Coniotomy

Coniotomy and coniopuncture (also called cricothyrotomy) are procedures performed to urgently secure an airway in a situation where other measurements have failed or are not available. They are not intended for a long-term securing of the airway. They are rarely performed, however, potentially life-saving procedures.

The core of the procedure is to cut through (coniotomy) or puncture through (coniopuncture) the lig. cricothyroideum (lig. conicum) and following insertion of a tube to enable securing an airway. Coniotomy and coniopuncture are easy (the ligament is usually easily accessible) and quick to be performed, and require minimal technical requirements for the procedure and equipment.

The indication for impossibility to secure airways in another way is usually aspiration or stuck foreign object in the area of the vocal cord ligaments or in the subglottic area, extensive trauma in the orofacial area or different conditions causing difficult conditions for tracheal intubation or other alternatives (combitube, oropharyngeal airway, laryngeal mask) with impossible ventilation using a mask. It may also be a "cannot intubate, cannot ventilate" condition at the onset of general anaesthesia. In an emergency situation the procedure has no contraindication, the priority is to restore the airway as quickly as possible.

Tracheostomy is not a suitable method for emergency airway management.

The disadvantages of coniotomy and coniopuncture are mainly:


 * frequent occurrence of complications, such as subglottic stenosis (it is necessary to replace the approach as soon as possible after overcoming the acute situation and to suture the lig. conicum without plunging the sutures into the lumina of the airways);
 * cannot be used as a long-term airway - quick transfer (within 24 h) most commonly to tracheostomy

Methods
The literature describes a greater number of procedures for accessing the airway through the lig. conicum. The specific use depends on the practice of the department and the performing physician. A simple and quick procedure is essential, because when coniotomy is needed, it is usually necessary to act quickly and confidently. Many departments modify the following procedures in various ways (dilation with fingers, dilator, use of different sets, cannulas, USG guidance). A smaller number of steps to secure the airway is usually appropriate for dealing with a stressful situation and rapid reaction; a larger number of steps may allow for better insertion or less risk of complications.

Učebnice intenzivní medicíny prof. Ševčíka uvádí 3 základní metody: chirurgickou koniotomii, BACT a koniopunkci. Pro všechny tři metody je zásadní kvalitní fixace laryngu, který je pohyblivý do stran vzhledem k poloze proti obratlům, navíc hrozí dislokace při kašli pacienta po protětí ligamenta. '''Vyhledání lig. cricothyroideum''' je obvykle snadné, leží těsně pod kůží a spojuje chrupavku štítnou a prstencovou – první měkké místo pod dobře hmatatelným horním okrajem štítné chrupavky.

BACT
Bougie-assisted cricothyrotomy je metoda, která se skládá pouze ze 3 kroků (tedy snadná na naučení se a rychlá) a umožňuje kvalitní zajištění dýchacích cest (obvykle kanylou většího kalibru než při koniopunkci). Na jeho provedení není třeba speciální vybavení (bužie i malé intubační kanyly jsou standardním vybavením anesteziologických setů).
 * 1) Řez ve tvaru T do lig. conicum s fixací laryngu nedominantní rukou.
 * 2) Zavedení elastické bužie.
 * 3) Zavedení tracheální rourky s manžetou.

Chirurgická koniotomie
Standardní provedení koniotomie s vizualizací lig. conicum. Nejprve se vede vertikální kožní řez, poté horizontálním řezem protínáme vizualizované liganemtum. Dále případně peanem rozšiřujeme otvor a zavádíme speciální tracheostomickou kanylu.

Koniopunkce
Speciální koniopunkční sety umožňují punkční přístup různou metodou, často s dilatátory zaváděnými přes vodič. Metody jsou obvykle rychlé a snadné, pro menší riziko stenóz je lze s výhodou použít u dětí. Jejich provedení vyžaduje speciální sety a obvykle má jejich zavádění více kroků než BACT. Alternativou je punkce dvěma až čtyřmi intravenózními kanylami širokého průměru.

BACT
V tomto videu se jedná o záznam z výuky na kadaveru, mladý anesteziolog úspěšně provede BACT velmi rychle, aniž by dříve tento výkon prováděl. Vertikální řez je zde veden poměrně dlouhý, dochází k druhé palpaci pro ujištění se o poloze ligamenta. Postup je tak pravděpodobně lehce delší než výše popsaný, s více kroky.

Related Articles

 * Zajištění dýchacích cest
 * Endotracheální intubace
 * Obtížná intubace
 * Tracheostomie