Neuroblastoma

Neuroblastoma is an embryonic maligní tumor of early childhood, originating from cells of nervous tissue. It is a solid tumor with extracranial localization. It is caused by a malignant reversal of immature sympathetic cells that come from the neural crest. It is characterized by its variable behavior - spontaneous regression (more than 10% of tumors), maturation in benign ganglioneuroma (less common) but also the occurrence of highly malignant forms with the spread of metastases. Primární nádor může být lokalizován v dutině břišní (celkem 65 % − nadledvina 40 % a retroperitoneum 25 %), v mediastinu (15 %), v krční oblasti (5 %) a v pánevních sympatických gangliích (5 %). Přibližně v 1 % případů se nepodaří lokalizaci primárního nádoru určit. Neuroblastom metastazuje lymfatickou i krevní cestou, metastázy zakládá v lymfatických uzlinách, kostní dřeni, kortikální kosti, dura mater, orbitě, játrech a kůži. Méně častěji umí metastazovat také do plic či intrakraniálně.

Epidemiologie
V České republice je neuroblastom diagnostikován přibližně u 20–30 dětí ročně. U kojenců jde o nejčastější maligní nádorové onemocnění vůbec. 90 % všech neuroblastomů je diagnostikováno do 5 let věku dítěte. Výskyt u adolescentů je vzácný, u mladých dospělých raritní.

Histologický obraz
Mikroskopicky se jedná o nádor z malých modrých kulatých buněk dětského věku. Jádro je hyperchromatické, lem cytoplazmy úzký, nádorové buňky mají tendenci k tvorbě rozet. Na základě histologie lze rozlišit prognosticky příznivé a nepříznivé typy nádoru.

Klinický obraz
Časté jsou nespecifické celkové příznaky:
 * únava a slabost,
 * nechutenství,
 * úbytek hmotnosti,
 * neprospívání,
 * změny chování,
 * zvýšené teploty,
 * anémie,
 * otoky,
 * hypertenze.

Další příznaky vycházejí z lokalizace nádoru (či metastáz):
 * dutina břišní − hmatná rezistence či rovnou deformace břišní stěny, bolesti břicha, anorexie, obstipace,
 * hlava a krk − exoftalmus, Hornerův syndrom, strabismus, edém papily, atrofie optiku, unilaterální obstrukce nosní dutiny,
 * intraspinální lokalizaci− bolesti v zádech, poruchy čití, motorické defekty až paraplegie,
 * mediastinum − dyspnoe, dysfagie, opakované infekce dýchacích cest,
 * pánevní lokalizace − poruchy mikce a/nebo defekace,
 * kožní metastázy − rezistence fialového vzhledu,
 * kostní metastázy − bolesti kostí, odmítání chůze a kulhání,
 * metastázy v orbitě − hematomy víček, protruze a deviace bulbů.

Méně časté, ale typické projevy:
 * akutní encefalopatie mozečku,
 * paréza dolních končetin − intraspinálního šíření nádoru (primárně paraspinální nádor),
 * těžký průjem − produkce vazoaktivního intestinálního pepitu,
 * Hornerův syndrom − postížení sympatických ganglií krku a horní části hrudníku,
 * hypertenze s pocením a zčervenáním − produkce katecholaminů.

Diagnostika
Přibližně 90 % neuroblastomů u dětí je diagnostikováno v prvních 5 letech života. Vychází z fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod, laboratorního vyšetření a chirurgické biopsie. Zcela zásadní je diagnostika histopatologická s klasifikací tumoru pro stanovení rizikové skupiny, prognózy a léčebného schématu.

Klasifikace
Klasifikuje se do klinických stádií dle mezinárodně platného doporučení (International Neuroblastoma Staging System − INSS) do 4 stupňů: I., II.A, II.B, III., IV., IV.S. Dále se používá nová mezinárodní klasifikace (International Neuroblastoma Risk Groups − INRG), která je založena na věku pacienta (≤18 a >18 měsíců), stadiu onemocnění (lokalizované vs. metastatické), genetických změnách (stav protoonkogenu MYCN) a na přítomnosti rizikových faktorů chirurgických a zobrazovacích metod. Dle rizikových faktorů se onemocnění dělí na nízké, střední a vysoké riziko.

Diferenciální diagnostika
V úvahu musíme brát Wilmsův tumor, ostatní germinální nádory, dále pak non-Hodkingské lymfomy, Ewingův sarkom, rhabdomyosarkom a další nádorová onemocnění dětského věku. Nelze zapomenout ani na nenádorové příčiny – např. cysty.

Léčba
Většina lokalizovaných forem I. a II. stadia se léčí pouze chirurgicky, přičemž některé spontánně regredují a operace tak není nutná. Terapie nádorů III. stadia kombinuje operaci a chemoterapii. U nejrizikovějších forem je do terapie zařazována megachemoterapie s následnou autologní transplantací kostní dřeně.

Prognóza
Je závislá na stupni rizika, odvozeném ze stupně malignity nádoru. U nízkého stupně malignity je tříleté přežití 95–100 %, u středního 85–90 %, u vysokého stupně rizika klesá pod 35 %. Věk pod 1 rok se považuje za pozitivní prognostický faktor, protože u těchto pacientů je vetší šance, že nádor bude vyzrávat. Přibližně 40 % pacientů má v době diagnózy generalizovanou formu nemoci s metastázami.

Související články

 * Nádory mediastina
 * Nádory neuroektodermové
 * Spinální nádory
 * Nádory CNS (pediatrie)
 * Nádory CNS