Toxoplasmosis

Toxoplazmóza je parazitární onemocnění, jehož původcem je prvok Toxoplasma gondii. Onemocnění má širokou škálu klinických projevů a vyskytuje se s různou prevalencí po celém světě. Postihuje lidi, savce a ptáky.

Toxoplazmóza obvykle probíhá subklinicky, pouze u malé části postižených ji provází lymfadenitida, chřipkovité příznaky, postižení sítnice a CNS. Závažné důsledky má toxoplazmóza u plodů, novorozenců a imunokompromitovaných pacientů (zejména při deficitech T-buněčné imunity - hematologické malignity, transplatace kostní dřeně a orgánů, AIDS).

Toxoplasma gondii

 * prvok (Protozoa);
 * obligátně intracelulární parazit;
 * 3 hlavní genotypy, které se liší patogenicitou a prevalencí u lidí.

Životní cyklus T. gondii
Sexuální cyklus


 * probíhá pouze v definitivním hostiteli, kterým je kočka.

Asexuální cyklus


 * probíhá v savcích včetně lidí a v některých druzích ptáků.

2 formy:


 * tachyzoit – rychle se dělící forma, která se vyskytuje v akutní fázi infekce;
 * bradyzoit – pomalu rostoucí forma, která tvoří tkáňové cysty.

Kočka se nakazí T. gondii pozřením kontaminovaného syrového masa ptáků či myší. V trávicím traktu kočky začíná sexuální cyklus. Z natrávených bradyzoitů se vytváří makrogametocyty a mikrogametocyty, které splývají za vzniku zygot. Zygoty se obalí pevnou stěnou (enkapsulují) a stanou se oocystami. Uvnitř oocysty zygota sporuluje a dělí se za vzniku sporozoit. Infikovaná kočka vylučuje oocysty stolicí. Sporozoity se stávají infekčními po 24 a více hodinách. Při primární infekci může kočka vyloučit miliony oocyst denně po dobu 1–3 týdnů. Oocysty jsou velmi odolné a v teplém vlhkém prostředí mohou zůstat infekčními déle než jeden rok.

Přenos
vpravo|200px|náhled|Životní cyklus Toxoplasma gondii U lidí mohou způsobit infekci oocysty, tachyzoity i bradyzoity T. gondii. Člověk se nejčastěji nakazí pozřením oocyst z kontaminované půdy či kočičích exkrementů nebo kontaminovanou vodou či potravinami (neumytá zelenina ze zahrádky). Oocysty však nejsou infekční hned po opuštění zažívacího traktu kočky, ale musí prodělat několikadenní vývojovou fázi sporulace ve vnějším prostředí, po níž se stávají infekční pro všechny teplokrevné obratlovce. Riziková jsou proto pískoviště, kde si hrají děti, protože v případě znečišťování pískoviště kočičími výkaly už mohlo dojít k zakončení vývoje spór. Vzácně je přenos možný nepasterizovaným mlékem či krevní transfuzí. Přenos je dále možný pozřením tkáňových cyst v syrovém nebo nedostatečně tepelně upraveném mase (v Evropě a USA především vepřovým masem). Vzácně může dojít k nákaze i transplantací orgánu s tkáňovými cystami od infikovaného dárce. Potraviny mohou být kontaminovány sekundárně, cestou sekundárního znečištění potravin oocystami, které přenášejí mouchy či švábi. Přenos tachyzoitů na plod probíhá transplacentárně při primární infekci těhotné ženy.

Patogeneze
Po pozření oocyst se začnou uvolňovat bradyzoity či sporozoity a vstupují do hostitelských (jaderných) buněk trávicího traktu. Tachyzoity se uvnitř hostitelské buňky dělí tak dlouho, až buňka praskne a tachyzoity infikují sousední buňky. Šíří se lymfou a hematogenně disseminují tkáněmi.

Tachyzoity proliferují, vytváří nekrotická ložiska obklopená buněčnou reakcí. Při rozvoji normální imunitní odpovědi tachyzoity zmizí z tkání. U imunokompromitovaných pacientů může akutní infekce dále progredovat a vyústit v pneumonii, myokarditidu a nekrotizující encefalitidu.

Tkáňové cysty se tvoří již 7 dní po nákaze a zůstávají po celý život hostitele. Tvoří velmi malou nebo žádnou imunitní odpověď.

Klinický obraz
200px|náhled|Zadní uveitida vpravo|200px|náhled|Chorioretinitida Toxoplazmóza je provázena symptomy pouze asi v 10–20 % případů. Závažný až život ohrožující průběh může mít u imunodeficientních pacientů. Vrozená toxoplazmóza má široké spektrum příznaků, které se mohou objevit už v perinatálním období nebo později.

Imunokompetentní osoby
Asi v 80–90 % případů probíhá asymptomaticky.

Klinické příznaky – spontánně odezní:


 * krční lymfadenopatie s nebolestivými uzlinami do 3 cm v průměru;
 * horečka, malátnost, noční pocení, myalgie, bolest v krku, bolesti břicha na podkladě retroperitoneální a mesenteriální lymfadenopatie, makulopapulární exantém;
 * retinochoroitida – "oční forma toxoplazmózy" (častěji jednostranná; bolesti oka, poruchy zraku; nekrotické léze na očním pozadí).

Imunosuprimované osoby
200px|náhled|Napadení mozkových buněk toxoplazmou Může se jednat o primoinfekci nebo reaktivaci.

Klinické příznaky:


 * CNS toxoplazmóza (u cca 50 % imunosuprimovaných osob; zejména u pacientů s AIDS) – křeče, dysequilibrium, parézy hlavových nervů, hemiparézy, psychické poruchy, bolesti hlavy, poruchy vidění, focal neurologic deficits;
 * encefalitida, meningoencefalitida, léze CNS;
 * chřipkovité příznaky a lymfadenopatie – jako u imunokompetentních osob;
 * myokarditida;
 * pneumonie (protrahované horečnaté onemocnění s kašlem a dyspnoí; průkaz T. gondii v bornchoalveolární laváži).

Latentní toxoplazmóza

 * U mnoha osob onemocnění „přeskočí“ fázi akutní;
 * člověk je subjektivně bez potíží, pouze v krvi jsou přítomny protilátky;
 * jakmile ovšem dojde k imunosupresi, onemocnění se aktivuje.

Po krátké fázi akutní toxoplazmózy přechází infekce do latentní fáze s tvorbou tkáňových cyst, především v nervové a svalové tkáni.

Toxoplazmóza způsobuje typické změny chování u hlodavců (zhoršuje motoriku a schopnost učení, snižuje neofobii a strach, prodlužuje reakční dobu), kterými zřejmě parazit usnadňuje přenos na definitivního hostitele, tedy pozření kočkou.

Latentní toxoplazmóza u lidí prodlužuje podle některých studií reakční dobu a mění osobnost. Další výzkumy nalezly zvýšenou seroprevalenci toxoplazmózy u obětí dopravních nehod; a to zejména u Rh(D)-negativních jedinců s vysokými titry protilátek proti toxoplazmóze.

Jiné studie ukazují, že chronická toxoplazmóza by se mohla podílet na rozvoji různých psychických poruch. Byla prokázána zvýšená prevalence protilátek proti toxoplazmě u schizofreniků a jinak závažně duševně nemocných. Patogeneze se vysvětluje vlivem T. gondii na neurotransmitery a působení v oblastech mozku postižených při schizofrenii.

Další studie zjistily výrazně zvýšený výskyt protilátek proti toxoplazmóze u pacientů s Parkinsonovou a Alzheimerovou chorobou oproti kontrolním skupinám.

Tato hypotéza vlivu toxoplazmózy na člověka se však opírá především o korelační studie. Korelace ale nevypovídá nic o příčinnosti vztahů. Z hlediska kauzality má už hodnotu longitudinální výzkum. Ten byl uskutečněn na náhodném, místně reprezentativním vzorku a tuto hypotézu vyvrací.

Kongenitální toxoplazmóza
Toxoplazmóza patří mezi infekce ohrožující plod (TORCH). Nejzávažnější důsledky má infekce na počátku těhotenství.

Významná část dětí s vrozenou toxoplazmózou nemá po narození a v útlém dětství detekovatelné specifické IgM protilátky. Asi 67 % pacientů nemá žádné příznaky infekce.

V klinickém obraze vrozené toxoplazmózy dominuje postižení CNS a sítnice:


 * Tzv. Sabinova trias či tetráda:


 * 1) chorioretinitis (cca 15 % případů; častěji oboustranná) ;
 * 2) mozkové kalcifikace (cca 10 % případů) ;
 * 3) křeče;
 * 4) hydrocefalus.

Novorozenci s vrozenou toxoplazmózou mívají anémii, trombocytopenii a hyperbilirubinemii. Později se projevuje mentální retardace, křeče, poruchy zraku, spasticita, poruchy sluchu (senzorineurální poruchy sluchu) a další závažné neurologické projevy.

Diagnostika
Přímý průkaz T. gondii v krvi, tělesných tekutinách (plodové vodě atd.) či tkáních kultivací na buněčných kulturách nebo pomocí PCR.

Nepřímý průkaz specifických protilátek třídy IgG a IgM.

Pomocné zobrazovací metody (CT/MRI mozku, ultrazvuk mozku u novorozenců,...).

Léčba
Toxoplazmóza u imunokompetentních netěhotných osob obvykle nevyžaduje léčbu.

Symptomatická léčba. V indikovaných případech eradikace tachyzoitů pomocí pyrimethaminu (není účinný proti tkáňovým cystám – bradyzoitům), který se podává v kombinaci s folinovou kyselinou (acidum folinicum), která je antidotem antagonistů k. listové, kterým pyrimethamin je. Pyrimethamin je většinou současně podáván se sulfadiazinem.

Související články

 * Infekce ohrožující plod • Kongenitální toxoplazmóza
 * Rizikové těhotenství a novorozenec

Použitá literatura









 * RNDr. Eva Nohýnková, Ph.D. [přenáška z parazitologie]