Congenital thrombophilia

in progress

Thrombophilia (hypercoagulable state) is a condition characterized primarily by a susceptibility to increased formation of thrombus. Then can occur thrombosis, which is the intravital formation of a blood clot (thrombus) in the heart or in the blood vessels, or "thromboembolism", when a thrombus is carried by the bloodstream to a distant location. This is where the clot becomes trapped and has functional consequences for proper blood flow. Another symptom of thrombophilia is an increased number of platelets.

The severity of thrombophilia is determined based on the specific mutation (some are more aggressive) and whether the patient is diseased in a homozygous or heterozygous constitution of alleles.

The clinical symptom of "congenital thrombophilia" is repeated venous thrombosis, most often in the lower limbs (mainly in the calves) and thromboembolism to the lungs. These symptoms are increasingly occurring in young people, due to the use of hormonal contraception in women, smoking and a sedentary lifestyle. In recent times is also common the penetration of a thrombus into the brain leading to a cerebral stroke, with all its consequences.

Etiology
Congenital thrombophilia has several causes:
 * congenital deficiency or reduced function of antithrombin III,
 * deficiency of proteins C and S,
 * deficiency of fibrinogen,
 * resistance factor V (so-called Leiden mutation),


 * disorder of fibrinolysis (deficiency of plasminogen, tPA, excess PAI-1),
 * deficiency of faktoru VIII (so-called Von Willebrand disease).



Rezistence faktoru V
Je vůbec nejčastější příčnou vzniku hyperkoagulačních stavů. Při mutaci faktoru V dochází k rezistenci proteolytického štěpení aktivovaným proteinem C. Většinou dojde k záměně aminokyseliny argininu za glutamin v molekule. Tato mutace se označuje jako leidenská mutace. Mezi heterozygoty patří asi 3 % populace a riziko tromboembolické nemoci je asi 7× vyšší, než je tomu u zdravé populace. Pokud se jedná o homozygotní konstituci, tak riziko vzniku tromboembolické nemoci stoupá až 20×. Při užívání HA, kouření a sedavém způsobu života stoupá riziko mnohonásobně vícekrát (i 100×).

Vrozený nedostatek nebo snížená funkce antitrombinu III
Za rizikový faktor se pokládá snížení hladiny antitrombinu III pod 50 %, což platí i pro heterozygoty, kteří mají defektní jednu alelu. Některé mutace se vyznačují tím, že sníží účinnost tohoto f. při inhibici f. Xa a IIa. Tyto faktory snižují vazbu mezi antitrombinem III a heparinem, jeho aktivaci heparinem nebo jeho serinovou proteázovou aktivitu. Homozygoti to mají těžší v tom, že se předpokládá, že heparin nebude účinný pro snížení krevní srážlivosti. Pro to, aby heparin dobře reagoval, je nutný právě antitrombin III.

Nedostatek proteinů C a S
Nedostatek těchto proteinů způsobuje autosomálně dominantní (AD) charakter onemocnění, a proto se nemoc projevuje, už když je postižena pouze jedna alela. Fenotypově se tento nedostatek téměř vždy projevuje jako opakující se venózní trombóza nebo tromboembolie do plic. K léčbě se používají spíše léky na bázi heparinu než na bázi warfarinu kvůli tomu, že warfarin ještě snižuje účinek vitaminu K, což by mohlo vést k dalšímu snížení těchto proteinů a podpoření vzniku tromboembolické nemoci.

Nedostatek fibrinogenu (dysfibrinogenémie)
Pokud dojde k mutaci v některých řetězcích, které tvoří molekulu fibrinogenu, je pravděpodobné, že jeho záměna na fibrin faktorem IIa (trombinem) bude snížená a dojde k celkové poruše srážení krve.

Poruchy fibrinolýzy
Fibrinolýza je děj, během kterého dochází k přeměně pevného trombu do tekutého stavu, dojde tedy k jeho rozpuštění. Fibrinolýza je výsledek štěpení fibrinu proteolytickým enzymem plazminem. Plazmin vzniká ve sraženině z plazminogenu. Aby se plazminogen mohl přeměnit na účinný plazmin, musí být přítomen tkáňový plazminogenový aktivátor (tPA) a aktivátor urokinázového typu (uPA). V případě trombofilie se tedy jedná o nedostatečnou tvorbu nebo uvolnění tPA a rezistenci plazminogenu vůči aktivaci přes tPA a uPA. thumb|right|200px| Koagulační kaskáda

Dispenzarizace
Celkově platí, že sedavý způsob života podporuje kardiovaskulární onemocnění, a tedy vznik tromboembolické nemoci. Pacienti, u nichž je podezření na vrozenou trombofilii, si zajdou nejčastěji na hematologii na odběry, kde jim nechají udělat genetické testy hrazené pojišťovnou. V těchto testech se zjišťují nejčastější mutace, mezi které patří mutace f. V Leiden, mutace MTHFR a mutace f.VIII. Při zjištění některé této mutace se dále bere zřetel na to, zda je pacient homozygot nebo heterozygot v dané mutaci.

''Pokud je např. heterozygot v mutaci MTHFR (metyltetrahydrofolát), můžeme s celkem velkou jistotou říci, že má malou pravděpodobnost vzniku tromboembolické nemoci. Pokud bude u pacienta mutantní f. V Leiden, a to ještě v homozygotní konstituci, je pravděpodobnost tromboembolické nemoci vysoká.''

Při zjištění vrozené trombofilie pacient dostane kartičku s nápisem "POZOR! RIZIKO TROMBÓZY". V této kartičce je dále uvedeno místo, kde byla kartička vydána, základní údaje o pacientovi a název mutace. Dále jsou tam uvedeny kontraindikace. Pacient tuto kartičku nosí vždy při sobě v peněžence.

V případě imobilizace (fixace končetin, upoutání na lůžko, operace, dlouhé cesty dopravními prostředky, zaoceánské lety apod.) si pacient aplikuje preventivní antikoagulační léčbu nízkomolekulárním heparinem. Nejčastěji se předepisuje nebo. Tato antikoagulační léčba se doporučuje i v případě dehydratace, ve 3. trimestru gravidity, šestinedělí nebo při hormonální léčbě. Tato antikoagulancia jsou ve formě injekcí, které se píchají nejčastěji do břicha (do tukové vrstvy). Omezení platí také pro některou potravu, pacienti by neměli jíst špenát, kapustu a ostatní potraviny bohaté na vitamin K.

Related articles

 * Pulmonary embolism
 * Heparin
 * Leiden mutation
 * Thromboembolic disease in gynecology
 * Thromboembolic disease (pediatrics)
 * Platelet plug

Links

 * Hluboká žilní trombóza, nízkomolekulární hepariny, warfarinizace, MUDr. A.Hluší, Hemato-onkologická klinika FN Olomouc