Hypertrophic cardiomyopathy

Hypertrophic cardiomyopathy is one of the most common types of Cardiomyopathy with a frequency of 1:500 and also one of the most frequent causes of sudden death in young individuals and athletes. It is characterized by thickening (hypertrophy) of the myocardium without the presence of left ventricular dilatation, while other pathologies that could explain the myocardial hypertrophy are excluded (e.g. arterial hypertension, aortic valve stenosis, ischemic heart disease etc.).

The most common cause of hypertrophic cardiomyopathy is mutation of genes encoding the sarcomeric components of cardiomyocytes. However, the situation is complicated by the fact that a specific mutation is only identified in approximately 50% of patients and also by the occurrence of mutations/variations of unclear significance. . In some cases, hypertrophic cardiomyopathy also occurs in metabolic and neuromuscular disorders (Fabry's disease, Friedreich's ataxia).

The clinical picture is diverse, including asymptomatic cases and patients in whom the first manifestation is malignant arrhythmia or sudden cardiac death, which is also one of the main dangers of this disease. The trigger can be extreme physical exertion or a sudden change in ion level. Hypertrophic cardiomyopathy is accompanied by diastolic dysfunction (poor relaxation of the hypertrophic myocardium) and, in the vast majority of cases, hyperdynamic function of the left ventricle with its intact systolic function. Due to the genetic basis of the disease, whose inheritance is autosomal dominant with high penetrance, other family members are also examined as part of the cascade screening.

Etiopathogenesis
Hypertrophic cardiomyopathy is mostly a genetically determined disease with an autosomal dominant type of inheritance and high penetrance, and therefore a frequent familial occurrence. Several hundred genes associated with this cardiomyopathy are known. Mutations most frequently affect the genes for contractile [[Skeletal muscle structure|myofilaments] of the sarcolemma of cardiomyocytes (beta myosin heavy chain and myosin-binding protein C).

In 5-10 % of adult patients, the etiology is a sparing, mitochondrial or neuromuscular disorder such as Fabry's disease, Friedreich's ataxia, Danon's disease, etc. In children, the representation of these pathologies in the etiology of hypertrophic cardiomyopathy is up to 25%. In general, the diagnosis of these forms is based on genetic, laboratory or biopsy examination of patients. Treatment is mostly supportive and symptomatic.

Histopathological and functional changes of the myocardium
Makroskopicky je přítomná hypertrofie myokardu, která může být i koncentrická. Nejčastěji postihuje interventrikulární septum a volnou stěnu levé komory. Velmi častá je patologie závěsného aparátu mitrální chlopně související s rozvojem obstrukce výtokového traktu levé komory. Děje se tak v důsledku prodloužení obou nebo jednoho z cípů mitrální chlopně, což vede k celkovému zvětšení chlopně.

Mikroskopicky je patrná dezorganizace svalových snopců, hypertrofie kardiomyocytů a intersticiální fibróza. Identifikovatelné je i ztluštění stěn intramurálních koronárních arteriol a zmenšení lumenu cév, což je pravděpodobně zodpovědné za opakované klinicky němé ischemie myokardu vedoucí ke zmiňované intersticiální fibróze.

Velmi častou podobou hypertrofické kardiomyopatie je tzv. hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory, kdy kontrakce hypertrofického septa a abnormální pohyb předního cípu mitrální chlopně směrem dopředu k septu (systolický dopředný pohyb) způsobí částečné zneprůchodnění výtokového traktu levé komory během systoly. Obstrukce, klidová i při provokaci, je detekovatelná zhruba v 70 % případů a hraje významnou roli v rozvoji srdečního selhání a prognóze pacientů.

Většinou je také přítomná diastolická dysfunkce levé komory, která je u některých pacientů podkladem rozvoje srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. V malém procentu případů se může rozvinout i systolické selhání levé komory.

Epidemiologie
Hypertrofická kardiomyopatie je jedním z nejčastějších geneticky podmíněných kardiovaskulárních onemocnění s výskytem 1:500. U 5-10 % dospělých, resp. 25 % u dětí jsou ovšem jejím etiologickým podkladem různá střádavá či neurodegenerativní onecmonění. Fabryho nemoc s epidemiologií 1:40 000 - 1:117 000 u mužů se na celkové etiologii hypertrofické kardiomyopatie podílí 1 %.

Klinický obraz
náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba. Hypertrofická kardiomyopatie se může manifestovat kdykoliv v průběhu života jedince. Pacienti si stěžují na bolesti na hrudi a namáhavou dušnost (i charakteru anginy pectoris), palpitace, ortopnoe, synkopální či presynkopální stavy.

U části pacientů se rozvíjí obstrukce výtokového traktu levé komory. Tento stav se může vyskytovat již v klidu, nebo při provokačních manévrech. Obstrukce se může zhoršovat či projevit vstoje, při tachykardii, hypovolemii, Valsalvově manévru, nitrátech, po pozitivně ionotropních látkách (digoxin).

Nálezy při fyzikálním vyšetření jsou variabilní a nezahrnují žádný specifický znak. U většiny pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory je přítomný ejekční systolický šelest nad apexem a v poslechovém místě aortální chlopně. Tento nález se podobá nálezu u aortální stenózy, nicméně v případě hypertrofické kardiomyopatie není přítomna radiace šelestu a šelest také vykazuje značnou variabilitu v intenzitě v závislosti na subaortálním gradientu.

Sledování pacientů a stratifikace rizika náhlého úmrtí
Větší část pacientů má dobrou prognózu, bez rozvoje vážných patologií. V některých případech mají poměrně mírně vyjádřené symptomy onemocnění, což lze často ovlivnit vhodně zvolenou terapií a dalšími intervencemi.

Jedná se o nejčastější příčinu náhlého úmrtí sportovců a mladých jedinců  (např. nesetrvalé komorové tachykardie detekovány až ve 20-30 % případů ).

Zásadou terapie HKMP je stratifikace dle případného rizika a následně terapeuticky zajistit pacienty se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí, rozvoje či progrese srdečního selhání, případně vzniku fibrilace síní (až 25 %).

Diagnostika
Diagnostický proces zahrnuje jak základní EKG a echokardiografické vyšetření, tak i další zobrazovací techniky jako je magnetická rezonance srdce, výpočetní tomografie či koronarografie. Významné postavení má i genetické vyšetření, což má značný význam i pro kaskádový screening příbuzných pacienta.

EKG, zobrazovací a laboratorní metody
Na EKG jsou patrné patologické změny, které mohou připomínat prodělaný infarktu myokardu. Často jsou přítomná voltážová kritéria hypertrofie levé komory, až hluboká inverze T vlny (a další změny ST-T úseku) a vlna Q. Důležité je i pravidelné holterovské monitorování kvůli záchytu maligních arytmií.

Echokardiografické vyšetření je primární, kdy nejčastějším nálezem je asymetrická hypertrofie septa, jehož tloušťka v některých případech dosahuje 20 mm i více. Diagnostické je pro hypertrofickou kardiomyopatii ztluštění nad 15 mm, nicméně podezření vystává někdy již při 13 mm. V souvislosti s mitrální chlopní, resp. i obstrukcí výtokového traktu levé komory, je popisován systolický dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně (zkratkou SAM). Na RTG nemusí být srdce zvětšené.

Ve sledování pacientů je monitorován především výskyt arytmií a dynamika změn hypertrofie myokardu a obstrukce výtokového traktu levé komory. Časté je také laboratorní monitorování kardiospecifických enzymů a natriuretických peptidů.

Therapy
Primárním cílem terapie je prevence náhlého úmrtí a léčba symptomů. Skládá se z režimových opatření, farmakologické léčby, antikoagulační a intervenční terapie při fibrilaci síní, implantace ICD při naplnění indikačních kritérií, a u vybraných pacientů z alkoholové ablace septa nebo septální myektomie.

Režimová opatření a farmakologická léčba
Obecně je třeba vyloučit extrémní fyzickou aktivitu a soutěžní sporty. Dále je doporučováno dodržování zásad zdravého životního stylu a abstinence kouření a vyvarování se alkoholových či drogových excesů, které by mohly ovlivnit rovnováhu elektrolytů a potencionálně vyvolat maligní arytmii. Není také doporučována fyzicky náročná práce opět kvůli riziku arytmií.

U asymptomatických pacientů nemusí být medikamentózní terapie nutná. Za účelem ovlivnění symptomů, resp. i prognózy, jsou používány beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů (verapamil), někdy antiarytmika (disopyramid), diuretika (opatrnost kvůli možné hypotenzi, hypovolémii a provokaci obstrukce) a ACE inhibitory. Nejsou doporučována periferní vazodilatancia. U pacientů s fibrilací síní je indikována antikoagulační léčba, případně kardioverze.

Léčba a prevence arytmií a náhlé smrti
Medikamentózní antiarytmická léčba sestává z terapie betablokátory nebo amiodaronem. U rizikovějších pacientů je zvažována indikace implantabilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) v rámci primární nebo sekundární prevence (setrvalé komorové tachykardie, srdeční zástava apod.). Faktorů, které hrají při indikaci roli, je celá řada.

Surgical and invasive treatment
Chirurgické řešení zahrnuje septální myektomii, která je často spojena s náhradou mitrální chlopně. Invazivním řešením je perkutánní transluminální septální myokardiální ablace (PTMSA). U pacientů dochází v důsledku snížení gradientu obstrukce k symptomatické úlevě a popisováno i snížení rizika náhlého úmrtí.

Related articles
Sarcomeric and non-sarcomeric forms of hypertrophic cardiomyopathy

Cardiomyopathy