Celiac disease

Celiakie (céliakální sprue, glutenová/glutensenzitivní enteropatie) je imunitně zprostředkované, zánětlivé systémové onemocnění, které vyvolává gluten obsažený v některých obilovinách (a jemu podobné prolaminy u geneticky vnímavých jedinců). Celiakie má různorodý klinický obraz a může být i asymptomatická. U dětí dominují gastrointestinální příznaky, neprospívání, porucha růstu a anémie z deficitu železa. Základem diagnostiky je průkaz protilátek proti tkáňové transglutamináze 2. typu (anti-TG2), která hraje roli v patogenezi celiakie. 95 % pacientů s celiakií má HLA-DQ2 a zbývajících 5 % má HLA-DQ8 haplotyp. Kauzální terapií je celoživotní bezlepková dieta.

Epidemiology
Prevalence v Evropě a v USA je 3–13 případů onemocnění na 1000 dětí do 15 let věku

Výskyt u rodinných příslušníků prvního stupně je 8–18 %, u jednovaječných dvojčat dosahuje přibližně 70 %.

Prevalence v ČR je přibližně 1:250–300 v celém věkovém spektru. Častěji bývají postiženy ženy.

Etiopathogenesis
Podstatou onemocnění je geneticky podmíněná porucha slizniční imunity. Ta abnormálně reaguje na lepek a prolaminy vyskytující se v pšenici a dalších obilovinách.

Zrna obilovin obsahují množství různých bílkovin. Patří mezi ně např. albuminy a globuliny. Jako lepek se označuje skupina bílkovin, do níž patří gluteniny a prolaminy. Vznik protilátek zodpovědných za céliakii vyvolávají hlavně struktury gliadinu, prolaminu pšenice. Podobně mohou působit i podobné bílkoviny z jiných obilovin (žita, případně ovsa).

Při průniku součástí lepku střevní sliznicí dochází k jejich deaminaci pomocí tkáňové transglutaminázy. V lymfatické tkáni gastrointestinálního traktu (GALT) se pak tvoří protilátky, které mají zkříženou reaktivitu k antigenům enterocytů střevní sliznice.

Samotné poškození střevní sliznice se děje za účasti T-lymfocytů. Výsledkem je atrofizace sliznice s poruchou absorpce

Role tkáňové transglutaminázy
Tkáňová transglutamináza je enzym, který hraje klíčovou roli nejen v patogenezi i diagnostice onemocnění. Gliadin a jeho fragmenty obsahují vysoký podíl glutaminu. Díky tomu je velmi dobrým substrátem transglutaminázy.

Tkáňová transglutamináza se nachází v endomyziu. Modifikuje 33 aminokyselin dlouhou části gliadinu se sekvencí -PQPQLPY-, kterou deaminuje na -PEPELPY- (tj. zbytky glutaminu se deaminují na glutamát). Vzniká tak struktura, která se váže na povrchové glykoproteiny HLA-DQ2/DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk. To vyvolá imunitní odpověď a proti tkáňové transglutamináze se začnou tvořit protilátky třídy IgA a IgG. Tkáňová transglutamináza je tedy vlastním autoantigenem céliakie.

Klinický obraz
náhled|Incidence of celiac disease Aktivní forma céliakální sprue je charakterizována klinickou manifestací různé intenzity, pozitivitou protilátek a patologickým nálezem na sliznici tenkého střeva při kontaktu s lepkem. Poměr gastrointestinálních a extraintestinálních příznaků bývá 1:1.

Gastrointestinální projevy:


 * recidivující bolesti břicha, nauzea, zvracení, meteorismus, neprospívání s váhovým úbytkem, zácpa.
 * chronický průjem a neprospívání při výskytu lepku v potravě (asi 5 % dětí s céliakií)

Extraintestinální projevy:


 * časté: únava, osteopenie/osteoporóza, menší vzrůst, hypoplázie zubní skloviny definitivního chrupu, pubertas tarda, anémie neodpovídající na terapii, dermatitis herpetiformis Duhring
 * méně časté: hepatopatie, artritida, epilepsie s okcipitálními kalcifikacemi.

Další formy nejsou běžně diagnostikovány a tvoří téměř 80 % případů, které jsou schematicky rozděleny do dalších skupin:


 * Klinicky němá (tichá) forma céliakie:Charakterizuje ji přítomnost protilátek a typický histologický obraz při enterobiopsii. Céliakie se sice klinicky nemanifestuje, ale celoživotní bezlepková dieta je plně indikována.


 * Latentní forma:Prokážeme protilátky proti tkáňové transglutamináze, ale architektura sliznice při enterobiopsii je normální.


 * Potenciální forma:

Tímto termínem se někdy označue populace s genetickou predispozicí, tj. HLA DQw2 antigenem, a zvýšeným počtem intraepiteliálních lymfocytů, resp. g/d IEL sybtypů. Prevalence je podle studií z roku 2003 jak u dětí, tak v dospělé populaci cca 1:100.

Diagnostics
Diagnostika céliakie vychází z anamnézy a klinických projevů. Především extraintestinální formy céliakie však mohou mít projevy nevýrazné a netypické, céliakie se pak v diagnostické rozvaze objevuje jako diferenciální diagnóza k jiným onemocněním.

Skrínink céliakie je založen na laboratorním průkazu protilátek proti transglutamináze (TTG) a endomysiu (EMA) třídy IgA,
 * TTG IgA mají senzitivitu 96–100 % a specificitu 84–100 %,
 * EMA IgA mají senzitivitu 88–100 % a specificitu 91–100 %.

Podmínkou pro skrínink založení na stanovení těchto protilátek je normální hladina celkových imunoglobulinů IgA. Při deficitu celkového IgA se provádí stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze třídy IgG.

Rozhodujícím vyšetřením pro diagnostiku céliakie je histologický nález z biopsie sliznice tenkého střeva. Odběr je nutné provést před zahájením bezlepkové diety. Odběr se provádí pomocí biopsie z místa duodenojejunálního přechodu, popřípadě při gastroskopii. Histologicky se vzorek hodnotí metodou podle Marshe – hodnotí se morfologie a počet klků a krypt sliznice a přítomnost intraepiteliálních lymfocytů.

Diagnózu céliakie podporuje klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu. Průkaz céliakie je možné považovat za jistý, pokud je pozitivní histologický nález, pacient reaguje na zavedení bezlepkové diety a jeho věk je nad dva roky.

Jen u velmi malého počtu nemocných se céliakie manifestuje před druhým rokem věku. V tomto případě není samotný histologický nález atrofie střevní sliznice dostatečně spolehlivý (může jít např. o alergii na bílkoviny kravského mléka) a je třeba jej podpořit dalšími vyšetřeními.

Diseases and disorders associated with Celiac disease
Céliakie je často asociovaná s dalšími autoimunitními onemocněními, zejména s diabetem mellitem 1. typu a autoimunitní thyreoiditidou. Častěji jsou postiženi nemocní s morbus Down, Turnerovým syndromem a Williamsovým syndromem. Část pacientů má selektivní IgA deficienci.

Treatment
Základem léčby je celoživotní přísná bezlepková dieta – naprosté vyloučení pšenice, žita, ječmene a ovsa. Nemocné je třeba sledovat. Zpravidla jednou ročně se stanovují hladiny autoprotilátek. Při dodržování diety klesá jejich titr během prvních šesti měsíců. Cílem dispenzarizace je také včasné odhalení případných souvisejících onemocnění.

Risks of untreated celiac disease
Neléčená céliakie vede k poruchám způsobeným špatným vstřebáváním živin a mikronutrientů, ale i k dalším poruchám, jejichž patogeneze není vždy objasněná. Typické jsou poruchy somatického vývoje (opoždění růstu, puberty), osteopatie, anémie a snížení školní a pracovní výkonnosti. Ženy trpí poruchami fertility. Zvyšuje se riziko psychiatrických onemocnění. Významně také stoupá výskyt malignit, především lymfomů.