Abdominal Pain

Abdominal pain is one of thOMG. Reccurent abdominal pain occurs in 10-15% school children (girls more often) and 90-95% of them doesn't have organic disease. Warning signs, that suggest organic origin of the pain are : pain in child younger than 4 years of age, pain localized elsewhere than around the navel, irradiation of the pain, that wakes up the child at night, failure to thrive or weight loss, ZASTAVA NEBO ZPOMALENI RUSTU, vomiting, fever etc.

Bolest břicha patří k nejčastějším symptomům, které přivádí dítě k lékaři. Opakovanými bolestmi břicha trpí asi 10-15 % školních dětí (častěji dívky) a 90–95 % z nich nemá organické onemocnění. Mezi varovné příznaky, které svědčí pro organický původ bolestí břicha patří: bolest u dítěte mladšího 4 let, bolest lokalizovaná jinde než v okolí pupku, vyzařování bolesti, bolest, která probouzí dítě v noci, neprospívání či ztráta hmotnosti, zástava nebo zpomalení růstu, zvracení, horečka atd.


 * Types of abdominal pain
 * Druhy bolestí břicha


 * dle průběhu: ???
 * acute akutní – acute abdomen
 * chronic chronická;
 * by cause:
 * organic;
 * funfctional – functional dyspepsia, functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, abdominal migraine;
 * by character:
 * visceral (diffuse, dull, unable to localize the source) viscerální (difúzní, tupá, bez možnosti určit lokalizaci);
 * parietal (sharp, localized) might originate in abdominal wall or be of vertebrogenic or metabolic origin (e.g. diabetic ketoacidosis - pseudoperitonitis diabetica, lead poisoning);
 * psychogenic pain (this diagnosis can be determined only after all other causes are ruled out and child was seen by psychologist)


 * What do we ask about?
 * Ptáme se na


 * intensity of the pain (it is important to evaluate the intensity of the pain with indirect signs such as position of the child or intensity of crying) intenzitu bolesti (hodnotíme i z nepřímých známek jako je poloha dítěte a intenzita pláče),
 * duration of the health problemsdobu trvání obtíží,
 * localisation (young children usually can't localize the pain, older children usually localize the pain in the periumbilical region) lokalizaci (malé dítě nebývá schopno bolest lokalizovat, větší děti ji lokalizují do periumbilikální oblasti),
 * if there is a triggering factor (diet, position, time of the day, stress)případný vyvolávající faktor (strava, poloha, denní doba, stresující okolnosti),
 * accompanying symptomes (fever, vomiting, diarrhoea, constipation, character od the stools, dysuria) doprovodné symptomy (teplota, nauzea, zvracení, průjem, zácpa, charakter stolice, dysurie),
 * time context is also important (mostly in psychogenic pain in children - e.g. pain only during the school days) důležité jsou též časové souvislosti (zejména u psychogenní bolesti – např. bolest jen ve školní dny).

Infantile colic

 * neurčitě definované potíže v časném kojeneckém věku, postihují asi 1 z 10 kojenců
 * trpí jimi jak kojené děti tak uměle živené
 * tyto potíže většinou ve 3 měsících věku zmizí
 * klinický obraz: epizody výrazné dráždivosti a bolestí břicha se zvedáním nohou
 * jsou vázány na jídlo, objeví se v druhé polovině krmení, po jídle ustanou
 * horší jsou odpoledne a večer
 * jsou doprovázeny borborygmy („kručení v břiše“) a flatulencí
 * vyšetření: vyloučení jiných příčin (hlad, žízeň, infekce močových cest, otitida)
 * někdy je příčinou intolerance kravského mléka nebo laktózy
 * terapie: u kojených dětí někdy pomůže vysazení mléka z jídelníčku matky (musíme jí pak suplementovat kalcium)
 * nemocniční péče – jen při protrahovaných či silných obtížích, při neprospívání a u velmi úzkostných rodičů
 * dif. dg: u velmi silných bolestí může jít o intususcepci (invaginace) – klasická triáda: 1. kolikovité bolesti, 2. intususcepční tumor v břiše, 3. stolice ve formě hlenu zbarveného krví (jen asi u 20 %)

Funkční recidivující (záchvatovité) bolesti břicha

 * definice: nejméně 3 epizody bolestí břicha během 3 měsíců
 * jde o funkční onemocnění, které má záchvatovitý charakter
 * bolesti dítě omezují v jeho přirozené aktivitě
 * jsou pozorovány asi u 10–15 % dětí, častěji u děvčat
 * nejčastěji postihují děti ve věku 4–16 let, začínají obvykle v 5–8 letech
 * ke vzniku přispívá psychická i fyzická zátěž, genetická predispozice, úzkostlivost, neprůbojnost, malé sebevědomí…

Klinický obraz

 * děti lokalizují bolest periumbilikálně, případně do středního epigastria
 * bolest nikam nevyzařuje, má paroxyzmální charakter
 * je nezávislá na jídle, stolici a celkové aktivitě dítěte, neobjevuje se v noci

Diagnóza

 * je založena na důkladné rodinné a osobní anamnéze, typickém klinickém obraze, normálním fyzikálním nálezu (včetně vyšetření per rectum), normálních hodnotách laboratoře a pomocných vyšetřeních – je třeba vyloučit organickou příčinu
 * následující vyšetření musí být v mezích normy: krev (kompletní KO, FW, urea, kreatinin, bilirubin, aminotransferázy, amyláza, glykémie, IgA proti transglutamináze a endomyziu, lipidy, ANCA, ASCA), moč (chemicky, sediment, kvantitativní bakteriurie, screening na porfyriny), stolice (okultní krvácení, antigen H. pylori, parazitologie, kalprotektin)
 * ultrazvuk břicha a ledvin
 * u dívek event. gynekologické vyšetření
 * malabsorpci laktózy lze zjistit z anamnézy či eliminačním testem

Diferenciální diagnóza

 * proti této diagnóze svědčí následující symptomy – velmi dobře lokalizovaná bolest jinde než kolem pupku, vyzařování, bolest probouzející dítě v noci, ztráta hmotnosti, zpomalení růstu, zvracení, dále průjmy nebo zácpy a systémové příznaky jako jsou teploty, artralgie, exantémy, chudokrevnost…

Terapie

 * léčba je dlouhodobá a vyžaduje dobrou spolupráci lékaře s dítětem a s rodiči
 * základem léčby je pohovor s rodiči – nutné je zdůraznit, že bolesti jsou reálné, že jsou dané pouze motorickou aktivitou trávicího traktu při zvýšené vnímavosti na normální či stresové podněty
 * ujistíme je, že nebyla prokázána žádná organická porucha
 * upozorníme, že musejí rodiče podporovat dítě, nikoli bolest
 * pravidelná návštěva školy je nutná!
 * někdy je vhodná pomoc psychologa či psychiatra
 * účinek farmak není prokázán! – podáváním „ujišťujeme pacienta v nemoci“
 * prognóza: u 30–50 % obtíže zmizí, u 30–50 % přetrvají do dospělosti (bolesti hlavy, menstruační potíže, bolesti v zádech)

Recidivující bolesti břicha spojené s funkční dyspepsií

 * neboli tzv. dyspepsie horního typu, zvláštní forma funkčních bolestí břicha
 * klinický obraz: nauzea, nadýmání, říhání, škroukání v žaludku, škytavka, regurgitace žaludečního obsahu, pálení za sternem
 * dif. dg: vždy musíme vyloučit organickou příčinu (hlavně peptický vřed, jícnový reflux, gastritidu Helicobacter pylori)

Recidivující bolesti břicha spojené s projevy dráždivého tračníku

 * neboli tzv. dyspepsie dolního typu
 * častější u adolescentů
 * klinický obraz: střídání zácpy a průjmu, bolesti břicha (ustupují po defekaci), hlen ve stolici, urgence, nadýmání, pocit nedokonalého vyprázdnění
 * dif. dg: především idiopatické střevní záněty; při pozitivním okultním krvácení vždy indikujeme koloskopii

Související články

 * Nespecifické střevní záněty
 * Celiakie
 * Kojenecká kolika