Speech communication disorders and swallowing disorders/PGS

✔️

Speech communication disorders and swallowing disorders in adults with neurological disabilities

When a doctor meets a patient, he should always evaluate his speech, both formally and content-wise, as well as his ability to swallow. Speech disorders and swallowing disorders can be the first symptom of a serious neurological disease, and their detection can help to correctly diagnose the underlying disease. It is essential for practice to be able to differentiate between aphasia, speech apraxia, dysarthria, oral apraxia and communication disorder in dementia. More detailed diagnosis and therapy of speech and swallowing disorders is then in the hands of a clinical speech therapist.

Dysarthria and swallowing disorders
Dysarthria is neurogenic disorder  motorické motor production of speech sounds at the non-symbolic level. Dysarthria is a speech disorder, not of language as a system. Unlike aphasia, there are no impairments in understanding, naming, syntax, or grammar… (differential diagnosis given in the table 3). Dysarthria results from paresis, impaired muscle tone or impaired coordination of the muscles involved in speech production. Damage to the motor system that leads to dysarthria, can occur anywhere along the pathway from the brain to the muscle itself. Dysarthria is often accompanied by dysphagia (swallowing disorder), which is why we also mention it in this chapter.

Symptomy a klasifikace
Mezi symptomy dysartrie patří narušení respirace, artikulace, fonace, nosní rezonance, a prozódie. Dysartrie se dělí podle místa vzniku na šest typů, a to centrální (spastická), periferní (chabá), cerebelární (ataktická), extrapyramidová-hypokinetická, exprapyramidová-hyperkinetická, smíšená (podrobněji viz tabulku 5). Někteří autoři rovněž uvádějí dysartrii kortikální, ta je však v současné době považována za řečovou apraxii (diferenciální diagnostika dysartrie a ostatních poruch komunikace v tabulce 3).

'''Smíšené dysartrie vznikají lézí více systému, jde např. o centrálně-periferní typ (u ALS), cerebelárně-centrální (u roztroušené sklerózy), cerebelárně-centrálně-hyperkinetický (u Wilsonovy nemoci), cerebelárně-centrálně-periferní (u olivopontocerebellární atrofie), hypokineticko-centrálně-cerebelární (u progresivní supranukleární paralýzy''').

Vyšetření
Pro diagnostiku dysartrie je zásadní alespoň orientační posouzení řeči pacienta v oblastech respirace, artikulace, fonace, nosní rezonance a prozódie. Jelikož bývá s dysartrií velmi často spojena porucha polykání (ta se však vyskytuje často i v kombinaci s afázií!), je nutné orientačně vyšetřit i polykání (podrobněji vyšetření v tabulce 6). Zjištěné příznaky nám napomohou k přesnějšímu určení místa léze a tím k diagnostice základního onemocnění (viz tabulku 5).

Respirace – hodnotíme v klidu i při řeči. Všímáme si četnosti nádechů, jejich hloubky, pravidelnosti dechu, způsobu nádechů (nosem, ústy) a případného stridoru. Hodnotíme délku fráze vyslovené na jeden nádech.

Artikulace – hodnotíme nejen symetrii a primární pohyblivost a sílu artikulačních orgánů (rty, jazyk, čelist, měkké patro), ale i schopnost diadochokineze a artikulace souvislého řečového projevu (všímáme si rovněž mimiky, symetrie obličeje).

Fonace – hodnotíme schopnost nasadit a udržet hlas a ovládat jeho výšku a sílu. V případě nejasností ohledně etiologie dysfonie či afonie doporučujeme konzultovat s ORL lékařem. Jde nejen o diagnostiku možné parézy jedné nebo obou hlasivek či dysfonie jiné etiologie (tumor, trauma, psychogenní původ,…), ale rovněž o diferenciálně diagnostické odlišení spastické dysfonie jakožto fokální dystonie od závažnějšího neurologického onemocnění.

Rezonance – zvýšená nosní rezonance („otevřená huhňavost“), která se často u dysartrií vyskytuje, znamená patologický únik vzduchu nosem při artikulaci nenosových hlásek (české nosovky jsou pouze M, N, Ň). Bývá způsobena insuficiencí patrohltanového uzávěru například při paréze měkkého patra (centrální, periferní) či u jiných neurologických onemocněních (myasthenia gravis, extrapyramidová onemocnění,…).

Prozódie – prozódií míníme dynamiku (schopnost měnit v řeči výšku hlasu), rytmus (dodržování délky slabik), frázování (členění promluvy pomocí pauz a melodie na větné úseky), přízvuk (silové odlišení slabiky slova nebo taktu) a tempo.

Polykání – nesprávné zhodnocení stavu polykání může vést k bezprostřednímu ohrožení života pacienta aspirací nebo k výraznému zhoršení jeho zdravotního stavu malnutricí či dehydratací. Na správném průběhu složitého aktu polykání se podílí hlavové nervy V., VII., IX., X., XI., a XII. Proto může postižení kteréhokoliv z výše uvedených nervů způsobit poruchu polykání. Bylo opakovaně prokázáno, že u neurologicky nemocných pacientů je mj. v důsledku narušení senzitivity v horní části aerodigestivního traktu velmi vysoké riziko tzv. tiché aspirace (pacient aspiruje bez kašle či jiné viditelné známky vdechnutí sousta). U velké části pacientů, kteří aspirují, není při běžném klinickém vyšetření aspirace diagnostikována! Při podezření na poruchu polykání je proto vhodné iniciovat videofluoroskopické vyšetření (tj. speciální skiaskopické vyšetření polykacího aktu, které z rozboru dynamického záznamu umožňuje detailní analýzu přípravné, orální a faryngeální fáze polykání, za dodržení určitých standardů umožňuje 100% vyloučení aspirace a dále umožňuje kvantifikaci některých symptomů; výsledky vyšetření jsou zásadní pro plánování následné rehabilitace polykání). Chybí-li na rentgenových pracovištích toto technické vybavení, je nutné provést běžné RTG vyšetření polykacího aktu, které alespoň vyloučí či potvrdí bezprostřední riziko aspirace. Možnou alternativou videofluoroskopie je videoendoskopické vyšetření polykacího aktu, které se provádí na některách ORL pracovištích.

Poděkování
Autorka děkuje MUDr. Evě Krasulové, PhDr. Mileně Košťálové, Mgr. Kateřině Lísalové a PaedDr. Jaroslavě Roubíčkové za odbornou konzultaci.

Děkuji paní Hanneke Kalf, MSc, logopedce ze Sint Radboud University Medical Centre Nijmegen, za poskytnutí konzultací ohledně testů Swallowing Speed Test a Swallowing Volume Test.

Poděkování patří rovněž kolegům z neurologické kliniky 1. LF a VFN, kteří jsou autory videí č. 17–22.