Acute arterial occlusions

Definice

 * Náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny vedoucí (pokud není rychle odstraněna) k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru,
 * může vést ke ztrátě končetiny, život ohrožující stav.

Příčiny
Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:


 * embolie v 70 % (fibrilace síní, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditida, chlopenní vady, selhání umělých chlopní, myxom, aneurysma levé komory, paradoxní embolizace),
 * trombóza v 20 % (selhání protézy, ateroskleróza, trombóza aneurysmatu, entrapment syndrom, hyperkoagulační stav, dehydratace, hypotenze, aterosklerotický vřed),
 * trauma (poranění iatrogenní, trauma exogenní, krvácení).

Dalšími méně častými příčinami mohou být:


 * disekce stěny tepny,
 * komprese stěny ze zevnějšku,
 * hemodynamické změny (phlegmasia coerulea dolens, šok),
 * kompartment syndrom.

Patogeneze
thumb| right|Schéma vzniku trombu v žíle dolní končetiny


 * Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně.
 * Stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu, který se tvoří zejména u chronické ischémie vlivem rostoucí poptávky tkání po kyslíku.
 * Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8 hodinách, nervy po 2–4 hodinách.
 * Účinky ischémie na buňky: tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy, vznik reperfúzního poškození, edému buněk (může být způsobeno kompartment syndromem po obnově cirkulace).
 * Myonefropatický metabolický syndrom je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, případně i myoglobinem vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.
 * Zdroje embolizace: nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace.
 * Embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.

Klinický obraz
thumb|right|Embolus v bifurkaci ilických arterií


 * Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.
 * Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.

Diferenciální diagnóza

 * Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
 * Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
 * Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
 * Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).
 * Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.

Terapie
Rozlišujeme terapii celkovou a místní.

Celková terapie

 * Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10&thinsp;000&thinsp;j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
 * Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
 * Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE1.

Místní terapie

 * Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
 * lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
 * výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
 * po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
 * Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.

Farmakologická trombolýza (fibrinolýza)

 * Cílená aplikace.


 * Absolutní kontraindikace:


 * kritická ischemie (nejde čekat hodiny na účinek);
 * floridní vředová choroba;
 * CMP před méně než 3 měsíci;
 * intrakraniální nádor;
 * cévní malformace;
 * bakteriální endokarditida.


 * Relativní kontraindikace:


 * nedávné operace;
 * trauma;
 * hypertenze;
 * srdeční vady;
 * koagulopatie;
 * těhotenství;
 * jaterní nemoc;
 * alergie na streptokinázu.


 * Přípravky:


 * streptokináza;
 * urokináza;
 * tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu).


 * Komplikace:


 * krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…).


 * Provedení:


 * buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
 * začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
 * postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12&thinsp;h;
 * trvání infúze dle efektu (ne víc než 72&thinsp;h);
 * sledujeme hodnoty koagulace.

Související články

 * Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz