Esophageal disease

Refluxní choroba jícnu
Refluxní choroba jícnu je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Její nejčastější komplikací je poškození sliznice jícnu (refluxní ezofagitida).

Gastroezofageální reflux (GER) je proniknutí žaludečního obsahu do jícnu. K epizodám krátkodobého GER dochází běžně. Patologickým se stává, pokud vyvolává obtíže a/nebo zánětlivé změny sliznice jícnu.

Symptomatologie jícnová

 * pyróza ("pálení žáhy"; pálení za sternem pohybující se od epigastria k manubriu sterna, nejčastěji po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu)
 * regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst);
 * dysfagie (obtížné polykání);
 * odynofagie (bolest při polykání za sternem) – známky těžkého postižení jícnu;
 * záchvatovité slinění;
 * globus (pocit cizího tělesa v krku);
 * bolest na hrudníku.

Symptomatologie mimojícnová
náhled|Barrettův jícen – endoskopický obraz náhled|Barrettův jícen – mikroskopický obraz
 * sucho v krku, bolest v uších, zápach z úst;
 * chrapot, laryngitidy, opakované plicní infekce;
 * dráždění vagu (bradykardie, bronchokonstrikce)..

Diagnostika
Zlatým standardem je endoskopické vyšetření (ezofagoskopie) s biopsií při kterém se hodnotí makroskopické a mikroskopické změny. Mezi další vyšetření patří:
 * 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie, která je spolehlivá při určení kyselého či zásaditého refluxu a jeho časové souvislosti s příznaky;
 * jícnová manometrie podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER, ale je vhodná k vyloučení achalázie;
 * RTG pasáž jícnem (ezofagogram) je užitečná k vyloučení anatomických odchylek jícnu (stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie), ale není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER;
 * scintigrafie stravou značenou 99mTc;
 * perfusní test;
 * diagnostický terapeutický test (14 dní podávání omeprazolu, vymizení symptomů potvrzuje diagnózu).

Komplikace
Mezi komplikace patří stenóza jícnu, Barrettův jícen (a následně adenokarcinom), vřed jícnu.

Léčba

 * 1) režimová opatření – redukce tělesné hmotnosti, omezení zvyšování nitrobřišního tlaku, zákaz kouření, dietní omezení (nedráždivá strava s vyloučením alkoholu, tučných jídel, sladkého kynutého pečiva, čokolády, kávy, peprmintu; menší porce; nejíst před ulehnutím);
 * 2) farmakoterapie – H2-blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol), prokinetika (metoklopramid, domperidon, itoprid), antacida;
 * 3) chirurgická léčba – fundoplikace podle Nissena..

Korozivní ezofagitida
Vzniká poleptáním jícnu kyselinami / louhy (omyl, sebevražda) nebo může být způsobená léky (alendronát, využívaný při terapii osteoporózy, při uváznutí tablety způsobuje lokalizované poleptání). Poleptání je buď povrchové (zředěný roztok) nebo hlubší (nekrotické vředy s rizikem perforace, které se hojí jizvou se strikturami). Terapeuticky působí neutralizace (mléko aj.), v těžkých případech opiáty, protišoková terapie, ATB a endoskopická dilatace stenózy.

Hiátové hernie
náhled|vpravo|270 px|Skluzná hernie Jedná se o přesun kardie a/nebo části žaludku z peritoneální dutiny do mediastina esofageálním hiátem. Do mediastina se dostává gastroesofageální junkce, žaludeční fundus nebo fundus i s gastroesofageální junkcí. Extrémním případem je dislokace celého žaludku do mediastina (tzv. upside-down stomach, kdy kardie a pylorus zůstávají v dutině břišní). Žaludek (a jiné nitrobřišní orgány) se mohou dislokovat do mediastina nebo pleurální dutiny i při těžkých úrazech – jde o nepravé kýly (výhřezy), jejichž brankou je traumatická ruptura bránice.

Typy hernie

 * 1) skluzná kýla (par glissement) – nejčastější, častá u starých lidí. Jedná se o nepravou kýlu, chybí kýlní vak. Do mediastina se dostává gastroesofageální junkce, hlavní komplikací je gastroesofageální reflux;
 * 2) paraezofageální kýla – vzácná, častější je smíšená forma. Do mediastina přechází žaludeční fundus, junkce zůstává v peritoneální dutině. Komplikací je chronické krvácení s rozvojem anémie až strangulace s nekrózou stěny a perforací, obstrukce s poruchou pasáže a útlak nitrohrudních struktur (srdce, plíce). Čistá paraesofageální kýla bývá přítomna u vrozené vady hiatus communis – společný průchod jícnu a aorty bránicí;
 * 3) smíšená kýla – do mediastina se dostává žaludeční fundus i s gastroesofageální junkcí při zachovalém Hisově úhlu.

Klinické příznaky a diagnostika
Obtíže při polykání, tlak za sternem, bolest v epigastriu (při strangulaci), zvracení (při poruchách pasáže), pálení žáhy u skluzné nebo smíšené hernie, chronická anemizace při krvácení.

Diagnostika
K průkazu užíváme rentgenu (polykání kontrastní látky – určí typ kýly) a endoskopie (průkaz esofagitidy – gastroesofageální reflux, jinak indikována pH-metrie).

Léčba
Konzervativní léčba spočívá v podávání H2-blokátorů u gastroesofageálního refluxu. Chirurgická léčba zahrnuje reposici žaludku, resekci nebo ponechání kýlního vaku, uzávěr kýlní branky (hiatorhafie), event. fixace fundu k bránici (fundopexe – může být použito i k uzávěru defektu) a přední žaludeční stěny ke stěně břišní (gastropexe), u gastroesofageálního refluxu je indikována fundoplikace dle Nissen-Rossettiho.

Achalázie
náhled||vpravo|250 px|Skiagram Achalázie Jedná se o poruchu motility dolního jícnového svěrače, který nerelaxuje při příjmu potravy a jícen má neperistaltické kontrakce. Podkladem achalázie je neuromuskulární porucha (na úrovni n. vagus nebo ve svalovině jícnu), spojená s úbytkem buněk v plexus myentericus a hypertrofií svaloviny. Zvyšování intraluminálního tlaku může vést ke vzniku pulzních divertiklů nad svěrači.

Klinický obraz a diagnostika

 * dysfagie
 * bolest na prsou
 * regurgitace
 * aspirace

Diagnostika
K diagnostice se využívá RTG pasáž kontrastní látky a jícnová manometrie. Podle RTG nálezu se rozlišují 4 stádia:
 * 1) poruchy motility bez dilatace jícnu, zvýšení klidového tonu dolního svěrače;
 * 2) postupná dilatace jícnu, úbytek peristaltiky;
 * 3) jícen se esovitě prověšuje, stává se z něj atonický vak kladoucí se na P bránici;
 * 4) dolichomegaesofagus.

Léčba

 * 1) konservativní – podávání blokátorů vápníkových kanálů zmírní obtíže
 * 2) endoskopická – injekce botulotoxinu do dolního jícnového svěrače, balonková dilatace (metoda volby)
 * 3) chirurgická – Hellerova myotomie dolního jícnového svěrače, při neúspěchu myotomie resekce a náhrada jícnu

Divertikly
Divertikl je výchlipka dutého orgánu, může být: Mezi příklady divertiklů patří:
 * pravý (tvořen všemi vrstvami stěny);
 * nepravý (sliznice a submukóza vychlipující se skrze svalovinu);
 * trakční (vznikající zevním tahem);
 * pulsní (vznikající zvýšením intraluminálního tlaku).
 * 1) Zenkerův divertikl – pulsní pravý divertikl vychlipující se mezi pars thyropharyngea a cricopharyngea musculus constrictor pharyngis inferior, vzniká při horní jícnové achalázii, klinicky horní dysfagie s regurgitací, foetor ex ore, vyklenutí na krku při polknutí, možnost aspirace obsahu se vznikem bronchopneumonie;
 * 2) parabronchiální divertikl – trakční pravý divertikl v oblasti bifurkace trachey – vzniká tahem za stěnu jícnu jizevnatým zánětlivým procesem mediastinálních uzlin, klinicky se většinou neprojevuje, až při velkých rozměrech může působit obtíže tlakem na okolí;
 * 3) epifrenický divertikl – pulsní divertikl vzniklý při achalázii (hypertonus dolního jícnového svěrače), klinicky dysfagie.

Diagnostika
V diagnostice se uplatňuje zejména RTG pasáž kontrastní látky jícnem a manometrie (posouzení achalázie). Endoskopie má pouze doplňkový význam

Léčba
Činí-li divertikl potíže, je na řadě operační léčba. U větších divertiklů se provádí resekce a sutura stěny, menší lze ponechat nebo zanořit. Důležitá je léčba příčiny – u achalázie (nutná jícnová manometrie – provádí se myotomie u Zenkerova divertiklu s hypertonem horního svěrače a u epifrenického s hypertonem dolního jícnového svěrače). Po operaci je třeba podávat ATB (možnost vzniku mediastinitidy pro hnilobné procesy probíhající ve stagnujícím obsahu divertiklů). U operace Zenkerova divertiklu se může vyskytnout paréza nervus laryngeus recurrens.

Související články

 * Gastroezofageální reflux (pediatrie)
 * Antacida