Blood clotting examination

Blood clotting or haemocoagulation is the third stage of stopping bleeding. The first stage consists first of reflex, later humoral stimulation of vasoconstriction. In the second stage, platelet activation and adhesion and the formation of a primary (unstable) platelet thrombus occurs. The third stage then involves the activation of the plasma coagulation cascade and the formation of a fibrin network that stabilizes the thrombus.

Indications for blood coagulation tests

 * Screening examination – before invasive procedures (surgery, biopsy, etc.);
 * suspected bleeding or thrombophilic conditions;
 * monitoring of anticoagulant treatment – Warfarin;
 * an auxiliary indicator in the evaluation of hepatic proteosynthesis.

Procedure
Blood is drawn into a tube with EDTA or citrate. These substances have the ability to bind calcium to themselves (form a complex with it) and prevent immediate blood clotting. The blood is sent without delay to the laboratory, where the blood cell fraction is separated from the decalcified plasma by centrifugation. The required tests are then carried out, e.g. aPTT, PT = Quick test, fibrinogen level or D-dimers.

APTT
APTT (activated partial thromboplastin time) is a test of the intrinsic and common pathways of haemocoagulation.

Performance
At 37°C, kaolin-kephalin complex (kephalin, a phospholipid from rabbit brain) is added to decalcified plasma along with excess calcium ions. Here, kaolin represents the negatively charged surface activating the intrinsic pathway and kephalin functions as a partial thromboplastin(nothing to do with tissue thromboplastin!), i.e. actually a substitute for platelet phospholipid, necessary for factor X activation. This activates the intrinsic and then the common pathway. The time to fibrin clot formation is measured.

Physiological values

 * 25,9–40 s
 * APTTR = value for comparison with the standard plasma parameter is in the range 0,83 - 1,3
 * APTT is mainly dependent on the initial events of in the intrinsic pathway (f. XII, XI, IX a VIII), as this part of coagulation proceeds more slowly. Only secondarily does it capture the efficiency of the common pathway factors, X, V, II and I.

APTTR = value for comparison with the standard plasma parameter is in the range 0.83-1.3 APTT is mainly dependent on the initial events of hemocoagulation in the intrinsic pathway (f. XII, XI, IX and VIII), as this part of coagulation proceeds more slowly. Only secondarily does it capture the efficiency of the common pathway factors, X, V, II and I. Extension[edit] Main article. Haemophilia A (deficiency of f. VIII), haemophilia B (deficiency of f. IX), haemophilia C (deficiency of f. XI); treatment with i.v. heparin, but not with fractionated heparin s.c. - heparin increases the effectiveness of the physiological anticoagulant antithrombin III, which inhibits factors XII, XI, IX, X, II and VII. In addition to f. VII, all these changes are included in the APTT. Heparin also directly affects factor X activity; Warfarin treatment; von Willebrand disease - hereditary disorder of vW factor production, which carries factor VIII and thus affects its activity; Antiphospholipid syndrome - presence of antibodies to phospholipids; consumptive coagulopathy - DIC.

Prodloužení

 * hemofilie A (nedostatek f. VIII), hemofilie B (nedostatek f. IX), hemofilie C (nedostatek f. XI);
 * léčba heparinem i.v., ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu s.c. – heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia antitrombinu III, který inhibuje faktory XII, XI, IX, X, II a VII. Kromě f. VII jsou všechny tyto změny zahrnuty v APTT. Heparin rovněž přímo ovlivňuje aktivitu faktoru X;
 * léčba Warfarinem;
 * von Willebrandova choroba – hereditární porucha tvorby vW faktoru, který je nosičem faktoru VIII a ovlivňuje tak jeho aktivitu;
 * antifosfolipidový syndrom – přítomnost protilátek proti fosfolipidům;
 * konsumpční koagulopatie – DIC.

Quickův test
right|náhled|Účinek warfarinu Quickův test, PT (prothrombin time, protrombinový čas, TT (thromboplastin time)) neboli tromboplastinový čas, je test vnější a společné cesty. Udává rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III)

Provedení
Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.

Fyziologické hodnoty

 * 12–15 s
 * INR: 0,8–1,2 (80–120 %)

Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje.

Prodloužení

 * fyziologicky u novorozenců – nedostatek faktoru VII;
 * terapie Warfarinem nebo jiné stavy s hypovitaminózou K;
 * terapie heparinem i.v.;
 * těžká porucha jaterní proteosyntézy;
 * konsumpční koagulopatie – DIC.

Další vyšetření

 * Metoda Lee-White:


 * Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády in vitro (ve zkumavce). Výsledek je závislý na stavu vnitřní větve a společného koagulačního systému.
 * Normální čas je: 5–15 min při pokojové teplotě.


 * Celkové degradační produkty fibrinu


 * FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160 μg/l).
 * Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje proteiny akutní fáze. Je ukazatel aktivované fibrinolýzy, z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na trombembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.


 * Koncentrace fibrinogenu:


 * Označuje se jako Fbg. Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi 1,5–4,5 g/l.


 * Antitrombin III:


 * Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární (konzumpce u DIC) deficit antitrombinu&thinsp;III představuje rizikový faktor trombofílie.


 * Trombinový čas:


 * Trombinový čas (TT, thrombin time) je přímé vyšetření konverze Fbg na fibrin.
 * Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
 * Fyziologické rozmezí je 17–24 s.
 * Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.


 * Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity:


 * Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kyselinou octovou euglobulinová frakce, obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku α2-antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší.
 * Fyziologický čas lýzy je 120–240 minut. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému.


 * Aktivovaný koagulační čas (ACT):


 * Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37 °C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300 s, při MO v kardiochirurgii >&thinsp;600 s.


 * Další vyšetření:


 * vyšetření proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor tromboembolické nemoci);
 * vyšetření antifosfolipidových protilátek – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky;
 * vyšetření fibrinolytického systému – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;
 * vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády – dg. např. hemofilie A, B, C.

Zhodnocení vyšetření hemostázy
volně podle E. Lechlera

Související články

 * Blood
 * Krevní obraz
 * Hemokoagulace
 * Vyšetření krvácivosti