Pericarditis (Pediatrics)

Perikarditida je zánětlivé onemocnění: V dětském věku jsou nejčastější akutní virové perikarditidy (viry skupiny Coxsackie, adenoviry, virus chřipky, herpetické viry, ECHO viry a EB virus), vzácnější jsou purulentní perikarditidy vzniklé sekundárně při bakteriálních sepsích. Perikarditidy také mohou provázet celková onemocnění, jako jsou revmatická horečka, autoimunitní onemocnění, malignity, renální selhání, tuberkulóza nebo mykotiká onemocnění.
 * perikardu,
 * perikardiálního prostoru a
 * sousedních tkání srdce a velkých cév.

Onemocnění má typicky náhlý začátek s vysokou horečkou. Charakteristickým poslechovým nálezem je perikardiální třecí šelest slyšitelný v systole i diastole a zesilující se při větším přitlačení fonendoskopu na hrudník. S progresí perikardiálního výpotku mizí a srdeční ozvy jsou nápadně tiché. Výpotek může vyústit až v srdeční tamponádu a náhlé zhroucení krevního oběhu. Do obrazu srdeční tamponády patří těžká dušnost, tachykardie a hepatomegalie, slabě hmatné pulsace v periferii, oslabující se při nádechu (paradoxní puls), hypotenze s malou systolicko-diastolickou diferencí. V důsledku perikarditidy může dojít ke srůstům obou listů perikardu a ke vzniku konstriktivní perikarditidy, která je však u dětí velmi vzácná.

Etiologie
V rámci virové etiologie jsou nejčastější coxsackie, adenoviry, influenza, herpetické a echoviry. Purulentní perikarditida je vzácné, ale život ohrožující onemocnění.
 * Je zpravidla úvodní fází vývoje exsudativního zánětu, při kterém se hromadí mezi listy perikardu výpotek.
 * Tekutinou v perikardu může být transsudát, exsudát, krev nebo hnis.
 * Následkem perikarditidy mohou vzniknout v perikardu srůsty obou listů, které někdy vyústí až v konstriktivní perikarditidu.
 * Virové perikarditidě obvykle předchází infekt horních dýchacích cest nebo jiné virózy.
 * Prognóza je většinou dobrá, ale časté jsou recidivy (až u 30 % nemocných).
 * Jejich průběh je většinou kratší a lehčí.
 * Nejčastější příčinou je sekundární hematogenní rozsev při celkových bakteriálních onemocněních (pneumonie, meningitida, septická artritida).
 * Nejčastějšími vyvolavateli jsou Staphylococcus aureus a Hemophilus influenzae typ b.
 * Později se může rozvinout konstriktivní perikarditida.

Patogeneze
thumb|right|Skiagram s obrazem pericarditis calcarea thumb|right|Perikarditida na EKG thumb|right|Mikroskopický nález u fibrinózní perikarditidy Perikard je tenký obal srdce a proximálních částí velkých cév. Mezi vicerálním a parietálním perikardem je prostor, který za normálních okolností u dospělého obsahuje cca 30 ml lymfy (ulehčuje pohyb srdce v perikardiálním vaku). Vliv perikarditidy na hemodynamiku je výsledkem nadměrného hromadění tekutiny v perikardiálním prostoru nebo anatomických změn perikardu (mění se na tuhý nepoddajný obal – konstriktivní perikarditida). Nahromadění tekutiny v perikardiálním prostoru způsobuje vzestup intraperikardiálního tlaku, který snižuje diastolické plnění srdce => pokles tepového objemu a CO/CI a snížení koronární perfúze. Rychlé nahromadění perikardiální tekutiny může způsobit tamponádu srdce a ohrozit život, při pomalém hromadění i velký objem tekutiny nemusí vést k závažným poruchám cirkulace.

Při perikardiální tamponádě se zapojuje několik kompenzačních mechanismů, kdy nejúčinnějším je zvýšení srdeční frekvence (tachykardie kompenzuje pokles diastolického plnění srdce). Pulsus paradoxus je častým příznakem akutní tamponády. Charakterizuje ho větší pokles systolického TK během inspiria než za fyziologických podmínek, tj. > 10 mmHg, současně nalézáme slabě plněný periferní pulz, který se v inspiriu oslabuje až mizí. Během inspiria se zvyšuje venosní návrat do pravé síně a komory, ale současně se více krve hromadí v plících => paradoxní pokles výdeje levé komory. Pulsus paradoxus nacházíme i při konstriktivní perikarditidě a status asthmaticus.

Klinický obraz

 * Začátek onemocnění je zpravidla náhlý s vysokou teplotou.
 * Kašel a bolesti při dýchání ukazují na současné postižení pleury.
 * Fibrózní perikarditida způsobuje bolesti za sternem, která vystřeluje do ramene a za krk.
 * Dyspnoe je provázena dráždivým kašlem.
 * Poslechově se projevuje perikardiálním třecím šelestem slyšitelným v systole i diastole. Šelest vzniká posouváním a třením zánětlivě změněných listů perikardu při pohybech srdce, nejhlasitější je ve stoje při předklonu. Připomíná křupání zmrzlého sněhu pod botou. Zesiluje se při větším přitlačení fonendoskopu na hrudník. S přibýváním tekutiny v perikardu mizí.
 * Exsudativní perikarditida se projevuje narůstající dyspnoe. Poslechově jsou nápadně tiché srdeční ozvy a třecí šelest mizí.
 * Játra jsou zvětšena a často nalézáme otoky.
 * Kardiomegalie může stlačit levý plicní lalok, což se projeví oslabením a změnou dýchacích fenomenů (Ewartův příznak).

Srdeční tamponáda
Rychle vznikající výpotek v perikardu může způsobit tzv. srdeční tamponádu.
 * Základní hemodynamickou poruchou je omezené plnění srdce v diastole a zvýšený centrální žilní tlak.
 * V pokročilých případech se snižuje srdeční výdej a rychle dochází ke zhroucení krevního oběhu.
 * Hlavním subjektivním příznakem je výrazná dyspnoe.
 * Při fyzikálním vyšetření nacházíme rozšíření krčních žil (u dětí vždy omezeně viditelné), tachykardii, hepatomegalii.
 * Pulsus paradoxus a pokles systémového arteriálního tlaku s malou systolicko-diastolickou diferencí jsou pozdní příznaky srdeční tamponády, které mohou vyústit v náhlou srdeční zástavu.

EKG a RTG vyšetření
EKG změny závisí na stadiu onemocnění. Zpočátku nacházíme elevaci úseků ST a pozitivní vlnu T, později se vlna T stává izoelektrickou a v dalším průběhu se symetricky invertuje. Voltáž komplexů QRS je nízká. V období rekonvalescence se popsané změny postupně normalizují.

Na RTG je při výpotku v perikardu srdeční stín zvětšený oběma směry s vyrovnanou levou konturou a zkrácenou a širokou srdeční stopkou (srdce má tvar "stanu"). Pokud není velký perikardiální výpotek, může mít srdce normální tvar i velikost.

Echokardiografie
Akumulaci tekutiny v perikardu prokážeme elegantně při echokardiografickém vyšetření. Vpadávání (inherniace) volné stěny pravé síně nebo i pravé komory při masivním perikardiálním výpotku je varující nepřímá známka srdeční tamponády. Při exsudátu s vysokým obsahem bílkovin jsou často v tekutině zřetelně vlající denzní pruhy odpovídající fibrinoidním vláknům.

Laboratorní vyšetření
Při perikarditidě nejasné etiologie jsou laboratorní vyšetření zaměřena na průkaz virové nebo bakteriální etiologie. Kromě standardních vyšetření odebíráme hemokultury a sérum na virologická vyšetření (PCR, sérologie). Současně musíme autoimunitnímy markery vyloučit autoimunitní původ perikarditidy. K akumulaci tekutiny v perikardu může také dojít sekundárně při maligních onemocněních v mediastinu. V tomto případě indikujeme CT mediastina.

Terapie

 * Léčba virové perikarditidy je symptomatická, doporučuje se klid na lůžku a NSA (např. ibuprofen 10 mg/kg pro dosi 3x denně). Kortikoidy přidáváme při neúspěchu léčby po 48 hodinách. Při významnějším výpotku je indikována drenáž perikardu.
 * Léčba purulentní perikarditidy vyžaduje obvykle chirurgickou drenáž perikardu a intravenosní léčbu antibiotiky. Nejčastěji volíme potencované aminopeniciliny nebo cefalosporiny III. generace na dobu 3 až 4 týdnů.
 * Perikardiocentéza je indikována v urgentních případech při známkách srdeční tamponády s těžkou alterací oběhu, ale je zpravidla neúčinná k definitivní eliminaci výpotku, vzhledem k jeho značné viskozitě pro vysoký obsah bílkovin.

Drenáž perikardu
Při velkém perikardiálním výpotku, zejm. hrozí-li srdeční tamponáda, je indikována léčebná drenáž perikardiální dutiny. Perikardiocentéza je u dětí prováděna v celkové anastezii za echokardiografické kontroly a trvalého monitorování EKG. Ve zvýšené poloze je ze subxiphoidálního přístupu punkční technikou zaveden pig tail katetr. Druhou možností je zavedení hrudního drénu ze subxiphoidální incize. Po iniciální evakuaci tekutiny k uvolnění srdeční tamponády je zbytek výpotku vypouštěn pozvolna za současného doplňování krevního objemu. Tímto způsobem lze předejít závažné hypotenzi z relativní hypovolémie při redistribuci cirkulujícího krevního objemu po uvolnění tamponády. Získaný punktát je poslán na mikrobiologické a virologické vyšetření a na biochemický rozbor. Stanovujeme celkovou bílkovinu a provádíme elektroforézu tuků na průkaz přítomnosti chylomiker při podezření na chyloperikard.

Konstriktivní perikarditida
Konstriktivní perikarditida je u dětí velice vzácná, nejčastěji přichází v souvislosti s TBC. Klinicky se projevuje námahovou dyspnoe, celkovou slabostí a únavností, edémy, bolestí na hrudníku a někdy synkopou. Pro diagnosu je rozhodující nepoměr mezi značně vyjádřeným oběhovým selháním, chudým fyzikálním nálezem na srdci a malým srdcem na RTG hrudníku. Na EKG mohou být změny P vln, snížená voltáž QRS komplexů, změny vln T, které jsou oploštělé až invertované. Na echokardiografii můžeme někdy prokázat ztluštění perikardu, nepřímými známkami jsou atypický pohyb septa v diastole, dilatace dolní duté žíly a zvětšené síně. Terapií je perikardiektomie.

Související články

 * Perikarditida (interna)
 * Srdeční záněty (pediatrie): Infekční endokarditida (pediatrie) • Myokarditida (pediatrie)

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Srdeční záněty. (upraveno)