Examination of skin and skin appendages

At a general view of the patient, we should note the basic properties of his/her skin, from which we can roughly estimate the hydration state, blood oxygenation, bleeding and the presence of swelling. We pay attention to the skin and do not omit to assess the skin appendages.

Skin
For the skin, we notice the colour, presence of rashes, pathological formations and scars, bleeding, moisture and tugor.

Colour
The colour is influenced by three pigments: melanin, carotenoids and hemoglobin - according to the richness and blood flow of the skin capillaries.

Pallor

 * It occurs in anemia (other symptoms are dizziness, shortness of breath, tinnitus, tachycardia).
 * It is also significant in aortic stenosis and hypotension.


 *  Febris pallida  - pallor in rheumatic fever or shock; sepsis
 * The color of white coffee is observed in Hodgkin's disease
 * "Habitual" pallor - in which there is no anemia, but there is less blood flow to the skin capillaries
 * Can occur in fainting, paroxysmal hypertension, adrenal medullary tumor (pheochromocytoma)



Cyanosis
Bluish skin discoloration caused by increased levels of reduced hemoglobin in the blood with levels above 50 g/L. Cyanosis can be categorised into 2 types:


 * 1) Central - Bluish discoloration present evenly over the entire body area caused by poor oxygenation of blood cells in the lungs or due to low partial pressure of oxygen in the air:
 * 2) * Oxygen saturation of the blood is also reduced during pulmonary congestion
 * 3) * As well as in congenital heart defects with a right-to-left short circuit
 * 4) Peripheral - Bluish discoloration only on the peripheral parts of the body (nose, lips, auricles) caused by increased loss of oxygen from the blood during slow blood flow through the blood capillaries (stagnant hypoxia)
 * 5) * The local type of peripheral cyanosis occurs in some vasoneuroses and venous occlusions

Other types of cyanoses:


 * 1) Methaemoglobin cyanosis
 * 2) * Caused by an increase in methaemoglobin production above 15 gA., has a special brownish color
 * 3) * It is either congenital or occurs, for example, in the toxic action of phenacetin, nitrobenzene, aniline, sulfonamides; in infants in the presence of nitrates in water. Nitrates are converted into nitrites by the intestinal flora.
 * 4) Sulfhemoglobin cyanosis
 * 5) * Is formed during the conversion of hemoglobin to sulfhemoglobin (5 g/L sulfhemoglobin is sufficient to cause sulfhemoglobin cyanosis)
 * 6) * Occurs when sulphides are absorbed from the gut, as is the case with persistent constipation when receiving saline laxatives

Jaundice
Yellow discoloration of the skin caused by high levels of bilirubin in the blood - approximately above 35 μmol/L. We should distinguish it from carotene overdose, which does not cause yellow discolouration.


 * 1) With increased breakdown (hemolysis) of red blood cells (prehepatic jaundice)
 * 2) Liver cell damage such as hepatitis (hepatocellular jaundice)
 * 3) Impaired bile transport by intrahepatic and extrahepatic bile ducts (cholestatic jaundice)


 * Subicterus - milder form of jaundice, often visible only on the sclera or detectable through labratory findings. It is common in Gilbert's syndrome.

Flushed skin
Red diffuse staining in chromaffin cell tumors associated with liver metastasis and serotonin production (such as in Carcinoid syndrome).

Flushed skin could also be influenced by emotions, warming of the body and alcohol intoxication.

Erythema
Erythema (redness) can be generalised or localised as a result of inflammatory response.

Hyperpigmentation

 * Increased melanin deposition in the skin and mucous membranes in Addison's disease - gray-brown skin discolouration occurs first in places exposed to sunlight or pressure (in the face, especially around the eyes, on the neck, in the palm lines)
 * Pigmentation in Addison's disease is caused by melanophores stimulating ACTH (adrenocorticotropic adrenal hormone)


 * Eyelid pigmentation is associated with increased thyroid activity
 * Brown spots appear on the face during pregnancy (chloasma gravidarum) and there is increased pigmentation of the nipples and linea alba
 * Increased pigmentation during sunbathing (chloasma solare), pigmented spots on the face and hands in the elderly.

Depigmentation
Depigmentation refers to the loss of melanin in the skin. It could be localised or diffused:


 * Local - Vitiligo, leucoderma
 * Diffuse - Albinism

Swelling
The skin is tense and the pressure at the swelling site creates a dimple that persists even after the pressure is removed.


 * Localised or generalised, if it is simultaneously with effusion in the body cavities, we call it anasarka (seepage). We monitor swelling of the limbs, which usually occurs in chronic heart failure, chronic venous insufficiency, inflammatory conditions and orthopedic defects.

thumb|Perimaleolární otok a otok lýtka Kůže je vypjatá, tlak v místě otoku vytvoří důlek, který přetrvává i po přerušení působení tlaku.
 * Lokální nebo celkový, je-li současně s výpotkem v tělesných dutinách, nazýváme jej anasarka (prosáknutí). Sledujeme otoky končetin, které se zpravidla objevují u chronického srdečního selhání, u chronické žilní insuficience, u zánětlivých afekcí a ortopedických vad.

Krvácení
Petechie – drobné výronky v kůži (trombocytopenie, vaskulární poruchy…). Purpura vzniká, jestliže se petechie sjednocují do větších ploch, při krvácivých stavech způsobených poruchou cévní stěny (vaskulární purpury).
 * Od petechií je nutno odlišit droboučké hemangiomy. Petechie jsou vždy v úrovni kůže, hemangiomy jsou cévní útvary prominující nad kůži. Při přiložení sklíčka a zatlačení petechie narozdíl od hemangiomů nevymizejí.

Sufuze,ekchymózy - plošné výrony

Můžeme pozorovat i hematom – velké lokální výrony krve(krevní výrony zasahující do hloubky )

Vlhkost
Zvýšená – u neurotiků, u nemocných s hypertyreózou, u nemocných s revmatickou horečkou.

Napětí
Turgor (napětí kůže) je schopnost vyrovnat vytvořenou kožní řasu. Pomalejší vyrovnání (snížený turgor) se vyskytuje u dehydratace.

thumb|Akrální a pretibiální myxedém u pacientky s tyreotoxikózou
 * Vlhkost
 * Teplota
 * Teplá, vlhká pokožka u tyreotoxikózy.
 * Hrubá, chladná u myxedému.

thumb|Pavoučkovité névy
 * Pavoučkovité névy
 * U jaterní cirhózy hlavně v horní části hrudníku.

U interních nemocí:
 * Kožní exantémy
 * může souviset s infekčním onemocněním (neštovice, zarděnky, spalničky, příušnice),
 * může se objevit v rámci alergické reakce (urtika) – náhlý nebo opakující se výsev růžových až načervenalých svědivých pupenů
 * někdy je přítomna v rámci systémového onemocnění (např. typický motýlovitý exantém u systémového lupus erytematodes).
 * erythema nodosum se vyskytuje u sarkoidózy, tuberkulózy, revmatické horečky a u infekcí způsobených beta-hemolytickým streptokokem.
 * Jde o plošné skvrny nafialovělé barvy, velikosti až kolem 2 cm, jsou tužší na pohmat a velmi citlivé
 * objevují se zvláště nad extenzory dolních končetin
 * Herpes zoster (pásový opar) - se projevuje jako výsev puchýřků nejčastěji v interkostálních prostorech aje často doprovázen neuralgií v dané oblasti. Poměrně často se vyskytuje u Hodgkinovy choroby a chronické lymfadenózy.
 * Dermografizmus
 * Patologické kožní útvary a jizvy
 * Oslerovy uzlíky
 * při bakteriálních endokarditidách,
 * jsou lehce zarudlé, velikosti do 1 cm a lokalizovány především na bříškách prstů.
 * Malé cévní ektázie se vyskytuji u Renduovy-Oslerovy choroby. Jsou lokalizovány nejčastěji na rtech, jazyku, sliznici dutiny ústní a nosní.

Kožní adnexa
Změna ochlupení – většinou způsobena poruchou žláz s vnitřní sekrecí. U žen s nadměrným ochlupením (na hrudníku, břiše, na obličeji) se nadměrné ochlupení označuje jako hirsutismus. Změny ochlupení na dolních končetinách může způsobit i ischemická choroba dolních končetin. Kožní adnexa zpravidla mizí v souvislosti s podáváním cytostatické léčby.
 * Alopecia – vymizení vlasů:
 * ohraničená – alopecia areata – onemocnění štítné žlázy;
 * difúzní – alopecia difusa.

Lámavost a štěpivost u anémie z nedostatku Fe, u myxedému a vitaminových karencí. Tvar: thumb|Paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka
 * Změna nehtů:
 * plochý až lžičkovitý – u anémie z nedostatku Fe (sideropenická anémie),
 * paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka – vrozené srdeční vady, jiné příčiny plicní hypertenze, CHOPN.

Související články

 * Anatomické složení kůže, kožní adnexa
 * Fyzikální vyšetření
 * Celkové vyšetření nemocného
 * Vyšetření polohy, chůze a pohyblivosti
 * Vyšetření tělesné konstituce a stavu výživy
 * Vyšetření stavu hydratace
 * Vyšetření stavu vědomí, meningeální příznaky
 * Poruchy pigmentace