakticky asymptomatičtí. V laboratoři prokážeme opakovaně kolísavou, izolovanou, nekonjugovanou hyperbilirubinémii. Hodnoty bilirubinu bývají mezi 30–50 μmol/l
 * Hyperbilirubinémie má být zjištěna opakovaně – nejméně 3×.
 * Po dobu sledování se mění jen hodnoty bilirubinu a žádný jiný laboratorní nález.
 * Asi u třetiny pacientů jsou období, kdy je bilirubin naprosto v normě.
 * Vzestup je často spojen s infekcemi, tučnou stravou, hladověním, požitím alkoholu, fyzickou námahou či premenstruační tenzí.

Během diagnostiky musíme vyloučit hemolýzu, tj. musí být normální krevní obraz, včetně retikulocytů. Dále jsou jaterní testy v normě, negativní HBsAg a anti HCV. Biopsie nebývá přínosem.

Test s hladověním a s fenobarbitalem se dnes již nepoužívá pro svou nespecificitu.
 * test hladověním:
 * po 2 dny snížíme energetický přísun na 400 kcal/den = 1680 J/den
 * dojde ke zvýšení hladiny bilirubinu (obvykle na dvoj- až trojnásobek), a to pouze nekonjugované frakce
 * test s fenobarbitalem:
 * podání 200 mg fenobarbitalu/den
 * dojde ke snížení hladiny bilirubinu v séru (princip enzymové indukce)

Dif. dg mezi Gilbertovým syndromem a jiným postižením hepatocytů

 * anamnéza – prodělaná infekční mononukleóza, kontakt s hepatitidou
 * sérologie, jaterní testy
 * přítomnost hepatosplenomegálie
 * stavy po infekci mají intermitentně zvýšený konjugovaný bilirubin
 * genetické vyšetření
 * nutno též odlišit Wilsonovu chorobu, která má též neurologické symptomy, měď v moči, při pomyšlení na tuto diagnózu děláme ihned jaterní biopsii – najdeme steatózu, hodně mědi v jaterní sušině, molekulární diagnostika – postihuje asi 90 %)
 * defekt α1-antitrypsinu, který se u dětí ale neprojeví typickým emfyzémem, spíš opakovanými respiračními infekty, zde je velmi výtěžná molekulární diagnostika)

Algoritmus vyšetření

 * 1) krevní obraz + retikulocyty
 * 2) sérová biochemie
 * 3) jaterní funkce – odráží je hlavně úroveň proteosyntézy – Quick, INR, aPTT,  citlivé jsou hlavně cholinesteráza, která stoupá i při toxickém postižení jater, a prealbumin → jsou to ale také proteiny akutní fáze
 * 4) imunologie – může být chronická žloutenka, Ig, CIK, ANAb
 * 5) ceruloplasmin, α1-antitrypsin, haptoglobin (marker hemolýzy)
 * 6) serologie – VHA, VHB, VHC, EBV, CMV, HSV, toxoplasma
 * 7) stolice na parazity
 * 8) sono jater, sleziny, žlučníku

Dif. dg izolované nekonjugované hyperbilirubinémie hepatálního typu

 * chronická hepatitida nízkého skóre – bez histologie obtížně odlišitelná, často vzestup aminotransferáz
 * Criglerův-Najjarův syndrom – AR dědičný
 * typ I – těžká hyperbilirubinémie s nebezpečím jádrového ikteru
 * typ II – mírná hyperbilirubinémie
 * posthepatická bilirubinémie

Terapie
Léčba není nutná. Pacienta musíme upozornit, že jde o benigní stav s výbornou prognózou. Dále pak musí pacient dodržovat lehkou jaterní dietu.

Související články

 * Ikterus
 * Juvenilní hyperbilirubinémie
 * Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců