CPR (Paediatrics)

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a set of measures that aim to restore basic vital functions - breathing, heart function or both.
 * A = airway → ensure airway patency
 * B = breathing → providing artificial ventilation
 * C = circulation → providing circulation
 * D = drugs → pharmaceuticals and volum-expansion

Indications for CPR
The indications for CPR are identical to the symptoms of cardiopulmonary failure:


 * non-palpable pulse and absence of heart sounds,
 * unmeasurable blood pressure, absence of QRS complexes on ECG,
 * apnoea or irregular/insufficient breathing with cyanosis.

These symptoms are associated with varying degrees of impaired consciousness, convulsions, mydriasis, etc.

Childhood Age Distribution for CPR Purposes

 * Newly born = newborn resuscitated in the delivery room;
 * newborn = newborn outside the delivery room;
 * infants = 28th day-1 year;
 * children = 1-8 years;
 * adult = children > 8 years, i.e. for children over 8 years the same procedures and equipment as for adults apply.

Paediatric First Aid
In children, the vast majority of cases are airway obstructions, often due to trivial causes such as a retracted tongue or regurgitation of gastric contents, i.e. causes that can be easily eliminated by lay first aid:


 * For children < 8 years, the "phone fast" rule applies = start CPR and notify the rescue service as soon as possible, but in such a way that the CPR flow is not disturbed (e.g. call only after the arrival of the 2nd rescuer);
 * for children > 8 years, the "phone first" rule applies = call the rescue service first and then start CPR, except for drowning children and situations where NR is performed by a single rescuer.

State of Consciousness
The rescuer must quickly assess the presence and extent of the injury and determine whether the child is conscious.

The level of consciousness is assessed by mechanical stimuli:


 * shaking the child,
 * patting the body,
 * loud questions to elicit a response.

On the other hand, the child must not be moved too much if there is any suspicion of spinal injury - if there is any suspicion of cervical spine injury, it must be completely immobilised and neck movements prevented; if it is necessary to move the child, the head and body must be held and the child moved as a unit.

If the child is unconscious, without clear signs of trauma and breathing spontaneously, ensure airway patency and if the circulation is stable (= palpable pulse, pink mucous membranes), place the child in a recovery position and call the ambulance. Check breathing and circulation at short and regular intervals.

Airway
If the child is unconscious, the airway must be secured immediately. This is usually done by a slight tilt of the head (watch out for inappropriate hyperextension) and chin lift. If a neck injury is suspected, head tilt is not performed and the airway is secured by advancing the mandible while the C-spine is immobilized.

Head tilt and mandibular elevation:

 * Place one hand on the child's forehead and tilt the head gently to a neutral position, with the neck in slight extension;
 * place the fingers of the other hand under the bony part of the mandible on the chin and lift the jaw forward and up;
 * at the same time keep the mouth open by squeezing the tip of the chin with the thumbs - care must be taken not to close the mouth or squeeze the soft tissue under the mandible;
 * if we see a foreign body or vomit, it must be removed.

Breathing
Once the airway is clear, we need to see if the child is breathing:


 * we observe whether the chest or abdomen moves, whether there is an exhalation;
 * in case there are respiratory movements but no signs of airflow, it is an obstruction of the airway → recheck their patency, i.e. head position and jaw advancement, and blindly remove foreign material from the mouth with a semicircular movement of the index finger (do not manipulate blindly in hypopharynx);
 * if the child is breathing spontaneously, the airway should be kept clear.

Placing in the recovery position:

 * Movement of the head, arms and body is performed simultaneously;
 * turn the child onto the right side and bend the leg not in contact with the mat at the knee and move the knee forward to stabilise;
 * if the child is not breathing spontaneously, start artificial respiration while maintaining airway patency;
 * if the casualty is an infant, the rescuer positions his/her mouth so that it overlaps the mouth and nose of the infant and makes close contact;
 * for larger children, mouth-to-mouth breathing while closing the child's nose with the thumb and index finger of the hand holding the head in position.

'''Execute 2 slow breaths with a pause for a breath. If the chest does not rise, ventilation is ineffective!'''

Circulation
A decision must be made within 10 s whether indirect cardiac massage in the form of chest compressions is indicated:


 * by assessing signs of life - any movements, coughing or normal breathing (not gasping or irregular breathing)
 * by checking the pulsation of the great arteries - the pulse is examined at the a. carotis (in older children), the a. brachialis on the inside of the arm (in infants) or the a. femoralis (in all children).

If the child shows no signs of life and has no clearly palpable pulse above 60/min, chest compressions should be initiated and combined with artificial respiration (ERC Guidelines, 2010):


 * newborns after birth - a 3:1 ratio of compressions to breaths (approximately 30 breaths and 90 chest compressions per minute)[1];
 * older children - a 15:2 ratio of compressions to breaths (approximate rate of compressions: 100-120 per minute)[2].

The patient must be placed on a hard surface and compressions are performed in the lower half of the sternum. We compress the sternum to a depth of 1/3 of the anteroposterior diameter of the chest.

'''Beware of compression of the processus xiphoideus → risk of trauma to the liver, stomach or spleen! External cardiac massage must not be interrupted too often - only at the 10th proper compression of the sternum does blood reach the brain, and frequent interruption of sternal compression causes cerebral hypoperfusion!'''

With effective massage, we palpate the pulsations, the color of the mucous membranes improves, and mydriasis (a symptom of CNS hypoxia) subsides[3]

Kyslík
Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy respirační insuficience nebo šoku.

Oropharyngeální vzduchovod
Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala umístit nad jazyk a ohýbala se do pharyngu. Její použití je indikováno jen u pacientů v bezvědomí, neboť dráždí ke kašli/zvracení a u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.

Nasopharyngeální vzduchovod
Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla do nosních dírek a zasahovala do pharyngu. Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla. Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.

Ventilace vakem a maskou
Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace. Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči. Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak. U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.

U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu. Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.

Endotracheální intubace
Ventilace přes endotracheální kanylu je nejefektivnější a nejspolehlivější způsob UPV. Endotracheálně lze podat i řadu léků v rámci KPR.

Krikothyreotomie/Koniopunkce
I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.

Praktická doporučení při život ohrožujících stavech

 * Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4.
 * Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech).
 * Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech).

Drugs
Intravenózní přístup je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu, které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → u novorozenců preferujeme kanylaci v.umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK. Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.

Volumexpanze
Obvykle podáváme bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby. Expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace. Preferujeme jednoznačně krystaloidy, z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll. Po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze.

Dávkování:

 * amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000;
 * iniciální dávka: 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml;
 * endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml;
 * všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000.

Adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR. Jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem a při KPR je rozhodující jeho alfa efekt → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště. Jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění.

Indikace:

 * kardiální zástava,
 * symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenaci,
 * normovolemická hypotenze,
 * ventrikulární fibrilace před defibrilací.

Bikarbonát sodný

 * 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut
 * 4,2% → 1 ml=0,5 mmol
 * 8,4% → 1 ml=1 mmol

Indikace:

 * prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1;
 * stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut);
 * hyperkalémie;
 * otrava tricyklickými antidepresivy;
 * MAC při DPM.

Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:

 * 1) U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO2, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.
 * 2) CO2 rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO3 do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.

Atropin

 * podáváme 0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů
 * dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů

Indikace:

 * léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie,
 * bradykardie při AV blokádě.

Naloxon

 * podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii

Indikace:

 * otrava opiáty.

Kalcium

 * podáváme 10% CaCl2 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut

Indikace:

 * hypokalcémie,
 * hypomagnesémie,
 * hyperkalémie,
 * intoxikace blokátory Ca kanálů.

Glukóza

 * podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v.

Indikace:

 * prokázaná hypoglykémie,
 * nejasné poruchy vědomí.

Adenozin

 * podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR

Indikace:

 * paroxysmální supraventrikulární tachykardie.

Amiodaron

 * podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut

Indikace:

 * ventrikulární fibrilace.

Pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.

Poruchy rytmu z pohledu KPR
Po vyšetření centrálního pulzu dělíme arytmie na:


 * tachyarytmie,
 * bradyarytmie/asystolie,
 * elektromechanickou disociaci dle EKG křivky.

Supraventrikulární tachykardie (SVT)
Lékem volby je synchronizovaná kardioverze, zejm.u stavů s kardiální dekompenzací. Synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace. Pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme.

Ventrikulární tachykardie (VT)
VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace. Při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze. Pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain. Nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut.

Ventrikulární fibrilace (VF)
Je vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace.

Etiologie:

 * VVV srdce;
 * iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia;
 * otravy TCA, digitalisem.

Je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku. Terapií volby je defibrilace. Defibrilace je nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce. Defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů. Počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu. Pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace. Provádíme přiložením jedné elektrody do oblasti hrotu, druhé pod pravou klíční kost.

Bradyarytmie/Asystolie
Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie. Během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku. SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit. Podáme 100% O2, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin).

Pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O2 je kauzální terapií.

Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)
Jde o 'přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.

Související články

 * Kardiopulmonální resuscitace novorozence
 * Rozšířená neodkladná resuscitace
 * Vybavení k neodkladné resuscitaci
 * Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
 * Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
 * Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
 * Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
 * Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
 * Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

 * ERC Guidelines 2010
 * International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
 * Resuscitation Council (UK) – Newborn life support
 * Resuscitation Council (UK) – Newborn life support

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.