Hypnotics

Hypnotics are drugs that act as an CNS depressant. Drugs of first generation(barbiturate and non-barbiturate hypnotics) act primarily on the ascending part of reticular formation, [[hypothalamus, thalamus and cerebral cortex. Hypnotics of second and third generation effect mainly on limbic system.

Hypnotics decrease vigility(vigilance). The effekt is graduated according to the dose size in order sedation-hypnosis-narkosis.

Sedation means calming the patient(motorically and mentally). Sedatives are considered to be those drugs that do not lead in themselves to teh induction of sleep. Those are for example plant extracts(Valerian officinalis – Tinctura valerianae, Maypop – Passiflora incarnata – NOPASSIT®, also bromisoval, guaifenezine – sedative, anxiolytic, myorelaxans). Some drugs included in this group in larger doses can still induce sleep(bromisoval, phenobarbital). They are considerate complementary drugs.

Hypnosis repressents a condition similar to physiological sleep. The ideal hypnotic should maintain the physiological sequence of REM and nonREM phases. However, most drugs shorten REM sleep, leading to a insufficient "sleep". After discontinuation of treatment a "rebound phenomenon" may occur, i.e predominance of REM sleep, which brings unpleasant dreams and repeated awakenings (i.e. results in waking up and subsequent [[insomnia).

All hypnotics act on the GABA-benzodiazepine macromolecular complex, which is related to the activity of the chloride channel in a biomembrane of a neuron. GABA (gama-aminobutyric acid) is an inhibitory mediator that occupies its specific receptor, thereby leading to the opening of the channel and so the flow of chlorine ions intracellularly, so the intracellular potential decreases ever further. The consequence is hyperpolarization of the biomembrane and inhibition of function of the neuron. The occupation and influence of the benzodiazepine (BZ) receptor near the GABA receptor enhances the inhibitory influence of the mediator itself – GABA.
 * Mechanism of action
 * Indication
 * sleep disorders
 * sleeplessnness(insomnia): inability to fall asleep, short sleep with early awakening, shallow sleep with frequent awakening.

First generation
At pressent, they are no longer in this incation for their non-specific effect, easy inductoin of drug dependence, high toxicity(respiratory center depression) and numerous interactions with other drugs(induction of metabolism, especially barbiturates). This group inclucedes mainly brarbiturate hypnotics.

Second generation – benzodiazepine hypnotics
They are currently the drugs of choice in insomnia therapy. These hypnotics suppress REM sleep lightly or moderately strongly. Liver microsomal enzymes under their prolonged influence are not subject to induction. For these drugs, the range between toxic and therapeutic doses (i.e the pharmacotherapeutical window) is wide.

With repeated administration, the risk of drug dependence is lower than with barbiturates. Withdrawal syndrome occurs under the image of insomnia, tremor, in more severe cases as epileptic seizure, hallucinations and delirium. The severity of withdrawal symptoms depends on the last doses of hypnotics (the higher the dose, the more dangerous the manifestations of withdrawal syndrome), on the value of biological half-life of the drug (the shorter the half-life, the greater the danger of provoking withdrawal syndrome).

Benzodiazepiny mají specifického antagonistu na BZ receptorech – . S jeho využitím lze rychle zrušit efekt benzodiazepinů (nikoliv barbiturátů ani alkoholu).

Benzodiazepiny jsou synergisty všech léků tlumících CNS. Mají nepříznivé vlivy na paměťové a jiné kognitivní funkce (koncentrace pozornosti a úsudku, schopnost učení), což se může projevit jako amnézie, poruchy kontinuity vědomí, a to zejména u starších lidí. Nehodí se u lidí, u nichž se vyžaduje zvýšená pozornost a reaktivita (řízení motorového vozidla, obsluha strojů). Zesilují také účinky alkoholu a opačně alkohol inhibuje metabolizmus dlouhodobě působících benzodiazepinů (např. inhibice se projevuje ještě 10 hod po požití poslední dávky diazepamu).

Mezi hypnotiky existuje zkřížená tolerance a lze sem přiřadit i alkohol. Tím je vysvětleno, proč vlivem standardních dávek hypnotik nelze navodit dostatečný efekt u jedinců s anamnézou recentního nadměrného používání těchto hypnotik nebo alkoholu.

Léky obou skupin anxiolytik procházejí rychle placentární bariérou. Plodem jsou metabolizována pomaleji. Teratogenní efekt nebyl prokázán, ale někteří autoři popisují častější výskyt rozštěpů rtů, patra, nižší porodní hmotnost a délku u plodů matek, kde byly tyto léky používány v 1. trimestru těhotenství. Jsou-li podávána v posledním trimestru, pak mohou vést k toxickým projevům u novorozence (k letargii, hypotonii, hypotermii – tzv. "floppy infant") nebo k abstinenčnímu syndromu (třes, tachypnoe, křečové projevy aj). Proto se doporučuje vysadit anxiolytika již měsíc před porodem. Benzodiazepinová anxiolytika přecházejí do mateřského mléka a mohou vést k nadměrné sedaci kojence. Proto matky užívající anxiolytika se středním až dlouhým t1/2 by neměly kojit.

Benzodiazepiny se silným účinkem hypnotickým a slabým anxiolytickým
Působí rovněž slabě myorelaxačně. Jejich účinek je tedy nespecifický.


 * Krátce působící (do 6 hod po poslední dávce)
 *  – působí rovněž do 6 hod po poslední dávce. Používá se v premedikaci před krátkodobými chirurgickými nebo interními výkony – gastroskopie, kolonoskopie.


 * Středně dlouho působící (8–10 hod)


 * Dlouhodobě působící
 * Nitrazepam, flurazepam – vyznačují se reziduálními ranními účinky (ospalost) a možností kumulace.

Benzodiazepiny se silným účinkem anxiolytickým a slabším hypnotickým

 * viz Anxiolytika

Výběr léků se řídí typem insomnie

 * 1) při potížích s usínáním se používají krátce nebo středně dlouho působící hypnotika v obvyklých dávkách, flunitrazepam v nízké dávce do 1 mg
 * 2) při opakovaném nočním probouzení vyšší dávky krátce působících hypnotik nebo obvyklé dávky středně dlouho působících hypnotik, flunitrazepam do 1 mg
 * 3) časné probouzení bez nutnosti ranní vigility se léčí dlouhodobě působícími léky; je-li třeba navodit ranní vigilitu, je možno použít středně dlouho působící hypnotika v obvyklé dávce

Je hrubou chybou předepisovat hypnotika dlouhodobě (obvykle více než 2–3 týdny).

Přehled nežádoucích účinků nespecificky působících hypnotik

 * Reziduální somnolence a únava po ránu zejména vlivem léků s dlouhým biologickým poločasem.
 * Nebezpečí kumulace.
 * Zmatenost (u starších jedinců).
 * Stimulační efekt místo inhibice, excitace u dětí (po barbiturátech).
 * Diazepam bývá spojován s depresí a suicidálními pokusy.
 * Popisovány jsou také „noční můry“ po diazepamu.
 * Amnézie po dobu působení léku (tj. amnézie anterográdní, lze ji využít pro nepříjemná klinická vyšetření).
 * Po vysazení „rebound insomnie“.
 * Potenciace tlumivých účinků na CNS v kombinaci s jinými látkami.

Třetí generace
Nezkracují REM spánek, nevyvolávají ranní kocovinu ani ospalost během dne. V souvislosti s jejich podáním nevznikají poruchy paměti, ani rebound insomnie. Nedochází k toleranci, snad ani k lékové závislosti. Amnézie pouze během prvních dvou hodin po podání. Uvedené léky mají středně dlouhý účinek (5–7 hod): , .

* Poslední dobou se však ukazuje, že k závislosti na lécích třetí generace dochází a mají vedlejší účinky. Zde jsou uvedeny kazuistiky: http://www.solen.sk/pdf/Pilch.pdf https://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2009/05/10.pdf, http://www.cspsychiatr.cz/detail.php?stat=990

Ostatní léky navozující spánek
Poskytují možnost vyhnout se užití klasických hypnotik.

Lze využít hypnosedativních účinků neuroleptik – malých dávek levomepromazinu, chlorprotixenu. Jestliže k ranní nespavosti přispívá deprese, je možné předepsat v jediné dávce na noc. Podobně lze postupovat, je-li třeba současně potlačit intenzivní bolest. Další možností je použít. Pro děti je vhodný  (H1 lytikum) ke zklidnění např. během alergických příhod, svědění a pod.

Související články

 * Benzodiazepiny
 * Benzodiazepiny (pediatrie)
 * Intoxikace benzodiazepiny
 * Psychofarmaka
 * Sedativa
 * Anxiolytika

Externí odkazy

 * Hypnotika (česká wikipedie)