Treponema pallidum

Syfilida (příjice, lues či lues venerea) je celosvětově se vyskytující infekční chronické systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období. Přenáší se především pohlavním stykem.

Treponema pallidum
Původcem syfilis je anaerobní spirální bakterie vláknitého tvaru, patřící mezi spirochety. Pro člověka, který je jejím jediným hostitelem v přírodě, je primárně patogenní.

Patogenita
Přirozeně patogenní je Treponema pallidum pouze pro člověka. Existují tři možné cesty přenosu:
 * 1) pohlavní styk;
 * 2) přenos kontaminovanými předměty;
 * 3) průnik přes placentu a infikování plodu (vzniká adnátní syfilis).

Zdaleka nejčastěji se přenos děje pohlavním stykem, rezistence T. pallidum je totiž velmi nízká a rychle hyne při pobytu mimo organismus. Ničí ji kyslík, teplota nad 39&thinsp;°C, zředěné roztoky běžných dezinfekčních prostředků a v krevních konzervách hyne během 4 hodin. Přenos kontaminovanými předměty je extrémně vzácný.

Patogeneze
Treponema pallidum do organismu proniká skrz sliznici nebo kůži. Množí se extracelulárně a nepůsobí chemotakticky na polymorfonukleární leukocyty. Virulentní kmeny jsou obaleny slizovou vrstvou, která treponemu brání před likvidací ve fagocytech a před navázáním komplementu nebo protilátek na její povrch. Morfologické změny (charakteristické pro všechna stadia) jsou způsobeny poškozením endotelu kapilár a poruchou jejich funkce. Za projevy nemoci jsou odpovědné ne samotné bakterie ale imunopatologické procesy, které vznikají jako reakce na přítomnost Treponem v organismu, a které vedou k rozsáhlým destrukcím v době, kdy jsou Treponemy téměř eliminovány z organismu.
 * Příčiny symptomů při syfilidě:
 * 1) poškození endotelu kapilár;
 * 2) imunopatologické změny:
 * 3) * imunokomplexy antigenů a protilátek (antigeny se ve velké míře uvolňují při rozpadu bakterií);
 * 4) * buněčná přecitlivělost.

Imunita
Specifická imunita (jak protilátková tak buněčná) proti treponemám se rozvíjí v průběhu onemocnění. Buněčná přecitlivělost je dána aktivací makrofágů. Imunitní reakce může u neléčených vést i k úplné úzdravě. Ochrana proti nové infekci je pouze v časných stádiích, reinfekce je možná.


 * Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být v těhotenství přenesena na plod (časná a pozdní vrozená syfilis).

Charakteristika

 * Incidence v ČR v roce 2009: 997 případů (tj. 10 na 100 tisíc obyvatel, z toho 22 % cizinců), v roce 2006: 502 případů (5 na 100 tisíc obyvatel).


 * Původce: spirocheta Treponema pallidum.
 * Přenos: pohlavním stykem, transplacentárně, krevní transfúzí.
 * Místo vstupu: jakákoli oblast kůže a sliznic, nejčastěji oblast genitální, rektální a ústní sliznice.
 * Inkubační doba: 21 dní (9–90 dní).
 * Rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS.
 * Infekční je od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění (tj. 1. a 2. stadium). U nemocných s 1. a 2. stádiem syfilis je proto povinná izoloce na venerologickém oddělení.
 * Podléhá hlášení.
 * Očkování neexistuje.

Diagnostika

 * klinický obraz, anamnéza
 * nepřímá diagnostika – sérologické vyšetření protilátek:
 * netreponemové testy (VDRL, RRR) – prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky („reaginy“)
 * treponemové testy (TPHA, FTA, ELISA,...) – prokazují specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum
 * Nespecifické protilátky po účinné léčbě během týdnů až měsíců vymizí, ale specifické IgG zůstávají detekovatelné dlouhodobě.
 * přímá diagnostika:
 * vyšetření v zástinovém mikroskopu
 * základní, standardní vyšetření při podezření na specifickou lézi na kůži nebo sliznici
 * umožňuje vyšetřit serózní exsudát z lézí, mozkomíšní mok, amniovou tekutinu apod.
 * PCR (polymerázová řetězová reakce)
 * přímý imunofluorescenční průkaz antigenů (DFA-TP) – nákladné, u nás nedostupné
 * histopatologické vyšetření (impregnace stříbrem) – zdlouhavé a zatížené řadou artefaktů

Sérologická vyšetření

 * RRR (rychlá reaginová reakce) neboli RPR (rapid plasma reagin) – levný screeningový test
 * mikroflokulační reakce, kde antigenem je kardiolipin smíšený s cholesterolem a lecitinem
 * kardiolipin je fosfolipid (hapten) obsažený v membráně Treponema pallidum, ale i u jiných bakterií a také v mitochondriích
 * protilátky proti kardiolipinu produkované při syfilis se nazývají „reaginy“
 * při setkání antigenu s protilátkami dochází k tvorbě shluků
 * může být falešně pozitivní (u nádorů, těhotenství, malárie), proto je pozitivitu potřeba potvrdit např. testem TPHA
 * VDRL (Veneral disease research laboratory) mikroskopický test
 * lze užít k vyšetření séra i likvoru
 * TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) nebo MHA-TP (mikrohemaglutinace T. pallidum) – levný screeningový test
 * antigenem je T. pallidum ssp. pallidum Nichols (tzv. Nicholsův kmen) vázán na kuřecí erytrocyty
 * při setkání tohoto antigenu s protilátkami v séru dochází k aglutinaci
 * citlivost TPHA u primární syfilis je 69–90 %, u sekundární syfilis 100 % a později kolem 97 %. Specificita je nejméně 98 %
 * FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody – absorbed)
 * umožňuje diagnostiku již od 2. až 3. týdne syfilis
 * antigenem je Nicholsův kmen T. p. pallidum
 * využívá se tzv. sorbent, kterým se ze séra pacienta odstraní zkříženě reagující protilátky
 * pacientovy protilátky se označí fluorescenčním barvivem a při reakci s antigenem světélkují
 * hodnocení imunofluorescenční reakce je subjektivní
 * bývá falešně pozitivní při systémovém lupus erythematosus
 * ELISA
 * Westernblot (WB)
 * Dříve se používal Nelsonův(-Mayerův) Treponema pallidum imobilizační test (TPIT) a BWR (Bordet-Wassermanova reakce) – komplement fixační reakce.

Laboratorní diagnostika neurosyfilis

 * vyšetření séra a mozkomíšního moku
 * předpokladem jsou pozitivní treponemové (specifické) sérologické testy (TPHA, ELISA apod.)
 * v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení imunoglobulinů
 * pozitivní intratékální tvorba protilátek a index TPHA
 * Kritéria neurosyfilis podle WHO (1982): pleocytóza, pozitivita kardiolipinového testu (CSF-VDRL) a zvýšená hladina proteinů v likvoru.
 * K vyloučení neurosyfilis u pacienta s pozitivními séroreakcemi stačí negativita specifických testů v likvoru.

Klinický obraz

 * nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia
 * Argyll–Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n. III nebo přímo mezencefala
 * edém papil následuje atrofie n. II a oslepnutí
 * hluchota je důsledek léze n. VIII

Léčba

 * penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci
 * všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
 * Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
 * Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
 * Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
 * Jarisch-Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
 * při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
 * tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin

Akutní syfilitická meningitida

 * první projev neléčené neurolues, má 3 formy:
 * 1) asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
 * 2) aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém
 * 3) akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II
 * mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm3, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
 * léčba: 1. a 2. stadium – penicilin

Pozdní neurologické následky neléčené syfilis

 * vzácné
 * u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence

Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)

 * obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
 * granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů

Spinální syfilis (za 10–15 let)

 * mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
 * radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin, paraplegie

Optická atrofie (za 10–15 let)

 * chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
 * zužuje se zorné pole
 * likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm3, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
 * penicilin je lék volby

Paralysis progressiva (za 15–20 let)

 * subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
 * dnes velmi vzácná
 * neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování, úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
 * paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice, dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
 * nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
 * dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI)
 * mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm3, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
 * pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
 * penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)

Tabes dorsalis (za 15–20 let)

 * atrofie zadních provazců a kořenů míšních
 * zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
 * velmi vzácná
 * postihuje i zrakové nervy (u 20 % bývá atrofie papil)
 * ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie (až areflexie patelární a Achillovy šlachy), lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic (u 90 % miotické nereagující na osvit, pozitivní Rombergův příznak
 * tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nauzea, zvracení, tenezmy, průjem
 * záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
 * inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
 * nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
 * likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, bývá zvýšen IgG, lymfocitární pleocytóza do několika desítek elementů. střední hyperproteinóza, RRR je až ve 30 % negativní
 * syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra

Syfilis kostí

 * vzácná
 * adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
 * získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktivního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů)

== Odkazy ==

Související články

 * Vrozená syfilis
 * Tabes dorsalis (preparát)

Externí odkazy

 * Syfilis (česká wikipedie)
 * Syphilis (anglická wikipedie)