Fractures of lower leg

Fractures of lower leg
Fractures of lower tibia tibie patří k nejzávažnějším intraartikulárním zlomeninám s velkým počtem časných a pozdních komplikací a s dubiózní prognózou. Vzhledem k fyziologické valgozitě osy končetiny, vzhledem k morfologickým predispozicím v tvaru i subtilnější spongiosní struktuře jsou zlomeniny častěji na laterální straně než na mediální. Často jsou zlomeniny kombinovány s poraněním vazivového aparátu kolene a neurovaskulárních struktur.
 * Etiopatogeneticky:
 * nejčastěji působením axiálních sil v ose končetiny
 * valgus, varus stress zvláště u starších lidí
 * kombinace

AO 41 klasifikace

 * skupina A: extraartikulární
 * A1 – abrupce interkondylické eminence
 * A2 – jednoduchá zlomenina metafýzy
 * A3 – tříštivá zlomenina metafýzy

350px|thumb|Segondova zlomenina, AO klasifikace: 41 B1
 * skupina B: částečně intraartikulární
 * B1 – split zlomeniny kondylu (odštěpení)
 * B2 – imprese laterálního plata
 * B3 – imprese a split
 * skupina C: kompletně artikulární zlomeniny
 * C1 – artikulární i metafyzární jednoduchá
 * C2 – artikulárně jednoduchá, metafyzárně vícefragmentová, či kominuce
 * C3 – artikulárně vícefragmentová, či kominuce

Klasifikace – podle Tscherneho (modifikoval původní Moorovu klasifikaci luxačního zlomenin)
I. Okrajové zlomeniny při poranění vazů a luxaci kolenního kloubu (rim avulsion)

1.	Segondova zlomenina – avulse laterálního úponu kloubního pouzdra

2.	odtržení tuberculum Gerdi (úpon tractus iliotibialis)

3.	odlomení či impresse okrajů kloubních ploch tibiálních kondylů – možné na obou stranách

'''II. Zlomeniny plata (nedochází k poškození vazů)'''

1. nedislokované stabilní zlomeniny

2. odlomení laterálního kondylu

3. impresní zlomeniny laterálního kondylu

4. odlomení laterálního kondylu s impresí

5. bikondylární zlomeniny
 * mediální méně poškozen, u laterálního může vzniknout značná imprese

'''III. Luxační zlomeniny – charakterisktický je luxační mechanismus vzniku, nejč. provázený ligamentózními a vaskulárními poraněními'''
 * interkondylická eminence zůstává fixována k jednomu z fragmentů, nevzniká tak výraznější instabiita

1.	odlomení mediálního kondylu (split fracture)
 * fragment jako celek zůstává intaktní a dislokuje se distálně

2.	 zlomenina celého kondylu (entire condyle) 3.	čtyřfragmentová zlomenina (four part frature)
 * charakteristický rtg nález: v boční projekci probíhá lomná linie v úhlu asi 45° od středu plata dorzokaudálně, tedy úlomek tvoří dorsální polovinu mediálního kondylu
 * neurovaskulární poranění vzácně
 * na rozdíl od monokondylární zlomeniny tibiálního plata, lomná linie zasahuje do kontralaterální části plata tím, že je odlomená část, či celá interkondylická eminence, ta tvoří buď samostatný fragment, nebo je separována od odlomeného kondylu, pak lze předpokládat lézi zkřížených vazů
 * na kontralaterální straně je léze postranního vazu
 * na laterální straně dochází vzhledem k distrakci k poranění n. peronaeus communis a popliteálích cév
 * interkondylická eminence je odlomena od obou kondylů i diafýzy (na rozdíl od bikondylární zlomeniny tibiálního plata), což způsobuje značnou nestabilitu

Diagnostika

 * anamnéza, mechanizmus úrazu
 * klinické vyšetření
 * hybnost, prokrvení, senze periferie
 * při nejistém nálezu pulzace event. duplexní sono, či akutní DSA
 * stav měkkých tkání
 * pokud plánujeme operační výkon, je vhodné vyšetření vazivového aparátu v celkové anestézii


 * rtg:
 * standardní projekce
 * eventuelně snímek na plato se skloněním centrálního paprsku 10° kaudálně – respektující fyziologickou reklinaci hlavy tibie
 * eventuelně dvě na sebe kolmé šikmé projekce


 * konvenční tomografie


 * CT


 * MRI


 * arthroskopie:
 * vhodná k diagnostice lézí intraartikulárních struktur

Terapie
V rámci PP je nutná hrubá repozice k zábraně poškození měkkých tkání. Absolutní prioritu má ošetření cévních lézí a dekomprese n. peroneus.
 * terapeutickým cílem:
 * obnova kloubní kongruence
 * normalizace osového uspořádání
 * obnovení stability vazivového aparátu
 * umožnění časné mobiliziace
 * konzervativní postup u stabilních nedislokovaných zlomeniny:
 * skeletální trakce za kalkaneus, rehabilitace motorovou dlahou po dvou týdnech imobilizace v extensi
 * operační intervence:
 * nestabilní či dislokované zlomeniny
 * v technice osteosyntésy je tendence k ústupu od rozsáhlé otevřené repozice a dlahové osteosyntesy k miniosteosyntéze a ask asistovaným metodám osteosyntesy


 * monokondylární zlomeniny:
 * repozice
 * osteosyntéza kanalizovanými spongiózními šrouby, eventuelně podpěrnou dlahou
 * u impresních zlomenin – elevace (trepanací kortikalis si zřídíme přístup a pokusíme se elevovat komprimovanou zónu) a spongioplastika
 * fixace menších úlomků šroubky z malého instrumentária
 * možná arthroskopická revize intraartikulárních struktur

zásadně volíme podélné incize:
 * bikondylární zlomeniny:
 * miniosteosyntésa perkutáně + hybridní ZF (kombinace svorkového ZF a Ilizareva)
 * přemosťující ZF (femur – tibie) s pozdějším přestupuem na hybridní ZF
 * dlahové techniky indikovat velmi zdrženlivě (anatomické dlahy systém Link)
 * přístupy:
 * u bikondylárních střední incize
 * u postižení jen jedné části plata mediální či laterální parapatelární esovitý řez
 * Y incize typu mercedes – dříve používané,dnes jsou obsoletní a zavrhované
 * rehabilitace:
 * vždy snaha o časnou rehabilitaci
 * časně motorovka a chůze s odlehčením
 * plná zátěž zhruba po 3 měsících (dle typu zlomeniny)
 * komplikace:
 * často jsou tyto zlomeniny kombinovány s poraněním měkkého kolene
 * vysoké riziko kompartment syndromu
 * poranění a. poplitea

Zlomeniny proximálního bérce u dětí
Jsou velmi rizikové pro akutní komplikace i pozdní následky.
 * 1) avulze interkondylické eminence (viz poranění měkkého kolene)
 * 2) zlomeniny proximálního bérce
 * 3) epifyzeolýza proximálního berce
 * 4) avulze tuberositas tibiae

Zlomeniny proximální tibie u dětí
Rang klasifikuje na: etiopatogeneticky: dopravní nehody, pády z kola etiopatogeneticky není jednoznačně objasněno a existuje více hypotéz (hyperémie mediální části, ztráta fyziologického tahu roztrženého periostu, interpozice periostu a pes anserinus...) Vždy je nutná dlouhodobá dispenzarizace.
 * zlomeniny s rizikem tepenného krvácení
 * arteria tibialis anterior proniká interosseální membránou ve výši proximální metafýzy a je zde pevně fixovaná, tedy vulnerabilní
 * terapie: hrubá repozice, provizorní fixace a ošetření tepenného krvácení
 * zlomeniny s rizikem progredující valgózní deformace
 * může dojít jak k spontánní regresi angulace, tak k progresi a torpidním recidívam i po opakovaných osteotomiích
 * terapie: nutná je exaktní repozice i málo dislokovaných zlomenin v celkové anestesii pod kontrolou rtg zesilovače, zůstává-li na rtg linie lomu na mediální straně i 2mm otevřená je indikována operační revize, odstranění interponátu a rekonsturkční sutura periostu
 * při rozvinuté valgózní deformitě jsou často nutné i opakované korekční osteotomie

Poranění proximální epifýzy tibie a fibuly
250px|thumb|Avulse tuberositas tibiae u pacienta s morbus Osgood-Schlatter
 * anatomický korelát:
 * sekundární osifikační jádro proximální epifýzy tibie se objevuje kolem 2. měsíce, fúze společné epifýzy a metafýzy probíhá mezi 16.–19. rokem
 * sekundární osifikační jádro proximální epifýzy fibuly se manifestuje kolem 3. roku a splývá mezi 16.–19. rokem
 * vnitřní postranní vaz se upíná až do metafýzy, distálně od růstové chrupavky, fýza je tak chráněna proti valgóznímu násilí, a proto poranění distální epifýzy femuru jsou podstatně častější
 * riziko poškození popliteální tepny pro těsný anatomický vztah
 * etiopatogeneze:
 * častější je nepřímé hyperextenční či abdukční násilí při sportu a dopravních úrazech, ale i direktní násilí
 * součást syndromu týraného dítěte, či perinatální poranění novorozenců při komplikovaných porodech
 * incidence:
 * poranění proximální růstové ploténky tibie je velmi vzácné, poranění proximální růstové chrupavky fibuly je zcela raritní
 * klinika:
 * hemarthros, …
 * klasifikace:
 * obecně
 * Salter-Harris
 * terapie:
 * punkce hemartrosu
 * nedislokované separace všech typů léčíme konzervativně sádrovým obvazem ve flexi 20°, na 4–5 týdnů
 * dislokované separace I. a II. typu exaktně reponujeme, valgózní a varózní angulace korigujeme tahem v ose končetiny v semiflexi kolene (i „nevinné“ lýzy I. a II. typu jsou spojeny s rizikem poruchy růstu, proto dokonalá a šetrná repozice je bezpodmínečně nutná)
 * hyperexternční úrazy se reponují nejprve tahem v mírné flexi a pak se převedou do 90° flexe, přímým tlakem na metafýzu zezadu se doreponují a v tomto postavení se i imobilizují
 * při nestabilitě je možné epifýzu perkutánně fixovat dvěma zkříženými K-dráty
 * dislokované zlomeniny III. a IV. typu s výraznou distrakcí je lépe otevřeně zreponovat a zajistit osteosyntézou tahovými šrouby tak, aby nedošlo k poškození růstové chrupavky
 * komplikace:
 * viz výše
 * + pozdní: různé druhy poruch růstu, kostní můstek (ne tak často), angulace tibie hypervaskulární stimulací, abreviace končetiny

Avulze tuberositas tibiae
pozn : m. Osgood-Schlatter
 * anatomie:
 * jádro v tuberositas tibiae se objevuje kolem 9. roku (u dívek dříve) a kolem 15. roku splývá s hlavním epifyzárním jádrem
 * k avulzi dochází nejčastěji u hochů mezi 14.–16. rokem, kdy většina růstové chrupavky tibie je již zaniklá a zbývá jen úzký chrupavčitý můstek mezi jádry epifýzy tibie a tuberosity (proto je zařazována jako zlomenina přechodného období, podobně jako na distální tibii Kleigerova zlomenina)
 * etiopatogeneticky:
 * nejčastěji sportovní úrazy – atletika, skoky, doskoky, sprinty
 * nepřímo – tahem za ligamentum patellae – buď excesivní kontrakcí kvadricepsu, či násilnou pasivní flexí kolene
 * často je avulze v terénu postiženém Osgood-Schlatterovou chorobou
 * klasifikace sec. Watson-Jones:
 * 1) avulze kosti v rozsahu úponu ligamentum patellae
 * 2) větší fragment proximálním směrem
 * 3) lomná linie probíhá od hrotu tuberosity do proximální kloubní plochy tibie
 * klinika:
 * otok, deformita a bolestivost v místě úponu
 * může být přítomen hemarthros
 * analgetické držení v semiflexi s nemožnou aktivní hybností pro bolestivost
 * diagnostika:
 * anamnéza, klinika,...
 * rtg – jasný nález, vhodná bilaterální komparace
 * terapie:
 * nedislokované: konzervativně – sádrová imobilizace
 * u dislokace: repozice a osteosyntéza tahovými šrouby, pooperační čtyřtýdenní imobilizace
 * osteochondrosis deformans juvenilis tuberositas tibie, (apofyzitida, aseptická nekróza apofýzy, extraartikulární osteochondrální zlomenina)
 * chronickým přetěžováním dochází k vytržení chrupavčité části a osifikaci tohoto fragmentu, můžou vznikat i volná tělíska pod lig. patellae
 * nejčastěji u dospívajících chlapců
 * rtg – fragmentace tuberositas tibiae, nepravidelnosti ostifikace a prominence tuberosity
 * narozdíl od traumatické avulze:
 * nenápadný začátek
 * intermitentně mírné potíže
 * rychlé zhojení, dobrá prognóza
 * operační terapie (extrakce volných tělísek) přichází v úvahu až po uzavření růstových plotének

Zlomeniny diafýzy holenní kosti
Ke zlomenině diafýz bércových kostí může dojít nepřímým (např. při pádu na lyžích), nebo přímým mechanismem (např. po nárazu auta do bérce). Při nepřímém mechanismu jsou okolní měkké tkáně obvykle poškozeny minimálně, tyto úrazy jsou také někdy označovány jako low-energy injuries, naopak při mechanismu přímém jsou časté zlomeniny otevřené s velkým poškozením měkkých tkání, jedná se tedy o high-energy injuries.

Klasifikace těchto zlomenin spočívá ve zhodnocení dislokace a stupně kominuce.

Diagnostika
V diagnostickém procesu je velice důležité správně zhodnotit mechanismus úrazu. Při nízkoenergetickém traumatu může být patrna deformita bérce, otok okolních měkkých tkání a hematom. Při vysokoenergetickém násilí jsou naopak měkké tkáně zhmožděny velice výrazně, z tohoto důvodu musíme myslet na možný vznik compartment syndromu, riziko odumření kožního krytu a znečištění otevřené rány.

Terapie
Větší část těchto zlomenin je indikována k operační léčbě. Zavřené zlomeniny jsou často řešeny pomocí intramedulárního hřebu, otevřené zlomeniny jsou někdy, z důvodu hrozící infekce, ošetřeny primárně zevní fixací a k vnitřní osteosyntéze indikovány až po zhojení měkkých tkání.

Přesná repozice je naprosto nezbytná, jelikož zlomeniny bérce jsou vysoce náchylné ke vzniku komplikací (pakloub, deformity).

Související články

 * Typy zlomenin a jejich dislokace
 * Dětské zlomeniny a epifyzeolýzy