Compartment syndrome

Compartment syndrome is a set of symptoms arising from an increase in pressure in a closed anatomical space (compartment), which leads to vascular occlusions causing local ischemia.


 * in this article, compartment is a space defined by the skeleton and the fascial coverings of muscles or intermuscular septa.

Pathophysiology of increased tissue pressure

 * the physiological pressure in the intrafascial space is 3–5 mmHg
 * the perfusion pressure is physiologically approximately 30 mmHg
 * if the intrafascial pressure rises above 30-40 mmHg (in children the limit value is 30 mmHg – lower hypoxic resistance than in adults), compartment syndrome occurs.

In the compartment with increased intrafascial pressure, an increase in venous pressure first occurs. The vein walls have little resistance and collapse, decreasing the arterio-venous pressure gradient. It gradually decreases until the perfusion of the tissue stops and therefore its functions are impaired and eventually necrosis occurs. Due to blood stasis and impaired vascular permeability, fluid moves from the vessels into the interstitium (intrafascial space), where the pressure continues to increase – circulus vitiosus is created.

The length of time the increased pressure must be present for damage to occur varies. Irreversible changes occur during hypoxia: náhled|245px|Fasciotomie provedená kvůli compartment syndromu
 * nerves – 2 hours,
 * muscles – 6 hours.,
 * skin – 8–12 hours.

Klinické příznaky kompartment syndromu

 * bolesti v postižené oblasti, které se stupňují při svalovém napětí, elevaci končetiny a nereagují na analgetika,
 * periferní nervové poruchy (postupný rozvoj) – parestézie, dysestézie až anestézie v inervačních oblastech nervů, které procházejí daným intrafasciálním prostorem,
 * edém periferie (prsty), změna barvy a omezená hybnost, později edém celé končetiny,
 * porucha motorických funkcí,
 * posledním stupněm je necitlivost a afunkce celé postižené oblasti a rozvoj celkových ischemických svalových příznaků, které mohou vést k systémovým příznakům, myoglobinurickému selhání ledvin a ke smrti,


 * Pozor! Zachovalý puls na periferii končetiny nevylučuje kompartment syndrom!!!

Následky (ireverzibilní změny)
náhled|245px|Fasciotomie krytá kožním štěpem
 * 1) poruchy čití a motoriky,
 * 2) svalové kontraktury,
 * 3) renální selhání,
 * 4) smrt.

Lokalizace compartment syndromu

 * 1) končetiny – paže, předloktí, ruka, stehno, bérec (nejčastější lokalizace, 4 kompartmenty), noha,
 * 2) břicho – zvýšení intraabdominálního tlaku s omezením exkurzí bránice a žilního návratu,
 * 3) pánev – oligurie až anurie,
 * 4) hrudník.

Etiologie

 * 1) zvýšený tlak uvnitř intrafasciálního prostoru (krvácení, záněty, popáleniny, venózní obstrukce aj.),
 * 2) útlak intrafasciálního prostoru zvenčí (těsný obvaz, nesprávná sádrová fixace, zjizvení kůže),
 * 3) zmenšení objemu intrafasciálního prostoru (uzávěr fasciálního defektu, nadměrný tah za končetinu).


 * u aktivních mladých sportovců může vzniknout chronický compartment syndrom (zvětšený objem svalů po cvičení a zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách s přesunem intravaskulární tekutiny do intersticia).

Diagnostika compartment syndromu

 * 1) trvalé povědomí o možnosti vzniku této závažné komplikace,
 * 2) přítomnost možného etiologického faktoru,
 * 3) klinické příznaky,
 * 4) pomocná vyšetření (oxymetrie, laboratoř – kreatinkináza, CRP, D-dimery a další),
 * 5) permanentní monitorace intrafasciálních tlaků – suverénní diagnostiká metoda – piezoelektrická čidla, zavedená do příslušného intrafasciálního prostoru.

Diferenciální diagnóza

 * akutní tepenná okluze (intrafasciální tlak v normě),
 * tepenné poranění (arteriografie, Doppler),
 * primární poranění nervů (porucha ihned po poranění a nestupňuje se),
 * Crush syndrom – dlouhodobá komprese svalů, kdy vyplavený myoglobin obturuje distální tubuly ledvin,
 * jiná onemocnění – osteomyelitis, tendosynovitis, erysipel, flegmona (nervosvalové funkce normální).

Léčba
Terapie spočívá ve snížení tkáňového tlaku před tím, než dojde k ireverzibilním ischemickým změnám (přibližně do 6 hodin):
 * odstranění všech možných vyvolávajících příčin, např. uvolnění sádrové fixace zlomenin,
 * včasné provedení fasciotomie,
 * podpůrná farmakoterapie (antiinfektiva, antiedematózní léčba, enzymoterapie, vazodilatancia, analgetika, antiflogistika, antihistaminika).

Fasciotomie je indikována vždy, jsou-li rozvinuty klinické příznaky a zvýšení tlaků nad 30–40 mmHg (u dětí nad 30 mmHg), při nerozvinutých klinických příznacích a hodnotách tlaku 20–30 mmHg se volí konzervativní cesta s permanentní monitorací tlaků. Pokud je při prvotním ošetření zlomeniny podezření na rozvívející se kompartment syndrom, lze provést fasciotomii preventivně.

Břišní compartment syndrom

 * vzniká zvýšením nitrobřišního tlaku nad 25 mmHg
 * příčiny: nitrobřišní krvácení úrazové nebo spontánní, ruptura aneurysmatu aorty, ascites, akutní pankreatitida, nitrobřišní tamponáda při operaci, uzávěr břišní stěny pod napětím aj.
 * klinické příznaky (postižení jednotlivých orgánových systémů):
 * respirační – elevace bránice, respirační insuficience,
 * kardiovaskulární – zvýšení centrálního žilního tlaku, snížení srdečního výdeje,
 * břišní – narůstání obvodu břicha, snížení prokrvení splanchniku,
 * renální – oligurie (nejčasnější příznak),


 * monitorace nitrobřišního tlaku katetrem zavedeným do močového měchýře (popř. do žaludku nebo do vena cava inf.),
 * léčba – dekompresní laparotomie (indikací nitrobřišní tlak nad 25 mmHg se současnou oligurií), bezprostředně po otevření břišní dutiny se dává infuze manitolu s bikarbonátem (prevence asystolie účinkem uvolněných kyselých metabolitů při reperfuzi), poté provizorní uzávěr dutiny břišní (Ethizip).

Související články

 * Kompartment syndrom bérce
 * Crush syndrom