Measles

_NOTOC__

Measles (lat. morbilli, diminutive of morbus; in czech spalničky, in slovakian osýpky) is a highly contagious viral childhood rash disease. It mainly affects preschool children, most often in late winter and spring. They are caused by Morbillivirus, which is almost 100% infectious in susceptible individuals and is able to cause epidemics. JThe only natural host for this virus is humans. The measles disease takes place in 2 stages. The first phase has a picture of a febrile respiratory disease with cough and conjunctivitis, in the oral cavity there are typical gray Koplik's stains. The second phase is characterized by the sowing of a deep red rash. The patient is deliberately and very ill all the time. There is no specific antiviral treatment.

Measles are especially dangerous due to their complications from secondary bacterial infections. Measles are among the leading causes of death in childhood worldwide, especially in the least developed countries. The cause of death in young children is most often pneumonia, in older children encephalitis. Vaccination against measles has existed since the 1960s, which has been a part of compulsory vaccination v Czech republic since 1969. In the pre-vaccination period, measles affected almost everyone during childhood. Vaccination has significantly reduced the incidence of measles in Europe, but the disease often breaks out here, due to its high infectivity. There have been several epidemics in the Czech Republic recently, in 2014, 2017 and 2018 due to imported diseases. The problem begins to be a decrease in vaccination due to postponement or refusal of vaccination

Etiologie a epidemiologie
Původcem spalniček je jednovláknový RNA virus rodu Morbillivirus z čeledi Paramyxoviridae. Jediným přirozeným hostitelem jsou lidé, proto je teoreticky možná celosvětová eradikace. Celý genom viru byl sekvenován, proto je při propuknutí spalniček možné identifikovat zdroj nákazy podle geografické distribuce.

Spalničky jsou extrémně snadno přenosné onemocnění. Odhaduje se, že 90 % neimunních lidí se při kontaktu s infikovaným jedincem nakazí. Virus se přenáší kapénkami během kašle či kýchání nemocné osoby, tj. v prodromální fázi onemocnění, která trvá 2-4 dny. Kapénky s virem mohou přetrvat ve vzduchu několik hodin a na površích je virus infekční až 2 hodiny. Nakažení lidé jsou infekční už asi 5 dní před výsevem exantému a až 4 dny poté. Onemocnění zanechává celoživotní imunitu.

Virus proniká do organismu přes epitel dýchacích cest. 2-3 dny po expozici dochází k primární virémii s replikací viru v místě vstupu (inokulace) i ve vzdálených retikuloendoteliálních tkáních. '''Mezi 5. a 7. dnem dochází k intenzivní sekundární virémii'''. Po dobu 4-7 dnů se virus replikuje v kůži, spojivkách, dýchacím traktu a ve vnitřních orgánech. Mikroskopicky lze pozorovat vznik obrovských mnohojaderných Warthin-Finkeldayových buněk.

Po narození jsou děti chráněny mateřskými protilátkami, pokud je matka imunní proti spalničkám. Tato pasivní imunita postupně vymizí v průběhu 2. poloviny prvního roku života. Kojenci s částečnou pasivní imunitou mohou prodělat mírnější a zkrácenou formu spalniček a zůstat nadále imunní.

Spalničky ohrožují především malé děti, které ještě nebyly očkovány. Dále jedince, u kterých očkování nevedlo k tvorbě protilátek (primární selhání vakcíny) a ty, kteří z důvodů medicínských, náboženských či jiných nebyli očkováni. Globálně se jedná o jednu z nejčastějších příčin úmrtí dětí, zejména v rozvojových zemích.

Klinický obraz



 * 1) inkubační období 10-12 dní;
 * 2) prodromální období;
 * 3) exantémová fáze.


 * Prodromální období
 * Obvykle bývá přítomna horečka, konjunktivitida, rýma, kašel, bronchiolitida, slabost, bolest svalů a kloubů, nechutenství a charakteristické Koplikovy skvrny (šedé makuly) na bukálních sliznicích dutiny ústní. Objevují se ke konci prodromálního stadia, 1-2 dny před výsevem exantému a jsou patognomické pro spalničky, mohou připomínat soor.


 * Exantémová fáze
 * Erytematózní makulopapulární exantém (sytě červený, nepravidelný). Rozvíjí se 2-4 dny po začátku horeček (tj. cca 14 dní po nákaze) a šíří se od hlavy na tělo po dobu 3-4 dnů (začíná na ušním boltci a na záhlaví, pak přestupuje na obličej, krk a trup, až na dolní končetiny). Postupně mizí během 3-4 dnů ve stejném pořadí jako se objevil. Exantém v časné fázi při stisknutí zbělá, později ne. Trvá celkem 6–8 dní. Kůže se po vymizení exantému často olupuje.
 * Během výsevu přesahují teploty 39 °C a málo reagují na antipyretika. Trvají respirační příznaky jako rýma a kašel – suchý dráždivý (laryngotracheální). Infekce se může šířit na dolní cesty dýchací jako spastická bronchitida, bronchiolitida či pneumonie. Setrvává konjunktivitida (mukopurulentní, oboustranná, s výraznou sekrecí).

Během prodromální i exantémové fáze působí pacient velmi nemocně, je schvácený, často dehydratovaný, apatický, spavý. Horečky mohou trvat až 9 dnů.

Complications
The most serious course is in children under 5 years of age and in immunocompromised individuals - in children with malnutrition, lacking especially in vitamin A, or in children weakened by HIV/AIDS or other diseases. Deaths are mainly due to secondary bacterial infections. Complications are more likely to occur if the fever does not subside within 1-2 days after the onset of the rash.

The most common complications:
 * Otitis media (7–9 %).
 * Pneumonia (1–6 %) is either primary interstitial or secondary bacterial (causing 6 out of 10 measles deaths).
 * Gastroenteritis with vomiting and diarrhea leading to dehydration (8%).
 * Post-infectious encephalitis (1 in 1000 to 2000 cases) . It manifests with temperature rise in convalescence, headache, impaired consciousness and often convulsions. Mortality is up to 10%.
 * Bogaert's subacute sclerosing panencephalitis (1 in 100,000 cases). A rare but fatal degenerative disease of the central nervous system that develops several years after measles (on average after 7 years). More common in children who have had measles in the first 2 years of life.

Although measles in pregnancy is not associated with the risk of developmental defects such as rubella, hey are increasing the risk of the possibility of miscarriage, intrauterine death of the fetus and the risk of having to induce preterm birth. The mother is threatened by secondary complications such as pneumonia and diarrhea, which often lead to hospitalization.

Diagnostics

 * Typical clinical picture
 * Acute erythematous rash with fever, preceded by cough, rhinitis, conjunctivitis and photophobia. Koplik stains. Difficult to distinguish other Infectious exanthematous diseases in childhood způsobená rubella, parvovirem B19, HHV-6 a dengue.
 * Morbiliformní exantém se může objevit u spály, u dospělých se zarděnkami, u enterovirových a adenovirových onemocnění či toxoalergických exantémů, zejména polékových.


 * Laboratorní průkaz
 * Přímý průkaz z nasopharyngeálního výtěru, moče nebo likvoru.
 * Izolace spalničkového viru z klinického materiálu – odběr do virového transportního média, který chrání virus před degradací; není rutinně využívána.
 * Detekce RNA viru spalniček pomocí PCR – do 3. až 4. dne po výsevu exantému lze přítomnost RNA viru prokázat u více než 80 % pozitivních případů; umožňuje genotypizaci spalničkového kmene.


 * Sérologický průkaz: detekce IgM protilátek, sérokonverze či signifikantní vzestup IgG protilátek v párovém séru.
 * Detekce IgM protilátek u primoinfikovaných je do 3. až 4. dne po výsevu exantému pozitivní pouze u 60-70 % nemocných.
 * U vakcinovaných je sérologický průkaz obtížný – IgM protilátky se často nevytvoří kvůli rychlému vzestupu preexistujících IgG protilátek. Stejně tak někdy nedochází ani k signifikantnímu vzestupu IgG protilátek při vyšetření párového vzorku séra.


 * Detekce antigenu spalničkového viru pomocí přímé imunofluorescence v klinickém vzorku za použití monoklonálních protilátek specifických pro spalničky. V rutinní diagnostice se nepoužívá.

Odběr vzorků pro přímý průkaz infekčního agens by měl být proveden nejpozději do 5. dne (ideálně do 3. dne) od začátku klinické manifestace onemocnění, zejména u vakcinovaných. Z důvodu rychlého vzestupu IgG protilátek u nich brzy dochází k neutralizaci viru.


 * Laboratorní nález
 * Krevní obraz: leukopenie, lymfopenie.
 * Jaterní testy: zvýšené transaminázy.

Treatment
There is no specific antiviral therapy, only symptomatic  treatment (hydration, antipyretics). We start antibiotic treatment in case of bacterial superinfection (if the fever persists for more than 2 days after sowing the rash).

In hospitalized patients isolation (prevention of droplet transmission) is required by day 4 after rash. Exposed individuals can be immunized within 72 hours of exposure (post-exposure prophylaxis) because the incubation time of the vaccine virus is shorter than the incubation time of the wild-type virus.

Prevention
The only effective prevention is vaccination. In the Czech Republic, measles vaccination is part of the Mandatory vaccination, Currently, a vaccine with attenuated measles virus is given in combination with 2 or 3 other viruses (rubella, mumps, or chickenpox virus such as MMR or MMRV) between the ages of 13 and 18. Revaccination to strengthen immunity is carried out between the 5th and 6th year of age (according to Vyhláška 355/2017 Sb. valid from 1.1.2018).

Evropské očkovací programy now recommend a 2-dose vaccination schedule with the first dose given during the second year of life and the second dose at a later age (this varies from country to country). Combination vaccines (MMR and MMRV) have the same efficacy as vaccines given individually. Vaccination of individuals who are already immune to one or more antigens in the combination vaccine (after previous vaccination or after a natural infection) does not lead to a higher incidence of side effects. The measles vaccine is effective min. of 95% and a seroconversion rate approaching 100%. Primary vaccine failure (at the first dose) occurs in about 5% of people (or children over 12 months of age), but 95% of them experience seroconversion at the second dose. The most common cause of primary vaccine failure is the presence of maternal antibodies.

In the pre-vaccination period, measles was endemic in Europe and affected most people during childhood. The disease broke out regularly at 2-5 year intervals. After the age of 20, few people were susceptible. Vaccinations against measles began in the 1960s, dramatically changing the epidemiology of the disease. Measles are no longer an endemic disease in most European countries, but the disease often breaks out when the virus is imported from areas with low population immunity, usually from another European country. There have been thousands of confirmed measles cases per year in Europe since 2001. The introduction of widespread vaccination of children against measles has led to a prolongation of the intervals between individual epidemics. During these intervals, susceptible individuals develop.[1] Vaccine virus disease has not been demonstrated. Onemocnění vakcinačním virem nebylo prokázáno.

Measles meet the criteria for the possibility of disease eradication. They do not have an animal reservoir or a reservoir in the environment, they can be reliably diagnosed, and the measles vaccine is effective and safe. The virus is transmitted over long distances, so it is necessary to eliminate the infection in all countries in order to eradicate it worldwide.