Thyroidopathy in pregnancy and in the newborn

Thyroidopathy or thyroid disease affects a significant proportion of women of reproductive age. Untreated thyroid diseases can be the cause of infertility, complications in pregnancy (miscarriages, premature births, etc.) and may contribute to the delay of psychomotor development of the child. Therefore, early detection and treatment is desirable during pregnancy. According to the recommendations of the Czech Society of Endocrinology from 2018, thyroid stimulating hormone (TSH), free thyroxine (fT4) and antibodies to thyroid peroxidase (TPOAb) should also be collected during the first blood collection in pregnancy (i.e. usually at 9 – 11 weeks). According to some international professional societies, this examination is not necessary in women without risk factors (see below). All pregnant and lactating women (except those with hyperthyroidism) are recommended iodine supplementation (150–200 μg of elemental iodine per day in addition to the normal dietary intake). Beware, however, of excessive iodine intake (>500 μg per day), which can lead to fetal hypothyroidism.


 * Risk factors of thyroidopathy in pregnancy
 * Thyroidopathy in personal or family history;
 * Symptoms of thyroid dysfunction or goiter;
 * Type 1 diabetes mellitus or other autoimmune diseases;
 * Abortion or premature birth in history;
 * Positive TPOAb;
 * History of head and/or neck irradiation;
 * Obesity with BMI ≥40 kg/m2;
 * Taking amiodarone, lithium, application of cytokines, recent application of iodine X-ray contrast medium;
 * Infertility;
 * Living in an area with moderate or severe iodine deficiency.

The most common endocrine disease in women is autoimmune thyroid disease – especially chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) and Graves-Basedow disease (GB).

Physiology (effect of pregnancy on the thyroid gland)

 * during pregnancy, the volume of plasma increases and with it the plasma pool of thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3);
 * the renal clearance of iodine increases, and part of the iodine also passes through the placenta into the fetal circulation;
 * is an accelerated metabolic inactivation of T4 and T3 by deiodase 3 on the inner ring by the enzyme deiodase 3, which is increasingly expressed in the placenta (quantitatively the most important factor);
 * the consequence of the above changes is an overall increased need for iodine and thyroid hormones during pregnancy – women with normal iodine stores in the thyroid gland and with normal gland function easily adapt to these changes by increased synthesis of T4 and T3;


 * at the beginning of pregnancy, due to the increase in estrogens, the concentration of thyroxine-binding globulin (TBG), which is the main binding protein for T4 and T3, increases → thus the free fraction of T4 and T3 (FT4 and FT3) is temporarily reduced → after increasing synthesis, FT4 normalizes and the bound (and thus total) T4 remains elevated;


 * at the beginning of pregnancy, chorionic gonadotropin (hCG) rises sharply, which, among other things, has a stimulating effect on the thyroid gland (similar to TSH – they share a large part of the molecule – the alpha chain) → the secretion of T4 and T3 increases and the secretion of TSH is partially or even completely suppressed by feedback, especially in conditions with high hCG (e.g. twins) – a transient and clinically non-serious condition.

The synthesis of thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) is dependent on iodine intake. These hormones are necessary for both preconception and fertilization and throughout pregnancy until several months after birth. In hypothyroidism, fertility is impaired due to increased prolactin levels. The fetus is completely dependent on the production of thyroxine by the mother mainly until the 12th to 16th week, after which the fetal thyroocytes begin their own T4 synthesis, but the mother's supply of T4 is important throughout pregnancy.

Hypothyroidism

 * The most common causes: autoimmune thyroiditis, non-increase in the replacement dose at times of increased demands and relative iodine deficiency; central hypothyroidism (decreased serum FT4) is rare;
 * treatment: substitution with levothyroxine (target TSH values are < 2.5 mIU/l) and iodine supplementation.


 * Manifest hypothyroidism: TSH elevation and decreased FT4 or elevation of TSH >10 mIU/l and normal FT4 – indicated for treatment with levothyroxine;
 * Subclinical hypothyroidism: Elevation of TSH ≤10 mIU/l and normal FT4 – indicated for treatment with levothyroxine;
 * Isolated positive antibodies: Positive TPOAb and normal TSH and FT4 – consider treatment with levothyroxine (especially in women with miscarriages, premature births, infertility, decreased FT4, etc.);
 * Isolated hypothyroxinemia: Decreased FT4 and normal TSH and negative TPOAb – consider treatment with levothyroxine if no adjustment is made after iodine supplementation.

Hashimoto's thyroiditis – chronic autoimmune thyroiditis

 * one of the most common autoimmune diseases, it affects about 5% of women of reproductive age;
 * arises partly on a genetic basis;
 * it develops very slowly as chronic lymphocytic inflammation, mediated mainly by cellular immunity directed against follicular cells of the gland;
 * it is also manifested by the production of circulating autoantibodies to the structures of the gland, of which antibodies to thyroperoxidase are of the greatest importance for diagnosis (TPOAb);
 * limits the secretory reserve of the gland – functional impairment is of varying severity;
 * functional impairment of the gland can be judged by the increase in TSH and in more severe disorders and/or iodine deficiency also by the decrease in free T4;
 * ultrasonographic image: coarse structure (dispersion → diffuse), hypoechogenic and hypervascularized.

Hyperthyroidism

 * fyziologické těhotenství může napodobovat hypertyreózu klinicky i laboratorně (zvýšený srdeční výdej, periferní vazodilatace, vzestup celkového a částečně i volného tyroxinu, mírná struma, fyziologická suprese TSH vlivem choriového gonadotropinu);
 * prevalence skutečné periferní hypertyreózy v graviditě je však až 10× nižší než v běžné populaci;
 * nejčastější příčinou je Gravesova-Basedowova nemoc (v 85% případů), ostatní příčiny jsou vzácné (hyperfunkční fáze autoimunitní tyreoiditidy, nadbytek jodu, předávkování tyreoidálními hormony, toxický adenom, polynodózní toxická přestavba/struma);
 * neléčená nebo neadekvátně léčená hypertyreóza v graviditě zvyšuje riziko předčasného porodu a časného potratu;
 * předávkování tyreostatiky v graviditě vede k hypotyreóze plodu s negativními důsledky na vývoj CNS a k vzniku fetální strumy;
 * léčba tyreostatiky – v 1. trimestru propylthiouracyl (zvýšený výskyt VVV po methimazolu a carbimazolu), od 2. trimestru změna na methimazol (vyšší výskytu hepatopatií po propylthiouracylu), po dobu kojení methimazol;
 * nejzávažnější nežádoucí účinky tyreostatik: agranulocytóza a hepatopatie (je indikováno sledování jaterních enzymů).


 * Manifestní hypertyreóza: Snížený TSH, zvýšený FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie (vyšetřením protilátek proti TSH receptoru (TRAK) a ultrazvukem), významné klinické příznaky – indikována k léčbě tyreostatiky (propylthiouracil v 1. a methimazol v 2. a 3. trimestru), není indikována suplementace jodem;
 * Subklinická hypertyreóza: Snížený TSH, normální FT4 a potvrzená tyreoidální etiologie, minimální nebo žádné klinické příznaky – není indikována k léčbě tyreostatiky ani k suplementaci jodem;
 * Tranzientní gestační suprese TSH: Snížený TSH a normální FT4 netyreoidální etiologie – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem;
 * Izolovaná hypertyroxinémie: Zvýšený FT4, normální TSH a negativní TPOAb – není indikována k léčbě tyreostatiky ale je indikována k suplementaci jodem.


 * Nově diagnostikovaný uzel palpačně nebo na ultrazvuku (>1cm) – indikováno endokrinologické vyšetření.

Důsledky neléčených tyreopatií v těhotenství

 * Potraty;
 * Těhotenská arteriální hypertenze;
 * Preeklampsie/eklampsie;
 * Abrupce placenty;
 * Předčasné porody;
 * Vyšší frekvence císařských řezů;
 * Nízká porodní hmotnost;
 * Poruchy vývoje embrya, plodu, novorozence a dítěte – především v oblasti centrálního nervového systému;
 * Poporodní tyreoidální dysfunkce (poporodní tyreoiditida).

Poporodní tyreoiditida

 * varianta autoimunitní tyreoiditidy, která se vyskytuje první rok po porodu (i po potratu);
 * příčina: „rebound“ fenomén imunotolerance, navozené v těhotenství přítomností antigenně odlišného plodu v těle matky;
 * rizikové faktory: pozitivní TPOAb, diabetes mellitus 1. typu a jiné autoimunitní nemoci;
 * u žen s pozitivními TPOAb a DM 1. typu se doporučuje screening TSH 3 a 6 měsíců po porodu;
 * klinická manifestace:
 * hyperfunkce s přechodem do hypofunkce (asi 1/3 případů),
 * hyperfunkce násleně s trvalou normalizací (asi 1/3) – hyperfunkce je způsobena destrukcí tyreoidálních folikulů a uvolněním tyreoidálních hormonů do cirkulace, takže tyreostatika nejsou účinná; spontánně odezní za 4–6 týdnů,
 * hypofunkce (asi 1/3) – substituce levotyroxinem a suplementace jodem během kojení.

Vrozená hypotyreóza

 * nejčastější vrozené endokrinní onemocnění (prevalence 1:3000–4000);
 * hormony štítné žlázy mají klíčovou roli při vývoji mozku, především do 8 měsíců věku (trochu méně pak do 3 let věku);
 * bez substituční léčby dochází k nevratnému poškození mozku – při klinické diagnóze je mozek již ireversibilně poškozen;
 * od roku 1985 je zaveden celoplošný novorozenecký screening – stanovení hladiny TSH;
 * etiopatogeneze: v 75–80 % dysgeneze štítné žlázy (ageneze, aplazie, hypoplazie, hemithyreoidea, cystická malformace, ektopie) nebo dyshormonogeneze (porucha kteréhokoliv stupně syntézy či sekrece hormonů; neonatální struma), popř. vzácná izolovaná vrozená centrální hypotyreóza (vrozený defekt TSH – nelze zachytit novorozeneckým screeningem);
 * klinický obraz bez léčby: zpočátku pouze protrahovaný novorozenecký ikterus (díky transplacentárnímu přenosu tyreoidálních hormonů od matky), později (v prvních 2 – 3 měsících života) neprospívání, opožděné růstové tempo i kostní zrání – pozdní uzávěr fontanel, opožděná erupce mléčné dentice, makroglosie, svalová hypotonie, omfalokéla, zácpa, chraplavý křik, poruchy termoregulace, anémie; ještě později porucha růstu, psychomotorická retardace, senzorineurální porucha sluchu;
 * novorozenecká struma nebo štítná žláza normální velikosti;
 * 2–5krát zvýšené riziko sdružených vrozených vývojových vad v porovnání s ostatní populací → doporučuje se ultrazvukové vyšetření srdce, ledvin a CNS;
 * laboratorní nález: ↑TSH, ↓fT4; (u centrální formy ↓TSH i fT4);
 * terapie: celoživotní substituční terapie levothyroxinem (zahájená co nejdříve); střevní absorpci L-tyroxinu zhoršuje současné požití vlákniny, sojového mléka, přípravků s kalciem nebo železem a malabsorpce jako taková.

Tranzientní hypotyreóza

 * příčiny:
 * u novorozenců některých matek s autoimunitním postižením štítné žlázy se může na podkladě transplacentárně přenesených mateřských protilátek inhibujících TSH receptor;
 * jodový deficit matky;
 * nadbytek jodidů v perinatálním období.

Vrozená hypertyreóza

 * vzácná porucha, která ale může ohrozit novorozence na životě;
 * etiopatogeneze: transplacentární přenos mateřských protilátek třídy IgG stimulujících TSH receptor (aTSHR, TRAK, TRAb) při mateřské tyreotoxikóze Graves-Basedowova typu ale i po stavech po tyreoidektomii či léčbě radiojodem, protože protilátky mohou perzistovat (autoimunitní neonatální tyreotoxikóza);
 * klinický obraz u plodu: tachykardie, arytmie, růstová retardace (IUGR), struma;
 * klinický obraz u novorozence: struma, zvýšená dráždivost, tachykardie, častější řídké stolice, neprospívání i přes normální nebo zvýšenou chuť k jídlu, nespavost, hypertenze, hypertermie, exoftalmus, hepatomegalie a/nebo splenomegalie, menší velká fontanela, urychlené kostní zrání;
 * riziko metabolického rozvratu a srdečního selhání;
 * u novorozence s rizikem transplacentárního přenosu TRAb je doporučené vyšetření tyreoidálního profilu (T4, TSH, fT3) a TRAb již z pupečníkové krve a poté znovu během prvního a druhého týdne života
 * laboratorní nález: ↑fT4;
 * terapie: antithyreoidální léčba (thiamazol) do vymizení mateřských protilátek, tj. v sestupné dávce po dobu 2-3 měsíců; k ovlivnění tachykardie a adrenergní stimulace mohou být potřebné betablokátory; po ukončení léčby je nutná dlouhodobá dispenzarizace.

Periferní rezistence na tyreoidální hormony

 * rezistence periferních tkání na tyreoidální hormony → významná elevace celkového i volného T4 a T3, přičemž hladina TSH je mírně zvýšená nebo normální;
 * nejčastější příčina: geneticky podmíněný defekt β podjednotky jaderného receptoru pro tyreoidální hormony;
 * klinické projevy velmi variabilní: pouze biochemické abnormality, obraz hypotyreózy či hypertyreózy;
 * lze zachytit novorozeneckým screeningem (elevace TSH); jinak bývá důvodem k vyšetření struma, tachykardie a hyperaktivita.

Jodový deficit

 * naše přirozená strava má nízký obsah jodu → jodace kuchyňské soli od 50. let 20. století (nyní jodičnanem draselným), suplementace těhotných a kojících žen, obohacení produktů kojenecké a batolecí výživy;
 * mírný deficit jodu → snížená produkce hormonů štítné žlázy → ↑TSH → jodopenická struma → diskrétní poruchy kognitivních funkcí → horší školní prospěch;
 * nejtěžší forma: endemický kretenismus – eradikován (těžký jodový deficitu těhotné a kojící ženy → snížená tvorba tyreoidálních hormonů plodu a posléze novorozence se závažnými následky pro vývoj CNS).

== Odkazy ==

Související články

 * Onemocnění štítné žlázy • Dětská struma
 * Vyšetření funkce štítné žlázy

Externí odkazy

 * Doporučení České endokrinologické společnosti pro screening tyreopatií v těhotenství (2018)