Hemotherapy (pediatrics)

Hemoterapie představuje náhradu určité součásti krve, jejíž obsah je v cirkulaci snížený nebo je porušena jeho funkce. Jde o převod biologického materiálu z organismu dárce do organismu příjemce. Cílem je maximální léčebný efekt při minimálním riziku.

Jako krevní produkt označujeme jakoukoli léčebnou látku připravenou z lidské krve. I když krev a krevní přípravky jsou považovány za léky, jejich léčebné použití má určitá specifika, neboť při hemoterapii jde o jistý druh transplantace. V současnosti je tendence produkovat a používat krevní produkty v co nejčistší formě, s minimální příměsí ostatních složek krve.

Typy substitučních trombocytárních preparátů

 * trombocyty z buffy coatu = TB. Získávají se z plné krve centrifugací (získáme trombocyty společně s leukocyty). Podávat u dětí by se měly výjimečně, neboť představují velkou antigenní nálož. K náhradě 1 jednotky trombocytů = 1 TU separovaných trombocytů z aferézy nutno použít 4 až 6 TU buffy coatu. Dávkování buffy coatu odpovídá dávkování plazmy, tj. 15 ml/kg a dávku. Množství trombocytů je zpravidla > 0,6 x 10/11.
 * trombocyty z aferézy = TA. Představují nejčastěji indikovanou formu trombocytární substituce. 1 TU obsahuje trombocytární koncentrát odebraný pomocí buněčného separátoru od jednoho dárce. Objem TU je zpravidla 150 až 300 ml. Dávka je 10 – 15 ml/kg. Množství trombocytů je zpravidla > 2 – 8 x 10/11.
 * trombocyty z aferézy chudé na leukocyty (hodnota leukocytů je < 2 x 10/9)
 * trombocyty z aferézy deleukotizované, (hodnota leukocytů je < 1 x 10/6). Deleukotizované preparáty jsou indikovány u pacientů při riziku aloimunizace leukocytárními antigeny, při riziku přenosu CMV (imunodefekty, CMV negativní novorozenci), u polytransfundovaných, transplantovaných, u aplastické anémie, po transplantaci kostní dřeně, při průkazu leukocytárních protilátek, při horečnaté reakci po aplikaci trombocytů.

Ozařované trombocyty představují prevenci proti GVHR (graft versus host reaction). Ozáření zablokuje proliferaci imunokompetentních lymfocytů, zabrání klonové expanzi dárcovských T-lymfocytů. Ozařované trombocyty se doporučují u dětí < 6 let věku, u hematoonkologických pacientů a po transplantaci orgánů. thumb|right|Agregace trombocytů

Indikace a kontraindikace

 * indikace
 * trombocytopenie < 5 000 u pacientů s ITP s manifestním krvácením,
 * trombocytopenie < 5 000 – 10 000 i u asymptomatických pacientů,
 * trombocytopenie < 25 000 u pacientů s DIC bez manifestního krvácení, při manifestním krvácení je indikací hodnota < 50 000,
 * trombocytopenie < 50 000 při plánování operačních výkonů (včetně zavádění CVK) nebo současné trombocytopatii,
 * trombocytopenie < 50 000 – 100 000 u závažných operačních výkonů (kardiochirurgie, neurochirurgie),
 * neonatální aloimunní trombocytopenie: trombocyty < 20 000 – 30 000 x10/9 (nutný kompatibilní dárce),
 * kontraindikace
 * TTP = trombotická trombocytopenická purpura (pro terapii nemocných s TTP se připravuje plazma ochuzená o kryoprotein, tzv. ”K plazma”).

Albumin
Albumin je jeden z proteinů krevní plasmy, tvoří 60 % všech plazmatických bílkovin. Kromě krve se vyskytuje i v dalších tělesných tekutinách (intersticiální tekutina, mozkomíšní mok). Je důležitý pro transport různých látek v krvi (mastné kyseliny, minerály, bilirubin, léky) a pomáhá udržovat stálé prostředí (svým koloidně–osmotickým (koloidním) tlakem retinuje tekutinu intravaskulárně). Albumin je syntetizován v játrech, na rozdíl od ostatních plazmatických proteinů není glykoproteinem. Dříve byl nejužívanějším koloidem při hypovolémii. Z dnešního pohledu rozlišujeme tyto indikace:
 * náhrada plazmy při plazmaferéze,
 * otoky rezistentní k diuretické léčbě u stavů s hypoproteinémií. Zpravidla je doporučována substituce při hodnotách < 20 g/l, u nefrotického syndromu < 15 g/l,
 * užití jako koloid v léčbě hypovolémie. Přestože je albumin v této indikaci stále podáván, neexistují studie, které by prokázaly jeho profit vůči krystaloidům nebo koloidům typu hydroxyethylškrobu. Empiricky se většinou podává jako 5 % albumin v dávce 20 ml/kg.

Doporučená dávka je 0,5 – 1,0 g/kg pro dosi, podat během 30 – 120 minut. Albumin podáváme v koncentraci 5, 10 nebo 20 %.

Kryoprecipitát, substituce fibrinogenu
Kryoprecipitát se připravuje z FFP během řízeného tavení a resuspenzací. Obsahuje zejm. fibrinogen, f. VIII a XIII. Testování kompatibility není striktně požadováno, ale je s výhodou. Jeho hlavní indikací je substituce fibrinogenu při konsumpci v rámci DIC. Pro léčbu hemofilie a von Willebrandovy choroby je pouze záložní možností, neboť dostupnost rekombinantního faktoru VIII je léčebně jistě výhodnější. Dnes se již prakticky nepoužívá. Při nízké hladině fibrinogenu, tj. < 1 g/l preferujeme podávání preparátu fibrinogen. Dávkování u dospělých se pohybuje od 1 do 8 g, u dětí je nižší (dle váhy a závažnosti stavu).

Koncentrát protrombinového komplexu
Koncentrát protrombinového komplexu obsahuje faktory II, VII, IX a X. Indikací k podání je krvácení pacientů se získaným nedostatkem faktorů protrombinového komplexu způsobeným p.o. antikoagulancii, těžkým jaterním onemocněním nebo deficitem vitaminu K. U pacientů s DIC je podání indikováno pouze pro zvládnutí život ohrožujícího krvácení a pouze po zahájení náležité antitrombotické léčby.

Protein C
Protein C (PC) je antikoagulační protein, který hraje důležitou roli v regulaci hemostázy. PC se syntetizuje v játrech jako plasmatická bílkovina dependentní na vitaminu K. V plasmě je přítomen v koncentraci 4 &mu;g/ml. PC cirkuluje v krvi v podobě zymogenu (proenzymu). PC je selektivně ”on site” (na endotelu) a ”on demand” během aktivace koagulace konvertován na aktivovaný protein C (APC). APC má mnoho ”brzdících účinků” na koagulační kaskádu: inaktivuje ff. Va (tím snižuje tvorbu trombinu) a VIIIa, brání prozánětlivým důsledkům tvorby trombinu (včetně aktivace, adheze a agregace trombocytů, uvolnění vazoaktivních a prozánětlivých látek, zvýšení propustnosti endotelu), podporuje fibrinolýzu vazbou inhibitoru tkáňového aktivátoru plazminogenu I (inhibitor tPA-I). APC má také silné protizánětlivé účinky. Všichni pacienti s diagnosou septického šoku mají nižší plasmatickou hladinu PC a většina z nich má zvýšenou hladinu APC. Indikací k podání PC jsou:
 * primární deficience PC,
 * gramnegativní bakteriální sepse (zejm. meningokoková),
 * DIC,
 * onemocnění jater.

Před podáním PC nutno vyšetřit jeho plazmatickou hladinu, dále AT III, D-dimery, PAI-I aktivitu + antigen. Na trhu je již preparát Ceprotin® = neaktivovaný PC, jehož KI jsou pouze alergické reakce na složku přípravku. Aktivovaný PC (preparát Xigris®) je užíván jen v dospělém věku, u dětí je kontraindikován pro veliké riziko krvácivých komplikací, zejm. krvácení do CNS. Zvýšení plasmatické hladiny PC je závislé na dávce PC. Konverze PC na APC byla pozorována u všech pacientů, kteří dostaly PC a je rovněž závislá na dávce PC. Léčba PC u dětí s purpura fulminans a meningokokovou sepsí je bezpečná. Dávkování Ceprotinu®: iniciálně i.v. bolus 80 – 120 U.I./kg, následně 50 U.I./kg/d rozděleně do 6 dávek během akutní fáze. Dávky i časové intervaly přizpůsobujeme aktivitě PC v plazmě, kterou stanovujeme 1x denně vždy před podáním PC koncentrátu. Infuzi přípravku podáváme cca 60 min.

Antitrombin III, AT III
Antitrombin III (AT III) patří mezi &alpha;-2 globuliny a je základním inhibitorem koagulačního systému. Vyvázáním aktivovaných faktorů, především trombinu (IIa) a Xa, méně IXa, XIa, XIIa a kalikreinu zpomaluje rychlost koagulace. AT III používáme v léčbě těžké DIC u septických nemocných, když klesá aktivita pod 50 %, ale vždy nutno zohlednit individuálně u každého pacienta. Dávku vypočítáme dle vzorce:

Výsledná koncentrace by měla být vždy 125 % nebo vyšší, vypočítanou dávku AT III podáváme každých 8 hodin i.v. Rutinní podávání AT III není doporučeno. Studie zohledňující podávání AT III jsou relativně malé, ale některé zahrnují i dětský věk. Některé doporučují současné podávání heparinu, které zvyšuje efekt AT III.

Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa)
Rekombinantní aktivovaný f. VII (rfVIIa) je na trhu dostupný jako preparát NovoSeven®. Jedná se o látku eptakog &alpha;, která působí stejně jako f. VIIa. Jeho účinek spočívá v aktivaci f. X (Xa), který iniciuje koagulační proces. Prostřednictvím rfVIIa se zvyšuje tvorba trombinu na povrchu aktivovaných trombocytů, zároveň vede ke zvýšení adheze a agregace destiček. Vzhledem k tomu, že rfVIIa nevyžaduje ke svému účinku ff. VIII a IX („by-passing effect“), slouží jako univerzální hemostatikum. Mezi oficiální indikace pro NovoSeven® patří hemofilie A, B s přítomností inhibitorů, vrozený nedostatek f. VII, Glanzmannova trombastenie. V indikacích „of label“ je podáván právě jako univerzální hemostatikum při závažném krvácení u pacientů bez primární poruchy koagulace. Z tohoto důvodu byl zřízen registr UNISEVEN, který je databází použití rfVIIa v různých indikacích (ČR zahrnuta od r. 2004).

Obecné zásady hemoterapie

 * předtransfuzní vyšetření
 * AB0, Rh,
 * screening nepravidelných protilátek,
 * ev. identifikace nepravidelných protilátek,
 * ev. porovnání s minulým vyšetřením,
 * výběr vhodného preparátu,
 * zkouška kompatibility = "křížový pokus".


 * vitální indikace
 * vydání preparátu do 20 - 30 minut,
 * laboratorní vyšetření AB0, Rh - trvá 3 - 5 minut.

Obecně platí: není-li k dispozici vzorek krve příjemce, je-li vzorek nedostatečný, není-li čas na provedení STATIM AB0 a Rh(D) vyšetření nebo je jeho výsledek nehodnotitelný, vybírá se krev 0 Rh(D) negativní. Nesmírně důležitá je dokumentace. Výsledky s celoživotní významností musí být uchovány a být součástí zdravotnické dokumentace (přítomnost protilátek, potransfuzní reakce).

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Hemoterapie. (upraveno)

Související články

 * Krev
 * Hemostáza
 * Koagulace
 * Krevní transfúze