Sleep disorders and sleep-related illnesses/PGS

Sleep Disorders
According to the latestinternational classification sleep disorders are divided into 8 groups: The most common sleep problems that are the reason for examination:
 * 1) Insomnia
 * 2) Sleep breathing disorders
 * 3) Hypersomnia of central origin
 * 4) Circadian rhythm disorders
 * 5) Parasomnia
 * 6) Abnormal movements during sleep
 * 7) Isolated symptoms
 * 8) Other sleep disorders
 * sleep breathing disorders (snoring, respiratory arrest, nocturnal dyspnea)
 * insomnia (falling asleep disorder, sleep continuity disorder and early awakening)
 * excessive daytime sleepiness
 * atypical nocturnal behavior or motor manifestations

Sleep disorder anamnesis

 * time of lying down, time of falling asleep, feeling of restless legs when falling asleep with urge to move limbs, continuity of night sleep, number of night awakenings and their reason, Nocturia, snoring, respiratory arrest, nocturnal dyspnea, nocturnal palpitations, nocturnal motor activity (in and out of bed), vocalizations during sleep, dreams (colorful, vivid, accompanied by physical activity), time of getting up in the morning, feeling refreshed in the morning, morning headaches and feeling of dry mouth, daytime sleepiness – number and length of daytime naps, subsequent feeling of refreshment, states of sudden loss of muscle tone linked to emotions, sleep paralysis


 * total trouble time, coincidence of the time of onset with other events (stress, obesity, head injury, infection, job change, medication, other neurological diseases, etc.), daily routine (shifting, irregular, etc.)

Subjective assessment of daytime sleepiness

 * 1) Subjective assessment of daytime sleepiness – scale Epworth Sleepiness Scale (ESS)
 * 2) Sleep diary – recording of sleep and wakefulness over a longer period of time (e.g. 4 weeks)

Polysomnography
All-night examination in the sleep laboratory. Simultaneous EEG recording – electroencephalography (minimum 2 leads),EOG – electrooculography – registration of horizontal and vertical eyeball movements and EMG of chin muscles,are necessary to distinguish between sleep and wakefulness and individual sleep stages.At the same time, other parameters are monitored, which will make it possible to diagnose the event. Sleep Disorders– a stream of air in front of the nose and mouth, microphone, breathing movements of chest and abdomen, EKG, saturation of hemoglobin with oxygen, EMG of lower leg muscles. Simultaneous video recording is advantageous.
 * Indication: excessive daytime sleepiness, ventilation disorder during sleep or periodic limb movements, abnormal behavior or movement during sleep, nocturnal paroxysmal manifestations of unclear etiology (nocturnal epilepsy, parasomnia), rarely insomnia.

Limited polygraphy
Also an all-night breathing examination, EKG and oximetry, can also be performed outside the sleep laboratory.
 * Indication: ventilation disorder during sleep.

Actigraphy
Several-day monitoring of physical activity taken from the upper limb in case of suspected circadian rhythm disorders, examination of insomnia and hypersomnia, or 3 times in a row nocturnal monitoring of movements of the lower limbs as a screening method for capturing periodic movements of the limbs during sleep.

Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
Repeated polysomnographic 20-minute measurements after falling asleep (only EEG, EOG and EMG) during the day - sleep latency and event. sleep stages.
 * Indication: verification and quantification of excessive daytime sleepiness, suspicion of narcolepsy (here, MSLT as a condition for diagnosis).

Titration of CPAP and BiPAP
In patients with sleep-disordered ventilation indicated for treatment with overpressure in the airways (CPAP) or for treatment with non-invasive pressure-controlled ventilation support (BiPAP).

Symptoms
Ronchopathy (snoring), repeated respiratory arrests or shortness of breath, unrefreshing night sleep, excessive daytime sleepiness and fatigue, morning headaches, dry mouth, concentration disorders, cognitive disorders, insomnia, waking up at night with a feeling of shortness of breath, nocturia.

The association with other diseases is significant – obesity, neuromuscular diseases, gastroesophageal reflux, chest deformities, abnormalities of the facial skeleton and dentition, hypothyroidism, obstructive pulmonary disease (COPD), acromegaly etc. Sleep breathing disorders lead to hypertension, to increasedatherogenesis, to ischemic cerebrovascular events a metabolic syndrome.

Diagnostics
Polysomnography or limited polygraphy. In the case of confirmation of the diagnosis, ENT examination, dental surgeon consultation including X-ray cephalometry, spirometry event. complex lung examination, event. examination arterial blood gases and parameters of acid-base balance.

Hypoventilation/hypoxemic syndromes
Saturation drop O2 during sleep it has flowing character, captured breath irregularity and lower amplitude rather than clear breath pauses awakening responses may not be present. Most often in diseases of the lung parenchyma, esp. interstitial pulmonary fibrosis, COPD, laryngeal stenoses, neuromuscular diseases (myasthenia, muscular dystrophy, severe chest malformations) and considerableobesity.

Therapy
Treatment of the underlying disease, symptomatically BiPAP, in indicated cases also oxygen therapy (not suitable for neuromuscular diseases).

Narcolepsy

 * 1) Recurrent hypersomnia
 * 2) Kleine-Levin syndrome – episodes of alternating normal sleep with periods of markedly prolonged sleep phase, typically accompanied by hypersexuality and disordered eating
 * 3) Menstrual hypersomnia
 * 4) Behavioral hypersomnia – sleep hygiene disorder with subsequent sleep deprivation, or on the basis of drug, medication or alcohol abuse
 * 5) Idiopathic hypersomnia – excessive daytime sleepiness lasting more than 6 months, subjective need for more than 6 hours of sleep, no imperative falling asleep
 * 6) Secondary hypersomnia in case of organic CNS involvement

Diagnostics

 * Polysomnography –does not show any other sleep disorder, sleep duration is extended to more than 10 hours. Average sleep latency in MSLT 5 is shorter than 8 min., but REM sleep is present in max. 1 test.

Therapy

 * Central psychostimulants – methyphenidate (Ritalin), a modafinil (Vigil).

Parasomnias
Abnormal behavioral manifestations occurring in connection with sleep.

Main symptoms
States of nocturnal confusion and abnormal behavior, screaming or crying, automatic action. Statuses are of longer duration (minutes to tens of minutes), during which is the patient in limited contact, but reacts appropriately after waking up, for the events there is usually amnesia. It is typical to occur in certain parts of the night depending on the type of parasomnia. They can be potentially dangerous to the patient or his surroundings (aggressive behavior, falls).
 * Differential diagnosis of parasomnias: especially nocturnal partial complex epileptic seizures, frontal epilepsy, panic disorder.

Disorders of awakening mechanisms from deep NREM sleep
States of confusion (confusional arrousals), sleepwalking (somnabulismus) and nightmares (pavor nocturnus). Manifestations occur mostly in the first half of the night, occurrence especially in children, may be associated with chronic stress.

Diagnostics
Polysomnography or video EEG monitoring shows that the manifestations are linked to stages of NREM 3 or 4 sleep (at the same time, sometimes respiratory abnormalities), sometimes diffuse delta activity persists in the EEG even during activity, there are no epileptic EEG changes.

Léčba
Zajištění prostředí pro spánek proti zranění, v případě vyšší četnosti (více jak 5x za měsíc) či obzvlášť nebezpečného chování je lékem volby clonazem (Rivotril) či clobazan (Frisium), pokud je prokázána psychologická příčina pak event. psychoterapie. Při zjištění OSA její léčba.

Porucha chování v REM spánku
REM behavior disorder (RBD) – porucha svalové atonie v REM spánku. Častější je u starších mužů, výrazná je asociace s Parkinsonovou chorobou, MSA a s narkolepsií. Pacienti vykonávají snové prožitky (motoricky a hlasově realizují svoji účast ve snu), často udávají nepříjemné pronásledování lidmi či zvířaty. Maximum projevů ve druhé polovině noci.
 * Diagnostika: polysomnografie prokazuje zvýšený svalový tonus resp. chybění atonie v REM spánku a motorickou aktivitu event. vokalizaci během REM spánku.


 * Léčba: clonazepam (Rivotril) na noc.

Rekurentní spánkové obrny
Přechodná nemožnost pohybu (pocit celkového ochrnutí, zachovány pouze pohyby očních bulbů) vázaná epizodicky na přechod stavu spánek/bdění, většinou spojena s výrazným pocitem úzkosti a strachu z tohoto stavu, nemožnost přivolat pomoc, stav odezní spontánně během vteřin, maximálně minut, ukončení navozuje dotyk, oslovení, rozsvícení světla. U dětí a mladých dospělých se jedná benigní záležitost, avšak pro dramatické klinické projevy může být důvodem k nočnímu příjezdu do nemocnice a k dalšímu vyšetřování (riziko iatrogenizace).
 * Diagnostika: na podkladě anamnézy.

Noční můry
Probuzení následkem nepříjemných snových prožitků, na které si alespoň rámcově pacient pamatuje. V dětství jsou tyto projevy časté, u dospělých je asociace s psychickými onemocněními a nebo léčbou L-DOPA, známá je souvislost se silným emocionálním zážitkem či výskyt v rámci posttraumatické stresové poruchy. Polysomnografie prokazuje probuzení z REM spánku, léčba pokud je nutná, je podávání anxiolytik na noc nebo antidepresiv.

Jiné parasomnie

 * 1) Disociativní poruchy a panické ataky – atace předchází probuzení, není amnesie, stav je provázen vegetativními projevy úzkosti, dušností.
 * 2) Enuresis nocturna – primární u dětí (suchý interval nebyl delší než 2 měsíce), sekundární – vznik pomočování po delším suchém intervalu (v případě rozpaků nutno vyloučit, že se nejedná o mitigované epileptické záchvaty).
 * 3) Syndrom nočního ujídání – nutkavé přejídání v nočních hodinách po delším spánku, často i nestravitelných substancí.
 * 4) Catathrenia (noctural graoning – noční mručení) – vydávání dlouhých expiračních zvuků ve spánku, bez poruchy ventilace, léčba je málokdy nutná, navíc je problematická.

Diferenciální diagnostika parasomnií – epileptické záchvaty ve spánku
Epileptické záchvaty mohou začínat ve spánku či z bdělosti během noci.
 * Generalizované záchvaty s bezvědomím s tonicko-klonickými křečemi (GTCS) se mohou aktivovat ve stádiích 1 a 2 NREM spánku, v REM spánku je záchvatová pohotovost nižší.
 * Parciální záchvaty vázané na spánek – jacksonské paroxysmy, komplexní parciální záchvaty vycházející z temporálních, frontálních a suplementárních motorických oblastí. Specifické EEG nálezy nacházíme u benigních věkově vázaných epilepsiií s parciálními záchvaty, kdy dochází k aktivaci epileptiformní aktivity.
 * Specifickým nálezem je status epilepticus elektricus v NREM spánku (ESES), který je často provázen epileptickou získanou afázií (Landau-Kleffnerův syndrom), může se avšak vyskytnout i u jiných encefalopatií (např. u pacientů s chromozomálními aberacemi). Spánková apnoe může dekompenzovat epileptické onemocnění!

Diagnostika

 * 24hodinová videomonitorace, polysomnografie – v EEG můžeme zachytit jak iktální, tak i specifické interiktální projevy. V záznamu je iktální EEG často rušeno artefakty z pohybu, videozáznam slouží i k semiologickému zařazení paroxysmálních stavů.

Léčba
Je obdobná jako u záchvatů vyskytujících se za bdělosti.

Rytmické pohyby
Rytmické stereotypní pohyby za bdělosti a v povrchních stádiích NREM spánku. Pohyby hlavy (iactatio capitis), kolébání těla do stran (body rolling) či jen hlavou (head rolling). Pohyby se vyskytují v delších sekvencích, někdy si jich pacienti nejsou vědomi. V kojeneckém věku jsou fyziologické, přetrvávání do dospělosti může vést k rušení spánku a únavě zapojených svalů, navíc i rušení partnera.

Diagnostika
Polysomnografie či videoEEG monitorování – nutno k vyloučení jiné příčiny, zvláště epileptické etiologie stavů a k upřesnění semiologie projevů.

Léčba
Možno vyzkoušet clonazepam či imipranin, avšak léčba bývá málo úspěšná.