Bronchial Asthma Attack Therapy / PGS (VPL)

Exacerbation of bronchial asthma attack
Exacerbation of asthma (= asthma attacks):


 * they are states:
 * progressive worsening of shortness of breath, cough, wheezing, chest tightness or
 * combination of these symptoms.

Variability
Asthma bronchiale:


 * very variable disease - interindividually, in time intraindividual.
 * virtually every asthmatist sometimes underwent acute exacerbation - sometimes as the first manifestation (paradoxically, it will warn us of the disease (not yet known) in time).

Many forms:


 * from light,
 * to a severe life threatening condition:
 * severe form forces the patient to seek urgent medical care,ev. hospitalization is needed, systemic corticoids.

Onset of exacerbation

 * gradual (progresses within a few hours / days) or
 * dramatically abrupt (minutes), like some near-lethal variants.

Exacerbation is characterized by:


 * reduction of expiratory flow and worsening of obstruction,
 * is possible to measure deterioration in lung function - PEF or FEV1
 * more reliable indicator st. air flow limitation, than the severity of the symptoms,
 * st. difficulties = more sensitive rate of onset of exacerbation (worsening of symptoms precedes decrease of PEF),
 * a small proportion of patients perceive symptoms poorly - may have a significant decrease in lung function without a significant change in symptoms (especially patients with so-called fatal asthma, more likely in men).

Příčiny exacerbací
Akutní exacerbace jsou obvykle:


 * následkem expozice spouštěčům, nejč. virové infekci/alergenu,
 * s prolongovanějším průběhem zhoršování - mohou být důsledkem selhání dlouhodobé terapie.

Morbidita a mortalita

 * nejč. se druží s:
 * neschopností stanovit tíži exacerbace,
 * neadekvátním řešením jejího počátku,
 * její nedostatečnou terapií.

Zvolení a zahájení terapie exacerbace
Terapie exacerbace závisí na:


 * pacientovi,
 * zkušenostech zdravotníka,
 * nejúčinnějších terapeutických postupech pro tohoto pacienta,
 * dostupnosti léků a zařízení akutní péče.

Exacerbaci je nutno:


 * 1) včas rozpoznat,
 * 2) správně určit tíži,
 * 3) včas zahájit efektivní terapii,
 * 4) monitorovat odpověď na iniciální léčbu astmatického záchvatu.

Zároveň průběžně zvažovat:


 * kdo a kde léčbu povede,
 * zda léčbu zvládneme v domácím prostředí/ambulanci,
 * zda hospitalizovat.

Při vysokém riziku úmrtí na astma zajistíme:


 * 1) okamžitou odbornou péči,
 * 2) důkladnou monitoraci.

Toto vyžadují pacienti:


 * po téměř smrtelném záchvatu astmatu,
 * po akutní hospitalizaci v loňském roce pro akutní astmatický záchvat
 * intubovaní pro astma,
 * užívají aktuálně/nedávno p.o. kortikoidy,
 * nadměrně závislí na inhalačních β2-agonistech s rychlým nástupem účinku (>1 inhalátor salbutamolu/ekvivalentu),
 * s psychiatrickým onem./psychosociálními problémy,
 * popírající astma (/závažnost) nebo tak činí jejich rodina,
 * pacienti nedodržují plán dlouhodobé terapie astma bronchiale.

Doma zvládne (edukovaný pacient):


 * lehké exacerbace s dobrou odpovědí na počáteční terapii...

Vyhledat lékařskou pomoc - ihned - pokud je těžký záchvat:


 * nemocný dušný v klidu,
 * předkloněn,
 * nemluví ve větách, jen ve slovech (kojenci přestávají jíst),
 * neklidný, zmatený nebo malátný,
 * s bradykardií/dechovou frekvencí > 30 dechů/min,
 * pískoty hlasité/vymizelé,
 * puls > 120/min (kojenců 160/min.),
 * PEF po počáteční léčbě < 60% NH nebo ONH,
 * pacient je celkově vyčerpaný.

Vyhledat lékařskou pomoc nutno pokud:


 * odpověď na počáteční bronchodilatační léčbu není rychlá a nepřetrvá aspoň 3 hod.

nebo


 * není zlepšení během 2–6 hodin po zahájení terapie p.o. kortikoidy

nebo


 * nastává další zhoršení.

Vlastní léčba
Exacerbace astma bronchiale - vyžaduje okamžitě léčbu.

Na všech úrovních péče jsou nezbytní:


 * inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku v dostatečných dávkách:
 * během 1.hodiny: 2–4 dávky každých 20 minut.
 * po 1.hodině: dle tíže exacerbace.
 * lehké exacerbace - odpověď při podávání 2–4 dávek každé 3–4 hodiny,
 * středně těžké exacerbace - odpověď až při 6–10 dávkách po 1–2 hodinách.
 * těžkých exacerbací - až 10 vdechů (nejlépe přes inhalační nástavec) či plné dávky z nebulizátoru, ev. v intervalech < 1 hodina.
 * Bronchodilatační léčba - standardním aerosolovým dávkovačem (MDI), nejlépe přes inhalační nástavec, zlepší plicní funkci min. jako stejná dávka aplikovaná nebulizárorem.
 * Žádné další léky nejsou třeba, pokud rychle působící inhalační beta2-agonisté vedou ke kompletní odpovědi, kdy se PEF vrátí k > 80% NH nebo ONH) a zlepšení trvá aspoň 3–4 hodiny.
 * nově lépe podávat salbutamol v izotonickém roztoku MgSO4 než ve FR.
 * kombinace inhalačního /nebulizovaného β2-agonisty s anticholinergikem (iprapropium bromid) může lépe bronchodilatovat než samotné jednotlivé léky.
 * nemáme-li inhalační léky, lze podat bronchodilatancia p.o.


 * Oral corticoids
 * časně ve středně těžké /těžké exacerbaci (0,5–1mg/kg prednisolonu(ekvivalentu)/24 hod.) podat k urychlení zlepšení všech exacerbací, vyjma nejlehčích.
 * guideline for the administration of p.o. corticosteroids :
 * response to inhalation of fast-acting β2-agonists not fast / permanent after 1 hour (eg. PEF is not> 80% NH or ONH ).
 * in case of vomiting of the oral dose shortly after administration - repeat its administration.
 * i.v. administration - if i.v. access is desired or absorption from the GIT is likely to be impaired ,
 * i.m. suitable for those released from the acute medicine department, especially if they do not cooperate well in treatment.
 * clinical improvement after administration of systemic corticoids is expected in 4 hours at the earliest.


 * Theophyllines (= methylxanthines)
 * not suitable as an additional th. to high-dose inhaled β2-agonists.
 * possible if inhaled β2-agonists are not available.
 * if they use theophyllines for a long time, we should measure their serum concentration before administering theophyllines with short-term effect.


 * oxygen supply:
 * indicated in hypoxia in medical facilities,
 * nasal cannulas ("oxygen glasses"), mask, small children can be in the oxygen tent,
 * SatO2 of arterial blood was >/= 92% (children 95%) - carefully monitor (pulse oximetry) especially of children (measurement of lung function is usually difficult and saturation <92% is a good indicator of the need for hospitalization - if saturation cannot be measured in children, oxygen should always be given).
 * into jet nebulizers to nebulize oxygen bronchodilators instead of air,
 * examination of blood gases from arterial blood - in patients with PEF values of 30–50% NH and those who did not improve after the initial treatment.
 * allow oxygen to be inhaled even when taking a blood sample.
 * PaO2 < 8 kPa (60mm hg) and normal / elevated PaCO2 (ex. > 6 kPa – 45mm Hg) or threatened / developed respiratory insufficiency.
 * bed stabilization with monitoring option is recommended,
 * if the condition of the patient does not improve, the patient is tranfered to JIP.

Not suitable for asthma therapy

 * Adrenaline is not indicated for the treatment of asthma exacerbations, but for the management of anaphylaxis / angioedema.
 * Not suitable are:
 * sedatives, mucolytics, ATB,
 * nor high-volume hydration in adults / older children. (We must give fluids to young children / infants.)
 * Respiratory RHB or physiotherapy is unsuitable for the treatment of acute exacerbations - is possible worsening of discomfort of patients.

Related articles
On the VPL portal:


 * Therapy of asthma bronchiale
 * Asthma bronchiale‎

In Wikilectures:


 * Asthma
 * Asthma bronchiale/Case report
 * Status asthmaticus
 * Asthma bronchiale therapy

Case report:


 * Asthma bronchiale/Case report