Chronic nerve compression syndromes (entrapment), peripheral nerve tumors

__OBSAH__

Carpal tunnel syndrome
__OBSAH__ Syndroma canalis carpi (Carpal tunnel syndrome, Syndrome of Canalis carpi, CTS) is a compression neuropathy in the wrist. It is the most common entrapment syndrome, the most common mononeuropathy and at the same time the most common occupational disease. The main risk factors include long-term, excessive and unilateral overloading of the hand and wrist, vibration with transmission to the hand, but also diabetes mellitus or thyroid diseases. Subjective symptoms include paresthesia and 1st to 4th finger dysesthesia, and objective symptoms include atrophy of the outer portion of the thenar. Disability is quantified by electromyography.

Incidence
The incidence is reported between 180 and 346 cases diagnosed / 100,000 population per year, with women being affected about 3 times more often than men. The average age of patients is between 45 and 55 years with a predominance of disability in the working population. CTS often occurs bilaterally and the dominant hand is more affected.

It occurs more in older, small women.

Carpal tunnel anatomy
náhled|450px|vpravo|Anatomie karpálního tunelu The borders of the carpal tunnel consist of:
 * eminentia carpi ulnaris: os pisiforme, hamulus ossis hamati,
 * eminentia carpi radialis: tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii,
 * palmar side: ligamentum carpi transversum or retinaculum musculorum flexorum,
 * dorsal side: carpal bones.

Through tunnel goes n. medianus and 9 finger flexor tendons. Nervus medianus sends above the carpal tunnel  ramus palmaris nervi mediani  - a sensitive branch for the lateral region of the carp and the lateral part of the palm; therefore, this area is not sensitively affected by CTS. After passing through the carpal tunnel, it sends  rami musculares  to the thenar muscles in addition to the  m. & Nbsp; adductor pollicis  and the deep head  m. & Nbsp; flexor pollicis brevis , which are supplied from the ulnar nerve. It also sends  nervi digitales palmares , which supply motorized  musculi lumbricales I et II  (for the 2nd and 3rd finger) and sensitively the 1st finger to the half of the 4th finger from the palm side and their innervation extends beyond the tips fingers to the dorsum of the hand, where they sensitively supply the distal parts of the phalanges.

Etiology and pathogenesis
The carpal tunnel is a strait, so it anatomically predisposes nerve to damage. Any abnormality of the nerve or its surroundings that results in a reduction in the surrounding space, leads to compression of the nerve. First, there is oppression of the "vasa nervorum" and thus ischemia of the nerve and its edema, which further increases the pressure on the nerve at the point of passage through the carpal tunnel. Persistent chronic compression of the nerve can then induce structural changes in the nerve (initially a lesion of the myelin sheath, later the involvement of individual axons occurs) with a gradual loss of function of sensitive and motor fibers. Sometimes intraneural fibrosis can occur. Weakly myelinated fibers leading to pain perception are more resistant.

Rizikové faktory rozvoje SKT:
 * nadměrná, dlouhodobá a jednostranná lokální svalová zátěž drobných svalů ruky a předloktí — používání větší svalové síly s nižší četností pohybů či menší svalové síly s vysokou četností pohybů (práce se šroubovákem, držení těžšího ručního nářadí, hra na strunné nástroje, práce s počítačovou klávesnicí a myší v nevhodné poloze) — vede k hypertrofii, traumatizaci a edému měkkých tkání;
 * vibrace s přenosem na ruce (práce s motorovou pilou, sbíječkou, pneumatickým kladivem či vrtačkou) — vede ke vzniku mikrotraumat přímo v nervu, či k poškození vasa nervorum s následnou ischemií nervových vláken;
 * onemocnění, která postihují nervovou, cévní nebo vazivově-kosterní soustavu: diabetes mellitus, hormonální změny (tyreopatie, 3. trimestr těhotenství — potíže odeznívají do několika týdnů po porodu, užívání hormonální antikoncepce, klimakterium, akromegálie), revmatologická onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus), traumatické změny (zlomeniny kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku, Collesova fraktura), obezita, dna, alkoholizmus, výživové karence a mnoho dalších;
 * kongenitálně úzký karpální tunel, anomální odstupy šlach, cévní anomálie, ganglion, tumor.

Diagnostika
náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.
 * anamnéza, fyzikální vyšetření a EMG.

Klinický obraz

 * nejprve se objevují senzitivní symptomy:
 * parestezie (pocit mravenčení, brnění) či dysestezie 1. až 3. a přilehlé části 4. prstu na palmární straně ruky a dorsálně v okolí nehtů týchž prstů (tj. v rozsahu senzitivní inervace n. medianus), někdy mohou příznaky postihnout všechny prsty (na podkladě anastomóz mezi n. medianus a n. ulnaris: Martinova-Gruberova anastomóza na předloktí či Cannieova-Richeova anastomóza ve dlani) ;
 * pocit „oteklé ruky“ bez zjevného otoku;
 * zpočátku typicky v noci — vzbudí pacienta nad ránem a po protřepání ruky a rozhýbání prstů dochází k úlevě, později i v klidu přes den;
 * nebo při manuální práci, při zalomení zápěstí ve statické poloze ruky (držení řídítek kola) nebo při elevaci horní končetiny (držení se v dopravním prostředku).
 * lehká až těžká hypestezie v oblasti 1. až radiální poloviny 4. prstu z ventrální části a na dorzálních konečcích prstů
 * zhoršení jemné motoriky (problém zapnout knoflík či sebrat drobnou minci)
 * motorické příznaky: paréza abdukce a opozice palce
 * v těžkém stadiu mohou senzitivní příznaky mizet, je přítomna atrofie drobných svalů thenaru v důsledku těžké denervace
 * mezi netypické příznaky patří vystřelování bolesti z ruky do předloktí, paže či až do ramene nebo bolesti v oblasti karpu
 * vzácně se objevují fascikulace či spasmus svalů thenaru
 * mohou se objevit také autonomní příznaky — změna teploty, zabarvení a trofiky kůže a nehtů

Vývoj subjektivních příznaků

 * 1. fáze – ranní tupost v prstech;
 * 2. fáze – noční parestézie;
 * 3. fáze – denní parestézie – hlavně při práci s rukama nad hlavou (třeba držení se madla v MHD);
 * 4. fáze – neobratnost drobných pohybů.

Objektivní nález
Poruchy citlivosti – posuzujeme je na 2. prstu (porovnáváme čití na bříšku 2. a 5. prstu).

Motorický defekt vzniká později – hlavně atrofuje m. abductor pollicis brevis; Čití nad thenarem je normální (subkutánní větev vychází z n. medianus ještě před vstupem do karpálního tunelu!!!).
 * prokážeme příznakem svíčky – ruka dlaní vzhůru, palec trčí nahoru, tlačíme ho do dlaně, sledujeme jeho odpor;
 * vzniklá atrofie tohoto svalu dělá takovou jamku laterálně na thenaru.

Vzniká pseudoneurom n. mediani – vřetenovité ztluštění nervu vznikající útlakem nervu a hromaděním axonoplasmy.

Vyšetření
Provokační testy — manévry, kterými se v karpálním tunelu zúží prostor pro nerv:
 * poklep kladívkem nebo prstem nad karpální tunel (Tinelův test)
 * komprese našimi prsty nad karpálním tunelem 30 sekund (Durkanův test)
 * flexe ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (Phalenův test),
 * extenze ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (obrácený Phalenův test)
 * zvednutí rukou po dobu 60 sekund (hand elevation test)

Klasifikace dle tíže klinického nálezu

 * 1) lehký stupeň: symptomy intermitentní, fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, event. hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul, iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků;
 * 2) středně těžký stupeň: pozitivní provokační testy, svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny thenaru, snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus;
 * 3) těžký stupeň: svalová atrofie, senzitivní symptomy jsou trvalé, abnormální dvoubodové diskriminační čití, zánikové příznaky jsou výrazné.

Elektromyografie (EMG)

 * k verifikaci diagnózy i ke stanovení tíže postižení a k objektivnímu sledování nemoci;
 * verifikuje postižení senzitivních a motorických vláken n. medianus (neurografie) a ukáže, zda se jedná o proces chronický, akutní či subakutní;
 * průkaz demyelinizačních známek postižení nervu — snížená rychlost senzitivního vedení a prodloužená distální motorická latence (DML), obraz disperze potenciálů;
 * v pozdějších stadiích průkaz axonopatie — snížení amplitud sumačního akčního potenciálu senzitivního nervu (SNAP) a sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP);
 * jehlová EMG — reinervační potenciály (chronické postižení) a abnormní spontánní aktivita (akutní postižení).

Zobrazovací metody

 * sonografie, CT, magnetická rezonance — při selhání operace či k vyloučení tumoru jako příčiny SKT;
 * rtg snímek —při podezření na revmatologické onemocnění či abnormitu kostí (např. po traumatu).

Diferenciální diagnostika
prstů;
 * radikulopatie C6 a C7 — bolest projikuje do prstů v pásovité distribuci, zhoršení při pohybech krční páteře;
 * syndrom pronátorového tunelu — bolest/brnění projikující do prstů a hypestezie v distribuci n. medianus, palpační citlivost v oblasti m. pronator teres a při těžším postižení paréza flexorů
 * krční myelopatie — potíže s jemnou motorikou rukou, poté však rozvoj atrofie v distribuci více nervů;
 * polyneuropatie — brnění prstů horních i dolních končetin;
 * Raynaudův syndrom — záchvaty vazokonstrikce a vazodilatace provázené bolestmi a paresteziemi prstů;
 * nemoci šlach, pochev, jejich úponů a kloubů;
 * stenozující tendovaginitida — tzv. skákavý či lupový prst;
 * thoracic outlet syndrom;
 * někdy je možný i souběh některé z výše uvedených diagnóz s SKT.

Terapie
náhled|vpravo| Operace karpálního tunelu náhled|vpravo| Jizvy po operaci karpálního tunelu

Konzervativní terapie

 * kauzální léčba základního onemocnění;
 * snížení zátěže horní končetiny;
 * střední postavení ruky, omezení flexe a extenze zápěstí (v noci měkká ortéza či obvaz na zápěstí k udržení středního postavení);
 * fyzioterapie — ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza, mobilizace zápěstních kostí atp.;
 * nesteroidní antiflogistika celkově v kombinaci s lokální terapií;
 * obstřik s aplikací lokálních anestetik, steroidů či nesteroidních antirevmatik;
 * vitaminy skupiny B.

Chirurgická terapie

 * indikováno je středně těžké až těžké postižení dle klinického a EMG nálezu;
 * dekomprese nervu pomocí discize ligamentum carpi transversum;
 * klasický otevřený přístup (zlatý standard) či endoskopie;

__BEZOBSAHU__ náhled| 100 px |Červeně oblast zásobení n. cutaneus femoris lateralis Meralgia paraesthetica je úžinový syndrom, při kterém dochází ke kompresi n. cutaneus femoris lateralis (z plexus lumbalis) při jeho průběhu z pánve pod ligamentum inguinale. Vyskytuje se častěji u obézních lidí, těhotných žen a diabetiků.
 * Syndrom kubitálního tunelu
 * Meralgia paraesthetica

Projevy
Projevuje se intenzivními pálivými bolestmi a parestéziemi na zevní straně stehna. V této oblasti může být i porucha čití.

Bolesti se typicky zmírňují při flexi v kyčli.

Léčba
Základním opatřením je snížit tělesnou hmotnost. Dále se provádí se obstřiky lokálními anestetiky a kortikosteroidy. Mohou se podávat léky na léčbu neuropatických bolestí.

Při trvání problémů je indikována chirurgická léčba – uvolnění nervu. Její výsledky jsou často neuspokojivé.

Související články

 * Obezita
 * Diabetes mellitus
 * Úžinové syndromy

Externí odkazy

 * Meralgia paraesthetica – Mayo Clinic

Použitá literatura



 * Nádory periferních nervů

Syndrom kubitálního tunelu
Kubitální tunel tvoří – ''lig. colaterale ulnare (spodina), mediální epikondyl humeru, olekranon a aponeuróza m. flexor carpi ulnaris''. Obecně dochází ke zbytnění okolních struktur a útlaku ulnárního nervu. Nejčastější příčiny jsou:
 * Etiologie:
 * po zlomeninách – vzniká hypertrofický svalek
 * profesní zatížení – dlouhodobá flexe v lokti (brusiči skla)
 * Klinické projevy:
 * brnění 4. a 5. prstu, tupost prstů, mnohdy až parézy a atrofie
 * typické obtíže – při sepnutí opasku, zapnutí zipu, knoflíku
 * v těžkých případech – drápovitá ruka a obrna interoseálních svalů
 * Léčba:
 * operační – deliberace a transpozice nervu před mediální epikondyl

Související články

 * Obrna nervus ulnaris
 * Syndrom karpálního tunelu


 * v LA se tento zákrok provádí ambulantně;
 * vyskytuje se docela dost komplikací – nedostatečné protětí ligamenta (nedostatečný řez, použití tzv. retinakulomu naslepo…).