Asthma

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways. These inflamed pathways, when exposed to the influence of various risk factors, become hyperreactive, obstructed and have limited patency due to bronchoconstriction, the presence of mucus glands and increased intensity of inflammation. The clinical manifestation is repeated wheezing, shortness of breath, chest pressure and cough, especially at night and early in the morning. The prevalence of asthma is constantly increasing, especially in children. Asthma is one of the most common chronic diseases.

In Europe, the prevalence is about 5% (with a variance of 10-12%), with up to 63% occurring before the age of 5.

Pathophysiology

 * The essence of asthma
 * inflammation of the airways, which is present even if the disease is without clinical symptoms;
 * genetic, developmental and environmental factors;
 * in childhood, allergic eosinophilic inflammation is usually present, which induces remodeling of the airways


 * Changes in the bronchi (sometimes irreversible)


 * smooth muscle hypertrophy, increased vascularization and angiogenesis, cellular inflammatory infiltration, collagen deposition, basement membrane thickening, and reduced elasticity;
 * dendritic cells, T regulatory lymphocytes , IL -4, IL-5 and IL-13 are applied;
 * in small children, due to the anatomical conditions, the airways are narrower, and therefore their obstruction occurs more easily;
 * the degree of chronicity and irreversibility is lower in children compared to adults, and the possibility of successful treatment is better.


 * the main risk group – atopics (allergies in RA);
 * a pre-asthmatic condition can be considered – atopickou dermatitidu (40-60% risk of developing asthma), allergic rhinitis;
 * atopic syndrome is often spoken of in this sense.


 * Conditions of origin


 * predisposition – family or personal (atopy);
 * causative allergens – the more frequent and greater the exposure, the greater the risk;
 * supporting influences – respiratory infections, immunodeficiency and immunological dysfunction, passive smoking, environmental pollutants;
 * triggering factors – allergens, infections, harmful substances, physical or mental stress, sudden changes in temperature, cold

Clinical picture


 * It manifests itself in conditions of difficult breathing or expiratory  dyspnea, often with  whistling or wheezing on exhalation;
 * typically occurs in the second half of the night or after exertion;
 * the child feels distress,  pressure on the chest, a feeling of lack of air;
 * it is often accompanied by an irritating dry  cough ;
 * further: frequent episodes of wheezing without seasonal variability, coughing or wheezing caused by physical exertion, night cough outside the period of respiratory infections, symptoms appear or worsen in the presence of animals, when exposed to pollen, house dust, tobacco smoke, changes in temperature, strong emotional experiences, ...

Age considerations
náhled|400px|Dýchací cesty před a po záchvatu


 * Asthma can arise at any age (purely theoretically, it cannot arise before the age of 1 - the smooth muscles of the bronchi are not yet developed and it can hardly be considered a chronic disease in the first year, similar to asthma at this age - recurrent obstructive bronchitis).
 * Infant and toddler age (0-3 years) :
 * in half of the cases it starts before the age of 3 - childhood asthma - the symptoms are not yet typical - the child suffers from respiratory infections (mainly viruses), the common denominator is obstructive bronchitis ;
 * the most important indicator is the severity of the disease;
 * if the child wheezes several days a week during the last 3 months, after ruling out other causes, we are talking about persistent wheezing type of asthma ;
 * in the case of intermittent manifestations, we further distinguish between light and severe intermittent type.


 * Preschool and school age (3-6 years) :
 * asthma of school age and adolescence is no longer very different from the symptoms in adulthood (only the so-called triggers of the acute condition differ);
 * 1. in the interim period between asthma symptoms, the child is completely symptom-free;
 * A – problems are provoked by colds – asthma induced by viruses ;
 * B – problems arise after greater movement – ​​stress-induced asthma ;
 * 2. asthma induced by allergens or the cause of asthma has not been determined.


 * adolescence - new problems: irregular use of medicines, smoking, changing doctors, ...

Diagnosis

 * Anamnesis - information about family burden, relationship of symptoms to place, seasonality, living situation, ...;
 * clinical picture;
 * physical examination – outside of an acute condition, it is usually normal;
 * functional examination of the lungs ( spirometry ) – for cooperating children (over 4-5 years of age), it belongs to the basic procedures;
 * positive skin tests with allergens, event. positivity of specific serum IgE antibodies ;
 * FEV 1 may be normal, but the flow-volume curve shows small airway obstruction. honor;
 * unclear cases - histamine inhalation challenge test to assess bronchial reactivity;
 * when obstruction is found, it is good to perform a bronchodilation test to assess reversibility.

Differential diagnosis

 * Acute viral respiratory infections, recurrent obstructive bronchitis, recurrent sinusitis , bronchiolitis , CF , VSV , heart failure , pulmonary embolism , GER (we will examine 24-hour pHmetry and bronchoscopy), bronchial stenoses, tracheomalacia , foreign body (often underestimated), anaphylaxis, toxic inhalation, anatomical deviations are also a frequent cause of severe acute conditions;
 * bronchoscopy is still wrongly considered a too invasive examination;
 * indications – stridor, atelectasis , persistent wheezing, suspicion of a foreign body, recurrent and persistent pulmonary infiltrates, unexplained cough, repeated severe acute pain.

Classification of asthma
náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

According to the severity of the manifestations, the degree of airway obstruction and its variability

 * Intermittent:
 * occasional episodes of seizures, no more than 1x a week, no more than 2x a month at night;
 * normal function between attacks, spirometry (PEF, FEV1) above 80%, full life activity.
 * Persistent mild:
 * symptoms even several times a week, night problems several times a month;
 * spirometry (PEF, FEV1) between attacks still above 80% of values;
 * disruption of sleep and daily activities is already evident.
 * Persistent moderate:
 * daytime attacks even every day, nocturnal attacks even several times a week;
 * the patient requires almost daily bronchodilators;
 * spirometry values ​​at rest 60–80%.
 * Persistent severe asthma:
 * permanent symptoms with significant limitation of physical activity, nighttime difficulties;
 * on spirometry, there is a state of permanent obstruction (values ​​below 60%).
 * on spirometry, there is a state of permanent obstruction (values ​​below 60%).

Podle úrovně kontroly (GINA, 2006)

 * Astma pod kontrolou;
 * astma pod částečnou kontrolou;
 * astma pod nedostatečnou kontrolou;


 * Opírá se o podrobný popis příznaků, jejich četnost a tíži (důležitý ukazatel – spotřeba úlevových bronchodilatancií);
 * k úplnosti též patří zhodnocení bronchiální reaktivity a plicní funkce;
 * cílem je, aby se na posouzení podílel sám pacient (školní děti, adolescenti) a rodiče (malé děti).
 * Průběžné hodnocení zahrnuje:
 * denní příznaky;
 * noční příznaky: záznam četnosti nočních příznaků – v noci a ráno, pocity tísně na hrudníku;
 * omezení aktivity: jak to omezuje běžné denní aktivity;
 * potřeba úlevových léků: označení použití β2-agonistů pro akutní obtíže;
 * funkce plic: monitorace plicní funkce a bronchiální reaktivity;
 * spirometrie – záznam křivky průtok-objem spolehlivě odhalí i latentní obstrukci;
 * podáním bronchodilatancia hodnotíme reverzibilitu obstrukce;
 * astma (i bezpříznakové) by mělo být min. jednou ročně spirometricky kontrolováno;
 * inhalační provokační test histaminem nebo acetylcholinem, slouží k objektivizaci bronchiální reaktivity;
 * použití – pro diagnostiku astmatu, pro hodnocení terapie, pro posudkové účely;
 * orientační vyšetření PEF výdechoměrem (peakflowmetr) – měl by ho mít každý astmatik;
 * ve stoje, po usilovném nádechu, usilovný výdech do přístroje (ze tří pokusů zaznamenáme nejlepší hodnotu), měří se obvykle ráno a večer;
 * normou je nejlepší hodnota pacienta nadýchnutá v klidovém stavu;
 * důležitá hodnota je variabilita denních hodnot;
 * IV = (PEF večer – PEF ráno) / průměr těchto PEFů × 100;
 * variabilita do 20 % vyjadřuje stabilizované astma.

Podle ABR

 * 1) Respirační alkalóza,
 * 2) normální pH (únava svalů) – normální pH u astmatického záchvatu není normální!!
 * 3) respirační acidóza.

Terapie

 * Hlavním cílem je uvést astma pod kontrolu, aby se neprojevovalo dušností a neomezovalo dítě v běžných činnostech.
 * Kontrola astmatu znamená:
 * vymizení chronických příznaků;
 * snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace;
 * žádná nebo minimální spotřeba úlevových léků;
 * stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF;
 * normální tělesná výkonnost.


 * Farmakoterapie + eliminace kontaktu s alergeny ev. alergenová imunoterapie + klimatická léčba (lázně, pobyt u moře, speleoterapie, rehabilitace, psychoterapie).
 * Edukace blízkých dítěte – informujeme rodinu, dítě, u školních dětí by měl informace dostat i učitel.
 * Péče o prostředí – optimální teploty a vlhkosti (19–20 °C, 40–50 % relativní vlhkost), vytváření bezalergenního prostředí (úprava lůžka, domácí zvířata), odstranění škodlivých látek z bytu (nad plynový sporák digestoř, kuřáctví rodičů, …).
 * Sanace infekčních ložisek – opakované infekce HCD mohou často astma spouštět, nebo ho doprovází – u předškoláků patří k rutinnímu vyšetření ověření adenoidní vegetace, při pozitivitě vždy adenotomie.
 * Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) – zásadní léčebný zásah, hlavně u sezónního pylového astmatu nebo u astmatu s alergií na roztoče, jde vlastně o naočkování, léčba trvá tři roky.

Farmakoterapie

 * Máme dvě hlavní skupiny farmak: léky úlevové s krátkodobým účinkem, které pomáhají na akutní stavy a léky preventivní, protizánětlivé pro udržovací léčbu, kontrolující astma.
 * Přednost je dávána inhalačnímu podávání, přičemž způsob inhalace je stejně důležitý jako léčivo samo – mělo by se to s pacienty pořádně nacvičit – vždycky, když podání léku selhává, je nutná kontrola způsobu podávání, teprve pak je možné uvažovat o úpravě dávky, změně intervalu či dokonce léku.

Léky záchranné (úlevové)

 * Krátce účinná β2-mimetika;
 * ostatní bronchodilatační léky.

Léky preventivní (kontrolující)

 * Inhalační kortikosteroidy,
 * antileukotrieny,
 * dlouhodobě účinná β2-mimetika,
 * retardované teofyliny,
 * kromony,
 * orální kortikosteroidy,
 * anti-IgE-protilátky.

Pohybová léčba

 * Vhodný je pro dospělé pacienty vytrvalostní trénink, 20–30&thinsp;minut denně, lze jej kombinovat případně s odporovým tréninkem.
 * U těžších pacientů je vhodný intervalový trénink.
 * Pro děti lze doporučit jakoukoli pestrou pohybovou aktivitu pro posílení celkové zdatnosti organismu.
 * Vhodnou pohybovou terapií lze snížit i množství záchvatů, protože se zvýší odolnost jedince proti chladu a únavě.
 * V případě výskytu pozátěžového bronchospasmu můžeme využít refrakterního období.

Farmaka užívaná k léčbě astmatu

 * β2-agonisté s krátkodobým účinkem
 * mechanismus účinku:
 * stimulují beta receptory sympatiku, a tím způsobují dilataci bronchů,
 * snižují cholinergní reflexi a exsudaci plazmy,
 * zvyšují mukociliární clearance, stabilizují membrány žírných buněk,
 * používají se nepravidelně, dle potřeby k potlačení akutních atak, při dušnosti,
 * lze je použít též preventivně před tělesnou zátěží,
 * účinek trvá asi 4 hodiny, přednostně inhalační forma,
 * patří sem: ', ', .


 * β2-agonisté s prodlouženým účinkem
 * účinek přetrvává 12 hod. i více, lze je tedy podávat 2x denně,
 * použití – u nočních záchvatů, prevence pozátěžového astmatu, v kombinované léčbě jako doplněk protizánětlivé preventivní terapie těžších typů nemoci,
 * lze je podávat i pravidelně dlouhodobě, ale jen při současné protizánětlivé steroidní nebo nesteroidní léčbě,
 * perorální: , prokaterol.
 * perorální: , prokaterol.


 * Anticholinergika
 * mechanismus účinku:
 * inhibují působení acetylcholinu na muskarinové receptory, tlumí takto vyvolanou bronchokonstrikci a snižují vagový tonus;
 * jako doplněk léčby v akutním stavu nebo tam, kde je léčba sympatomimetiky kontraindikována;
 * jsou vhodné u dětí, kde jsou příznaky spojeny s dráždivým kašlem;
 * u nás je jediný představitel  bromid– aerosol, inhalety, roztok k nebulizaci;
 * samostatně je jeho účinek menší – může být v kombinaci s fenoterolem nebo salbutamolem.


 * Xanthiny
 * mechanismus účinku:
 * inhibice fosfodiesterázy a tím zvýšení koncentrace cAMP;
 * bronchodilatace, stimulace bránice i dechového centra;
 * snížení cévní plicní rezistence a zvýšení perfúze myokardu;
 * NÚ: snížení tonu dolního jícnového svěrače → vznik gastroesofageálního refluxu;
 * patří sem teofylin a .


 * Teofyliny s krátkodobým účinkem
 * aminofylin p.o. nebo inj., doba účinku je 4–6 hod.;
 * injekční aplikace přichází v úvahu při těžkých astmatických záchvatech v kombinaci s β2-agonisty a kortikoidy – většinou za hospitalizace;
 * pozor – pokud je dítě již léčeno retardovanou formou teofylinů – hlídat plazmatické hladiny;
 * NÚ – tachykardie, palpitace, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, křeče;
 * Teofyliny s prodlouženým účinkem;
 * doba účinnosti je 12–24 hod., mají podíl i na protizánětlivé aktivitě;
 * u chronických perzistujících forem – jen v kombinaci s protizánětlivou léčbou;
 * opět zejména u nočního astmatu;
 * jako monoterapie se dlouhodobě nepodávají.


 * Kortikosteroidy
 * mechanismus účinku:
 * potlačují rozvoj zánětu, snižují infiltraci bronchiální stěny eosinofily, snižují exudaci plazmy a sekreci hlenu;
 * v denních dávkách do 200 μg nevyvolávají u většiny osob žádné vedlejší účinky;
 * NÚ (800 μg/den a více): zpomalení růstu u dětí, vliv na funkci osy hypotalamus–hypofýza–nadledviny, snížení kostní denzity;
 * pomalý nástup účinku;
 * léčbu zahajujeme vyšší dávkou, po několika měsících snižujeme;
 * beklometazon, ', ', flutikazon;
 * inhalační kortikoidy podáváme před jídlem, po podání vypláchneme ústa (následně to vyplivneme);
 * NÚ inhalačních kortikoidů – dysfonie (změna hlasu, chrapot), orofaryngeální kandidóza. (vzácně)


 * Antileukotrieny
 * mechanismus účinku:
 * tlumí účinek pozánětlivých mediátorů, leukotrienů, uvolňovaných z buněčných membrán žírných buněk, eosinofilů a dalších;
 * leukotrieny působí silnější bronchokonstrikci než třeba histamin (jsou nejsilnější endogenní bronchokonstrikční působek), zvyšují sekreci hlenu i cévní permeabilitu, zvyšují množství eosinofilů ve stěnách bronchů;
 * antagonisté receptorů leukotrienů: , zafirlukast – per os;
 * dětem od 3 let;
 * k profylaxi všech forem persistujícího astmatu, astmatu aspirinového (tlumí reakci na ASA či NSA) a provokovaného námahou;
 * dávkování:
 * zafirlukast 2× denně, jeho účinek snižuje erytromycin, teofyliny nebo terfenadin;
 * montelukast 1× denně večer, lékové interakce neznámy.


 * Anti-IgE protilátky
 * rekombinantní humanizované monoklonální protilátky;
 * mechanismus účinku:
 * vazbou na IgE snižují jeho hladiny v organismu a zároveň brání vazbě IgE na receptory na povrchu žírných buněk a bazofilů – tím zabraňují jejich degranulaci s následným uvolněním mediátorů;
 * inhibují i uvolňování nově se tvořícího IgE z B-lymfocytů;
 * obtížně léčitelné astma s účastí IgE protilátek;
 * injekčně, dětem starším 12 let – u nás zatím pouze ve specializovaných centrech!!!


 * Kromony
 * kromoglykát dvojsodný – stabilizuje membrány histiocytů, bazofilů a eosinofilů, tím snižuje uvolňování mediátorů zánětu;
 * podává se 4× denně (při dlouhodobém podávání spolupráce pacientů i rodičů klesá);
 * původně se aplikoval v prášku (Intal);
 * u lehkých a středně těžkých forem perzistujícího astmatu a u pozátěžového astmatu;
 * nedokromil sodný – indikace podobné, má vliv na chloridové kanály bb. → snižuje i neurogenní senzorické dráždění, čímž potlačuje dráždění ke kašli;
 * jeho výhoda je podávání 2× denně.

Kombinovaná léčba

 * Pokud si kontrola astmatu již vyžaduje opakované dávky krátkodobých β2-agonistů a zvyšování dávek kortikoidů, pak přichází v úvahu kombinovaná léčba;
 * hraniční dávky inhalačních kortikoidů;
 * pro děti raného a předškolního věku – 400–600 μg/den;
 * pro školní děti – 800–1000 μg/den.

Inhalační systémy
náhled|vpravo|250px|Inhalátory náhled|300px|vpravo|Příklad inhalátoru


 * Dávkovaný aerosolový inhalátor – nejrozšířenější, dávka je stlačena v nádobce, po stlačení se uvolní dávka látky;
 * je třeba dokonale koordinovat nádech s aplikací látky;
 * děti do pěti let nejsou samy schopny aplikaci provést;
 * nádech musí být pomalý, po začátku nádechu stiskneme, po ukončení nádechu zadržíme na 5–10 s dech;
 * nejčastější chyby – neprotřepání, rychlý nádech, pozdní vstřik;
 * inhalační nástavce – k usnadnění podávání, u malých dětí;
 * dechem aktivované aerosolové inhalátory – k inhalaci není třeba koordinace s dechem;
 * v systému je pružina, která při nádechu uvolní požadovanou dávku;
 * práškové formy antiastmatik – byly vyvinuty proto, aby se nepoužívaly freonové hnací plyny a inhalace byla jednodušší;
 * všechny se spouští nádechem;
 * nejstarší byl Spinhaler, kam se vložila kapsle (Intal), tu to propíchlo a nádechem se prášek dostal do plic;
 * Turbuhaler – zásobník léčiva na otočném disku, odměří dávku;
 * Easyhaler aj.
 * nebulizátory – roztokové formy bronchodilatancií, léčivo je rozpuštěno buď v kapalině (roztoky) nebo je v ní rozptýleno (suspenze) z těch se pak tvoří aerosol – buď ultrazvukově nebo tryskově.

Kortikoidy systémově

 * Per os – akutní exacerbace astmatu – 3–7 dní podáváme prednizon;
 * udržovací dlouhodobá léčba perzistujícího astmatu – jen u nejtěžších forem;
 * inj. – akutní exacerbace – i.v. metylprednizon nebo hydrokortizon.

Exacerbace astmatu

 * = Progresivní zhoršení dušnosti, kašle, pískotů při dýchání, tlaku na hrudi nebo kombinace těchto příznaků;
 * předškolní dítě vyhledává polohu vsedě, mluví v kratších větách, při mluvení oddechuje;
 * příznaky se zhoršují při pohybu;
 * těžký stav akutního astmatu – spojen s celkovou alterací, malé dítě je neklidné, kojenec či batole nechce pít, je vyčerpané, starší dítě je v předklonu, mluví trhaně, dýchání s pískoty se mění v tiché dýchání.

Léčba

 * Inhalace beta-2-agonistů s rychlým nástupem účinku ev. + anticholinergika; Vhodné použít profesionální, nebo improvizovanou pomůcku - spacer. Tachypnoický dušný pacient vdechne nerozptýlený lék jen povrchově (není schopen koordinovat nádech).
 * + kortikosteroidy p. o.;
 * + při hypoxii inhalace kyslíku;
 * v akutním stavu nepodáváme: inhalačními kortikoidy, perorální β2-agonisty, perorální teofyliny, antihistaminika, sedativa, mukolytika, antibiotika!!!

Související články

 * Akutní bronchitida
 * Obstruktivní bronchitida
 * Recidivující bronchitida
 * Bronchiolitida
 * Astma bronchiale/kazuistika
 * Terapie asthma bronchiale

Externí odkazy

 * Názorné video od Osmosis: Asthma - clinical presentation