Vomiting (Pediatric patient)

Vomiting is a reflex resulting in emptying of the stomach contents through the mouth, accompanied by contraction of the abdominal muscles and diaphragm. It is an important defensive reflex that protects the body from the effects of some potential toxins. Vomiting itself can be preceded by nausea, which is a subjectively perceived feeling of discomfort, sometimes becoming very intense. There are gastrointestinal and also non-gastrointestinal causes of vomiting. It is important to recognize early warning signs that indicate the need for urgent intervention (eg, the presence of blood or bile in the vomit, abdominal distension, headache, abnormal neurological findings, etc.).

Differential diagnosis of vomiting in children

 * Acute vomiting


 * Acute abdomen (general alteration of the condition, abnormal finding on the abdomen, signs of peritoneal irritation):
 * GIT obstruction (vomiting, possibly biliary vomiting, gas and stool arrest, general alteration, abdominal distension), appendicitis, renal or biliary colic, invagination, volvulus.
 * Acute gastroenteritis (vomiting + diarrhea + fever + spread of the infection);
 * Infections – sepsis, pyelonephritis, otitis, sinusitis, pneumonia etc. (fever);
 * Pankreatitis (vomiting + acute abdominal pain);
 * food poisoning, intoxication (anamnesis);
 * type 1 diabetes mellitus (polyuria, polydypsy, Kussmaul breathing, glucosuria, high ketone levels in urine);
 * central cause – acute meningoencephalitis, bleeding etc. (impaired consciousness, headache, fever, petechiae);
 * drug side effects (some antibiotics).


 * Repeated vomiting in newborns and infants


 * pylorostenosis (arc-shaped vomiting in an infant up to 6 weeks of age, general alteration of the condition);
 * Congenital adrenal hyperplasia (hyponatremia, hyperkalemia, hypoglycemia, virilization of the external genitalia in girls);
 * GIT obstruction – meconium ileus, volvulus, invagination, malrotation, Hirschprung's disease (ileus, gas and stool arrest, general alteration, abdominal distension);
 * neurological causes, metabolic defects, etc. (apathy, prolonged jaundice, perinatal risk history, abnormal neurological findings);
 * constipation;
 * Cows' milk allergy;
 * slight vomiting – Gastroesophageal reflux disease (GERD).


 * Opakované zvracení u batolete a starších dětí


 * cyklické zvracení neboli acetonemické zvracení (epizody profúzního zvracení o vysoké intenzitě a klidové mezidobí, bledost, flush, horečka, letargie, slinění, průjem, v rodinné či osobní anamnéze migréna);
 * centrální příčina (opožděný psychomotorický vývoj, myopatie, anizokorie, hypotonie, hypertonus, riziková perinatální anamnéza);
 * diabetes mellitus 1. typu
 * solná krize kongenitální adrenální hyperplazie;
 * metabolické příčiny – aminoacidurie, organické acidurie, hyperkalcémie, renální insuficience;
 * chronické zánětlivé střevní onemocnění (bolest břicha, průjem);
 * těžká zácpa;
 * medikace (antiepileptika, digoxin, cytostatika, intoxikace vitaminem A);
 * těhotenství;
 * poruchy příjmu potravy;
 * vzácně celiakie, alergie na bílkovinu kravského mléka, intolerance laktózy.


 * Hematemeze


 * u kojených dětí ragáda na prsu matky;
 * gastroenteritida, dietní chyba (opakované zvracení a krev až v posledních porcích zvracení);
 * krvácení z nosu;
 * chronické plicní onemocnění, chronický kašel (vykašlávání krve);
 * zbarvený žaludeční obsah jezením/pitím červených potravin/nápojů;
 * refluxní ezofagitida (pálení za hrudní kostí, pyróza);
 * spolknutí cizího tělesa, dysfagie;
 * vředová chorova gastroduodena, infekce H. pylori (bolest v epigastriu nebo periumbilikálně, často ve vazbě na jídlo, užívání nesteroidních antirevmatik);
 * portální hypertenze, krvácení z jícnových varixů (onemocnění jater, splenomegalie, anémie, leukopenie, trombocytopenie);
 * prehepatální portální hypertence na podkladě trombózy v. portae, krvácení z jícnových varixů (kanylace pupku v anamnéze).

Diferenciální diagnóza zvracení podle věku dítěte

 * Novorozenci a kojenci


 * gastroenteritida,
 * GER, ublinkávání, překrmování, aerofagie,
 * obstrukce GIT: pylorostenóza, mekoniový ileus, volvulus, malrotace, m. Hirschprung,
 * systémová infekce, sepse, zánět středouší, syndrom pertuse,
 * vzácně: CAH, metabolická vada, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, subdurální krvácení, alimentární intoxikace, ruminace, renální tubulární acidóza, abstinenční syndrom (dítě drogově závislé matky).


 * Starší děti


 * gastroenteritida, gastritida,
 * systémová infekce, sinusitida, zánět středouší, syndrom pertuse,
 * otrava,
 * medikace,
 * potravinová intolerance, celiakie, ABKM,
 * vzácně: Reyeův syndrom, peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, achalazie, cyklické zvracení, striktura jícnu, metabolická vada, diabetická ketoacidóza, obstrukce GIT.


 * Adolescenti


 * gastroenteritida, systémová infekce, otrava, gastritida, sinusitida, IBD, apendicitida, migréna, těhotenství, medikace, bulimie, psychogenní zvracení,
 * vzácně: Reyeův syndrom, hepatitida, peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, cyklické zvracení, žlučníková kolika, renální kolika, DKA, obstrukce GIT.

Diferenciální diagnóza zvracení podle patofyziologie

 * supramedulární stimulace – psychogenní zvracení,
 * hypertenze v CNS,
 * křeče (děti mají nižší práh křečové pohotovosti),
 * vestibulární (kinetózy) – u malých dáme anýzový bonbón, anýzový čaj (Kinedryl kojencům ne!),
 * stimulace chemoreceptorů,
 * léky, toxiny (digoxin, ipeca, antikonvulziva, opiáty),
 * metabolické produkty – diabetes mellitus, laktacidóza, PKU, renální tubulární acidóza, tyrosinémie, hypervalinémie, lysinurie, hyperglycinémie, nemoc javorového sirupu, metylmalonová acidurie (nejvíc), propionová acidurie, Reyeův syndrom, defekty ureázového cyklu, uremie, fruktózová intolerance, galaktosémie, diabetes insipidus, adrenální insuficience, hyperkalcémie,
 * stimulace periferního receptoru či obstrukce GIT,
 * farynx – zvracecí reflex,
 * jícen – reflux, achalázie, dysmotilita, atrézie, membrána,
 * žaludek – peptická léze, pylorostenóza, membrána,
 * střevo, hepatitida, cholecystitida,
 * kardiální ischémie.

Vyšetření

 * FW, CRP, krevní obraz;
 * sérové hladiny natria, kalia, chloridů, vápníku, urey, kreatininu, glykemie, jaterních transamináz, amylázy;
 * vyšetření acidobazické rovnováhy;
 * chemické a mikroskopické vyšetření moče včetně kultivace;
 * parazitologické a kultivační vyšetření stolice;
 * toxikologický screening (zvláště u starších dětí);
 * metabolické vyšetření (zejména při hypoglykemii) k vyloučení poruchy betaoxidace mastných kyselin (deficit MCAD).
 * USG břicha (především zobrazení ledvin, jater, pankreatu a žlučníku) event. RTG nativní snímek břicha.


 * Screening dědičných poruch metabolizmu (DPM): plazmatické hladiny amoniaku a laktátu, eventuálně stanovení organické aminoacidurie a spektra aminokyselin, pyruvátu a karnitinu v séru.
 * U postmenarcheálních dívek vyšetření HCG-s.
 * RTG kontrastní vyšetření: polykací akt a pasáž GIT kontrastní látkou.
 * ORL, psychologické a neurologické vyšetření doplněné případně o RTG či CT vedlejších dutin nosních, CT či lépe MRI mozku k vyloučení extraintestinálních příčin zvracení.


 * Vyšetření celiakie (EMA, AGA, AGG, aTTG),
 * nespecifických střevních zánětů (ANCA, ASCA protilátky, USG střeva, enteroklýza),
 * porfyrie (δ-ALA, porfobilinogen),
 * endokrinně aktivních tumorů (katecholaminy v moči, kyselina vanilmandlová a homovanilová),
 * endokrinopatií (plazmatický kortizol a další hormony).
 * Fibroskopie horní partie GIT spojená s biopsií a odběrem vzorku na Helicobacter pylori případně enterobiopsií.
 * Studie gastrointestinální motility, CT vyšetření břicha, vyšetření vestibulárního aparátu, audiologické vyšetření, VEP – vizuální evokované potenciály (lze odlišit děti s periodickým syndromem a děti s jiným typem cefaley).

Ublinkávání

 * definice: malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst,
 * bývá projevem jícnového refluxu,
 * u malých kojenců bývá velmi časté, většinou neovlivňuje negativně prospívání (happy spitter),
 * považuje se za normální stav a mizí do 12–18 měsíců.

Ruminace

 * definice: regurgitace malého množství stravy ze žaludku do úst, potrava je znovu rozžvýkána a znovu spolknuta s pocitem uspokojení,
 * bývá vyvolávána manipulací prstů v ústech či pohyby jazyka,
 * může vést k dystrofizaci dítěte,
 * vyskytuje se vzácně u neuropatických a mentálně postižených dětí.

Gastroezofageální reflux

 * definice: na vůli nezávislá regurgitace žaludečního obsahu do jícnu,
 * pokud se přidá i pylorický reflux, může se do jícnu regurgitovat i pankreatická šťáva a žluč,
 * gastroesofageální reflux (GER) má tady charakter kyselý nebo zásaditý,
 * je to do jisté míry fyziologický jev, který ustupuje s věkem (viz ublinkávání kojenců),
 * u kojenců se projevuje jako ublinkávání nebo zvracení,
 * u větších dětí jako GER pyróza,
 * u 60 % dětí se GER upravuje spontánně do 18 měsíců, 30 % má projevy GER do 4 let,
 * pokud se to neléčí, asi 10 % může mít různé komplikace.

Pravé zvracení

 * definice: usilovné vyprázdnění větší části žaludečního obsahu v jednom okamžiku,
 * ptáme se na:
 * charakter (zvracení obloukem…),
 * zda předchází nauzea či nikoli (cerebrální zvracení),
 * souvislost s kašlem a jídlem – zda začíná bezprostředně po jídle nebo bez závislosti,
 * zjišťujeme předchozí psychické vzrušení, dřívější náchylnost ke zvracení, množství zvratků, zápach (intoxikace, aceton),
 * příměs žluči značí duodenogastrický reflux,
 * zvracení je častý projev různých onemocnění,
 * často je provázeno acidózou a ketonémií z lipolýzy,
 * příčiny – v GIT: malformace a obstrukce (hiátová hernie, pylorostenóza, volvulus, atrézie, mekoniový ileus, Hirschprungova choroba, peptický vřed…),
 * potravinová alergie (alergie na bílkovinu kravského mléka, céliakie, jiné),
 * funkční a psychogenní poruchy (pylorospazmus, ruminace, acetonemické zvracení, mentální anorexie, bulimie),
 * infekce: gastroenteritida, otrava potravinami, stomatitida, močové infekce (vč. hydronefrózy), respirační infekce (i otitida), apendicitida a NPB,
 * neurologická onemocnění: meningitida, encefalitida, intrakraniální porodní trauma, migréna, kinetóza,
 * nitrolební hypertenze: hydrocefalus, subdurální hematom, tumory,
 * toxické a metabolické příčiny: adrenální hyperplázie (obloukovité), PKU, galaktosémie, hyperkalcémie, urémie, léky, DM…,
 * jaterní nemoci: hepatitida, Reyův syndrom,
 * kardiální selhání,
 * laboratorní vyšetření:
 * moč – chemicky a sediment,
 * krev – sodík, draslík, chloridy, vápník, fosfor, ABR, glykémie, amyláza, urea, kreatinin, jaterní testy, amoniak,
 * rtg – nativní snímek břicha,
 * endoskopie – gastroskopie (zvlášť při hematemeze),
 * psychologické vyšetření – po vyloučení organické příčiny, při známkách poruchy chování, při anorexii.

Syndrom cyklického zvracení (acetonemické zvracení)

 * charakterizován různě frekventními atakami opakovaného zvracení (průměrně se vyskytuje jedna ataka měsíčně, epizoda trvá průměrně 24 hodin);
 * epizody probíhají v různé tíži a zejména u malých dětí mohou být příčinou rychlé dehydratace, hypoglykemie, iontové dysbalance a metabolické acidózy;
 * epizody obvykle probíhají stereotypně co do začátku, průběhu, trvání i intenzity
 * postihuje především děti (nejčastěji začíná mezi 2. a 7. rokem);
 * etiopatogeneze zůstává nejasná (bývá diskutován vztah s migrénou a adrenergní autonomní dysfunkcí);
 * průběh: málo sacharidů → vyčerpání glykogenu → lipolýza → acidóza a ketóza;
 * diagnóza per exclusionem po vyloučení organických příčin.

Dle Římských kritérií II jde o ''funkční poruchu GI traktu definovanou výskytem tří a více epizod intenzivní náhlé nauzey a opakovaného zvracení, které trvají hodiny až dny, mezi epizodami jsou zcela asymptomatické intervaly trvající týdny až měsíce. Zároveň není přítomno žádné metabolické, neurologické či GI onemocnění strukturální či biochemické povahy'' (Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45, Suppl. II, s. II60–II68.).


 * Profylaxe (zabránění vzniku dalších epizod): eliminace spouštěcích faktorů, ev. dlouhodobá medikace antimigreniky, neuroleptiky, prokinetiky, antiepileptiky, betablokátory.
 * Abortivní terapie v prodromální fázi: režimová opatření (klid, ticho, šero, spánek, analgezie paracetamolem při bolesti hlavy či břicha nebo benzodiazepiny ke zmírnění úzkosti a nauzey), prokinetika, antiemetika.
 * Symptomatická léčba: perorální náhrada vody, glukózy a iontů, ev. parenterální rehydratace s korekcí iontových ztrát (roztoky s glukózou, sodíkem a draslíkem).

Použitá literatura