Abdominal aortic aneurysm

Výduť břišní aorty (AAA) je vakovité rozšíření abdominální aorty o alespoň polovinu svého průměru (tj. nad 3 cm). Výduť se velmi často vyskytuje subrenálně – kousek pod odstupem ''aa. renales, a končí nad aortální bifurkací (může však přecházet až na aa. iliace communes'').

Výskyt
AAA je nejčastější typ aneurysmatu, incidence v poslední době stoupá, 4x častěji u mužů, přibývá s věkem, prevalence u mužů nad 60 let je 4 %.

Rizikové faktory
Mezi rizikové faktory patří kouření, hypertenze, mužské pohlaví, vyšší věk, pozitivní RA, hypercholesterolémie, ICHDK a ICHS.


 * Riziko ruptury do 5 let:


 * u aneurysmat nad 6 cm – 33 %,
 * u aneurysmat nad 7 cm – 95 %.

Příčiny

 * 1) Změny v cévní stěně - ateroskleróza, cystická degenerace médie, infekce, apod.;
 * 2) Genetické faktory - vrozená onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, Loyes-Dietzův syndrom);
 * 3) Traumata.

Klinický obraz
Dlouho je asymptomatické, později se projevuje bolestmi v zádech, bocích, epigastriu, někdy se zvracením (můžou být zaměněny s kolikou, pankreatitidou nebo divertikulitidou), bolesti se objevují u rychle rostoucích aneuryzmat a obvykle několik hodin či dnů předcházejí rupturu. Při embolizaci koagul z vaku aneuryzmatu může vzniknout ischemie orgánů nebo končetin.

Ruptura
Ruptura se projevuje jako krutá, agonizující bolest, rychle se prohlubující šok, těžká hypotenze, zvětšující se objem břicha, pulzující rezistence. Objevuje se nejčastěji na zadní straně s následným krvácení do retroperitonea, sekundárně může pokračovat do peritonea. Méně často se protrhne přímo do peritonea nebo do v. cava inf. (mohutný A-V zkrat – přetížení P srdce). Vzácně se perforuje do duodena – masivní hemateméza a meléna.

Diagnostika
V asymptomatické fázi obvykle objeveno náhodně jako pulzující rezistence při fyzikálním vyšetření nebo při USG z jiné indikace.

Nad aneurysmatem může být slyšitelný šelest. Palpace – pokud můžeme vsunout ruku mezi rezistenci a žeberní oblouk, jedná se pak o infrarenální aneurysma. Na rtg mohou být patrné kalcifikace ve stěně, angiografie – neukáže celý objem, ale ozřejmí případné postižení větví. USG – spolehlivé vyšetření, ještě lepší je CT a MRI. Až 50 % aneurysmat je diagnostikováno až při symptomech!

Terapie
thumb|350px|Chirurgie aneuryzmatu břišní aorty Terapie je buď chirurgická, vak aneurysmatu se podélně otevře, všije se protéza dle rozsahu (aortoaortální, aortoiliacká nebo aortofemorální), Provádí se všití endoprotézy s resekcí aneurysmatu (a našitím odstupu viscerálních tepen) nebo bypass. Nověji se provádí endovaskulární zavádění stentgraftů. Mortalita elektivních výkonů je pod 10 %.

Indikace k chirurgickému nebo endovaskulárnímu výkonu

 * aneurysma širší než 5,5 cm u mužů a 5 cm u žen
 * zvětšování rychleji než 0,5 cm/rok
 * u symptomatických (bolest, ruptura) – urgentně, během hodin (max. dnů)

Komplikace chirurgické léčby
Respirační insuficience, hemokoagulační poruchy, selhání srdce nebo ledvin. Ischemická kolitida – podvazem a. mezenterica inferor s nedostatečným kolaterálním řečištěm.

Konzervativní léčba
Aneuryzmata neindikovaná k chirurgickému nebo endovaskulárnímu výkonu se léčí konzervativním postupem, který zahrnuje:


 * odvykání od kouření,
 * léčbu hypertenze (betablokátory, ACE-i, AT1-blokátory),
 * hypolipidemika (statiny),
 * pravidelné sledování maximálního rozměru a rychlost růstu aneuryzmatu.

Prognóza
Při ruptuře: 50 % postižených zemře před dosažením nemocnice, 25 % peroperačně, celková operační mortalita je 50 %, celková mortalita ruptury je 75–90 %.

Související články

 * Aorta abdominalis
 * Aneurysma
 * Rekonstrukce tepen
 * Aorta thoracica
 * Aortální regurgitace
 * Aortální stenóza
 * Elastická artérie (histologický preparát)