Esophageal tumors


 * 1) Benigní – nejčastěji leiomyom.
 * 2) Maligní – dlaždicobuněčný karcinom (90 %), adenokarcinom a melanoblastom (10 %).

Benigní nádory jícnu

 * 1) Intramurální (solidní nebo cystické) – leiomyom, fibrom, lipom, hemangiom, vrozené nebo retenční cysty.
 * 2) Intraluminální (polypy stopkaté nebo přisedlé) – adenom, papilom, fibrolipom, myxom.


 * Většinou nepůsobí obtíže, vzácně krvácení nebo dysfagie;
 * Diagnostika endoskopicky nebo RTG (pasáž kontrastní látky);
 * Indikací k odstranění jsou klinické obtíže nebo nemožnost vyloučení malignity – provádí se endoskopicky, enukleace intramurálních nádorů popř. klínovitá resekce z thorakotomie nebo thorakoskopicky.

Maligní nádory jícnu

 * Karcinom jícnu je nejčastější mezi 50–70. rokem, více u mužů, nejvyšší výskyt je v Číně;
 * Rizikové faktory jsou exogenní (kouření, alkohol, kořeněná strava, nedostatek vitaminů) a endogenní (prekancerózy – hiátová hernie, Barrettův jícen, achalázie, Plummer-Vinsonův syndrom, striktury po poleptání);
 * Prognóza 5ti letého přežití je 10 %.

Mikroskopie
thumb|300 px |Spinocelulární karcinom jícnu, pohled endoskopem. thumb|300 px |Spinocelulární karcinom jícnu (tentýž pacient), pohled endoskopem po použití Lugolova roztoku, který lépe ozřejmí rozsah léze. thumb|Barrettův jícen


 * 90 % dlaždicobuněčný karcinom;
 * 10 % adenokarcinom (hlavně distální jícen a GE junkce na podkladě Barrettova jícnu); v současnosti převažuje adenokarcinom.
 * Melanoblastom.

Makroskopie

 * Nádor může mít podobu exofytickou (polyp), plošně infiltrující (cirkulární zužování lumen jícnu s následným podélným submukosním šířením) nebo ulcerózní;
 * Nejčastější jsou nádory ve středním hrudním jícnu;
 * Obtížné odlišení nádorů terminálního jícnu od nádorů kardie (za adenokarcinom jícnu se zde považuje ten, jehož více než 80 % objemu se nachází v jícnu) – nádory této oblasti se dělí na:
 * Typy:
 * typ I – ca v distálním (Barrettově) jícnu;
 * typ II – ca kardie;
 * typ III – subkardiální (fundus) ca.

TNM klasifikace

 * T1 – mukosa nebo submukosa;
 * T2 – infiltrace muscularis externa;
 * T3 – infiltrace adventicie;
 * T4 – přecházející do okolí;
 * N1 – regionální uzliny (krční v krčním úseku jícnu, mediastinální a perigastrické v hrudním úseku);
 * M1 – vzdálené metastasy.

Šíření karcinomu jícnu

 * Spojitě – per continuitatem do okolí (trachea – píštěl s aspiracemi a bronchopneumonií, mediastinum, plíce, pleurální a perikardiální dutina);
 * Lymfogenně – uzliny mediastinální a paratracheální, pod bránicí gastrické uzliny;
 * Hematogenně – játra, plíce, vzácně kosti a CNS.

Klinický obraz

 * Progredující dysfagie a odynofagie (pozdní příznak);
 * dysfagie zpočátku pro tuhou stravu (na rozdíl od achalázie, kde je porušena pasáž tekutin a tuhá strava prochází);
 * Retrosternální bolest, úbytek hmotnosti, anémie, aspirační pneumonie.

Diagnostika

 * Endoskopie s biopsií;
 * CT hrudníku a břicha (rozsah tumoru, vzdálené metastasy);
 * EndoUZ (prorůstání nádoru do okolí, postižení uzlin);
 * Staging (vzdálené metastasy – PET/CT, RTG plic, UZ jater, scintigrafie skeletu);
 * Ostatní – RTG pasáž kontrastní látky jícnem, NMR, bronchoskopie (tracheobronchiální invase je kontraindikací k esofagektomii);
 * Laboratorní vyšetření: tumor markery CEA, SCC.

Chirurgická a endoskopická
Radikální:


 * Nádory stadia Tis nebo T1 lze řešit endoskopickou mukosektomií;
 * U pokročilejších nádorů různé typy esofagektomií (u nádorů v oblasti GE junkce s různými typy gastrektomií – totální gastrektomie nebo jen resekce kardie) s mediastinální a celiakální lymfadenektomií a náhradou jícnu tubulisovaným žaludkem, colon nebo tenkým střevem, resekce mohou být prováděny klasicky z thorako- a laparotomie nebo pouze z krčního přístupu a laparotomie se strippingem jícnu transhiatálně (u rizikových pacientů, kde se tak vyhneme thorakotomii), možno i pomocí videoasistované thorakoskopie;
 * Kontraindikací esofagektomie jsou vzdálené metastázy a prorůstání tumoru do tracheobronchiálního stromu.

Paliativní:


 * Dilatace nádorových stenóz:
 * laserová rekanalisace (dochází po ní k recidivám);
 * zavedení stentů – potahovaný expandibilní stent (v součanosti nejlepší varianta);
 * Haringova endoprotesa (dnes se již neužívá, řada komplikací vč. dekubitů stěny jícnu);
 * Paliativní bypassy – žaludek, střevo;
 * Gastrostomie (chirurgická či endoskopická – PEG).

Radioterapie

 * Malá radiosenzitivita (více u dlaždicobuněčného karcinomu);
 * Provádí se neoadjuvantní (zlepšení operability) i adjuvantní (odstranění residuí), dále u inoperabilních nádorů;
 * Uplatňuje se i brachyradioterapie (paliativně ke zprůchodnění stenóz).

Chemoterapie

 * Nízká citlivost;
 * Nejčastěji se užívá kombinace cisplatiny s 5-fluorouracilem;
 * Provádí se neoadjuvantně i adjuvantně.

Fotodynamická léčba

 * Aktivovaný porfyrin vychytáván selektivně nádorovou tkání, po ozáření laserem se tvoří kyslíkové radikály působící nekrózu nádoru;
 * Zkouší se i u Barrettova jícnu.

Související články

 * Onemocnění jícnu
 * Refluxní choroba jícnu