CPR (Paediatrics)

Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is a set of measures that aim to restore basic vital functions - breathing, heart function or both.
 * A = airway → ensure airway patency
 * B = breathing → providing artificial ventilation
 * C = circulation → providing circulation
 * D = drugs → pharmaceuticals and volum-expansion

Indications for CPR
The indications for CPR are identical to the symptoms of cardiopulmonary failure:


 * non-palpable pulse and absence of heart sounds,
 * unmeasurable blood pressure, absence of QRS complexes on ECG,
 * apnoea or irregular/insufficient breathing with cyanosis.

These symptoms are associated with varying degrees of impaired consciousness, convulsions, mydriasis, etc.

Childhood Age Distribution for CPR Purposes

 * Newly born = newborn resuscitated in the delivery room;
 * newborn = newborn outside the delivery room;
 * infants = 28th day-1 year;
 * children = 1-8 years;
 * adult = children > 8 years, i.e. for children over 8 years the same procedures and equipment as for adults apply.

Paediatric First Aid
In children, the vast majority of cases are airway obstructions, often due to trivial causes such as a retracted tongue or regurgitation of gastric contents, i.e. causes that can be easily eliminated by lay first aid:


 * For children < 8 years, the "phone fast" rule applies = start CPR and notify the rescue service as soon as possible, but in such a way that the CPR flow is not disturbed (e.g. call only after the arrival of the 2nd rescuer);
 * for children > 8 years, the "phone first" rule applies = call the rescue service first and then start CPR, except for drowning children and situations where NR is performed by a single rescuer.

Stav vědomí
Zachránce musí rychle zhodnotit přítomnost a rozsah poranění a zjistit, zda je dítě při vědomí.

Úroveň vědomí se hodnotí mechanickými stimuly:


 * zatřesení dítětem,
 * poplácání po těle,
 * hlasité otázky k vyvolání odpovědi.

Naopak s dítětem nesmíme příliš hýbat, pokud je podezření na poranění páteře – pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře, je třeba ji kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem.

Pokud je dítě v bezvědomí, bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá, zajistíme průchodnost dýchacích cest a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice), uložíme ho do stabilizované polohy a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci.

Airway
Pokud je dítě v bezvědomí, musí se ihned zabezpečit dýchací cesty. Provedeme to obvykle mírným záklonem hlavy (pozor na nevhodnou hyperextenzi) a zdvižením brady.

Záklon hlavy a zdvižení mandibuly:

 * položíme jednu ruku na čelo dítěte a zakloníme hlavu jemně do neutrální polohy, krk je v mírné extenzi;
 * prsty druhé ruky položíme pod kostní část mandibuly na bradě a zdvihneme čelist směrem dopředu a nahoru;
 * současně udržujeme otevřená ústa stlačením špičky brady palcemi – musíme si počínat opatrně, abychom neuzavřeli ústa nebo nestlačili měkkou tkáň pod mandibulou;
 * pokud vidíme cizí těleso nebo zvratky, je nutné je odstranit.

Breathing
Po uvolnění DC musíme zjistit, zda dítě dýchá:


 * sledujeme, zda se pohybuje hrudník nebo břicho, zda je přítomen výdech;
 * pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu, jde o obstrukci DC → znovu překontrolujeme jejich průchodnost, tj.polohu hlavy a předsunutí čelisti a naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst (v hypopharyngu nemanipulujeme naslepo);
 * pokud dítě spontánně dýchá, je třeba dýchací cesty udržet průchodné.

Uložení do stabilizované polohy:

 * pohyb hlavou, pažemi a tělem provádíme současně;
 * otočíme dítě na pravý bok a nohu, která není v kontaktu s podložkou, skrčíme v koleně a koleno posuneme dopředu ke stabilizaci;
 * pokud dítě spontánně nedýchá, začneme s umělým dýcháním a současně udržujeme průchodnost DC;
 * pokud je postiženým kojenec, zachránce umístí svoje ústa tak, aby překrývala ústa i nos dítěte a vytvořila těsný kontakt;
 * u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze.

Circulation
Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku:


 * zhodnocením známek života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání);
 * zkontrolováním pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na a. carotis (u starších dětí), na a. brachialis na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo a. femoralis (u všech dětí).

Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min., je nutné zahájit komprese hrudníku a kombinovat je s umělým dýcháním (ERC Guidelines, 2010):


 * novorozenci po porodu - poměr kompresí a dechů 3:1 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu) ;
 * děti - poměr kompresí a dechů 15:2 (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu).

Pacient musí být umístěn na tvrdé podložce a komprese provádíme v dolní polovině sterna. Sternum komprimujeme do hloubky 1/3 předozadního průměru hrudníku.

Kyslík
Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy respirační insuficience nebo šoku.

Oropharyngeální vzduchovod
Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala umístit nad jazyk a ohýbala se do pharyngu. Její použití je indikováno jen u pacientů v bezvědomí, neboť dráždí ke kašli/zvracení a u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.

Nasopharyngeální vzduchovod
Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla do nosních dírek a zasahovala do pharyngu. Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla. Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.

Ventilace vakem a maskou
Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace. Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči. Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak. U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.

U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu. Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.

Endotracheální intubace
Ventilace přes endotracheální kanylu je nejefektivnější a nejspolehlivější způsob UPV. Endotracheálně lze podat i řadu léků v rámci KPR.

Krikothyreotomie/Koniopunkce
I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.

Praktická doporučení při život ohrožujících stavech

 * Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4.
 * Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech).
 * Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech).

Drugs
Intravenózní přístup je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu, které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → u novorozenců preferujeme kanylaci v.umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK. Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.

Volumexpanze
Obvykle podáváme bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby. Expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace. Preferujeme jednoznačně krystaloidy, z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll. Po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze.

Dávkování:

 * amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000;
 * iniciální dávka: 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml;
 * endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml;
 * všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000.

Adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR. Jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem a při KPR je rozhodující jeho alfa efekt → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště. Jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění.

Indikace:

 * kardiální zástava,
 * symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenaci,
 * normovolemická hypotenze,
 * ventrikulární fibrilace před defibrilací.

Bikarbonát sodný

 * 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut
 * 4,2% → 1 ml=0,5 mmol
 * 8,4% → 1 ml=1 mmol

Indikace:

 * prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1;
 * stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut);
 * hyperkalémie;
 * otrava tricyklickými antidepresivy;
 * MAC při DPM.

Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:

 * 1) U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO2, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.
 * 2) CO2 rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO3 do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.

Atropin

 * podáváme 0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů
 * dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů

Indikace:

 * léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie,
 * bradykardie při AV blokádě.

Naloxon

 * podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii

Indikace:

 * otrava opiáty.

Kalcium

 * podáváme 10% CaCl2 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut

Indikace:

 * hypokalcémie,
 * hypomagnesémie,
 * hyperkalémie,
 * intoxikace blokátory Ca kanálů.

Glukóza

 * podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v.

Indikace:

 * prokázaná hypoglykémie,
 * nejasné poruchy vědomí.

Adenozin

 * podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR

Indikace:

 * paroxysmální supraventrikulární tachykardie.

Amiodaron

 * podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut

Indikace:

 * ventrikulární fibrilace.

Pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.

Poruchy rytmu z pohledu KPR
Po vyšetření centrálního pulzu dělíme arytmie na:


 * tachyarytmie,
 * bradyarytmie/asystolie,
 * elektromechanickou disociaci dle EKG křivky.

Supraventrikulární tachykardie (SVT)
Lékem volby je synchronizovaná kardioverze, zejm.u stavů s kardiální dekompenzací. Synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace. Pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme.

Ventrikulární tachykardie (VT)
VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace. Při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze. Pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain. Nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut.

Ventrikulární fibrilace (VF)
Je vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace.

Etiologie:

 * VVV srdce;
 * iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia;
 * otravy TCA, digitalisem.

Je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku. Terapií volby je defibrilace. Defibrilace je nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce. Defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů. Počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu. Pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace. Provádíme přiložením jedné elektrody do oblasti hrotu, druhé pod pravou klíční kost.

Bradyarytmie/Asystolie
Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie. Během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku. SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit. Podáme 100% O2, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin).

Pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O2 je kauzální terapií.

Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)
Jde o 'přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.

Související články

 * Kardiopulmonální resuscitace novorozence
 * Rozšířená neodkladná resuscitace
 * Vybavení k neodkladné resuscitaci
 * Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
 * Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
 * Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
 * Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
 * Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
 * Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

 * ERC Guidelines 2010
 * International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
 * Resuscitation Council (UK) – Newborn life support
 * Resuscitation Council (UK) – Newborn life support

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.