Abdominal Pain in Children (Paediatrics)

Abdominal pain ("tummy ache") is one of the most common symptoms parents take children to their doctor or the hospital emergency department. About 10-15% of school children (more often girls) suffer from recurrent abdominal pain and 90-95% of them do not have organic diseases. Among the warning signs které svědčí pro organický původ bolestí břicha patří: bolest u dítěte mladšího 4 let, bolest lokalizovaná jinde než v okolí pupku, vyzařování bolesti, bolest, která probouzí dítě v noci, neprospívání či ztráta hmotnosti, zástava nebo zpomalení růstu, zvracení, horečka atd.
 * Druhy bolestí břicha
 * dle průběhu:
 * akutní – náhlé příhody břišní;
 * chronická;
 * dle příčiny:
 * organická;
 * funkční – funkční dyspepsie, funkční bolest břicha, dráždivý tračník, bříšní migréna;
 * dle charakteru:
 * viscerální (difúzní, tupá, bez možnosti určit lokalizaci);
 * parietální (ostrá, lokalizovaná), může vycházet z břišní stěny, může mít vertebrogenní či metabolickou etiologii (např. diabetická ketoacidóza – tzv. pseudoperitonitis diabetica, intoxikace olovem…);
 * psychogenní (tuto diagnózu můžeme určit až po vyloučení ostatních příčin a zhodnocení dítěte psychologem).


 * Ptáme se na:
 * intenzitu bolesti (hodnotíme i z nepřímých známek jako je poloha dítěte a intenzita pláče),
 * dobu trvání obtíží,
 * lokalizaci (malé dítě nebývá schopno bolest lokalizovat, větší děti ji lokalizují do periumbilikální oblasti),
 * případný vyvolávající faktor (strava, poloha, denní doba, stresující okolnosti),
 * doprovodné symptomy (teplota, nauzea, zvracení, průjem, zácpa, charakter stolice, dysurie),
 * důležité jsou též časové souvislosti (zejména u psychogenní bolesti – např. bolest jen ve školní dny).

Infantilní koliky

 * neurčitě definované potíže v časném kojeneckém věku, postihují asi 1 z 10 kojenců
 * trpí jimi jak kojené děti tak uměle živené
 * tyto potíže většinou ve 3 měsících věku zmizí
 * klinický obraz: epizody výrazné dráždivosti a bolestí břicha se zvedáním nohou
 * jsou vázány na jídlo, objeví se v druhé polovině krmení, po jídle ustanou
 * horší jsou odpoledne a večer
 * jsou doprovázeny borborygmy („kručení v břiše“) a flatulencí
 * vyšetření: vyloučení jiných příčin (hlad, žízeň, infekce močových cest, otitida)
 * někdy je příčinou intolerance kravského mléka nebo laktózy
 * terapie: u kojených dětí někdy pomůže vysazení mléka z jídelníčku matky (musíme jí pak suplementovat kalcium)
 * nemocniční péče – jen při protrahovaných či silných obtížích, při neprospívání a u velmi úzkostných rodičů
 * dif. dg: u velmi silných bolestí může jít o intususcepci (invaginace) – klasická triáda: 1. kolikovité bolesti, 2. intususcepční tumor v břiše, 3. stolice ve formě hlenu zbarveného krví (jen asi u 20 %)

Funkční recidivující (záchvatovité) bolesti břicha

 * definice: nejméně 3 epizody bolestí břicha během 3 měsíců
 * jde o funkční onemocnění, které má záchvatovitý charakter
 * bolesti dítě omezují v jeho přirozené aktivitě
 * jsou pozorovány asi u 10–15 % dětí, častěji u děvčat
 * nejčastěji postihují děti ve věku 4–16 let, začínají obvykle v 5–8 letech
 * ke vzniku přispívá psychická i fyzická zátěž, genetická predispozice, úzkostlivost, neprůbojnost, malé sebevědomí…

Klinický obraz

 * děti lokalizují bolest periumbilikálně, případně do středního epigastria
 * bolest nikam nevyzařuje, má paroxyzmální charakter
 * je nezávislá na jídle, stolici a celkové aktivitě dítěte, neobjevuje se v noci

Diagnóza

 * je založena na důkladné rodinné a osobní anamnéze, typickém klinickém obraze, normálním fyzikálním nálezu (včetně vyšetření per rectum), normálních hodnotách laboratoře a pomocných vyšetřeních – je třeba vyloučit organickou příčinu
 * následující vyšetření musí být v mezích normy: krev (kompletní KO, FW, urea, kreatinin, bilirubin, aminotransferázy, amyláza, glykémie, IgA proti transglutamináze a endomyziu, lipidy, ANCA, ASCA), moč (chemicky, sediment, kvantitativní bakteriurie, screening na porfyriny), stolice (okultní krvácení, antigen H. pylori, parazitologie, kalprotektin)
 * ultrazvuk břicha a ledvin
 * u dívek event. gynekologické vyšetření
 * malabsorpci laktózy lze zjistit z anamnézy či eliminačním testem

Diferenciální diagnóza

 * proti této diagnóze svědčí následující symptomy – velmi dobře lokalizovaná bolest jinde než kolem pupku, vyzařování, bolest probouzející dítě v noci, ztráta hmotnosti, zpomalení růstu, zvracení, dále průjmy nebo zácpy a systémové příznaky jako jsou teploty, artralgie, exantémy, chudokrevnost…

Terapie

 * léčba je dlouhodobá a vyžaduje dobrou spolupráci lékaře s dítětem a s rodiči
 * základem léčby je pohovor s rodiči – nutné je zdůraznit, že bolesti jsou reálné, že jsou dané pouze motorickou aktivitou trávicího traktu při zvýšené vnímavosti na normální či stresové podněty
 * ujistíme je, že nebyla prokázána žádná organická porucha
 * upozorníme, že musejí rodiče podporovat dítě, nikoli bolest
 * pravidelná návštěva školy je nutná!
 * někdy je vhodná pomoc psychologa či psychiatra
 * účinek farmak není prokázán! – podáváním „ujišťujeme pacienta v nemoci“
 * prognóza: u 30–50 % obtíže zmizí, u 30–50 % přetrvají do dospělosti (bolesti hlavy, menstruační potíže, bolesti v zádech)

Recidivující bolesti břicha spojené s funkční dyspepsií

 * neboli tzv. dyspepsie horního typu, zvláštní forma funkčních bolestí břicha
 * klinický obraz: nauzea, nadýmání, říhání, škroukání v žaludku, škytavka, regurgitace žaludečního obsahu, pálení za sternem
 * dif. dg: vždy musíme vyloučit organickou příčinu (hlavně peptický vřed, jícnový reflux, gastritidu Helicobacter pylori)

Recidivující bolesti břicha spojené s projevy dráždivého tračníku

 * neboli tzv. dyspepsie dolního typu
 * častější u adolescentů
 * klinický obraz: střídání zácpy a průjmu, bolesti břicha (ustupují po defekaci), hlen ve stolici, urgence, nadýmání, pocit nedokonalého vyprázdnění
 * dif. dg: především idiopatické střevní záněty; při pozitivním okultním krvácení vždy indikujeme koloskopii

Související články

 * Nespecifické střevní záněty
 * Celiakie
 * Kojenecká kolika