Measles

_NOTOC__

Spalničky (lat. morbilli, zdrobnělina od morbus; slovensky osýpky, angl. measles) jsou vysoce nakažlivé virové infekční exantémové onemocnění. Postihuje převážně předškolní děti, nejčastěji na konci zimy a na jaře. Jejich původcem je Morbillivirus, který má u vnímavých jedinců infekčnost téměř 100 % a je schopen způsobit epidemie. Jediným přirozeným hostitelem tohoto viru je člověk. Onemocnění spalničkami probíhá ve 2 fázích. První fáze má obraz horečnatého onemocnění dýchacích cest s kašlem a zánětem spojivek, v dutině ústní se objevují typické šedavé Koplikovy skvrny. Druhá fáze je s charakterizována výsevem sytě červeného exantému. Po celou dobu působí pacient schváceně a velmi nemocně. Specifická antivirová léčba neexistuje.

Spalničky jsou nebezpečné především svými komplikacemi při sekundárních bakteriálních infekcích. Celosvětově patří spalničky mezi hlavní příčiny úmrtí v dětském věku, především v nejméně rozvinutých zemích. Příčinou úmrtí u malých dětí je nejčastěji pneumonie, u starších dětí encefalitida. Proti spalničkám existuje od 60. let 20. století očkování, které je od roku 1969 součástí povinného očkování v ČR. V době před zavedením plošného očkování postihovaly spalničky v průběhu dětství téměř každého. Očkování významně snížilo výskyt spalniček v Evropě, ale přesto zde onemocnění často vypukne, a to díky vysoké infekčnosti. V nedávné době došlo v České republice k několika epidemiím, a to v letech 2014, 2017 a 2018 díky importovaným nákazám. Problémem začíná být pokles proočkovanosti způsobený odsunováním či odmítáním očkování.

Etiologie a epidemiologie
Původcem spalniček je jednovláknový RNA virus rodu Morbillivirus z čeledi Paramyxoviridae. Jediným přirozeným hostitelem jsou lidé, proto je teoreticky možná celosvětová eradikace. Celý genom viru byl sekvenován, proto je při propuknutí spalniček možné identifikovat zdroj nákazy podle geografické distribuce.

Spalničky jsou extrémně snadno přenosné onemocnění. Odhaduje se, že 90 % neimunních lidí se při kontaktu s infikovaným jedincem nakazí. Virus se přenáší kapénkami během kašle či kýchání nemocné osoby, tj. v prodromální fázi onemocnění, která trvá 2-4 dny. Kapénky s virem mohou přetrvat ve vzduchu několik hodin a na površích je virus infekční až 2 hodiny. Nakažení lidé jsou infekční už asi 5 dní před výsevem exantému a až 4 dny poté. Onemocnění zanechává celoživotní imunitu.

Virus proniká do organismu přes epitel dýchacích cest. 2-3 dny po expozici dochází k primární virémii s replikací viru v místě vstupu (inokulace) i ve vzdálených retikuloendoteliálních tkáních. '''Mezi 5. a 7. dnem dochází k intenzivní sekundární virémii'''. Po dobu 4-7 dnů se virus replikuje v kůži, spojivkách, dýchacím traktu a ve vnitřních orgánech. Mikroskopicky lze pozorovat vznik obrovských mnohojaderných Warthin-Finkeldayových buněk.

Po narození jsou děti chráněny mateřskými protilátkami, pokud je matka imunní proti spalničkám. Tato pasivní imunita postupně vymizí v průběhu 2. poloviny prvního roku života. Kojenci s částečnou pasivní imunitou mohou prodělat mírnější a zkrácenou formu spalniček a zůstat nadále imunní.

Spalničky ohrožují především malé děti, které ještě nebyly očkovány. Dále jedince, u kterých očkování nevedlo k tvorbě protilátek (primární selhání vakcíny) a ty, kteří z důvodů medicínských, náboženských či jiných nebyli očkováni. Globálně se jedná o jednu z nejčastějších příčin úmrtí dětí, zejména v rozvojových zemích.

Klinický obraz



 * 1) inkubační období 10-12 dní;
 * 2) prodromální období;
 * 3) exantémová fáze.


 * Prodromální období
 * Obvykle bývá přítomna horečka, konjunktivitida, rýma, kašel, bronchiolitida, slabost, bolest svalů a kloubů, nechutenství a charakteristické Koplikovy skvrny (šedé makuly) na bukálních sliznicích dutiny ústní. Objevují se ke konci prodromálního stadia, 1-2 dny před výsevem exantému a jsou patognomické pro spalničky, mohou připomínat soor.


 * Exantémová fáze
 * Erytematózní makulopapulární exantém (sytě červený, nepravidelný). Rozvíjí se 2-4 dny po začátku horeček (tj. cca 14 dní po nákaze) a šíří se od hlavy na tělo po dobu 3-4 dnů (začíná na ušním boltci a na záhlaví, pak přestupuje na obličej, krk a trup, až na dolní končetiny). Postupně mizí během 3-4 dnů ve stejném pořadí jako se objevil. Exantém v časné fázi při stisknutí zbělá, později ne. Trvá celkem 6–8 dní. Kůže se po vymizení exantému často olupuje.
 * Během výsevu přesahují teploty 39 °C a málo reagují na antipyretika. Trvají respirační příznaky jako rýma a kašel – suchý dráždivý (laryngotracheální). Infekce se může šířit na dolní cesty dýchací jako spastická bronchitida, bronchiolitida či pneumonie. Setrvává konjunktivitida (mukopurulentní, oboustranná, s výraznou sekrecí).

Během prodromální i exantémové fáze působí pacient velmi nemocně, je schvácený, často dehydratovaný, apatický, spavý. Horečky mohou trvat až 9 dnů.

Komplikace
Nejzávažnější průběh je u dětí do 5 let věku a u imunokompromitovaných jedinců – u dětí s malnutricí, zejména s nedostatkem vitaminu A, nebo u dětí oslabených infekcí HIV/AIDS či jiným onemocněním. K úmrtí dochází především v důsledku sekundárních bakteriálních infekcí. Komplikace se objevují s vyšší pravděpodobností pokud horečky neustoupí do 1-2 dní po začátku exantému.

Nejčastější komplikace:
 * Zánět středouší (7–9 %).
 * Pneumonie (1–6 %) buď primární intersticiální, nebo sekundární bakteriální (příčinou 6 z 10 úmrtí na spalničky).
 * Gastroenteritida se zvracením a průjmy vedoucími k dehydrataci (8 %).
 * Post-infekční encefalitida (1 na 1000 až 2000 případů) . Manifestuje se vzestupem teploty v rekonvalescenci, bolestí hlavy, poruchou vědomí a často jsou přítomny křeče. úmrtnost až 10 %.
 * Bogaertova subakutní sklerózující panencefalitida (1 na 100 000 případů). Vzácné, ale fatální degenerativní onemocnění centrálního nervového systému, které se rozvíjí několik let po prodělání spalniček (průměrně po 7 letech). Častější u dětí, které prodělaly spalničky v prvních 2 letech života.

Přestože spalničky v těhotenství nejsou spojována s rizikem vývojových vad jako zarděnky, jsou rizikové pro možnost potratu, intrauterinní odúmrti plodu a riziko nutnosti indukce porodu před termínem. Matku ohrožují sekundárními komplikacemi jako např. je pneumonie a průjem, které často vedou k hospitalizaci.

Diagnostika

 * Typický klinický obraz
 * Akutní erytematózní exantém s horečkou, kterému předcházel kašel, rýma, konjunktivitia a fotofobie. Koplikovy skvrny. Obtížné odlišit jiná exantémová onemocnění způsobená zarděnkami, parvovirem B19, HHV-6 a dengue.
 * Morbiliformní exantém se může objevit u spály, u dospělých se zarděnkami, u enterovirových a adenovirových onemocnění či toxoalergických exantémů, zejména polékových.


 * Laboratorní průkaz
 * Přímý průkaz z nasopharyngeálního výtěru, moče nebo likvoru.
 * Izolace spalničkového viru z klinického materiálu – odběr do virového transportního média, který chrání virus před degradací; není rutinně využívána.
 * Detekce RNA viru spalniček pomocí PCR – do 3. až 4. dne po výsevu exantému lze přítomnost RNA viru prokázat u více než 80 % pozitivních případů; umožňuje genotypizaci spalničkového kmene.


 * Sérologický průkaz: detekce IgM protilátek, sérokonverze či signifikantní vzestup IgG protilátek v párovém séru.
 * Detekce IgM protilátek u primoinfikovaných je do 3. až 4. dne po výsevu exantému pozitivní pouze u 60-70 % nemocných.
 * U vakcinovaných je sérologický průkaz obtížný – IgM protilátky se často nevytvoří kvůli rychlému vzestupu preexistujících IgG protilátek. Stejně tak někdy nedochází ani k signifikantnímu vzestupu IgG protilátek při vyšetření párového vzorku séra.


 * Detekce antigenu spalničkového viru pomocí přímé imunofluorescence v klinickém vzorku za použití monoklonálních protilátek specifických pro spalničky. V rutinní diagnostice se nepoužívá.

Odběr vzorků pro přímý průkaz infekčního agens by měl být proveden nejpozději do 5. dne (ideálně do 3. dne) od začátku klinické manifestace onemocnění, zejména u vakcinovaných. Z důvodu rychlého vzestupu IgG protilátek u nich brzy dochází k neutralizaci viru.


 * Laboratorní nález
 * Krevní obraz: leukopenie, lymfopenie.
 * Jaterní testy: zvýšené transaminázy.

Léčba
Neexistuje specifická antivirová terapie, léčba pouze symptomatická (hydratace, antipyretika). Antibiotická léčbu zahajujeme v případě bakteriální superinfekce (při přetrvávání horeček déle než 2 dny po výsevu exantému).

U hospitalizovaných pacientů je nutná izolace (prevence přenosu kapénkami) do 4. dne po výsevu exantému. Exponované jedince lze imunizovat do 72 hodin od expozice (post-expoziční profylaxe), protože inkubační doba vakcinačního viru je kratší než inkubační doba divokého viru.

Prevence
Jedinou účinnou prevencí je očkování. V ČR je očkování proti spalničkám součástí povinného očkování, Aktuálně se podává vakcína s oslabeným virem spalniček v kombinaci s dalšími 2 nebo 3 viry (virem zarděnek, příušnic, popř. planých neštovic jako MMR či MMRV) '''mezi 13. a 18. měsícem věku'''. Přeočkování k posílení imunity se provádí '''mezi 5. a 6. rokem věku''' (podle Vyhlášky 355/2017 Sb. platné od 1.1.2018).

Evropské očkovací programy nyní doporučují 2-dávkové očkovací schéma s první dávkou podanou v průběhu 2. roku života a s druhou dávkou v pozdějším věku (ten se v různých zemích liší). Kombinované vakcíny (MMR a MMRV) mají stejnou účinnost jako vakcíny podány jednotlivě. Očkování jedinců, kteří jsou již imunní pro jednomu či více antigenům obsaženým v kombinované vakcíně (po předchozím očkování nebo po přirozeném prodělání infekce), nevede k vyššímu výskytu nežádoucích účinků. Vakcína proti spalničkám je účinná min. z 95 % a míra sérokonverze se blíží 100 %. Primární selhání vakcíny (při první dávce) se objevuje asi u 5 % lidí (resp. dětí starších 12 měsíců), ale u 95 % z nich dochází k sérokonverzi při druhé dávce. Nejčastější příčinou primárního selhání vakcíny je přítomnost mateřských protilátek.

V době před zavedením plošného očkování se spalničky vyskytovaly endemicky v Evropě a většinu lidí postihovaly v průběhu dětství. Onemocnění pravidelně propukalo v intervalech 2-5 let. Po 20. roce věku už bylo vnímavých jen málo lidí. V 60. letech 20. století se začalo očkovat proti spalničkám a tím se dramaticky změnila epidemiologie tohoto onemocnění. Spalničky již ve většině evropských zemích nejsou endemickým onemocněním, ale přesto zde nemoc často propuká při importu viru z oblastí s nízkou imunitou populace, obvykle z jiné Evropské země. V Evropě jsou od roku 2001 tisíce potvrzených případů spalniček ročně. Zavedení plošného očkování dětí proti spalničkám vedlo k prodloužení intervalů mezi jednotlivými epidemiemi. Během těchto intervalů dochází ke vzniku vnímavých jedinců. Onemocnění vakcinačním virem nebylo prokázáno.

Spalničky splňují kritéria pro možnost eradikace onemocnění. Nemají zvířecí rezervoár ani rezervoár v prostředí, lze je spolehlivě diagnostikovat, vakcína proti spalničkám je efektivní a bezpečná. Virus se přenáší na velké vzdálenosti, proto je k celosvětové eradikaci nutné eliminovat nákazu ve všech zemích.