Carcinoma of prostate

náhled|350px|Karcinom prostaty – makroskopie náhled|350px|Karcinom prostaty – histologie

Karcinom prostaty je třetí nejčastější zhoubné nádorové onemocnění mužů v ČR (po karcinomu plic a tlustého střeva). Tvoří asi 4 % všech nádorů. Existují výrazné geografické a rasové rozdíly. Riziko onemocnění je u černochů v USA o 70 % větší než riziko onemocnění u bělochů. Naopak riziko onemocnění u asiatů je 3x nižší než riziko onemocnění u bělochů (nižší aktivita 5-alfa reduktázy). V ČR je incidence přibližně 100/100 000 a stoupá s věkem – nejčastěji v 7. a 8. deceniu. V pitevních nálezech bylo zjištěno, že se během života manifestuje asi jen 10 % případů.

Mezi rizikové faktory, pro rozvoj onemocnění patří:
 * Věk – ze sekcí vyplývá, že 70 % mužů starších než 90 let má alespoň jedno ložisko ca prostaty.
 * Genetické faktory – předpokládá se, že až u 9 % je to AD dědičnost, vyšší riziko mají přímí příbuzní prvního stupně postiženého.
 * Hormonální – působení DHA (dihydroandrosteron), testosteron nemá přímý vztah ke kancerogenezi, ale může se podílet na manifestaci (u eunuchů je incidence velmi nízká).
 * Dieta – vysoký příjem živočišných tuků, červené maso.
 * Sexuální aktivita – promiskuita a STD.
 * Profesionální – expozice RTG záření, pesticidy, některé těžké kovy (např. kadmium).

Klinický obraz
Karcinom prostaty je zpočátku asymptomatický. Hlavně kvůli tomu, že karcinom prostaty vychází z 80 % z periferní zóny prostaty, méně často pak z přechodné zóny (10 % – 20 %) a vzácně z centrální (méně než 5 %). Výrazné klinické projevy jsou až známkou pokročilého karcinomu.

Mezi symptomy lokální pokročilosti patří dráždění nebo prorůstání do močových cest a mohou se projevovat jako
 * dysurie,
 * nykturie,
 * polakisurie,
 * akutní retence moči (až 25 % pacientů),
 * méně často hematurie.

Mezi známky generalizovaného onemocnění patří:
 * bolest z kostních metastáz (záda, kyčle, končetiny),
 * paréza dolních končetin (hlavně z důvodu extradurálního útlaku míchy metastázou v páteři),
 * nechutenství,
 * hubnutí,
 * celková slabost.

Metastázování
Nádor se šíří hlavně lymfogenně a zakládá metastázy v lymfatických uzlinách pánve, aorty a nad levým klíčkem. Pokud karcinom proroste do krevní cévy, pak se metastázy vyskytují hlavně v kostech (typicky osteoplastické metastázy), plicích, játrech, CNS, nadledvinách a v ledvinách. Nádor se může šířit i per continuitatem, tzn. může se lokálně šířit do okolních měkkých tkání, močového měchýře a semenných váčků.

náhled|350px|MRI ukazující hydrogel tlačící konečník od prostaty. Vytvořený prostor snižuje poškození rekta během radioterapie prostaty.

Diagnostika
Nejlevnějším a nejpoužívanějším je vyšetření per rectum. Toto vyšetření obsáhne sice jen třetinu povrchu prostaty, ale slouží jako metoda prvního záchytu. Preventivně by měl vyšetření podstoupit každý muž starší 40 let, a to minimálně jednou ročně.

Jako další se stanovují hladiny sérového PSA. Jeho hodnoty kolísají v závislosti na věku (5. dekáda 4,1 ng/ml, 6. dekáda 5,6 ng/ml), a odpovídají velikosti prostaty (za každý gram prostaty stoupá PSA o 4 %). PSA je senzitivní, ale nespecifický. Artificiálně vysoký PSA může být např. po vyšetření per rectum, jízdě na kole, na koni (vždy když se může traumatizovat prostata). Návrat k normě trvá několik týdnů.

V praxi se stanovuje hladina prostatické frakce kyselé fosfatázy v krvi. Její hodnoty stoupají hlavně při metastázách.

Pro definitivní potvrzení diagnózy je potřebná biopsie tkáně a její histologická klasifikace.

Zobrazovací metody:
 * TRUS – transrektální US, který posoudí objem ložiska a vztah k okolí, pomáhá při cílené biopsii. Posouzení bývá složité, byl na to vyvinut posuzovací počítačový program.
 * CT – moc nepomůže v popisu primárního ložiska, ale je důležitý na uzlinové metastázy.
 * MRI – upřesní velikost ložiska a vztah k okolním strukturám.
 * SPECT a PET
 * Ostatní metody: vylučovací urografie (v dif. dg. hematurie), scintigrafie skeletu.

Histopatologie
náhled|350px|Gleasonovo skóre V praxi se užívá tzv. Gleasonovo skóre, které hodnotí architektoniku žlázek na  5 stupňů. Ve stupnici je G1 dobře diferencovaný a G5 velmi špatně diferencovaný.

Skóre odečítá patolog a jeho hodnota se odvíjí od součtu dvou stupňů diferenciace buněk, nejvíc zastoupeného stupně a druhého nejvíce zastoupeného stupně. Výsledkem je hodnota 2−10, kde nad 8 je již vysoce riziková. Podrobnější popis skórovacího systému zde na stránkách Prostate Cancer Foundation.

Histologicky rozeznáváme několik typů malignit:
 * adenokarcinom, který je nejčastěji acinární (až v 95 %) a typicky se vyskytuje v periferní oblasti žlázy;
 * malobuněčný karcinom, který neprodukuje PSA;
 * karcinom z urotelu;
 * dlaždicobuněčný karcinom;
 * sarkom, který je vzácný.

Terapie a prevence
Je nutno brát v úvahu rozsah, grade, věk a celkový stav pacienta. U starých mužů s dobře diferencovaným, lokalizovaným, malým nádorem lze zvolit dispenzarizaci (watchful waiting) (Gleasonovo skóre do 4, objem do 1 cm3)

Chirurgie
Je hlavní léčebná metoda lokalizovaných forem (T1, 2). Dělá se radikální prostatektomie (odstranění i s pouzdrem).

(Pozn.. Zásadní pro zkoušku.)

Je možné využít několik způsobů:
 * retropubická (lepší přehled operačního pole, možné zachování potence);
 * perineální (u starších, menší operační zátěž);
 * laparoskopie;
 * TURP (transuretrální resekce prostaty);

Radioterapie

 * Teleradioterapie – užitečná metoda, ale má hodně nežádoucích účinků (NÚ).
 * Konformní terapie – při trojrozměrném plánování zvyšuje účinnost a minimalizuje NÚ. U lokalizovaných tumorů, kdy je KI operace, může radioterapie přinést stejné výsledky jako operace.
 * Brachyradioterapie je transrektální nebo transperineální aplikace zrn radionuklidu, zde se vyskytuje problém se zaručením homogenního ozáření, používá se zřídka.
 * Adjuvantní radioterapie se doporučuje u lokálně pokročilého onemocnění, dále jako prevence recidivy a eradikace metastáz v uzlinách.
 * Paliativní radioterapie má nezastupitelné místo v komplexní léčbě tumoru prostaty, hlavně jako analgézie při kostních metastázách.

Hormonální terapie

 * Neoadjuvantně – u lokálně pokročilého onemocnění, deprivace androgenů může způsobit zmenšení objemu prostaty až o 36 % (down staging). I tak se ale moc často nepoužívá – může vzniknout periprostatická fibróza znesnadňující operaci nebo přídatné náklady;
 * Adjuvantně – po operaci či RT, když přetrvávají vysoké hladiny PSA, jinak se nepoužívá;
 * Léčba metastáz – zde je naopak metodou volby. Základem je orchiektomie, která vede k poklesu androgenů či farmakologická kastrace (LHRH agonisté a antagonisté – je o hodně dražší). Flare fenomén – po nasazení LHRH analog dočasně stoupne testosteron, což vede ke zhoršení obtíží, k poklesu dojde asi po 3 týdnech. I po kastraci přetrvává produkce DHEA a androstendionu v nadledvinách, proto se kastrace kombinuje s podáváním antiandrogenů. Podávání antiandrogenů samostatně je nevhodné.
 * Chemoterapie – je indikována v případě ztráty citlivosti na hormonální léčbu. Citlivost ca prostaty na CHT je relativně omezená. Pacienti jsou obvykle staří, ve špatném stavu, navíc po operacích je v oblasti tumoru mnoho srůstů a to omezuje přístup cytostatika. Nejúčinnějšími se zdají být alkylační látky a interalkylační látky (doxorubicin, epirubicin)
 * Imunoterapie – začíná se uplatňovat v posledních letech, zkouší se Ig proti membránovému epitopu PSA, Ig proti EGF nebo proti VEGF...

Léčebný algoritmus a (pětileté přežití)

 * Stádium 0 – watch and wait, u mladších jako I (90 %)
 * Stádium I a II – radikální chirurgie + adj. RT (60–80 %)
 * Stádium III – primární RT + hormonální léčba (15–50 %)
 * Stádium IV – lokoregionálně – RT, horm. terapie, příp. paliativní chirurgie
 * Metastázy – hormonální léčba, paliativní RT, ev. chirurgie či CHT (5–30 %)

Související články

 * Prostata
 * Benigní hyperplazie prostaty
 * Myoadenomová hyperplázie prostaty (preparát)