Examination of blood coagulation

thumb|Přehled vyšetření hemostázy. thumb|300px|Schéma koagulace Blood clotting or hemocoagulation, is the third stage of stopping bleeding. The first phase is formed first by reflex, later by humoral stimulation of vasoconstriction. n the second phase, there is activation and adhesion of platelets and the formation of a primary (unstable) platelet thrombus. The third phase then includes the activation of the plasma coagulation cascade and the formation of a fibrin network stabilizing the thrombus.

Indications for examination of blood coagulation

 * screening examination – before invasive procedures (surgery, [[biopsy] etc.);
 * suspected bleeding or thrombophilic conditions;
 * monitoring of anticoagulant treatment – Warfarin;
 * an auxiliary indicator in the evaluation of hepatic proteosynthesis.

Procedure
Blood is collected in a tube with EDTA or with citrate. These substances have the ability to bind calcium (form a complex with it) and thus prevent immediate blood clotting. The blood is sent without delay to the laboratory, where the fraction of blood cells is separated from the decalcified plasma by centrifugation. The required tests are then performed, e.g. aPTT, PT = Quick test, fibrinogen level or D-dimers.

APTT
APTT (activated partial thromboplastin, time) is a test of the internal and common pathway of hemocoagulation.

Execution
At a temperature of 37°C, kaolin - kephalin complex (kephalin - phospholipid from rabbit brain) is added to the decalcified plasma together with an excess of calcium ions. Here, kaolin represents a negatively charged surface that activates the internal pathway, and kephalin functions as a partial thromboplastin (it has nothing to do with tissue thromboplastin!), i.e. actually a substitute for platelet phospholipid, necessary for the activation of factor X. In this way, the internal and then the common pathway is activated. The time until the formation of a fibrin clot is measured.

Physiological values

 * 25,9–40 s
 * APTTR = value for comparison with standard plasma parameter is in the range of 0,83 - 1,3
 * APTT is mainly dependent on the initial events of hemocoagulation in the internal pathway (f. XII, XI, IX a VIII), because this part of coagulation takes place more slowly. Only in the second row does it capture the effectiveness of the factors of the common path, X, V, II and I.

Extension

 * hemophilia A (f. VIII deficiency), hemophilia B (f. IX deficiency), hemophilia C (f. XI deficiency);
 * treatment with heparin iv, but not with fractionated heparin sc - heparin increases the effectiveness of the physiological anticoagulant antithrombin III, which inhibits factors XII, XI, IX, X, II and VII. Except for f. VII, all these changes are included in the APTT. Heparin also directly affects factor X activity;
 * Warfarin treatment;
 * von Willebrand's disease – a hereditary disorder of vW factor, production, which is a carrier of factor VIII and thus affects its activity;
 * antiphospholipid syndrome – presence of antibodies against phospholipids;;
 * consumptive coagulopathy – DIC.

Quick test
right|náhled|Účinek warfarinu Quick's test, PT ( prothrombin time, TT (thromboplastin time)) or thromboplastin time, is a test of the external and common pathway. Indicates the rate of conversion of prothrombin to thrombin due to the action of tissue thromboplastin (coagulation factor III).

Provedení
Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.

Fyziologické hodnoty

 * 12–15 s
 * INR: 0,8–1,2 (80–120 %)

Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje.

Prodloužení

 * fyziologicky u novorozenců – nedostatek faktoru VII;
 * terapie Warfarinem nebo jiné stavy s hypovitaminózou K;
 * terapie heparinem i.v.;
 * těžká porucha jaterní proteosyntézy;
 * konsumpční koagulopatie – DIC.

Další vyšetření

 * Metoda Lee-White:


 * Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády in vitro (ve zkumavce). Výsledek je závislý na stavu vnitřní větve a společného koagulačního systému.
 * Normální čas je: 5–15 min při pokojové teplotě.


 * Celkové degradační produkty fibrinu


 * FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160 μg/l).
 * Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje proteiny akutní fáze. Je ukazatel aktivované fibrinolýzy, z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na trombembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.


 * Koncentrace fibrinogenu:


 * Označuje se jako Fbg. Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi 1,5–4,5 g/l.


 * Antitrombin III:


 * Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární (konzumpce u DIC) deficit antitrombinu&thinsp;III představuje rizikový faktor trombofílie.


 * Trombinový čas:


 * Trombinový čas (TT, thrombin time) je přímé vyšetření konverze Fbg na fibrin.
 * Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
 * Fyziologické rozmezí je 17–24 s.
 * Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.


 * Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity:


 * Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kyselinou octovou euglobulinová frakce, obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku α2-antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší.
 * Fyziologický čas lýzy je 120–240 minut. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému.


 * Aktivovaný koagulační čas (ACT):


 * Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37 °C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300 s, při MO v kardiochirurgii >&thinsp;600 s.


 * Další vyšetření:


 * vyšetření proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor tromboembolické nemoci);
 * vyšetření antifosfolipidových protilátek – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky;
 * vyšetření fibrinolytického systému – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;
 * vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády – dg. např. hemofilie A, B, C.

Zhodnocení vyšetření hemostázy
volně podle E. Lechlera

Související články

 * Krev
 * Krevní obraz
 * Hemokoagulace
 * Vyšetření krvácivosti

Externí odkazy

 * Fyziologický atlas – hemostáza