Patent ductus arteriosus

thumb|200px|Otevřená Botallova dučej 200px|thumb|Ductus arteriosus Botalli thumb|200px|right|CT perzistující Botallova dučej Otevřená Botallova tepenná dučej (ductus arteriosus patens, PDA) je acyanotická vrozená vada srdce, při které nedošlo k uzavření Botallovy tepenné dučeje, ductus arteriosus Botalli. Botallova dučej je céva, která spojuje plicnici a aortu, a je důležitá v krevním oběhu plodu, kde umožňuje obcházet krevní oběh plícemi zkratem z plicnice do aorty.

U zdravých donošených novorozenců dochází krátce po porodu k funkčnímu uzávěru dučeje. K úplnému uzávěru dochází téměř u poloviny donošených novorozenců do 24 hodin po narození, u 90 % do 48 hodin a u všech do 96 hodin po narození. Selhání uzávěru a přetrvávání této fetální spojky se nazývá otevřená či perzistující tepenná dučej (PDA).

PDA je častější u předčasně narozených. Otevřená dučej může být různě široká a dlouhá a podle toho je široké spektrum závažnosti příznaků, od náhodného šelestu po projevy těžkého akutního srdečního selhání.

Rizikové faktory
Vyšší incidence PDA je spojena s následujícími faktory:
 * nezralost (u novorozenců s porodní hmotností pod 1000 g je incidence 80 %),
 * syndrom dechové tísně (RDS) a jeho léčba surfaktantem,
 * vysoký nitrožilní příjem tekutin v prvních dnech života,
 * asfyxie,
 * vrozené zarděnky, trisomie 13, trisomie 18, …,
 * vysoká nadmořská výška,
 * vrozené srdeční vady (koarktace aorty, atrézie plicnice, transpozice velkých tepen, …).

Naopak nižší incidence PDA je spojena s těmito faktory:
 * antenatální podání kortikosteroidů (indukce plicní zralosti u nezralých novorozenců),
 * IUGR,
 * předčasný odtok plodové vody (PROM).

Patofyziologie
Tepenná dučej plodu odvádí krevní tok z plicnice do sestupné aorty, čímž obchází plicní řečiště, ve kterém je vysoký cévní odpor. Uzavření či přetrvávání dučeje po narození je dáno působením různých faktorů. Kyslík podporuje uzavírání dučeje a naopak prostaglandiny E dučej otevírají. Citlivost k těmto faktorům se liší s gestačním věkem. Čím je plod mladší, tím je kontrahující efekt kyslíku menší, navíc stoupá dilatující efekt prostaglandinu E2 a stoupá citlivost k indomethacinu, který se využívá k farmakologickému uzávěru dučeje.

Klinický obraz
Malá dučej bývá asymptomatická. Velká dučej má za následek pomalý růst, neprospívání, kolabující periferní pulzace, hypotenzi (u ELBW se může jednat o první příznak), ventilační potíže, srdeční selhání (s plicním edémem a hepatomegalií). Periferní pulzace jsou nápadně živé, prekordium je aktivní. Nápadná je klidová tachykardie a tachypnoe.

Široká krátká dučej způsobuje srdeční selhání, plicní hypertenzi, projevy cyanózy dolní poloviny těla. Středně významná dučej může působit opakované respirační infekce a neprospívání dítěte. Úzká dučej je asymptomatická. Všichni pacienti jsou ohroženi rizikem infekční endokarditidy.

U nedonošenců s RDS (respiratory distress syndrom) může otevřená dučej vést k závislosti na umělé plicní ventilaci. U kojenců způsobuje oběhové selhání, projevující se výdechovou dušností z plicního edému.


 * kontinuální systolicko-diastolický lokomotivový šelest (tzv. trojdobý rytmus) pod levým klíčkem, maximum šelestu v době II. ozvy (slyšíme nízkofrekvenční zvuk „sypajícího se koksu“).

Diagnóza
Diagnózu stanovujeme na základě
 * fyzikálního nálezu,
 * echokardiografie včetně Dopplerovské,
 * RTG srdce – kardiomegalie, plicní pletora.

Podobný klinický obraz mají pacienti s aortopulmonálním oknem (přímá komunikace vzestupné aorty a truncus pulmonalis).
 * Diferenciální diagnóza

Terapie

 * Asymptomatický PDA – observace, většina se spontánně uzavře (především u nedonošenců)
 * symptomatický PDA;
 * omezený příjem tekutin,
 * zajištění dostatečného okysličení krve,
 * léčba srdečního selhávání: furosemid,
 * zvážit farmakologické uzavření: indometacin, ibuprofen,
 * absolutní kontraindikace: srdeční vady, u kterých je otevřená dučej nutná pro přežití (např. koarktace aorty),
 * vedlejší účinky: oligurie, retence tekutin a hyponatremie díky sníženému průtoku krve ledvinami, snížený průtok krve mozkem, gastrointestinální komplikace (krvácení, ulcerace), krvácení (zhoršená funkce destiček), ikterus,
 * chirurgická léčba (podvaz, protětí).
 * srdeční katetrizace (Amplatz okluder)

Související články

 * Vrozené srdeční vady
 * Získané srdeční vady

Externí odkazy

 * Otevřená Botallova dučej- Šelest - Audio nahrávky (TECHmED)