Pulmonary embolism

Pulmonary embolism
Pulmonary embolism (PE) is life threating condition, which occure when there is an obstruction of a. pulmonalis or its branches. The most common cause of embolism is trombembolis, most comonly from the lower limb. Another cause is fat embolism, amniotic fluid embolism, air embolism or cancer cell embolism.

The effect of a pulmonary embolus is mechanical (obstruction of the pulmonary artery or its branches), until secondary vasoconstriction and bronchoconstriction are associated.

Origins of trombembolus
Most thromboemboli originate from the proximal deep veins of the lower limbs (popliteal veins and femoral veins) and pelvic veins. More than 50% of patients with proximal deep vein thrombosis are reported to have concomitant evidence of pulmonary embolism. Other, less frequent, sources include vv. renales, v. cava inferior, right heart and also, in connection with the introduction of central venous catheters, v. cava superior.

Pulmonary embolization rarely occurs with deep vein thrombosis in the calf region. Up to two-thirds of thrombi in this location dissolve spontaneously. However, a certain risk is represented by their possible extension to veins located proximally, from where embolization is much more likely

Rizikové faktory
Mezi vrozené rizikové faktory patří především geneticky podmíněné trombofilní stavy. Nejčastější je Leidenská mutace a mutace genu pro protrombin. Poměrně časté jsou také defekty proteinů S a C a anitrombinu III a antifosfolipidový syndrom.

Mezi hlavní získané rizikové faktory počítáme


 * trombózu nebo plicní embolii v anamnéze,
 * velký chirurgický výkon (obzvláště ortopedický) a traumata (hlavně dolních končetin),
 * onkologické onemocnění
 * (až 20 % pacientů se symptomatickou hlubokou žilní trombózou má známou aktivní malignitu ),
 * těhotenství a perorální antikoncepci,
 * imobilizaci (často po operacích a úrazech, nebo při dlouhém cestování
 * primární varixy,
 * vyšší věk a obezitu,
 * žilní katétry a jiné.

V patogenezi žilní trombózy se často uplatňuje několik rizikových faktorů, ať už získaných nebo vrozených, současně. Udává se, že až 50 % případů žilní trombózy u pacientů s vrozenou trombofilií je asociováno s přítomností dalšího získaného rizikového faktoru. Příkladem kombinace více rizikových faktorů může být i tzv. syndrom ekonomické třídy, při kterém dochází ke kombinaci nedostatku pohybu, stlačení žil dolních končetin a dehydrataci během dlouhého letu.

Obecně se jedná o stázu krve v žilách, trauma žilní stěny, defekt hemokoagulace.

Důsledky embolizace
Efekt embolizace zahrnuje:


 * ventilačně-perfuzní poruchu se systémovou hypoxií;
 * náhlou plicní hypertenzi s pravostranným srdečním selháním.

==Klasifikace ==

Klinicky výhodné je rozlišovat tyto typy plicní embolie:


 * 1) akutní masivní plicní embolie; dochází k obstrukci kmene plicnice, pacient umírá na akutní selhání pravé komory (dilatace),
 * 2) akutní submasivní plicní embolie; dochází k obstrukci velké části řečiště, pokud byl ale pacient před embolií v dobrém kardiálním stavu, přežívá (tromboembolus se dále rozpouští nebo se organizuje granulační tkání za vzniku jizvy nebo vazivového poutka),
 * 3) akutní malá plicní embolie;
 * 4) subakutní masivní plicní embolie;
 * 5) chronická trombembolická plicní hypertenze.

==Klinické příznaky == Klinické příznaky mohou být různého stupně – od asymptomatických embolií až k projevům šoku, srdečního selhání a náhlé smrti. Záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách pacienta.


 * Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří
 * náhle vzniklá dušnost (klidová nebo námahová);
 * bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru (substernální, pleuritická) v důsledku ischémie PK nebo plicního infarktu;
 * kašel;
 * hemoptýza u plicního infarktu;
 * synkopa.


 * Mezi nejčastější objektivní příznaky patří
 * tachypnoe;
 * tachykardie;
 * hypotenze, synkopa až kardiogenní šok;
 * zpocená, bledá kůže, cyanóza, obluzení;
 * známky hluboké žilní trombózy;
 * horečka (nad 38,5 °C).

Diagnostika
náhled|400px|EKG – Plicní embolie – hluboký S kmit ve svodu I, Q a inverze T ve svodu III, BPRT Metodami s největší průkazností jsou CT-angiografie a ventilačně-perfuzní plicní sken (výpadek perfuze při zachované ventilaci; tato metoda není úplně spolehlivá).

Mezi další vhodná vyšetření patří:


 * D-dimery (ELISA test/LIA test – hodnota pod 500 μg/l s vysokou senzitivitou vylučuje plicní embolii) ;
 * RTG hrudníku (pro diagnostiku nedostačující);
 * echokardiografie (lze detekovat přetížení pravé srdeční komory vedoucí k její dilataci, případně TEE přístupem trombus v a. pulmonalis);
 * EKG (EKG obraz u PE);
 * vyšetření krevních plynů (hypoxémie s hypokapnií a respirační alkalóza; při šoku naopak hyperkapnie a respirační acidóza) ;
 * plicní angiografie;
 * MRI (přesná, neinvazivní, drahá, časově náročná);
 * Duplexní ultrazvukové vyšetření žil DK k průkazu/vyloučení flebotrombózy.

Diferenciální diagnostika
Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:


 * akutní infarkt myokardu (AIM);
 * disekce aorty;
 * v případě synkopy také srdeční tamponáda, masivní krvácení, závažné arytmie;
 * asthma bronchiale;
 * pneumotorax;
 * bronchopneumonii;
 * CHOPN.

==Diagnostický algoritmus ==


 * Hemodynamicky nestabilní pacient

1. CT-angiografie je okamžitě k dispozici → provedeme CT-angiografii


 * → pozitivní výsledek → léčba (trombolýza, embolektomie)
 * → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. CT-angiografie není okamžitě k dispozici → provedeme echokardiografii


 * → pozitivní výsledek → potvrzení CT-angiografií nebo okamžitá léčba (trombolýza, embolektomie)
 * → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu


 * Hemodynamicky stabilní pacient → odhadneme pravděpodobnost plicní embolie

1. vysoká pravděpodobnost → CT-angiografie


 * → pozitivní výsledek → léčba
 * → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. nízká nebo střední pravděpodobnost → stanovíme D-dimery


 * → negativní výsledek → hledáme jinou příčinu
 * → pozitivní výsledek → CT-angiografie (při potvrzení plicní embolie → léčba)

Léčba
U těžkých forem protišoková opatření, při srdečním selhání dopamin nebo dobutamin, eventuálně kardiopulmonální resuscitace.

Konzervativní (farmakoterapie)

 * Antikoagulační léčba.
 * Heparin/Nízkomolekulární heparin.
 * Warfarin, NOAC.
 * Trombolytická léčba (t-PA - altepláza, streptokináza, urokináza) s následnou antikoagulační léčbou.

===Chirurgická/Invazivní ===


 * Katetrizační techniky (perkutánní mechanická trombektomie cestou v. femoralis nebo cestou v. jugularis) – u masivní PE s kontraindikací fibrinolýzy.
 * Klasická plicní trombektomie dle Trendelenburga (bez použití mimotělního oběhu, časově omezené zatažení v. cava inferior i v. cava superior, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu; tato technika se dnes již nepoužívá).
 * Plicní trombektomie používaná v současnosti (s použitím mimotělního oběhu po střední sternotomii, kanylace vv. cavae i aorty, kardioplegická zástava srdce, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu, revize hlavních větví a. pulmonalis).

Podpůrná léčba
Podpůrná terapie zahrnuje úpravu vnitřního prostředí, oxygenoterapii, inotropika (dopamin, dobutamin, noradrenalin, levosimendan) či mechanickou podporu srdce.

Prevence plicní embolie
náhled|vpravo|300px||Kavální filtr Primární prevence je klíčová pro snížení morbidity a mortality u rizikových nemocných (predispozice, přítomné onemocnění, výkon, apod.). Sekundární prevence pro zabránění recidivě, alespoň 3 měsíce po prodělání PE.

Zde řadíme:


 * brzkou mobilizaci po operaci, podporu pohybové aktivity, fyzioterapii, dorzální-plantární flexe, kompresní punčochy;
 * antikoagulační léčbu – nízkomolekulární heparin;
 * implantaci kaválního filtru.

Netrombotické plicní embolie

 * Vzduchová embolie – úraz krku, některé typy chirurgických výkonů.
 * Tuková embolie – fraktury kostí nebo ortopedické operace, kardiopulmonální resuscitace.
 * Septické emboly – při infekční endokarditidě z trikuspidální chlopně (zejména narkomani).
 * Nádorové buňky.
 * Plodová voda – komplikováno rozvojem DIC.

Indikace zobrazovacích vyšetření
CT angio má nezanedbatelné riziko falešně pozitivní diagnózy plicní embolie. Je zapotřebí indikovat vyšetření po klinické rozvaze. Jinak bude pacient ohrožen nadbytečnou léčbou. .

Související články

 * Plicní embolie (EKG)
 * Netrombotická plicní embolie
 * Syndrom ekonomické třídy
 * Embolie
 * Antikoagulancia
 * Warfarin
 * Heparin
 * Fibrinolytika

Externí odkazy

 * Pľúcna embolia (TECHmED)
 * Pľúcna embolia (TECHmED)
 * Pľúcna embolia (TECHmED)
 * Pľúcna embolia (TECHmED)

Zdroj




Externí zdroje

 * Malý J., Widimský J: Trombolytická léčba plicní embolie

Použitá literatura