Head injury (paediatrics)

Pathophysiology
In healthy individuals, brain perfusion is kept constant by the autoregulation mechanism at MAP (mean arterial pressure) 40–150 torr. Autoregulation involves mechanical factors – CPP, vegetative nervous system, chemical influences – pO2 a pCO2, mediators, body temperature. in trauma there is often a failure of autoregulation with a subsequent increase/decrease in cerebral blood flow depending on MAP => the patient is thus at risk of cerebral hypoperfusion/hyperemia.

CNS tissue damage occurs in two stages:
 * primary lesion – direct damage to the parenchyma or vessels of the CNS by the injury mechanism → contusions, hematomasy, fraktury
 * secondary lesions – subsequent damage to still healthy CNS tissue, applied here → hypoxia, intracranial hypertesnsion, arterial hypotension,loss of autoregulation of cerebral perfusion, reperfusion

Minor head injury

 * head injury at GCS 13–15 points
 * the definition is not unambiguous


 * head injury in childhood is one of the most common injuries, in a group of young children (especially infants) it often leads to hospitalization
 * the reason for hospitalization is the fear of a possible complication of intracranial bleeding

a light head injury excludes the presence of clinical signs of impaired consciousness, pathological neurological findings or visible severe injuries of the skin or bony cover
 * intracranial bleeding is not often a complication of light head injuries, it is much more common chronic subdural bleeding, especially in infants and young children
 * currently, general recommendations for the examination and follow-up of children with mild head injuries cannot be found in the available literature
 * there is no clear recommendation as to which imaging method to prefer (USG, X-ray or CT)
 * most authors favor preventive observational hospitalization for at least 24 hours and very strict criteria are set so that the child does not have to be hospitalized → then a brain CT should be performed for every child
 * there is no uniformity even in the indication of X-ray to exclude or confirm linear skull fracture → the absence of a fissure does not exclude the development of later bleeding, but the presence of a fissure is a serious warning of this possible complication
 * a routine CT brain examination is generally not recommended and this examination should in no case replace an X-ray image → CT scan should be the examination of choice only in children with suspected intracranial hemorrhage
 * the disadvantage of a CT scan is, on the one hand, the high radiation exposure and the need to sedate child → the effect of sedation, including sleep after the procedure, abnormal behavior or vomiting as complications of sedation can complicate further clinical follow-up of children => CT examination should always be properly considered
 * in infants and toddlers with an open large fontanelle, a sonographic examination can be performed → the advantage is the absence of radiation and the possibility of repeated examination, i.e. the possibility of monitoring the dynamics of the injury, the disadvantage is the difficult detection of epidural bleeding, which is often located parietal, and the sonography can be unreliable in this place
 * regular blood count checks should be a matter of course for all infants, even with a slight injury to the head
 * the severity of the injury is different → we often see infants with only anamnestic evidence of a fall on their head, when we find no signs of injury

Commotio cerebri (Traumatic brain injury)

 * reversible, predominantly diffuse impairment

clinic

 * unconsciousness → usually short, immediately following the trauma, varying degrees of retrograde amnesia, early-onset headaches, nausea and vomiting
 * in the neurological picture, we detect either normal neurological findings or symptoms of the so-called central vestibular syndrom,minor differences in reflexes

Therapy

 * rest!!!
 * suppression of headaches, vomiting and vertigo

Contusio cerebri

 * structural changes of the CNS, which may already be irreversible
 * impaired consciousness and neurological symptomatology
 * observation in the surgical ICU with the possibility of CT, EEG and especially monitoring of intracranial pressure, CNS blood flow and blood saturation in the jugular bulb

Subarachnoid bleeding

 * as post-traumatic it can complicate any type of craniocerebral trauma or it is bleeding from a vascular malformation

clinic

 * meningeal syndrome, severe headaches

Diagnostics

 * Lumbar puncture → admixture of fresh erythrocytes in the cerebrospinal fluid
 * CT scan

Therapy

 * neurosurgical care

Compression bleeding

 * 1) subdural
 * 2) epidural

A normal finding on the Head radiograph does not rule out intracranial bleeding.
 * threaten the individual's life by increasing pressure on the brain tissue, orbrain stem
 * it is typical for infancy that clinical signs may be completely non-specific or minimal at first
 * many authors mention progressive severe anemia as the leading symptom of intracranial bleeding in the youngest children

Epidural bleeding
Mostly after trauma from the medial meningeal artery, it spreads between the dura mater and the bony calva.
 * tento typ krvácení je vzácný ve skupině kojenců a raritní u novorozenců
 * příčinou krvácení může být i krvácení ze žilních splavů, žilních spojek, fissura lbi a nezřídka se nepodaří zdroj krvácení identifikovat
 * nejčastější lokalizací v kojeneckém věku je oblast parietooccipitální, se snižující frekvencí jsou postiženy oblasti fossa posterior, frontální a temporální oblast

Klinika

 * bezvědomí bezprostředně po úrazu, většinou kratší dobu
 * může být lucidní interval = pacient je bezprostředně po úrazu bez příznaků nebo jen s projevy komoce, po určitém intervalu nastupuje somnolence, porucha vědomí → bezvědomí, koma
 * u malých dětí a kojenců je lucidní interval spíše výjimkou

Epidurální krvácení může probíhat zpočátku i zcela asymptomaticky, s normálním neurologickým i očním nálezem (příčinou opožděného vývoje klinických příznaků může být jednak pomalejší rozvoj epidurálního krvácení jiného než arteriálního původu, ale rovněž drenáž krvácení směrem extrakraniálním do subperiostálního prostoru). Raritně dochází k tomu, že epidurální krvácení se drénuje fissurou lební do subperiostálního prostoru (=extrakraniálně) => minimalizují se příznaky nitrolební hypertenze, které by jinak vedly k časnější diagnóze nitrolebečního krvácení Na možnost epidurálního krvácení nás může upozornit těžká progredující anémie, změny ve kvalitě vědomí, zevní poranění hlavy, nález fissury na RTG lbi. Prvním z diagnostických příznaků, ale CAVE!– již velmi pozdním!!! – je rozšiřování zornice do mydriázy, typicky na straně hematomu s kontralaterálním deficitem na končetinách = hemiparézou thumb | 220px|epidurální hematom
 * atypická klinika
 * bezvědomí na počátku není, rozvíjí se až po epizodě bolestí hlavy
 * bezvědomí iniciálně a kontinuálně dále se prohlubující

V diagnostice dominuje CT!! a z hlediska terapie je klíčový včasný chirurgický zákrok.

Subdurální krvácení (akutní x chronické)
Krvácení mezi duru mater a arachnoideu, nejčastěji z přemosťujících cév.
 * následek přímého x nepřímého (shaking trauma, whiplash) traumatu
 * symptomatologie je podobná epidurálnímu krvácení, ale rozvoj je často pomalejší => je tedy více času k podrobnějšímu vyšetření
 * častější bývá lucidní interval
 * v diagnostice se opět využívá CT

Trauma míchy
V diagnostice zde má přednost MRI. V rámci terapie podáváme profylakticky methylprednisolon v dávce 30 mg/kg i.v. během 1. hodiny a následně 5,4 mg/kg/hod. během následujících 23 hodin.

Doporučený postup při léčbě dětí s těžkým kraniocerebrálním poraněním (KCP)

 * U závažných KCP je již v přednemocniční péči indikována intubace, zajištění vstupu do žilního řečiště, dostatečná oxygenace a snaha o rychlou stabilizaci oběhu.
 * Léčba dítěte s těžkým kraniocerebrálním poraněním musí být prováděna na specializovaném oddělení dětské intenzivní a resuscitační péče s možností neurochirurgické intervence.
 * Při příjmu do nemocnice je indikované zajištění vstupu do centrálního žilního a arteriálního řečiště.
 * Do úvodního vyšetření by mělo patřit vyšetření dětským neurologem, proto v přednemocniční péči je vhodné používat farmaka s krátkodobým působením.
 * CT vyšetření patří k základnímu diagnostickému postupu. Má být provedeno vždy po základní oběhové a ventilační stabilizaci pacienta, dále s časovým odstupem 12–24 hod., a vždy při změně klinického stavu nebo při patologii v monitorovaných hodnotách. Nelze vždy provést při rychlém progredujícím epidurálním hematomu s jasnou klinickou symptomatologií. Indikace vyšetření záleží na místních poměrech, nesmí být příčinou časové prodlevy s ohledem na chirurgické řešení.
 * K vyloučení léze C páteře je nutno provést topogram C páteře. Při mechanizmu poranění, který je suspektní pro poranění C páteře provést CT vyšetření C1–C3 a dále té lokalizace, kde se jeví podezření na trauma při provedeném topogramu. Do doby vyloučení léze C páteře musí mít dítě fixační límec.
 * Po vyloučení léze C páteře je indikována drenážní poloha hlavy.
 * K základní terapii patří adekvátní analgosedace.
 * Absolutní indikací v měření ICP je GCS 8 a méně, nebo pozitivní nález na CT s ložiskovým neurologickým nálezem, při kterém hrozí rozvoj edému mozku.
 * Absolutní indikací k měření SvjO2 je vzestup ICP > 20 torrů. Kontinuální měření je možno z technických důvodů provádět u dětí nad 10 let. U menších dětí je nutno provádět měření intermitentní. V tomto případě musí být k dispozici bed-side (přesněji near point patient) analyzátor krevních plynů.
 * Mannitol je indikován při intersticiálním mozkovém edému, při nebezpečí mozkové herniace. Kontraindikací je osmolalita séra > 320 mOsm/l. Při terapii traumatického edému mozku je vhodné udržovat osmolalitu séra > 310mOsm/l.
 * Infúzní terapie musí být vedena tak, aby byl stabilizován oběh, používají se krystaloidy 1/1 FR, nebo 1/1 Ringer, z koloidů přednostně hydroxyetylškrob. Glukóza je dodávána v množství zajišťující normoglykémii. Insulin se s výjimkou diabetiků nepodává.
 * Indikací k thiopentalovému komatu je nekorigovatelná intrakraniální hypertenze a nekorigovatelná diskrepance mezi nabídkou a dodávkou kyslíku mozku. Hladina thiopentalu musí být monitorována a udržována v rozmezí 25–40 mmol/ml.
 * Dalším terapeutickým opatřením při léčbě nezvládnutelné intrakraniální hypertenze je hypotermie se snížením teploty tělesného jádra na 34°.
 * Měření tkáňových hodnot – Neurotrend – vzhledem k technické nedosažitelnosti nepatří zatím do rutinního monitoringu.
 * Dekompresní kraniektomii indikuje neurochirurg při konzervativně nezvladatelné intrakraniální hypertenzi. Areaktivní kóma s maligním edémem mozku ihned po úrazu není indikací k dekompresní kraniektomii.
 * Při zhoršení stavu či nárůstu ICP je vždy nutno zvážit možnost neurochirurgické intervence.
 * Vyšetření evokovaných potenciálů BAER je vhodné. Výsledek není zkreslen analgosedací ani barbituráty.
 * Každé dítě po těžkém kraniocerebrálním poranění musí být dlouhodobě sledováno dětským neurologem, dle stavu i dalšími odborníky.

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Trauma CNS.