Compartment syndrome

Compartment syndrom je soubor příznaků vznikající při zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru (kompartmentu), což vede k vaskulárním okluzím působícím lokální ischemii.


 * za kompartment považujeme prostor vymezený skeletem a fasciálními obaly svalů nebo mezisvalovými septy.

Patofyziologie působení zvýšeného tkáňového tlaku
V kompartmentu se zvýšeným intrafasciálním tlakem nejprve dochází ke zvyšování žilního tlaku. Žilní stěny mají malou rezistenci a kolabují, klesá arterio-venózní tlakový gradient. Postupně se snižuje až zastavuje perfuze tkáně a dochází proto k poruše jejích funkcí a postupně až k nekróze. Krevní stázou a poruchou permeability cév dochází k přestupu tekutiny z cév do intersticia (intrafasciálního prostoru), kde se tak tlak nadále zvyšuje – vzniká circulus vitiosus.
 * fyziologický tlak v intrafasciálním prostoru je 3–5 mmHg,
 * perfuzní tlak je fyziologicky přibližně 30 mmHg,
 * stoupne-li intrafasciální tlak nad 30–40 mmHg (u dětí je hraniční hodnota 30 mmHg – nižší hypoxická odolnost než u dospělých), vzniká compartment syndrom.

Doba, po kterou musí zvýšený tlak působit, aby došlo k poškození, je různá. Ireverzibilní změny vznikají při hypoxii: náhled|245px|Fasciotomie provedená kvůli compartment syndromu
 * nervy – 2 hod.,
 * svaly – 6 hod.,
 * kůže – 8–12 hod.

Klinické příznaky kompartment syndromu

 * bolesti v postižené oblasti, které se stupňují při svalovém napětí, elevaci končetiny a nereagují na analgetika,
 * periferní nervové poruchy (postupný rozvoj) – parestézie, dysestézie až anestézie v inervačních oblastech nervů, které procházejí daným intrafasciálním prostorem,
 * edém periferie (prsty), změna barvy a omezená hybnost, později edém celé končetiny,
 * porucha motorických funkcí,
 * posledním stupněm je necitlivost a afunkce celé postižené oblasti a rozvoj celkových ischemických svalových příznaků, které mohou vést k systémovým příznakům, myoglobinurickému selhání ledvin a ke smrti,

Následky (ireverzibilní změny)
náhled|245px|Fasciotomie krytá kožním štěpem
 * 1) poruchy čití a motoriky,
 * 2) svalové kontraktury,
 * 3) renální selhání,
 * 4) smrt.

Lokalizace compartment syndromu

 * 1) končetiny – paže, předloktí, ruka, stehno, bérec (nejčastější lokalizace, 4 kompartmenty), noha,
 * 2) břicho – zvýšení intraabdominálního tlaku s omezením exkurzí bránice a žilního návratu,
 * 3) pánev – oligurie až anurie,
 * 4) hrudník.

Etiologie

 * 1) zvýšený tlak uvnitř intrafasciálního prostoru (krvácení, záněty, popáleniny, venózní obstrukce aj.),
 * 2) útlak intrafasciálního prostoru zvenčí (těsný obvaz, nesprávná sádrová fixace, zjizvení kůže),
 * 3) zmenšení objemu intrafasciálního prostoru (uzávěr fasciálního defektu, nadměrný tah za končetinu).


 * u aktivních mladých sportovců může vzniknout chronický compartment syndrom (zvětšený objem svalů po cvičení a zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách s přesunem intravaskulární tekutiny do intersticia).

Diagnostika compartment syndromu

 * 1) trvalé povědomí o možnosti vzniku této závažné komplikace,
 * 2) přítomnost možného etiologického faktoru,
 * 3) klinické příznaky,
 * 4) pomocná vyšetření (oxymetrie, laboratoř – kreatinkináza, CRP, D-dimery a další),
 * 5) permanentní monitorace intrafasciálních tlaků – suverénní diagnostiká metoda – piezoelektrická čidla, zavedená do příslušného intrafasciálního prostoru.

Diferenciální diagnóza

 * akutní tepenná okluze (intrafasciální tlak v normě),
 * tepenné poranění (arteriografie, Doppler),
 * primární poranění nervů (porucha ihned po poranění a nestupňuje se),
 * Crush syndrom – dlouhodobá komprese svalů, kdy vyplavený myoglobin obturuje distální tubuly ledvin,
 * jiná onemocnění – osteomyelitis, tendosynovitis, erysipel, flegmona (nervosvalové funkce normální).

Léčba
Terapie spočívá ve snížení tkáňového tlaku před tím, než dojde k ireverzibilním ischemickým změnám (přibližně do 6 hodin):
 * odstranění všech možných vyvolávajících příčin, např. uvolnění sádrové fixace zlomenin,
 * včasné provedení fasciotomie,
 * podpůrná farmakoterapie (antiinfektiva, antiedematózní léčba, enzymoterapie, vazodilatancia, analgetika, antiflogistika, antihistaminika).

Fasciotomie je indikována vždy, jsou-li rozvinuty klinické příznaky a zvýšení tlaků nad 30–40 mmHg (u dětí nad 30 mmHg), při nerozvinutých klinických příznacích a hodnotách tlaku 20–30 mmHg se volí konzervativní cesta s permanentní monitorací tlaků. Pokud je při prvotním ošetření zlomeniny podezření na rozvívející se kompartment syndrom, lze provést fasciotomii preventivně.

Břišní compartment syndrom

 * vzniká zvýšením nitrobřišního tlaku nad 25 mmHg
 * příčiny: nitrobřišní krvácení úrazové nebo spontánní, ruptura aneurysmatu aorty, ascites, akutní pankreatitida, nitrobřišní tamponáda při operaci, uzávěr břišní stěny pod napětím aj.
 * klinické příznaky (postižení jednotlivých orgánových systémů):
 * respirační – elevace bránice, respirační insuficience,
 * kardiovaskulární – zvýšení centrálního žilního tlaku, snížení srdečního výdeje,
 * břišní – narůstání obvodu břicha, snížení prokrvení splanchniku,
 * renální – oligurie (nejčasnější příznak),


 * monitorace nitrobřišního tlaku katetrem zavedeným do močového měchýře (popř. do žaludku nebo do vena cava inf.),
 * léčba – dekompresní laparotomie (indikací nitrobřišní tlak nad 25 mmHg se současnou oligurií), bezprostředně po otevření břišní dutiny se dává infuze manitolu s bikarbonátem (prevence asystolie účinkem uvolněných kyselých metabolitů při reperfuzi), poté provizorní uzávěr dutiny břišní (Ethizip).

Související články

 * Kompartment syndrom bérce
 * Crush syndrom