Arthritis uratica (gout)

Arthritis uratica (též dna, podagra, pakostnice) je onemocnění kloubů způsobené poruchou metabolismu purinů. Ta vede k hromadění konečného produktu jejich degradace − kyseliny močové − v podobě krystalků a následně k zánětlivým a degenerativním změnám kloubů. V 90 % postihuje muže, nejčastěji '''ve 4.–5. dekádě''', ženy postihuje téměř výhradně po menopauze (ztráta urikosurického účinku estrogenů).
 * Primární (idiopatická) dna
 * představuje 90 % případů.


 * Sekundární dna
 * je průvodním symptomem jiného onemocnění (např. leukémie, onemocnění ledvin, buněčného rozpadu při léčbě cytostatiky, Leschův-Nyhanův syndrom).

Forma dny může být akutní nebo chronická.

Sekundární hyperurikemie
Při zvýšené tvorbě kyseliny močové nebo při jejím sníženém vylučování vzniká hyperurikemie, která je vlastní příčinou dny.

Hyperurikemie metabolická
Je způsobená zvýšenou produkcí kyseliny močové. Příčinou může být
 * Zvýšený rozpad buněk
 * což vede ke zvýšenému obratu nukleových kyselin. Např. při leukémii zaniká mnohem více buněk než normálně, a tudíž se degraduje více purinů, ze kterých se jako konečný produkt tvoří kyselina močová.


 * Zvýšený přívod purinů potravou
 * převážně masitá strava, vnitřnosti, luštěniny, kakao.


 * Poruchy některých enzymů
 * např. zvýšená aktivita PRPP-syntázy, deficit hypoxanthin-guanin-fosfo-ribosyl-transferázy (HGPRT) – Leschův-Nyhanův syndrom, defekt glukóza-6-fosfatázy.

Hyperurikemie renální
K hyperurikémii vede i snížené vylučování kyseliny močové ledvinami. Setkáme se s ním např. při
 * chronické renální insuficienci;
 * užívání kličkových diuretik;
 * zvýšené hladině laktátu, ketolátek a některých dalších aniontů – dochází ke kompetici o přenašeč, který slouží k tubulární sekreci kyseliny močové.

Patogeneze dnavého záchvatu
Základním mechanismem je vyvolání zánětlivé reakce krystaly. Kyselina močová snáze krystalizuje v málo prokrvených tkáních, v chladnějších částech těla a v kyselejším prostředí. Postiženy proto bývají především tkáně akrálních kloubů. Při dnavém záchvatu dojde k vypadávání krystalů z přesycené synoviální tekutiny do kloubní dutiny a následnému obalení bílkovinou (převážně IgG). Obalený krystal pak vyvolává zánět – krystaly jsou fagocytovány neutrofily. Jelikož nemohou být odbourány, nemůže je fág ve svém fagozomu nijak rozložit. Fagocyt se rozpadá a dochází k uvolnění lysozomálních enzymů. Tím se prohlubuje poškození tkáně. Navíc klesá pH, takže uráty snáze krystalizují. Z rozpadlých buněk se uvolňují nukleové kyseliny, z nichž následně vzniká další kyselina močová. Navíc aktivované makrofágy uvolňují cytokiny a mediátory zánětu, které stimulují uvolnění kolagenázy chondrocyty a synovialocyty.

Klinický obraz
náhled| Akutní dnavá artritida – podagra náhled|vpravo|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba. Rozlišujeme 4 klinická stádia:

Asymptomatická hyperurikémie

 * Pacient má zvýšenou hladinu kys. močové v séru, ale není přítomna artritida ani dnavé tofy, pacient je bez obtíží.
 * Může trvat celý život.

Akutní dnavá artritida

 * Opakující se záchvaty (nejčastěji vznik v noci z plného zdraví, často po námaze nebo dietní chybě), které po odeznění nezanechávají na kloubech výraznější změny, ale jejich opakováním se menší změny kupí a tomuto stavu se říká chronická dna.
 * Patogeneticky proces nejspíše probíhá tak, že při hyperurikemii krystalizuje kyselina močová v synoviální membráně a tekutině. Tyto krystalky jsou pohlceny synovialocyty, které mají fagocytární schopnost. Následně dochází chemotakticky (IL-1 a TNF-alfa) ke stimulaci chondrocytů i jiných synovialocytů k produkci kolagenázy, která kloubní chrupavku poškozuje. Chemotakticky jsou přivolány i neutrofilní granulocyty – ty se po fagocytóze rozpadnou a uvolňují tím další lytické enzymy a volné radikály, které chrupavku ničí a vyvolávají v kloubu zánět.
 * kloubní chrupavka i synovie jsou prostoupeny urátem sodným;
 * postižený kloub je zduřelý (nejčastěji metatarzofalangový kloub palce nohy − podagra), oteklý, silně bolestivý, kůže nad ním zarudlá a teplá (tedy všechny Celsovy příznaky zánětu), kloubní dutina obsahuje malé množství serózního exsudátu s obsahem kyseliny močové.
 * Akutní záchvat je provázen celkovými příznaky zánětu – horečka, leukocytóza, zvýšené FW, CRP.
 * Záchvat odeznívá obvykle po několika dnech, nejpozději do 2 týdnů.

Interkritické období
Asymptomatický interval mezi jednotlivými záchvaty, obvykle 6–24 měsíců.

Chronická dnavá artritida
V kloubu, v jeho okolí a v epifýzách kostí se vyvíjejí uzlovitá tuhá ložiska s obsahem urátových krystalků = dnavé tofy (zejména klouby končetin, ušní boltec, olekranon, šlachy, extenzory drobných kloubů ruky). Mikroskopicky jde o ložiska obsahující jehlice urátů sestavené v hvězdicovité útvary s obrovskobuněčnou zánětlivou reakcí typu z cizích těles.

Diagnostika
K jistému průkazu je nutný průkaz urátových krystalů v synoviální tekutině, nález tofu obsahující depozita natriumurátu (chemický průkaz murexidovou zkouškou či v polarizačním mikroskopu).


 * Laboratorní známky:
 * Hyperurikémie (u mužů > 416 μmol/l, u žen > 360 μmol/l), zánětlivý kloubní výpotek, stanovení kyseliny močové v moči za 24 hod.
 * RTG – ostře ohraničené kostní eroze ("jako vyražené průbojníkem"), v blízkosti kloubů rozsáhlé osteolytické léze.

Komplikace dny
Jsou renální − krystalky se ukládají v kanálcích a později přestupují do intersticia, což vede k hydronefróze (tlaková atrofie ledviny ze stagnující moči). Významnou sekundární dnou je Lesch-Nyhanův syndrom při defektu hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferasy, který postihuje muže, poškozuje CNS (chorea, atetóza, mentální retardace s automutilací a další). U dny je prokázán zvýšený výskyt jiných onemocnění – arteriální hypertenze (60 %), hypertriacylglycerolémie (80 %), nefropatie (urolithiáza, intersticiální dnavá nefritida, akutní ledvinné selhání).

Léčba akutního dnavého záchvatu
V současnosti se pro léčbu akutního dnavého záchvatu doporučují
 * glukokortikoidy podávané perorálně nebo parenterálně,
 * nesteroidní antirevmatika,
 * kolchicin.

Kolchicin
 kolchicin je tradiční, avšak stále používanou léčbou. Pokud se terapie zahájí do 24 hodin od začátku záchvatu, je přinejmenším stejně účinný jako jiné režimy. Podává se normalizovaný suchý extrakt ocúnu (Colchicum). Existuje několik dávkovacích schémat. Obvykle se začíná nárazovou dávkou 1 mg p.o., po které se podávají další dávky 0,5 mg každou 1 až 2 hodiny až do celkové denní dávky 1,5–2 mg. V dalších dnech se dle potřeby pokračuje dávkami 0,5–1 mg p.o. za den.

Glukokortikoidy
K léčbě dnavého záchvatu se mohou podávat glukokortikoidy, a to jak perorálně (např. 30–40 mg denně) tak intraartikulárně (např. ) nebo parenterálně (např.  20 mg i.v. 2× denně).

Nesteroidní antirevmatika
Zejména u mladších pacientů bez komorbidit a s nízkým rizikem gastrointestinálních vedlejších účinků je rozumnou alternativou k léčbě glukokortikoidy i podávání nesteroidních antirevmatik. Používá se např. 50 mg 3× denně, či.

Chronická terapie:

 * dietní opatření – omezení potravin bohatých na puriny (vnitřnosti, mořské plody, luštěniny), omezit příjem alkoholu, snížit nadváhu;
 * urikostatika – blokátory syntézy kys. močové (blokátory xanthinoxidázy) –, při jeho kontraindikaci, intoleranci nebo nedostatečné účinnosti
 * urikosurika – zvyšují vylučování kys. močové ledvinami – probenecid, benzbromaron (nejsou registrována v České republice).

Acidurický infarkt ledviny
Vzniká při rozpadu leukocytů (u novorozenců nebo po terapii leukemie cytostatiky). Krystalky kyseliny močové se ukládají v renálních tubulech. Makroskopicky − rezavě hnědé proužky v papilách.

Pseudodna
Pseudodna (též arthritis calcinosa, chondrokalcinóza) − označení pro všechny stavy, které klinicky připomínají dnu (záchvaty artritidy), ale u kterých se v kloubu a přilehlých oblastech ukládají kalciumfosfát, kalciumpyrofosfát, kalciumhydroxyapatit (jde o patologické zvápenatění – průkaz von Kossovou reakcí). Také zde je možné pozorovat obrovskobuněčnou reakci typu z cizích těles.

Související články

 * Kyselina močová
 * Krystaly
 * Poruchy metabolismu purinu
 * Antiuratika

Externí odkazy

 * Dna – video Osmosis na Youtube