Dissection of the thoracic aorta


 * Disekce hrudní aorty je náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život.

Patogeneze
right|250px|thumb|Histopatologický obraz disekce hrudní aorty u pacienta bez Marfanova syndromu. Poškozená část aorty byla chirurgicky odstraněna a nahrazena cévní protézou. Barvení Victoria blue a HE.


 * Rozštěpení aortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intimně a medii.
 * Trhlinka vzniká nejčastěji nad odstupem koronárních arterií nebo v oblasti aortálního istmu.
 * Z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně, může postihnout celý obvod nebo jen část. Kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve aorty.
 * Na konci disekce může dojít k další trhlince (reentry) a vytvoří se komunikující kanál


 * Důsledky:


 * Kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy.
 * Disekce vzniklá nad koronárními arteriemi se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience.


 * Příčiny:


 * Degenerativní změny medie (cystická medionekróza) či aneuryzma v kombinaci s hypertenzí, méně často ateroskleróza.
 * Často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní) i u dalších systémových onemocnění pojiva (Ehlers-Danlosův syndrom, Loyesův-Dietzův syndrom).
 * Mezi další predisponující faktory patří bikuspidální aortální chlopeň, koarktace aorty či trauma (pády, autonehody).

náhled|upright=1.6|střed|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Klasifikace
thumb|250px|Klasifikace DeBakey a Stanford

Klasifikace dle DeBakeyho

 * Typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní,
 * Typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty,
 * Typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní.

Stanfordská klasifikace

 * Typ A – postižena je ascendentní aorta (2x častější než typ B),
 * Typ B – postižena je descendentní aorta.

Klinický obraz
thumb|200px|Pitevní nález – disekce aorty


 * Náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha.
 * Někdy následuje šokový stav (krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuficiencí) – obvykle umírají náhlou smrtí.
 * Někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje.
 * Cévní příznaky:
 * různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy,
 * kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza,
 * subclavie – ischémie HK,
 * horní mezenterika – ischémie střeva,
 * renální tepny – anurie, oligurie,
 * periferní tepny – deficit nebo asymetrie pulzací(typicky proměnlivé v čase), stranová asymetrie tlaků na HKK, atd.

Diagnóza
right|200px|thumb|ECHO (longitudinální průřez) nález disekce aorty thumb|right|200px|CT 3D angiografie disekce – pravé a nepravé lumen


 * Typická anamnéza (náhle vzniklá prudká bolest),
 * fyzikální vyšetření: deficit či asymetrie pulzací na periferních tepnách,
 * pomocné metody:
 * vyloučení AIM (EKG),
 * RTG hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva,
 * ECHO, CTA, aortografie.
 * Suverénní metoda – transezofageální echokardiografie – stanoví diagnózu v 98 %.

Indikace k operaci

 * Dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu:
 * u typu A asi polovina postižených umírá do 24 h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován k okamžitému operačnímu řešení,
 * u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní symptomatologie či nehrozí ruptura.

Terapie

 * Ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu: antihypertenziva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy. Pacienta monitorujeme, podáváme analgetika (nedostatečná léčba bolesti vede k selhání antihypertenziv). U pacientů s hypotenzí je nutné echokardiograficky vyloučit srdeční tamponádu.

Typ A
Princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod:


 * příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty,
 * resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou,
 * Bentallova operace – náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy,
 * uzavření vstupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou,
 * implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty.

Typ B

 * Nekomplikovanou disekci typu B léčíme konzervativně (stabilizace, antihypertenziva).
 * U komplikovaných disekcí je nutné přistoupit k invazivní léčbě:
 * endovaskulární implantace stentgraftu,
 * chirurgické řešení.

Princip chirurgické léčby


 * V poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC, někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá určitý bypass.


 * Resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou, příp. implantace intraluminární protézy – tím zrušíme vstup a ono se to uzavře trombózou. Operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu – je třeba provést ještě laparotomii a ony tepny znovu připojit na aortu.

Komplikace
Disekce Stanford A může způsobit akutní aortální insuficienci, srdeční selhání, hypotenzi. Uzávěr věnčitých tepen disekcí vede k AIM (nejčastěji vzniká diafragmatický infarkt uzávěrem ACD). Rupturou disekce do perikardu vznikne srdeční tamponáda.

Disekci Stanford B může komplikovat spinální, viscerální, renální či končetinová ischemie.

Související články

 * Chirurgie hrudní aorty
 * Aneurysma
 * Disekce aorty/kazuistika

Externí odkazy

 * Disekce aorty - video na youtube.com NEFČNÍ

Použitá literatura