Peripheral vein cannulation

Motto: ''If I'm trying to avoid something, I'm looking for a reason. If I'm trying to figure something out, I'm looking for a way.''

Indications

 * Securing potentially at-risk patients,


 * provision for diagnostic purposes (eg for iv application of contrast),
 * infusion therapy,
 * blood transfusion ,
 * parenteral medication administration,
 * parenteral nutrition ,
 * providing access for the introduction of a central venous catheter (CVC) from the periphery.

Contraindications
Contraindications include infection or injury at the puncture site or the presence of an arteriovenous shunt on the limb. A relative contraindication may be severe damage to the proximally placed veins, ignorance of the technique.

Venous access
For cannulation, we usually use short cannulas with a diameter of 14–26 G, which we insert into the superficial veins on the dorsum of the hand, in the kubitě, more rarely on the wrist, forearm, dorsum of the foot. In children up to the age of about 2, surface veins on the calva that do not have flaps can also be cannulated → the cannula can be inserted in any direction (but it is still better centripetally and always ato respect the laws of gravity). We use the veins on the volar side of the wrist only exceptionally - puncture or other manipulations in this area are really painful procedures. In a situation of great peril we can cannulate v. femoralis, v. jugularis externa or v. axillaris.

Overview of venous access points

 * Head + neck: v. supraorbitalis, v. temporalis, v. auricularis posterior, v. occipitalis, v. jugularis interna, v. jugularis externa, v. subclavia.
 * Upper limb: v. axillaris, v. cephalica, v. basilica, plexus venosus dorsalis manus.
 * Lower limb: v. femoralis, v. saphena magna, v. saphena parva, plexus venosus dorsalis pedis.

Technika
The prerequisite for success is calmness and patience. Puncture success is significantly affected by detection of the vein and preparation for the puncture. The conditions for a successful try can be improved by warming the limb (causes vasodilation), "knocking" (toning of the venous wall) or pumping of blood into the venous system when the limb is constricted (increasing the filling of the venous system). The relevant limb / head is fixed by an assisting nurse, who ties up the limb above the injection site with a rubber "tourniquet" to increase the venous filling. After filling the venous system, we insert the cannula inserted on the needle mandrel so that the needle hole points in the direction of blood flow = centripetally, the needle should form an angle of 10-30 ° with the body surface (more tangentially, i.e. at a lower angle for a new-born on the volar side of the wrist or forearm). The technique of inserting the cannula itself also depends on the size of the cannula and the type according to the manufacturer - e.g. For cannulas of type Braun 22 G right after blood appears in cannula, we pull the mandrel and continue with insertion of only our own cannula, it is better to insert Braun 24G without pulling on the mandrel, i.e. to "pull" the cannula along the mandrel into a vein or to continue the final insertion after the initial light insertion with a small amount of solution. For cannulas with a larger needle overhang above the end of the plastic cannula (e.g. Terumo brand), proceed so as soon as blood appears in the cone of the capillary, carefully insert the cannula with the needle about 1-2 mm deeper and only then extend the mandrel and insert your own cannula.

In infants, the venous pressure may be so low that even with a properly inserted cannula, blood won't flow freely, then we make sure that it is properly inserted by applying a small amount of solution. The cannulas with the narrowest lumen can be inserted with a small amount of solution at the same time. The pulled out mandrel should not be inserted back into the cannula, as there is a risk of perforation with the possibility of subsequent embolization of part of the cannula.

When inserting the cannula, it is also possible to take blood for various laboratory tests at the same time, it is also possible to take blood culture at the same time, if we insert the cannula under sterile cautery. We connect the inserted cannula to an infusion set or syringe and after the throughput test, fix it so that the injection site is clearly visible despite the fixation.

In young children, we fix the limb to a splint, paying attention to the gentle support of the limb, especially in the area of ​​bone prominences of the wrist and elbow, so that traumatization does not occur and a pressure ulcer does not occur during long-term fixation. In the area of ​​the head, it is advantageous to use for fixation of pruban.

The injection site must be inspected regularly, especially for the youngest children / newborns, a 1-hour inspection is required.


 * Rules of peripheral cannulation in points


 * Patience and calmness: try to calm the child as much as possible, wait for sufficient onset of action of the drugs when using analgesic sedation, and wait for adequate warming when the periphery is cold.
 * Choose the best available vein, preferably with a straight course (if possible, omit peripheral venectasia, veins where "someone has already been" or veins where their course cannot be estimated).
 * Consider whether to inject in the classic way or by the "raised visor" method.
 * Adequately stretch the skin = the subcutaneous tissue must not move, but at the same time the lumen of the vein must be visible (ideal is a condition where the subcutaneous tissue is taut and at the same time the vein is well filled → do not regret time, actively involve the nurse and position the vein in the ideal position).
 * Consider the direction of injection and the inclination of the needle.


 * Feed rate 5-6 / 37 mm in the classic way.


 * With the classic method, do not watch the entry of the needle under the skin unnecessarily long, it is better to watch the end of the capillary until a drop of blood appears.
 * Modify your own insertion of the cannula according to the type of cannula and the manufacturer.
 * Humility, humility, humility… or a good vein is only the one in which there is a cannula!

Poznámky ke kanylaci a obtížné kanylace

 * Před použitím kanyly je dobré několikrát na nečisto zajezdit mandrénem v lumen kanyly, aby při vlastní kanylaci šel mandrén z kanyly volně vysunout.
 * Pokud dojde z jakéhokoli důvodu k zastavení prováděného pohybu vpichu „uprostřed cesty“ (vpich klasickým způsobem), je lépe s kanylou popojet zpátky těsně pod kůži a začít vpich znova. „Couváme“ vždy ve stejném směru jako byl veden vpich, abychom zamezili možnému poškození vény při zpáteční cestě.
 * Objeví-li se krev v konusu kapiláry až při „couvání“, je to známka, že jsme žílu „projeli“, buď příliš rychlým nebo příliš pomalým vpichem, nedostatečným nebo naopak přílišným napnutím podkoží nebo při velkém sklonu jehly. Můžeme ještě zkusit kanylu zasunout v okamžiku největšího návratu krve, ale pravděpodobnost úspěchu je již malá.
 * Neobjeví-li se krev v konusu kapiláry vůbec a přesto po vytažení jehly začne z vpichu vytékat krev, je to opět známka, že jsme si žílu „projeli“. Nejčastěji při přílišném napětí kůže nebo chladných akrech, ale příčinou může být i rychlý vpich nebo zasažení žíly ve zcela špatném úhlu než byl její směr.
 * U kojenců, batolat nebo dětí dehydratovaných se může stát, že při kanylaci poté, co se nám v konusu objeví kapka krve a my vytáhneme mandrén, nebude z kanyly vytékat krev. Pokud jsme přesvědčeni, že vpich byl proveden správně, kanylu nepovytahujeme, ale napojíme spojovačku a kanylu normálně se současným prostřikem zasuneme. Pokud však máme pocit, že vpich byl proveden špatně, je loterií, jestli zkusit kanylu zasunout s prostřikem jako v předchozím případě nebo zkusit kanylku malinko povytáhnout zpět a zasunout ve chvíli, kdy z kanyly začne vytékat krev.
 * Pokud se nám již na začátku vpichu „nahrne“ kůže, vpich přerušíme a začneme znovu po dokonalém napnutí kůže!!!
 * Pokud při napichování opakovaně a neúspěšně se pohybujeme pouze v podkoží ve snaze najít lumen žíly, nutno počítat s možností ucpání jehly. Potom nutno buď kanylu raději preventivně vyměnit za novou nebo propláchnout a následně profouknout jehlu pořádným proudem vzduchu ze stříkačky. Vzácně k ucpání jehly může dojít i po jednom pokusu „suché punkce“.
 * Pokud se při napichování pohybujeme stále v podkoží ve snaze najít lumen žíly, je nutné se příliš neodchýlit od původní osy vpichu. V opačném případě je velké riziko, že nabodneme žílu ve „špatném“ úhlu a i přes přítomnost krve v signální komůrce nepůjde kanylu zasunout.
 * Při kanylaci v oblasti dorsa rukou nebo nohou, zejm. u nejmenších dětí, začít vpich dostatečně proximálně (pokud to průběh žíly dovoluje), aby fixace signální komůrky ukazováčkem pravé ruky byla možná právě proti dorzu ruky nebo nohy. Pícháme-li hodně distálně, signální komůrka je „nazdařbůh v meziprostoru“ a špička kanyly může z lumen jehly snadno vyklouznout.
 * Pokud volíme ke kanylaci kubitu a nevidíme v této oblasti zjevně žádnou příhodnou žílu, vyplatí se oblast kubity vyšetřit palpačně, neboť často lze nahmatat silný žilní kmen, který nemusí být vůbec vidět. Pokud v kubitě prosvítá „modrý flek“, který svědčí o přítomnosti žíly, ale není vidět její průběh, je opět vhodné palpací zkusit průběh žíly ozřejmit. Z obecného hlediska je oblast kubity vděčným místem kanylace vyjma pacientů výrazně motoricky neklidných, protože fixace žil v kubitě u zmítajícího se dítěte je daleko složitější než v oblasti dorsa ruky nebo nohy. V těchto případech je s výhodou, pokud sestry fixují předloktí i distálně a kanylující má obě své ruce k dispozici (je možné lépe vypnout kůži a zároveň po napíchnutí žíly je lepší manipulace s vlastní kanylou). Lepší fixaci žíly rovněž dovoluje mediolaterální tah spodní strany předloktí, ale tah musí být přiměřený, aby neuzavřel lumen žíly
 * Nutno též respektovat zákony gravitace, tj. krev se nemusí objevit v konusu kapiláry, pokud pícháme „z kopce“ – platí zejm. pro žíly v oblasti hlavičky, při napichování v. jugularis externa a dětí v postýlce se zábranou.
 * Pokud kanylujeme dítě, jehož akra jsou velmi chladná, nutno nejprve periferii důkladně zahřát. Při kanylaci žil na studených končetinách se v konusu kapiláry zpravidla vůbec neobjeví krev, místo v pichu často ani nekrvácí = obraz suché punkce, ale po zahřátí končetiny může vpich začít krvácet. Ať tak či tak, žíla je zrušena a i po zahřátí musíme hledat jiné místo ke kanylaci.
 * Cave! – při kanylaci v. jugularis externa nespoléhejme, že se v konusu objeví krev (i když často tomu tak je) → nutno kanylovat s otevřeným hledím. Pokud mám dojem, že jsem v žíle, jehlu třeba vytáhnout.
 * Po odstranění kovové jehly zabráníme rozlití krve tím, že komprimujeme žílu před špičkou kanyly ukazováčkem volné ruky.
 * Pokud napichujeme žílu, jejíž lumen je optimálně patrno jen při minimálním napnutí kůže a podkoží, potom nutno počítat s malým intraluminálním tlakem a nelze tudíž spoléhat na to, že se v konusu kapiláry objeví kapka krve jako známka správného průniku → píchat raději „s otevřeným hledím“ a pokud mám dojem, že jsem v lumen žíly, zkusit vytáhnout mandrén – pokud jsme správně, z kanyly začne vytékat krev a my můžeme kanylu se současným proplachem zasunout do definitivní polohy.
 * U dětí s hroší kůží je lépe kanylovat s větším "rozeběhem", tj. cca 0,5–1 cm (příliš dlouhý rozeběh ale hrozí ztrátou ideálního směru a úhlu kanyly vůči žíle). „Nespolupracující pacienty“ také raději kanylujeme s rozeběhem.
 * U nespolupracujících pacientů je třeba velmi dobře zvážit podání analgosedace. Motorický neklid pochopitelně snižuje úspěšnost kanylace, rapidně zejm. u tenčích žil a žil v kubitě. Nutnost pevně fixovat pacientovy končetiny navíc vede k přehnanému napnutí kůže nad místem kanylace, k zúžení lumen žil a tudíž větší pravděpodobnosti „projetí“ žíly. Pokud pacient při iniciálním vpichu reaguje silnou obrannou reakcí (nejčastěji flexí) → kanylace je v drtivé většině případů neúspěšná (dochází k pokrčení a nahrnutí kůže, prudký pohyb změní rychlost vpichu a polohu žíly). Alternativou u těchto dětí jsou oblasti jako hlavička, v. jugularis externa, ale nejlépe je nelitovat času a dítě adekvátně sedovat!
 * Pokud je nevyhnutelné kanylovat žílu, kde už „někdo byl“, pak vždy pícháme proximálně od původního vpichu a jen tehdy, pokud se lumen dostatečně naplní. Pokud lumen není zřetelně naplněno, může se stát, že se krev v konusu kapiláry vůbec neobjeví, resp. objeví se až při couvání. V tomto případě možno zkusit metodu s otevřeným hledím a „přískokem vpřed“.
 * Při kanylaci žil na volární straně předloktí, obvykle kanylujeme klasickým způsobem, ale musíme volit výrazně tangenciální sklon jehly, tj 10–15° a postupovat spíše pomalejší rychlostí v rámci „povolené“ rychlosti. Při kanylaci na volární straně zápěstí volíme rovněž větší tangenciální sklon, ale postupujeme zpravidla metodou „s otevřeným hledím“.
 * Při kanylaci tenkých žil (novorozenci, volární strana zápěstí aj.) metodou „otevřeného hledí“ je častou příčinou neúspěchu příliš hluboký iniciální vpich. Nejlépe je iniciální vpich kanylou vést na krátkou vzdálenost a ihned zkontrolovat, zda se již neobjevila krev v signální komůrce.
 * Při kanylaci žil v kubitě u novorozenců dosáhneme nejlepšího napětí podkoží užitím mediolaterálního tahu nebo kombinací mediolaterálního s proximodistálního tahu. Samotným proximodistálním tahem většinou nejsme schopni zajistit dostatečné vypětí kůže a kanylace je neúspěšná.
 * Pokud musíme kanylovat tenké žíly, obecně platí: pícháme s otevřeným hledím, u velmi tenkých žil často nelze očekávat přítomnost krve v konusu kapiláry. Můžeme volit fialovou 26 G kanylu a v extrémním případě při kanylaci zavádíme do žíly jen špičku jehly s otvorem a kanylu se pokusíme dosunout následovně – pravděpodobnost úspěchu je podstatně nižší. Je třeba vzít na vědomí, že nejtenčí žíly prostě není možné technicky zakanylovat, proto je důležité je diferencovat a vůbec se do nich nepouštět! Často totiž při důkladném napětí podkoží se „nekanylovatelná“ tenká žíla může falešně zdát jako dostatečně silná (vypadá jako zelenomodrý pruh bez valného průsvitu), ale pokus o kanylaci je vždy neúspěšný. Tloušťku žíly nutno proto pečlivě posoudit, jak před napnutím podkoží, tak po napnutí. Pokud žíla imponuje jako příliš slabá, nutno ji ignorovat. Při posuzování tloušťky žíly je důležitější její průsvit než její šířka.

Je třeba vzít na vědomí, že nejtenčí žíly prostě není možné technicky zakanylovat, proto je důležité je diferencovat a vůbec se do nich nepouštět!

U dětí, kde žíly nemají logiku, je lépe nechat iniciálně kanylovat sestry a nesnižovat si tak zbytečně sebevědomí sérií neúspěšných vpichů, kdy stejně nelze přijít na kloub správnému postupu (alespoň prozatím…)
 * Pokud v běžných oblastech vpichu, jako jsou dorza a kubity nelze nalézt žádnou žílu nebo je obtížné odhadnout jejich průběh, je vhodné se podívat na uvedené oblasti z opačné strany, tj. z pozice sestry. V klasickém případě lékař sleduje průběh vhodných žil směrem „od prstů k paži“, zatímco sestra „od paže k prstům“. Sestra proto zaujme pozici lékaře a příslušné končetiny zaškrtí, lékař zaujme pozici sestry. Nečekaně často tak můžeme objevit žíly, které z pozice lékaře zcela uniknou pozornosti nebo tak získáme lepší možnost odhadnout jejich směr.
 * Máme-li za sebou 3–4 neúspěšné pokusy je nutno se nejprve uklidnit, znovu najít nejlépe dostupnou žílu, přehodnotit dosavadní postup, zejm. rychlost a dále volbu mezi klasickou technikou nebo technikou se „zvednutým hledím“. Jako možnost poslední volby ještě před zvažováním CVK nebo intraoseálního vstupu je kanylace v. jugularis externa nebo v. axillaris.
 * Abychom mohli lépe posoudit, zda nechybujeme v rychlosti vpichu, nutno opakovaně trénovat optimální rychlost vpichu (5–6/37 mm) na nečisto! Stává se, že časem nám ideální rychlost „vypadne z ruky“ Je to pravděpodobné zejm. v situaci, kdy máme za sebou sérii neúspěšných pokusů v řadě, třeba i u několika pacientů. Zdánlivě chybí logika naší chyby, ale společným jmenovatelem je průnik do žíly s objevením se krve v konusu kapiláry, ale nemožností dále kanylu zavést („nejde“ nebo „boule“). Pravděpodobnost špatné rychlosti je pak velmi pravděpodobná!

'Velmi důležitým mementem je fakt, který se již nesčetněkrát potvrdil a je skutečně alfou a omegou všech kanylací: vždy kanylujeme žílu, jejíž lumen je dostatečně naplněno a zároveň podkoží dostatečně napnuto. Tato poznámka platí pro všechny typy žil, ale nejdůležitější je toto si uvědomit při kanylacích v. saphena, žil v oblasti hlavičky a novorozenců.' Toto je jistě nejdůležitější poznámka ke kanylacím, proto ji uvádím samostatně a zcela v závěru! ''

Abychom mohli lépe posoudit, zda nechybujeme v rychlosti vpichu, nutno opakovaně trénovat optimální rychlost vpichu (5– 6/37 mm) na nečisto!

U chroniků při kanylaci v kubitě naslepo je nutno již iniciálně nesledovat vstup kanyly pod kůži, ale hlídat si konus kapiláry a zdá se, že je možný i větší úhel vpichu.

Osvědčilo se mi i „ohnutí“ kanyly při zavádění do tenkých a povrchových žil… už před zaváděním (jen pokud mám antibiotickou clonu, nebo přísně sterilně), nebo při propíchnutí kůže, jemně zatlačím, mandrén ohnu vertikálněji cca 40° oproti původnímu horizontálnímu směru, nepropíchnu tak žílu skrz…

Postup „s otevřeným hledím“ neboli „přískokem vpřed“
Tuto techniku volíme tam, kde kanylujeme žíly tenké, uložené těsně pod povrchem nebo nad niveau, u novorozenců, dystrofiků nebo chroniků. Prostě všude tam, kde při použití klasického způsobu hrozí, že se nám krev v konusu kapiláry objeví až po projetí žíly.

Postup s „otevřeným hledím“ znamená, že při vpichu sledujeme hrot kanyly a hloubku vpichu volíme podle našeho odhadu o uložení žíly. Pohyb nesmí být příliš pomalý. Jehla kanylek Braun jen o 1–2 mm předbíhá plastovou kanylu, proto vedeme vpich, jako kdybychom do žíly chtěli dostat jen jehlu → častým neúspěchem je iniciálně příliš hluboký vpich nebo příliš hluboké další „přískoky“.

Při pokusu s otevřeným hledím vedeme vpich, jako kdybychom do žíly chtěli dostat jen jehlu → častým neúspěchem je iniciálně příliš hluboký vpich nebo příliš hluboké další „přískoky“.

V situaci, kdy po iniciálním vpichu se neobjeví kapka krve v konusu kapiláry, postupujeme dále metodou „přískoků vpřed“. Pokud je žíla dobře patrna, potom opět sledujeme hrot jehly a postupujeme o 2–3 mm vpřed, poté se zastavíme a zkontrolujeme, zda v konusu kapiláry není krev. Pokud se krev objeví, jehlu vytáhneme a standardně zasuneme kanylu. Pokud se krev neobjeví, postupujeme stejným postupem dále. Pokud jsme cestou žílu nepotkali = neobjevila se nám krev v konusu kapiláry, kanylku pomalu vytáhneme pod povrch kůže a zkusíme stejný postup trochu jiným směrem. U nejtenčích žil se může stát, že se krev v konusu kapiláry neobjeví. Pokud se domníváme, že by tomu tak mohlo být, je dobré zkusit vytáhnout mandrén – pokud se do kanyly nahrne krev, zkusíme kanylu s prostřikem zastrčit, pokud se krev v kanyle neobjeví, zasuneme mandrén zpět a pokračujeme dále.

Metodu „přískoků vpřed“ můžeme použít v situaci, kdy neindikujeme kanylaci klasickým způsobem, ale nevidíme lumen žíly. Potom se pohybujeme vpřed vždy o 2–3 mm, ale sledujeme jen konec kapiláry.

Nejčastější chyby při kanylaci

 * Vůbec nejčastější chybou je situace, kdy vedu vpich a kůže není dobře napnutá nebo lumen žíly není dobře patrné!!!
 * Pravděpodobně druhou nejčastější chybou je, že začnu kanylovat žílu, o které nejsem dostatečně přesvědčen, že je ideální (tenké žíly nebo žíly, kde není patrný směr jejich průběhu), aniž bych věnoval dostatek času a prohlédl všechny pacientovy dostupné žíly a vybral teprve poté tu nejlepší. (Typická je situace, kdy dítě neskutečně rozpíchám, aby konečný "úspěch" přinesla kanylace žíly s dobrým průběhem i průsvitem, které jsem si vůbec nevšiml!)
 * Příliš hluboký iniciální vpich nebo příliš dlouhé přískoky při metodě s otevřeným hledím.
 * Kanylace žil, které jsou průsvitem tak tenké, že je nelze vůbec technicky zakanylovat (nenechat se zmást zdánlivě dobrou tloušťkou žíly při jejím napětí).

Situace, kdy vedu vpich a kůže není dobře napnutá nebo lumen žíly není dobře patrné je vůbec nejčastější příčinou neúspěchu.

Komplikace

 * Celullitida,
 * flebitida,
 * arteficiální kanylace arterie,
 * paravenosní kolekce → riziko možného poškození tkání,
 * hematom,
 * trombóza, ev. embolizace části kanyly.

Všechny tyto komplikace jsou indikací k odstranění kanyly.

Pokud nejsou přítomny příznaky komplikací, můžeme kanylu ponechat in situ i déle, než běžně v literatuře uváděných 72 hodin.

Související články

 * Kanylace centrální žíly
 * Kanylace arterie

Externí odkazy

 * Video Kanylace periferní žíly

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Kanylace periferní žíly.