Critical Limb Ischemia

Kritická končetinová ischemie je stav ischemie končetiny, který nutně vyžaduje diagnostiku zobrazovacími metodami a dle výsledku odpovídající terapii. Je důležité tento syndrom diferencovat od akutní končetinové ischemie.

Prognóza pacienta s kritickou končetinovou ischemií je srovnatelná s prognózou pacienta s maligním onemocněním.

Kritéria
Pokročilý stupeň ischemie:


 * končetinová ischemie s klidovou bolestí (stádium III dle Fontaina) na analgetické terapii trvající delší než 2 týdny nebo
 * patrné ulcerace či gangréna (stádium IV Fontainovy klasifikace)

a zároveň nízký krevní tlak v končetině:


 * kotníkový tlak < 50 mmHg nebo
 * prstový tlak < 30 mmHg

Klinický obraz
Dominujícím příznakem je akrální bolest s úlevou při svěšování končetiny. Nastává hlavně v noci.

Ve stádiu IV Fontainovy klasifikace se objeví ulcerace či gangréna. U některých pacientů defekty vznikají postupně progresí od stadia klidových bolestí. Někteří pacienti (především diabetici s neuroischemickými defekty) přichází k lékaři již přímo s ulcerací či gangrénou.

Zobrazovací vyšetření
Provádí se zejména digitální subtrakční angiografie (DSA). Mezi další modality patří CT/angio, MRI/angio.

Léčba
Léčba bolesti - analgetika, pokládání končetiny na měkký podklad, teplá obuv.

Lokální léčba defektů - použití speciálně tvarované obuvi, odstranění nekrotických hmot, případně léčba infekce.

Revaskularizace

 * bypass (end-to-side náhrada)
 * substituce (end-to-end náhrada)
 * desobliterace s embolektomií (Fogartyho katetr, rotarex,…)
 * plastika se záplatou (plastica-patch)
 * desobliterace s endarterektomií

Náhrady
Rozdělení:


 * umělé – nutné přišívat nevstřebatelným stehem
 * pletené – lépe se adaptuje, pružné, dříve měly nevýhodu velkých ztrát krve (prosakování velkými oky, dnes se řeší impregnací kolagenem nebo albuminem)
 * tkané – ne tak pružné jako pletené (menší oka), dříve měly výhodu nižších ztrát krve
 * lité (PTFE) – pěnovitá struktura (goratex atd.)
 * biologické – vena saphena magna

Biologické náhrady vydrží obecně déle. U konkrétního typu náhrady délka funkčnosti závisí na riziku trombózy u daného pacienta. Ta závisí na rychlosti proudění krve (stagnace silně zvyšuje riziko trombózy), tedy průtoku krve arteriální náhradou. Průtok krve závisí zejména na periferní rezistenci, tj. na periferní kapacitě cév (run-off bed capacity). Ta je ovlivněna stupněm periferního uzávěru (periferní embolie, kolik bércových tepen je průchodných atd.) a kvalitou kolaterálního řečiště.

Bypass

 * aortofemorální
 * infraingvinální – při uzávěru více v periferii
 * extraanatomický – při nutnosti zásobení a. femoralis není nutné otevírat dutinu břišní (inflow není z aorty), dá se provést i u pacientů s kontraindikací rozsáhlých výkonů (stačí i epidurální či dokonce lokální anestezie), jako emergency výkon, při infekci předešlých rekonstrukcí; méně fyziologický než anatomické bypassy
 * femoro-femorální bypass (S-cross-over, U-cross-over)
 * axillo-femorální bypass (U-cross-over, Y-bypass)
 * obturatorní bypass – skrz foramen obturatorium, a. femoralis superficialis musí být průchodná

Záchrana končetiny
Po revaskularizaci je nutné se pokusit o záchranu končetiny. Čekání před případnou amputací by mělo být minimálně 3 dny kvůli posouzení efektu revaskularizace a demarkaci nekrotické tkáně. Provádí se debridement různého rozsahu.

Velká amputace (nad kotníkem) je indikována při progredující infekci se septickým obrazem. Provádí se pro záchranu života.

Související články

 * Chronická ischemická choroba dolních končetin
 * Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
 * Rekonstrukce tepen
 * Index kotníkových tlaků
 * klasifikace dle Fontaina

Použitá literatura