Hepatitis

Hepatitidy definujeme jako zánět a poškození jater různými etiologickými agens zahrnující infekční i neinfekční příčiny. Mezi nejčastější infekční agens patří viry – virové hepatitidy, méně často bakterie (např. leptospiry). Mezi neinfekční příčiny patří toxiny, nadužívání farmak, nebo např. autoimunitní procesy. Poškození buněk spočívá buď v přímém cytotoxickém působení (toxiny zprostředkovaná nekróza) nebo je následkem odpovědi organismu proti škodlivě působícím vlivům (virové hepatitidy). Klinický obraz je rozmanitý, zahrnuje spektrum příznaků od asymptomatického průběhu, přes nevolnost, bolesti břicha, žloutenku až po selhání jater, v závislosti na rozsahu probíhající nekrózy a infiltrace jaterní tkáně zánětlivými buňkami.

Rozdělení
Hepatitidy lze rozdělit dle několika kritérií.
 * Dle klinického průběhu rozdělujeme na
 * akutní (pokud hepatitida trvá méně než 6 měsíců),
 * chronické (pakliže hepatitida po 6 měsících neustupuje);
 * dle histologických kritérií (podle rozsahu probíhajících fibrotických změn a přestavby lobární architektury jaterní tkáně)
 * dle etiologického agens na
 * infekční,
 * toxické,
 * autoimunitní,
 * hereditární onemocnění spojené s hepatitidou.

Infekční hepatitidy
Infekční hepatitidy způsobojí jednak viry, které dále můžeme rozdělit na hepatotropní (virus hepatitidy A-E) a nonhepatototropní, případně RNA a DNA viry, jednak bakterie a houby.
 * Mezi virové původce řadíme:
 * RNA viry, nejčastější se setkáváme s hepatotoropními HAV, HCV, HDV, HEV (tyto viry se replikují především v játrech a vyvolávají zde zánětlivé degenerativní změny) a dále s nonhepatotropními, jako je virus žluté zimnice, coxsackie virus;
 * hlavní původci patřící mezi DNA viry jsou pak: HBV, a méně často – virus Ebstein Barrové - EBV, Cytalomegavirus -CMV a Herpesvirus - HSV.
 * Mezi bakteriální původce řadíme např. leptospiry (Wheilova choroba), brucelly, rickettsie (Q-horečka), salmonely (abdominální tyfus)

Neifekční hepatitidy
Neinfekční hepatitidy vznikají na základě poškození jater externími vlivy nebo vznikají jako následek již přítomného autoimunitního onemocnění. Mezi příčiny řadíme:


 * alkohol,
 * naužívání farmak – paracetamol, halotan,
 * otravy – houby, jiné toxiny,
 * autoimunitní příčiny (u autoimunitních hepatitid stanovujeme následující protilátky: antinukleární (ANA), antimitochondriální (AMA), protilátky jaterní membrány (LMA) a další;
 * metabolické choroby (např. Wilsonova choroba)

Akutní hepatitida
Nejčastější příčinou akutní hepatitidy je alkoholové poškození a dále virové hepatitidy. Častou příčinou akutních hepatitid je i toxické poškození, v tomto kontextu často zmiňované léky paracetamol a halotan, a mnoho dalších příčin.

Chronická hepatitida
Mezi chronické hepatitidy patří takové manifestace, které po 6ti měsících neustupují (respektive přetrvávají laboratorní a histopatologické změny déle než 6 měsíců – např. zvýšené jaterní testy, především ALT, AST). Z virových hepatitid vstupuje do chronicity nejčastěji
 * hepatitida typu C (85-90% z celkového počtu symptomatických průběhů),
 * hepatitida typu D (která se vyskytuje pouze při současné koinfekci virem HBV) a
 * hepatitida typu B, která přechází do chronicity v 10-15% případů.

Kromě virových infekcí vedou k chronickému průběhu dále
 * autoimunitní příčiny,
 * autoimunitní hepatitida
 * primární sklerózující cholangitida,
 * primární biliární cirhóza
 * alkoholické hepatitidy,
 * medikamentózní příčiny a
 * metabolické choroby. Mezi nejčastější zástupce se řadí:
 * deficit α1-antitrypsinu
 * Wilsonova choroba
 * Hemochromatóza.

Na rozdíl od akutních průběhu hepatitid je u chronických hepatitid diagnosticky těžší určit vyvolávající agens. Lze pouze spekulovat o tom, zda-li se jedná o autoimunitní příčinu, poškození léky, na protilátky negativní hepatitidu atp. Z tohoto důvodu se velmi často indikuje biopsie.

Klinika
Pacienti si většinou stěžují na snížení výkonu, únavu, ztrátu chuti k jídlu, artralgie a přerušovaný průjem. Játra jsou palpačně citlivá. Pacienti s nízkou zánětlivou aktivitou v jaterní tkáni mohou mít také asymptomatický průběh. Přechodně dochází k akutnímu vzplanutí chronického průběhu – během tohoto zánětlivého vzplanutí se vyskytne ikterus, játra jsou zvětšená a palpačně hrubá. Slezina může být také zvětšená. Typicky se vyskytuje biopticky zjištěná zánětlivá aktivita v jaterní tkáni, dále zhoršená metabolická funkce jater – u žen se mohou vyskytnout menstruační poruchy včetně amenorrhoea, u mužů atrofie varlat, gynekomastie a nedostatek sekundárního ochlupení. Mohou se vyskytnout imunopatologické reakce – obzvlášť Imunopatologická reakce III. typu, kdy dochází k tvorbě komplexů protilátek s virovými komponenty, v takovém případě pak hepatitidu doprovází i extrahepatální onemocnění jako je kryoglobulinémie, Panarteriitis nodosa, glomerulonefritida, polyarteriitis nodosa, a další.

Metabolická onemocnění jater
Metabolickým onemocněním jater se rozumí postižení jater v důsledku jejich významné role v metabolismu. Zde jsou vypsány dědičné a vrozené poruchy metabolismu. Může se jednat o poruchu metabolismu lipidů, sacharidů, aminokyselin, močoviny, kovů, porfyrinů nebo poruchu transportu žlučových barviv.

Dědičné poruchy metabolismu lipidů: Wolmanova nemoc a nemoc ze střádání cholesterolu, komplex Niemannova-Pickova onemocnění, Gaucherova nemoc, abetalipoproteinémie, poruchy β-oxidace mastných kyselin

Dědičné poruchy metabolismu sacharidů: glykogenózy, galaktosémie, dědičná intolerance fluktózy

Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin: tyrosinémie a vady metabolismu větvených aminokyselin

Vrozené poruchy metabolismu močoviny

Vrozené poruchy metabolismu kovů: hemochromatóza, Wilsonova choroba

Vrozené poruchy metabolismu porfyrinů: hepatální porfyrie

dědičné poruchy transportu žlučových barviv.

Klinický obraz
Hepatitidy probíhají s různou intenzitou klinických projevů.


 * Inaparentní forma
 * Tato forma je zcela bez příznaků.
 * Abortivní forma
 * Krátce trvající onemocnění s chřipkovým či dyspeptickým syndromem. Často ji provází mírné zvýšení aminotransferáz.
 * Ikterická forma
 * Anikterická forma
 * Je u všech typů hepatitid častější.
 * Cholestatická forma
 * Připomíná obstrukční žloutenku.
 * Maligní či fulminantní forma
 * Jaterní selhání, rozvoj jaterního komatu s vysokou úmrtností.

Průběh hepatitidy
Průběh hepatitidy dělíme na 3 stádia.

Stádium jaterního poškození
Stádium obvykle trvá 2–8 týdnů (když je to déle, jde o protrahovanou hepatitidu).

Rekonvalescence
Nejčastěji se setkáváme s funkčními poruchami různých částí GIT. Je to například nechutenství, pocit plnosti po jídle, sklon k zácpě či k průjmu, tlak v podžebří. Dost častýje také stesk co může způsobit bolesti v krajině jater při otřesech, větší námaze. Jde o posthepatické heparalgie (podmíněné srůsty mezi pouzdrem a peritoneem). Většinou během několika měsíců vymizí.

Laboratorní vyšetření
V laboratorním vyšetření první biochemické změny, které si všimneme je vzestup aminotransferáz. Tato změna je viditelná již v prodromálním stádiu.

U akutních hepatitid stoupá ALT vždy více než AST. Dynamika hodnot ALT a AST hodnotí průběh nemoci a prognózu.

Přetrvávající hladiny po poklesu žloutenky mohou naznačovat možnou chronicitu. Vzestup po uzdravení tzv. relaps. U protrahovaných a chronických hepatitid pozorujeme změny ELFO bílkovin. Jinak řečeno pokles albuminu a vzestup gamaglobulinů. Jsou zde i virové markery – viz dále.

Anamnéza

 * RA – nemoci jater, žlučových cest, familiární hyperbilirubinémie, hemolytické stavy,
 * OA – charakter novorozenecké žloutenky…,
 * Důvody náhodně zjištěných vysokých aminotransferáz u zdravého dítěte:
 * laboratorní chyba – stará či hemolyzovaná krev (rozhodne další odběr),
 * počínající akutní hepatitida – rozhodnou markery,
 * jaterní poškození při jiné infekci,
 * lékové poškození jater,
 * onemocnění žlučových cest či pankreatu – doplníme ALP, GMT, amylázy,
 * onemocnění jiných orgánů s AST či ALT – myokard, kosterní svaly,
 * jaterní steatóza – cukrovka, obezita, poruchy tukového metabolismu, tyreopatie.

Terapie akutní hepatitidy
Hospitalizujeme na infekčním oddělení – kvůli izolaci, za účelem rychlé a komplexní diagnostiky a kvůli dodržování klidového režimu. Antivirová léčba se neprovádí, základem je klidový a dietní režim (výjimka je VHC, kde včasné podávání interferonu α snižuje pravděpodobnost přechodu do chronicity).

Dieta
Fyzická zátěž v akutní fázi se nedoporučuje, je škodlivá. Co se týče stravy, tak nadměrný přísun bílkovin či omezení tuků je zbytečný. Škodlivé jsou látky vznikají z přepalování tuků a alkoholu, tomu se proto vyhýbáme. Dbáme, aby nemocný nebral hepatotoxické léky. Hepatoprotektiva (sylimarin – Flavobion) výrazně neovlivňují průběh.

Dítě propouštíme při vymizení subj. potíží, žloutenky a po poklesu enzymů na dvojnásobnou normu. Po propuštěn dítě sledujeme. První kontrola je 2–3 týdny po propuštění. Při kontrole je vhodná palpace a provést jaterní testy. Podmínka pro návrat do školy je normalizace animotransferáz a ústup žloutenky.

Po VHA sledujeme vymizení IgM antiVHA.

Po VHB sleduje vymizení HBsAg.

U VHC je vhodné se přesvědčit o vymizení virové DNA ze séra pomocí PCR.

Related articles

 * Viral hepatitis
 * Viral hepatitis/case report
 * Chronic non-infectious liver diseases
 * Liver cirrhosis • Portal hypertension • Liver failure (pediatrics) • Liver failure • Liver tests

Literature