Plasma cell myeloma

Plasmocellular myeloma, or plasmacytoma, is a malignant tumor of the plasma cells. It is usually found in the bone marrow, where it destroys bone and can cause pathological fractures. If there are more deposits, we call it multiple myeloma (Kahler's disease). Tumor cells produce protein chains - paraprotein. However, there are rarely non-secretory myelomas in which no paraprotein can be detected in serum.

Makroskopie
Myelom má podobu tmavě červených osteolytických ložisek v kostní dřeni (kalva, obratle, pánev, diafýzy humeru, femuru).

Komplikace

 * Patologické fraktury (v případě obratlů hrozí míšní léze).
 * AL amyloidóza.
 * Myokard – poruchy rytmu, srdeční selhání.
 * Tlusté střevo – malabsorbce.
 * Ledviny – renální selhání (proteinurie, periorbitální otoky, uremie).
 * Játra, cévy, uzliny…
 * Jazyk – makroglosie.
 * Myelomová ledvina – ucpání tubulů bílkovinnými řetězci – Bence Jonesova bílkovina.

Pacienta ohrožuje na životě

 * Selhání orgánu postiženého amyloidózou,
 * bronchopneumonie – rozvíjí se po fraktuře obratle a míšní lézi,
 * infekce při generalizaci nádoru v kostní dřeni (stejné jako u leukemie).

Klinická část
náhled| 200 px | Normální elektroforéza plazmatických bílkovin náhled| 200 px | Elektroforéza při monoklonální gamapatii

Epidemiologie
Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy (v poměru 1,5:1). Incidence stoupá od 50. roku života, věkový medián je 70 let. Incidence v ČR je 3-4:100 000 obyvatel/rok. Etiologie onemocnění není známa. V dětství se téměř nevyskytuje, u mladých velmi vzácně.

Klinický obraz
náhled| 200 px | Mnohočetná osteolytická ložiska myelomu Počáteční období může být zcela asymptomatické (u indolentních lymfomů), u >70 % nemocných ovšem dominuje bolest v zádech, žebrech. Bolest je vázána na fyzickou aktivitu.

Klinický obraz je tvořen souborem příznaků skrývajících se pod zkratkou CRAB:
 * Calcium – hyperkalcemie, která souvisí s odbouráváním kostní hmoty. Hyperkalcemie způsobuje také deprese, letargii a slabost.
 * Renal failure – selhání ledvin v důsledku tubulopatie, méně častý projev myelomu,
 * Anemia – normocytární normochromní anémie je nejčastějším příznakem, je spojena s hubnutím, únavou, dušností a bledostí
 * Bone – postižení kostí – velmi časté, nádorové buňky v kostní dřeni produkují osteoklasty aktivující faktory, což vede k osteolýze kostí a vzniku patologických fraktur, které se vyskytují až u 70 % pacientů.

Ke klinickému obrazu příspívají i náchylnost k infekcím, projevy hyperviskózního syndromu (bolest hlavy, poruchy visu) a palpovatelné infiltráty nad osteolytickými ložisky (zvláště na lebce).

Vyšetřovací metody

 * RTG – odhalí patologická ložiska (často je postižena lebka, páteř, ale myelom může být prakticky v kterékoli kosti), dále dle potřeby CT, MRI, PET,
 * stanovení paraproteinu v krvi – elektroforéza plazmatických bílkovin (viz obrázek), koncentrace paraproteinu v séru je obvykle > 30 g/l,
 * stanovení volných řetězců (FLC) – nejcitlivější metoda, odhalí i nesekretorický myelom, kdy stanovení paraproteinu by vyšlo negativně, normální poměr lehkých řetězců kappa:lambda je 2:1, v případě myelomu je to například 350:1,
 * stanovení Bence Jonesovy bílkoviny v moči,
 * vyšetření kostní dřeně – počet plazmocytů obvykle převyšuje 10 % ze všech jaderných buněk ve dřeni, dále imunohistochemické a cytogenetické vyšetření (výskyt delecí, trizomií, které mají prognostický význam),
 * cytogenetické vyšetření - početní a strukturální změny chromosomů, důležité pro prognózu
 * laboratorní vyšetření,
 * normocytární normochromní anémie, mírná leukopenie a trombocytopenie
 * často zvýšená sedimentace,
 * hyperkalcemie,
 * renální funkce – zvýšená urea a kreatinin,
 * vyšetření LD, thymidinkinázy a beta2-mikroglobulinu, hyperurikémie – jejich zvýšené hodnoty mají negativní prognostický význam.

Klinická stádia
Klasifikace dle Durieho a Salmona :
 * klinické stádium I – koncentrace paraproteinu IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, proteinurie < 4 g/24 hodin, bez osteolytických změn bez hyperkalcemie,
 * klinické stádium II – hodnoty jsou mezi stadii I a III,
 * klinické stádium III – koncentrace paraproteinu IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, proteinurie > 12 g/24 hodin, mnohočetné ložiska v kostech, hyperkalcemie > 2,75 mmol/l, koncentrace hemoglobinu < 85 g/l,
 * subklasifikace A, B podle hodnoty sérového kreatininu (postižení funkce ledvin),
 * subklasifikace A – sérový kreatinin ≤ 177 μmol/l,
 * subklasifikace B – sérový kreatinin > 177 μmol/l.

Klinické varianty
Asymptomatický myelom, symptomatický myelom,
 * doutnající myelom,
 * indolentní myelom,
 * mnohočetný myelom stadia I,
 * mnohočetný myelom stadia II a III,
 * solitární plazmocytom.

Terapie

 * Pokud je myelom asymptomatický, neléčí se, pouze se sleduje,
 * pokud je symptomatický, léčí se:
 * mladší pacienti jsou indikováni k autologní transplantaci krvetvorných buněk,
 * starší pacienti jsou indikováni k chemoterapii,


 * chemoterapie – standardně se používá cyklofosfamid a dexametazon (případně thalidomid), od r. 2009 v ČR registrován pro primoléčbu bortezomib
 * radioterapie – u bolestivých kostních ložisek,
 * paliativní léčba – u pacientů se závaznými komorbiditami, melfalan a prednizon, případně radioterapie.

Související články

 * Bence-Jonesova bílkovina
 * Plazmatické buňky
 * Amyloidóza

Externí odkazy

 * MUDr. Zbyněk Mlčoch: Mnohočetný myelom – příznaky, léčba, komplikace, definice
 * Pořad ČT: Medicína pro 21. století – Mnohočetný myelom
 * Pořad ČT: Na pomoc životu – Mnohočetný myelom