Hygiene in the dental office

Asepsis

 * a set of precautions and procedures to prevent microbial contamination of the sterile environment (e.g. including the operating theatre)
 * disinfection of the hands of the operating team
 * sterile clothing of the operating team (gown, gloves, surgical caps, mouth and nose drapes, surgical gowns...)
 * patient skin disinfection
 * protection of the operating field with sterile drapes
 * preparation of sterile instruments and materials for operating tables
 * treatment of feeding cords and hoses with sterile cloth sleeves
 * disinfection of operating theatre rooms and air disinfection

Boil in water

 * atmospheric pressure, exposure 30 minutes, distilled water under pressure (Papin pot principle) - 0.1-0.15 MPa, exposure 20 minutes
 * objects - metal, glass, rubber, ceramics, stoneware, porcelain, textiles, thermostable plastics

Boil in oil

 * silicone lubricating oils, 150 °C, 30 minutes (!!! steam explosive !!!)
 * then centrifugation (removal of excess oil)
 * dental handpieces and elbows (must be disassembled and cleaned first)
 * turbines - steam sterilisation up to 135 °C (contains plastic parts)
 * other handpieces - hot air sterilisation up to 180 °C (all metal)

Washing and steaming appliances

 * temperatures above 90 °C, follow the procedures specified by the manufacturer


 * UV radiation
 * germicidal emitters - direct and indirect irradiation of space for air disinfection
 * bactericidal action - wavelength 253.7-264 nm
 * only on the surface of objects
 * mercury vacuum silicon lamps
 * long-term (overnight) exposure


 * other methods
 * filtration, annealing, incineration, pasteurisation (heating to 60-65 °C for 30 minutes, then heating to 85-90 °C or 134 °C for a few seconds and rapid cooling)
 * hot air flow in dryers (110 °C for 30 minutes)

Chemical

 * solutions or aerosols of chemical disinfectants of a specified concentration
 * specified duration of action - spectrum of effectiveness
 * often toxic substances (limited concentration only)


 * spray disinfection
 * foam, aerosol


 * disinfection by wiping, washing or immersion in a disinfectant solution for a specified time (usually 30 minutes) or until dry

Physico-chemical

 * simultaneous action of physical and chemical processes


 * paraformaldehyde disinfection
 * disinfection by boiling - in water, 60 °C, disinfectant additive in washing, washing and cleaning machines

Substances used for chemical disinfection:
 * inorganic acids – HNO3, HCl, H2SO4
 * exceptionally for disinfection of glass and porcelain (more in industry and veterinary medicine)


 * alkalis
 * NaOH, KOH 5–10% – cleaning and disinfection of drill bits (they dissolve detritus)
 * Ca(OH)2 – wall bleaching, gross disinfection


 * organic acids – citric, acetic, lactic, benzoic (food preservatives)
 * peroxyacids – peracetic, perpropionic, permravenic - vapours, solutions, aerosols
 * wide spectrum of action - microbes including mycobacteria, spores and viruses
 * 40% peracetic acid = Persteril


 * oxidizing agents
 * hydrogen peroxide
 * 3% - disinfection of wounds
 * 6–10% - periodontal rinsing in periodontology
 * 30% - endodontics (Perhydrol)


 * potassium manganate (hypermanganese) – 0,1–0,3% - mouth rinses, treatment of skin lesions
 * soaps – solid (sodium), oily (potassium) - emulsification and dissolution of fats
 * mechanical cleaning of instruments and body surface
 * bactericidal action - penetrate the body of microorganisms
 * disinfectant soaps - from naphthenic acids, addition of disinfectants (hexachlorophenone) - for surgical hand washing


 * alcohols – degreasing, poultices, sometimes hand disinfection
 * halogens – chlorine and iodine products
 * chlorine products – chlor lime, chloramines, chlorseptol
 * salt content HClO - decomposes in water - oxygen in the nascent state
 * efficiency decreases rapidly (no longer effective after 60 minutes)
 * disinfection of laundry and containers, in powder for sinks, aerosol for air disinfection
 * chloroseptol - 0.25-0.5% - hand disinfection, disinfection of rubber gloves and drains


 * iodine products
 * iodine tincture - 5% alcohol solution
 * iodophores - complex compounds, large spectrum of effectiveness, less allergies
 * Iodisol - disinfection of skin and mucous membranes, 1:20 for gargling and mouth rinses
 * Iodonal - surface and coarse disinfection


 * metal compounds – Hg and its compounds, Ag, Sn
 * mercury – inorganic compounds are not used (toxicity)
 * organic compounds – less toxic but also less effective
 * Famosept Super
 * 1% solution of phenylhydrargyrum boricum
 * storage of sterile instruments, mucous membrane disinfection, wound flushing, hand disinfection


 * aldehydes
 * wide spectrum of effectiveness - bacteria, fungi, viruses, spores (in sufficient concentration)
 * disadvantages - irritation, pungent odour


 * formaldehyde – colourless gas with a characteristic pungent odour
 * 36-40% aqueous solution = formalin
 * 2-20% - coarse disinfection
 * part of instrument storage solutions and surface disinfection solutions
 * vapours - disinfection of textiles, plastics, instruments (in closed chambers)
 * tablets, gels - for small instrument cartridges (release CH2O gas)


 * glutaraldehyde – 2% – good and rapid effect on vegetative forms of microbes
 * longer exposure - even spores
 * 3% - also effective against hepatitis virus
 * decontamination of endoscopes and other instruments
 * 1-2% solution + Na2CO3 - disinfection of fingerprints at 10 minutes exposure (alginates)


 * cyclic compounds – phenolic and cresol preparations, halogen and diphenyl derivatives
 * the effect can be increased by combining with alcohol, certain organic compounds, soap


 * phenol – part of instrument storage solutions
 * Chlumsky's solution (solutio fenoli comphorata) - disinfectant inserts into root canals, it is used to fill mule drains


 * surfactants
 * anioactive (carboxyl soaps, sulphonate detergents)
 * cationic (quaternary ammonium compounds)
 * amphoteric
 * non-ionogenic
 * germicidal, non-virucidal and sporocidal
 * not to be combined with soaps and strong oxidizing agents


 * Ajatin – quaternary ammonium base with high phenol coefficient
 * supplied as a 10% solution and diluted accordingly
 * 0.5-1% - surface disinfection of skin, rinses and instrument storage
 * Ajatin tincture = 1% alcohol solution
 * disinfection of the operating theatre


 * Septonex
 * sodium carbonate is often added during chemical disinfection
 * facilitating the penetration of disinfectants into the body of microorganisms
 * speeds up the disinfection process
 * increases the bactericidal effect of soapy water and sublimate in particular
 * used in a 2% solution

Steam sterilization

 * sterilization with saturated steam under pressure, the most reliable, the most used today

thumb|300px|autokláv
 * Autoclave
 * pressure boiler with double wall, tight, screw-closable lid
 * connected via a pressure reducing valve to the central steam supply or to the steam generating plant itself (for electric or gas heating)
 * thermometer, pressure gauge, vent valve
 * internal compartment connected to vacuum extraction
 * measuring recording device - operation control
 * preparation of instruments to be sterilised:
 * containers and cassettes with perforated walls or lids (the openings are closed with a sliding cuff after sterilisation)
 * Lukasterik - low-pressure polyethylene or paper packaging
 * instruments are sealed or wrapped in it
 * operation:
 * heating time
 * equilibration time - steam is introduced into the sterilisation compartment with simultaneous air extraction
 * sterilisation (exposure) time - determined for each instrument for the respective pressure and temperature values and for the different materials
 * drying time
 * temperature pressure overpressure exposure

°C	kPa	bar	kPa	bar	min 121	205	2,05	105	1,05	20 134	304	3,04	204	2,04	10

Hot air sterilisation

 * exploits the effects of hot dry air at certain parameters
 * simplicity of installation and operation
 * safe results
 * higher temperatures must be achieved
 * longer exposure
 * instruments:
 * metal, glass, porcelain, ceramic, stoneware
 * cannot be sterilised - textiles, rubber, pulp (heat damage)


 * Hot air sterilizers - well insulated thermal cabinets with a volume of 30-400 l
 * built-in fan for controlled air circulation
 * indoor - electric heating (controlled by adjustable thermostat, external control by thermometer located outside the unit)
 * temperature - 50-200 °C
 * exposure - inversely proportional to temperature
 * dependent on the quality and quantity of sterilised material
 * empirically determined for each type of apparatus
 * includes the time required for instruments to cool down to 80 °C

exposure temperature (min) 160 °C	60 170 °C	30 180 °C	20


 * mainly used after working hours (time consuming)
 * less used today, replaced by autoclaves

Radiation sterilisation

 * využívá účinků ionizujícího záření (sterilizace za studena)
 * elektromagnetické vlny, gama paprsky, ultratvrdé rentgenové paprsky
 * zdroj záření = izotop kobaltu 60Co
 * výrobky mohou být neprodyšně uzavřeny v obalech z umělých hmot
 * není nutné odčerpávat vzduch
 * ekonomicky nákladné
 * náročná bezpečnostní opatření
 * hlavně v průmyslu – sterilizace jednorázových předmětů (injekční jehly, stříkačky…)

Chemická

 * využití – sterilizace materiálů z plastických hmot, které nesnášejí vysoké teploty (implantační protézy…)


 * formaldehydová sterilizace
 * formaldehyd v podtlakovém přístroji za daných parametrů, teplota 60–80 °C


 * ethylenoxidová sterilizace
 * ethylenoxid – v tekuté (pod 10,7 °C) a plynné formě

Hygiena rukou

 * ruce jsou nejdůležitějším prostředníkem při přenosu infekce !!!
 * mikrobiální flóra
 * tranzitorní – ulpí na povrchu při dotyku infikovaných předmětů
 * zneškodní se běžným mytím rukou
 * rezidentní (stálá) – v hloubce kůže, ústí mazových a potních žláz
 * běžným mytím rukou se zneškodní jen částečně

Mytí rukou

 * odstranění nečistot za použití tekutých mýdel a vody po dobu 30 sekund
 * osušení – ručník na jedno použití

Hygienické mytí rukou

 * odstranění nečistot a částečně i tranzitorní flóry před chirurgickou desinfekcí rukou
 * mytí rukou včetně předloktí tekutým mýdlem s desinfekční látkou 1–2 minuty
 * alkoholové desinfekční prostředky, oplach pitnou vodou
 * osušení sterilním ručníkem
 * mytí rukou včetně předloktí tekutým mýdlem bez desinfekční látky 2 x 5 minut za použití sterilního kartáčku, oplach pitnou vodou, osušení sterilním ručníkem

Hygienická desinfekce rukou

 * odstranění přenosné tranzitorní flóry
 * provádí se po mikrobiální kontaminaci rukou
 * ponoření rukou do desinfekčního prostředku, po stanovené době oplach pitnou vodou, osušení sterilní rouškou
 * alkoholový přípravek – vtírání do suchých rukou po stanovenou dobu, neoplachovat
 * po opakované desinfekci se ruce ošetří regeneračním krémem

Chirurgická desinfekce rukou

 * odstranění tranzitorní mikroflóry, blokování flóry rezidentní ve vnitřních vrstvách pokožky


 * klasický postup (chirurgické mytí rukou)
 * ruce se včetně předloktí omývají 2 × 5 minut za použití sterilního kartáčku, během mytí se oplachují pitnou vodou
 * osušení rukou sterilní rouškou
 * omývání rukou 70% alkoholem po dobu 3 minut (Sterilium Sagrosept, Deladerm…)
 * ponoření rukou na 1 minutu do desinfekčního roztoku (Jodonal, Chloramin…)
 * osušení sterilní rouškou


 * rychlý postup (zkrácené mytí rukou)
 * ruce včetně předloktí se myjí teplou vodou a mýdlem po dobu 1 minuty za použití sterilního kartáčku, opláchnou se pitnou vodou a osuší sterilní rouškou
 * ponoření rukou do desinfekčního roztoku na dobu 2−3 minut
 * oplach rukou destilovanou vodou
 * znovu ponoření rukou do desinfekčního roztoku po dobu 2−3 minut
 * osušení sterilní rouškou


 * postup při použití alkoholových desinfekčních přípravků
 * hygienické mytí rukou a předloktí tekutým mýdlem s desinfekčním účinkem a vodou po dobu 1–2 minut (popř. použít sterilní kartáček na lůžka nehtů)
 * desinfekční mýdla – C40, Triformin Mehaso, Primasept M, Lamyderm…
 * důkladné osušení rukou sterilní rouškou
 * působení alkoholovým desinfekčním přípravkem, který obsahuje látku s reziduálním působením doporučenou k chirurgické desinfekci rukou
 * množství roztoku doporučené výrobcem se opakovaně vtírá do pokožky rukou a předloktí po stanovenou dobu (obvykle 2 x 2,5 minuty)
 * ruce by měly být vlhké po celou dobu působení (tj. 5 minut)

Rukavice
 * nutné vyměňovat rukavice s každým pacientem (vyšetření, ošetření)
 * tomu předchází hygienická desinfekce rukou
 * chirurgické výkony – chirurgické mytí rukou, natažení sterilních rukavic

Obecné zásady hygieny provozu ve stomatologických provozech
Stomatologické pracoviště je místem se značným rizikem přenosu infekce, jelikož dochází ke kontaktu nechráněných rukou lékaře s ústy pacienta, vdechování infekčního aerosolu etc.

Dekontaminace ploch a prostředí ordinací a operačních sálů

 * důkladná mechanická očista a desinfekce
 * dvouetapová
 * jednoetapová – prostředky s čisticí a desinfekční účinností, popř. kombinace desinfekčních přípravků s detergenty (Persteril, Chloramin B – kombinace s Jar, Pur, Corona, Sapon…)
 * desinfekční přípravky – účinnost proti bakteriím, kvasinkám, virům
 * Povrchy – dekontaminace – otření rouškou, proplachem, postřikem
 * v záznamech – ošetřovaná plocha (úsek), způsob ošetření, desinfekční prostředek, četnost provádění dekontaminace
 * malování – 1× ročně mimo provoz zařízení
 * stavební práce – za provozu zakázána
 * Ovzduší
 * fyzikální metody (větrání, UV záření (germicidní lampy), klimatizace…)
 * chemické metody (formalin, Persteril) – nedoporučuje se – toxicita, dráždivost, zápach
 * Odsávací zařízení
 * k odsávání slin, krve, aerosolu… + narkotizační přístroje
 * proplachování hadic a zařízení teplou vodou s detergentem po každém pacientovi

Úklid

 * frekvence dle pracoviště (charakter výkonů) – vyhláška MZ ČR č. 440/2000 Sb.
 * denně ve všech prostorách, vlhkým způsobem
 * prostory pro invazivní zákroky (operační sály) – před začátkem operačního programu a po každém pacientovi
 * pomůcky zvlášť vyčleněny jen pro tyto účely, skladování na určeném místě
 * desinfekční prostředky v kombinaci s detergenty

Ošetření použitého prádla

 * použité prádlo do obalů z nepropustných materiálů
 * praní – upraveno programem
 * termodesinfekce (praní při 90 °C po dobu 10 minut)
 * chemodesinfekce (praní s desinfekčním prostředkem)
 * sušení – minimálně 140 °C
 * žehlení – minimální teplota 150 °C
 * skladování – vyčleněné prostory chráněné před kontaminací (hlavně aerosoly)

Nakládání s odpadky

 * upravuje zákon o odpadech č. 125/97 Sb.
 * specifický (kategorie N – nebezpečný odpad)
 * likvidace ve spalovnách s dohořívací komorou a čištěním kouřových plynů
 * dekontaminace ve schválených přístrojích, poté likvidace jako nespecifický odpad
 * nespecifický (kategorie komunálních a ostatních odpadů O – odpad neznečištěný škodlivinami)
 * sbírat a třídit v místě vzniku do vhodných obalů – uzavíratelné a nepropustné
 * jednorázové stříkačny a jehly – likvidace vcelku bez ručního oddělování, po znehodnocení se uloží do pevné plastové nádoby – označeno místo vzniku a druh odpadu
 * zdravotnický odpad – odstraňován denně
 * likvidace amalgamu !!! – nutné používat odlučovač amalgamu
 * sedimentační – odpadová voda protéká vícekomorovou nádobou s filtry, které tvoří skleněné kuličky nebo keramsit (zvětšují sedimentační plochu), účinnost – přes 95 %
 * centrifugační – ve dvoustupňovém systému se těžká hmota amalgamu odstředí a ukládá do sběrného kontejneru, účinnost – 97 %, signalizační zařízení (provoz, náplň kontejneru, závady…)
 * odpad suchého amalgamu (přebytky, odpad po namíchání před aplikací), ukládá se do nádob s desinfekčním roztokem

Hygienické ošetření nářadí a nástrojů

 * všechny nástroje určené pro manipulaci v dutině ústní musí být sterilní !!!
 * při ošetření, uchovávání a manipulaci s instrumentáriem v ordinaci
 * předsterilizační příprava – odstranění mikroorganismů, které ulpěly na předmětech:
 * desinfekce – ponoření do desinfekčního prostředku s virucidní účinností, dodržet stanovenou koncentraci a dobu expozice
 * mechanická očista – voda, saponáty, mýdla, kartáčky
 * opláchnutí – pod tekoucí pitnou vodou
 * sušení – místo, kde nehrozí riziko vzdušné kontaminace
 * kompletování a balení – balení sad a souprav, jednorázové papírové, polyamidové a kombinované obaly (+ procesorový test)
 * sterilizace
 * nejčastěji sterilizace horkou nasycenou parou pod tlakem (autoklávy)
 * malokapacitní sterilizátory (Larioclave, Euroclave, Statim, Omega, Instaclave, Faro…)
 * kratší expoziční doba, nižší sterilizační teploty → šetrnější vůči stomatolog. pomůckám
 * novodobé přístroje – poststerilizační sušení – sterilizace balených nástrojů, výstup na tiskárnu – monitorování sterilizačních cyklů, digitální panely – snadné ovládání a sledování průběhu cyklu
 * vyšší stupeň desinfekce
 * termolabilní pomůcky, přístroje s optikou (nelze sterilizovat při vysokých teplotách)
 * dekontaminace – jako předsterilizační příprava
 * desinfekce – ponoření přístroje do virucidního přípravku dané koncentrace na danou dobu, oplach sterilní destilovanou vodou
 * uložení do kazet či jiných obalů
 * při manipulaci dodržovat podmínky asepse (nevystavovat riziku vzdušné kontaminace)
 * přípravky – Sekusept forte, Cidex, Gigasept FF, glutaraldehyd + 0,3% NaHCO3…

Stomatologické nástroje a jejich ošetření: Exspirační doba nástrojů v kazetách či dózách je 24 hodin, nástrojů volně uložených (v sáčku) je 6 dní. Chráněný materiál (v zatavených sáčcích) má expirační dobu 12 týdnů.
 * Nástroje se po použití ponoří do desinfekčních van a dóz s desinfekčním roztokem (obvykle 2–3%, expozice 30–60 min – dle výrobce).
 * Opláchnou se pod tekoucí vodou, popřípadě mechanicky očistí.
 * Opět se vloží do desinfekčního roztoku na 15 minut.
 * Opláchnou se pod tekoucí vodou a osuší.
 * Promažou se zámky kleští olejem, nabrousí ostré nástroje, kyrety, scalery…
 * Zabalí se do sterilizačních sáčků nebo kazet.

Očištění preparačních násadců:
 * bezprostřeně po ošetření – vnější desinfekce koncovky
 * zevní očistění mulem a kartáčkem
 * rozebrat koncovku, očistit vnitřek – čistící a mazací spreje
 * turbíny a rychloběžné násadce – po 30 min.provozu (2–3 × denně)
 * běžné a redukční násadce – po 60 min.provozu (1 × denně)
 * provozní zkouška – vytěsnění přebytečného oleje, pozvolné spuštění koncovky z minimálního do maximálního provozu (5–10 s)
 * vrtáčky, brousky, kořenové nástroje
 * po použití – 10–15 minut do neředěného desinfekčního roztoku
 * oplach pod tekoucí vodou
 * mechanická očista – UZ čistička, jemný kartáček
 * oplach pod tekoucí vodou
 * osušení
 * balení do sterilizačních sáčků, misek…

Přehled

 * po dekontaminaci
 * důsledně dodržovat občanskou čistotu ve všech provozních místnostech stomatologického zařízenívytírat všechny místnosti 1 x denně vodou s desinfekčním prostředkem – sanitární úklid
 * otírat zařízení a nářadí utěrkou namočenou v desinfekčním roztoku – nábytek, křeslo, unit, na konci a hlavně na začátku ordinace
 * snímatelné koncovky – desinfikovat, očistit, sterilizovat vhodným způsobem v přístrojích
 * nesnímatelné koncovky – mechanicky očistit, desinfikovat
 * plivátka, výlevky, sifony umývadel zalévat desinfekčním roztokem, popř. zasypávat Chloraminem či Chlorseptolem
 * během ordinační doby uklízet unit, křeslo a přilehlé pracovní prostředí (sací hadice a hadice ke koncovkám) mezi jednotlivými pacienty
 * použité nástroje dekontaminovat zásadně dvoustupňově (předdesinfekce, mechanická očista, oplach, sušení, kompletování, případně balení do sterilizačních obalů)
 * ukládání sterilních nástrojů – uzavřené kazety, kompletace do účelových sad zatavených v obalech či v kazetách
 * manipulace se sterilními nástroji – z kazet se vyndávají pouze sterilními podávacími kleštěmi – v toulci s desinfekčním roztokem, ošetřujícímu se podávají na sterilním podnosu překrytém sterilní buničinou
 * sterilní pinzetou se vyndávají i vrtáčky, kořenové nástroje…
 * kolénka a násadce (vč. turbinových) – sterilizace v olejových sterilizátorech, měnit po každém použití (pouze povrchová desinfekce je nepřípustná !!!)
 * součinnost lékaře se sestrou a pacientem – chránění oděvu pacienta jednorázovou papírovou nebo omyvatelnou rouškou, plastový pohárek na vodu na jedno použití, práce lékaře a setry v rukavicích na jedno použití, používání ochranných brýlí nebo štítu před obličejem, hygienické mytí rukou
 * sterilní ochranná maska a rukavice – výkony porušující integritu kůže a sliznice, provádějící komunikaci s tělesnými dutinami
 * pomůcky musí být individualizovány pro každou osobu
 * odkládat nástroje ihned po skončení výkonu
 * prolínání s etickými zásadami ochranně-léčebného režimu
 * cíl – odstranit nebo minimalizovat fyzickou a psychickou traumatizaci pacienta při lékařském ošetření