Disorders of Calcium And Phosphate Metabolism

Poruchy kalciofosfátového metabolismu jsou provázené abnormálními hladinami vápníku a/nebo fosforu a zahrnují poruchy vstřebávání, transportu, skladování a utilizace těchto minerálů. thumb|right|250px|Hormonální up-regulace vápníku thumb|right|250px|Hormonální down-regulace vápníku

Kalciofosfátový metabolismus
Kalcium je z 99 % uloženo v mineralizované kostní hmotě a 1 % je ve formě kalciových iontů součástí vnitřního prostředí organismu. Kalcémii reguluje především vitamin D a parathormon, v menší míře také kalcitonin.

Exogenním zdrojem vitaminu D jsou především ryby a endogenním zdrojem je 7-dehydrocholesterol, který je v kůži účinkem UV záření přeměněn na cholekalciferol (vitamin D3) → v játrech na kalcidiol (25(OH)D3) → v ledvinách na kalcitriol (1,25(OH)2D3), nejúčinnější metabolit.

Parathormon (PTH) je peptidový hormon tvořený příštítnými tělísky. Syntéza a sekrece je řízena jednoduchou zpětnou vazbou – při hypokalcemii stoupá výdej PTH do krve.

Kalcitonin (tyreokalcitonin) je peptidový hormon tvořený parafolikulárními (C-buňkami) štítné žlázy; koncentrace kalcitoninu stoupá při hyperkalcemii, má tedy hypokalcemizující účinek.

Hypokalcémie

 * sérové kalcium < 2,0 mmol/l.
 * Klinické projevy
 * akutní: apnoe u novorozence, tetanie, záchvaty křečí (připomínají epilepsii), svalové spasmy, laryngospasmus, dysartrie ze spasmu maseterů, karpopedální spasmy, na EKG prodloužený QT interval
 * latentní tetanie: Chvostkův příznak (poklep na tvář před čelistní kloub v místě nervus facialis vede k záškubu ve tváři), Trousseauoův příznak (nafouknutá manžeta tonometru na paži vyvolá během několika minut příznak porodnické ruky)
 * chronická: poruchy růstu vlasů a nehtů, event. ukládání kalcia do měkkých tkání → katarakta, kalcifikace bazálních ganglií, nefrokalcinóza, kalcifikace podkoží v místech hematomů a drobných traumat.
 * Diferenciální diagnostika
 * snížená sekrece nebo snížené účinky PTH: hypoparatyreóza (DiGeorgeův syndrom, aktivační mutace calcium sensing receptoru, autoimunitní destrukce – autoimunitní polyglandulární syndrom I. typu, iatrogenní poškození při operaci štítné žlázy), pseudohypoparatyreóza (rezistence cílových orgánů k PTH), hypomagnezémie;
 * deficit nebo porucha účinku vitaminu D: rachitida z nedostatku vitaminu D, vitamin D-dependentní rachitida typu I a II;
 * hyperfosfatémie: chronická renální insuficience, léčba cytostatiky, excesivní přísun fosfátů;
 * malabsorpční syndrom.

Hyperkalcémie

 * sérové kalcium > 2,6 mmol/l.
 * Klinické projevy
 * snížená motilita gastrointestinálního traktu, zácpa, nechutenství, nevolnost, zvracení,
 * neurologické příznaky: svalová slabost, somnolence, zmatenost, halucinace, kóma,
 * kardiovaskulární příznaky: hypertenze, tachykardie, změny na EKG.
 * Diferenciální diagnostika
 * hyperparatyreóza: adenom příštítného tělíska (nejčastější příčina hyperkalcémie), inaktivační mutace calcium sensing receptoru;
 * zvýšená resorpce kalcia střevem a/nebo ledvinami: deficit fosfátů (nedonošené děti), léčba thiazidovými diuretiky, intoxikace vitaminem D, A, sarkoidóza;
 * zvýšená resorpce kalcia z kosti: tyreotoxikóza, imobilizace, malignity, kostní metastázy, paraneoplastická sekrece PTH nebo PTH-related proteinu.

Rachitida
náhled|250px|Sourozenci s rachitidou náhled|250px|Typický rtg obraz floridní rachitidy – pohárkovité rozšíření na distálních koncích ulny a radia („rachitické pohárky“)
 * porucha mineralizace kostí v důsledku nedostatku vitaminu D či kalcia nebo poruch jejich metabolismu:
 * rachitida z nedostatku vitaminu D (děti) / osteomalacie (dospělí)
 * vzniká při nedostatku vitaminu D a/nebo kalcia;
 * rizikové skupiny: plně kojené děti tmavé pleti, kterým rodiče nepodávají vitamin D, tmavá pleť, přísná vegetariánská (veganská) dieta, malabsorpční syndromy s poruchou vstřebávání tuků, cystická fibróza, jiné poruchy zevní sekrece pankreatu, poruchy sekrece žluči, neléčená celiakie;
 * fáze: ↓ kalcémie → ↑ parathormon → normalizace kalcémie, fosfaturie, stimulace tvorby kalcitriolu → ↑ aktivita osteoklastů → ↑ alkalická fosfatáza;
 * fáze: resorpce kostí (parathormon+kalcitriol) → klasické klinické příznaky rachitidy a typický RTG obraz na skeletu (kraniotabes, opožděný uzávěr velké fontanely, caput quadratum, rachitický růženec, Harrisonova rýha, pectus carinatum, genua valga, genua vara, opožděná erupce mléčné dentice, defekty skloviny, kazivost zubů);
 * fáze: vyčerpání zásob kalcitriolu, bez kterého PTH nedokáže odbourávat kost → ↓ kalcémie i přes výraznou hyperparathyreózu → klinické příznaky hypokalcémie (spasmofilie, tetanie, laryngospasmus, křeče) a deficitu vitaminu D (časté a vážněji probíhající respirační infekty);
 * laboratorní nález: Ca2+ při dolní hranici, poté snížený, fosfát zvýšený → normální → snížený, ALP vysoká, parathormon zvýšený, 25-OH-vitamin D snížený;
 * léčba: vitamin D (cholekaciferol i.m. event. p.o.), vápník; při manifestní tetanii 10 % calcium gluconicum i.v.
 * vitamin D-dependentní rachitida typu I – AR dědičný defekt renální 25-OH-D α-hydroxylázy → blokována syntéza kalcitriolu → klinické projevy rachitidy ve 2. trimenonu → celoživotní substituce kalcitriolu;
 * vitamin D-dependentní rachitida typu II – AR dědičný defekt receptoru, který způsobuje rezistenci cílových orgánů (střeva a skeletu) na kalcitriol → celoživotní substituce velmi vysokých dávek kalcitriolu, obtížně léčitelná;
 * familiární hypofosfatemická vitamin D-rezistentní rachitida – X-vázaná porucha zpětné resorpce fosfátů v proximálních tubulech ledvin → vysoké ztráty fosfátů močí („fosfátový diabetes“) → manifestace po začátku chůze: deformace dolních končetin, růstová retardace → substituce fosfátů a kalcitriolu.

Osteoporóza

 * systémové metabolické onemocnění skeletu, charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti zvyšující riziko zlomenin;
 * diagnostická kritéria u dětí: klinicky významná anamnéza zlomenin a abnormní denzitometrie (dvoufotonová RTG absorpciometrie, periferní kvantitativní výpočetní tomografie);
 * primární osteoporóza (u dětí vzácná): osteogenesis imperfecta, idiopatická juvenilní osteoporóza aj.;
 * sekundární osteoporóza při onkologických onem. (leukemie léčená chemoterapií), systémových onem. s vysokodávkovanou léčbou kortikosteroidy (JIA), při endogenní nadprodukci kortizolu (Cushingův syndrom, Cushingova nemoc) a neuromuskulárních onemocněních (spina bifida, svalové dystrofie), při mentální anorexii, neléčené celiakii či imobilizaci;
 * terapie: bisfosfonáty;
 * prevence: adekvátní fyzická aktivita a výživa, vitamin D a kalcium.

Familiární poruchy kalciofosfátového metabolismu

 * Familiární hypokalciurická hyperkalcemie (FHH) – mutace v receptoru pro kalcium,
 * novorozenecká hyperparatyreóza,
 * hyperkalciurická hypokalcemie,
 * hereditární hypofosfatemická křivice.

== Odkazy ==

Související články

 * Osteopetróza (morbus Albers-Schönberg) • McCuneův-Albrightův syndrom • Osteogenesis imperfecta
 * Rachitis • Osteoporóza • Osteomalacie • Hypoparatyreóza
 * Kalciofosfátový metabolismus • Indikátory kostní přestavby, markery kostní resorpce
 * Metabolické kostní onemocnění z nezralosti