Retropharyngeal abscess

Retropharyngeal abscess (RA) is a deep throat infection that typically occurs in children. If the infection spreads further, it can be life-threatening. RA most often occurs on the basis of abscessed lymphadenitis, after a previous infection of the upper respiratory tract, typically in the period between 2-4. year of life. RA is very similar to epiglottitis with its symptoms.

Anatomické a patofyziologické souvislosti
Retropharyngeální prostor se v širším slova smyslu nachází mezi zadní stěnou hltanu a přední stěnou krční páteře. Klinický význam retropharyngeálního prostoru je zřejmý z jeho anatomického vztahu k mnohým strukturám – laterálně jsou v karotickém pouzdře uloženy cévy a nervy, trachea a jícen probíhají v přední části a krční obratle jsou na jeho zadní straně. Retropharyngeální prostor sahá od baze lební k mediastinu a umožňuje rozšíření infekce do mezihrudí nebo do jiných hlubokých tkání krku.

200px|thumb| prevertebrální otok měkkých tkání (šipka)

Z hlediska možného šíření infekce je důležité jeho rozdělení fasciálními listy na 3 samostatné prostory. Vlastní retropharyngeální (Gilleteho) prostor je vpředu ohraničen střední vrstvou hluboké krční fascie a dorzálně alárním listem hluboké vrstvy hluboké krční fascie. V dolní části se oba listy spojují ve výši obratlu Th1. Mezi alárním listem a prevertebrálním listem hluboké krční fascie se nachází tzv. nebezpečný prostor („danger space“), který volně přechází do zadního mediastina a kaudálně je ohraničen až bránicí.

Z klinického hlediska je důležité, že v retropharyngeálním prostoru se nachází pojivová tkáň a lymfatické (Rouvierovy) uzliny.

RA je diagnostikován primárně u batolat jako komplikace hnisavých onemocnění horních cest dýchacích. Převládání RA v této věkové skupině je dáno skutečností, že Rouvierovy lymfatické uzliny po 5. roku života spontánně regredují a nenávratně z tohoto prostoru mizí.

Při infekci v oblasti hltanu (nejčastěji nosohltanu) dochází často k reaktivnímu zduření retropharyngeálních uzlin, podobně jako dochází ke zduření krčních uzlin při infektu v oblasti patrových mandlí. Zduření retropharyngeálních uzlin můžeme často pozorovat jako paramediální vyklenutí na zadní stěně hltanu. Dojde-li k dalšímu rozvoji infekce, vzniká absces uzliny nebo se zánět šíří i mimo uzlinu do okolí a rozvíjí se RA. Protože retropharyngeální prostor má zcela minimální ohraničení od prostoru parapharyngeálního, setkáváme se často s šířením infekce i do tohoto prostoru.

Etiologie
Nejčastějším patogenem bývá Streptococcus pyogenes a dále následují Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a anaeroby (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.). S rozšířením rutinního očkování proti Haemophilus influenzae typu b, extrémně ubylo infekcí vyvolaných tímto kmenem. Často je přítomna smíšená bakteriální flora.

Klinický obraz
Klinický obraz RA se podobá akutní epiglotitidě. Dominují febrilie, dysfagie, odynofagie, slinění a stridor, který však nemusí být přítomen v časném stadiu. Hlas může připomínat „horký brambor v ústech“. Častým příznakem bývá porucha hybnosti krku (poruchy flexe, extenze, torticollis).

Dalšími příznaky jsou bolest hlavy, nechutenství, zvracení, otalgie, adenopatie. Dítě často přichází i s obrazem sepse nejasné etiologie nebo s příznaky „toxické“ laryngitidy.


 * Omezená hybnost krku u febrilního nebo nemocně vypadajícího dítěte by proto určitě měla být impulzem k úvaze o možném RA.

Diagnostika
Diagnóza je stanovena na základě klinického podezření, fyzikálního vyšetření a CT krku s kontrastem. CT scan by měl být proveden u všech nejasných zánětlivých procesů v oblasti krku. Podstatná je asymetrie zadní stěny hltanu. CT rovněž dovede diferencovat absces od celullitidy. UZV v této indikaci není přínosné. Při potvrzené diagnose RA rutinně provádíme RTG hrudníku k vyloučení aspirační pneumonie nebo mediastinitidy.

Komplikace
Nebezpečí RA spočívá v obstrukci dýchacích cest, v šíření infekce do mediastina s rozvojem mediastinitidy a v rozvoji septického stavu. Další možné komplikace jsou aspirační pneumonie, epiglotitida, meningitida, nekrotizující fasciitida, perikarditida, pyopneumothorax a jiné.

Terapie
Základem léčby je chirurgická drenáž, podávání širokospektrých antibiotik a monitorování průchodnosti dýchacích cest nebo jejich zajištění tracheální intubací. Chybou je, pokud se s chirurgickou intervencí váhá a oddaluje se, neboť CT vyšetření suspektního abscesu poskytuje 10–15 % falešně pozitivních či negativních výsledků. Proto k incizi a drenáži přistupujeme i při negativním CT nálezu, pokud se klinický stav pacienta horší nebo nelepší. Při zbytečném vyčkávání s chirurgickou intervencí hrozí riziko průniku infekce z vlastního retropharyngeálního prostoru do dalších prostor („danger space“, parapharynx, mediastinum) s rizikem fatálních komplikací.

Pokud není vytvořen absces a jsou známky „pouze“ celullitidy postačuje konzervativní terapie. Volíme antibiotika s citlivostí na grampozitivy a anaeroby, tj. klindamycin nebo potencované aminopeniciliny.

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Infekce horních dýchacích cest.