Chronic lung diseases

Bronchopulmonary dysplasia (BPD), more recently chronic lung disease (CLD) is a neonatal form of chronic lung disease. BPD is defined as the persistent dependence of an initially immature newborn on oxygen or ventilatory support at the age of 28 days. Bronchopulmonary dysplasia shows signs of respiratory distress. The essence of the problem is the restriction of the respiratory surface of the lungs with an increase in interstitial ligament. The X-ray correlate is lung fibrotization with focal emphysema. The development of BPD involves anatomical and functional immaturity of lung tissue and the effects of infection, amniotic fluid aspiration, artificial lung ventilation, oxygen administration, etc. In addition to ventilation support and oxygen therapy, treatment includes adequate nutrition and balance of the internal environment. Protection against respiratory infections is important. Bronchopulmonary dysplasia tends to gradually regress.

The "new" form of bronchopulmonary dysplasia affects extremely low birth weight infants who initially had no or only mild ventilation support and minimal oxygen requirements.

Bronchopulmonary dysplasia is defined as persistent oxygen dependence or ventilatory support at 28 days of age. The severity of respiratory distress in early childhood due to BPD can be more accurately determined by oxygen dependence at 36 weeks postconception age in children born before 32 weeks of gestation and at 56 days in children born after 32 weeks of gestation. It is during this period that the weight of BPD is determined. It is divided according to the ventilation support needed to keep the saturation above 89 %:


 * mild BPD - no need for oxygen therapy (at 36 weeks postconception age or 56 days);
 * moderate BPD - if oxygen therapy is necessary up to 30 % oxygen;
 * severe BPD - when > 30% oxygen is needed and / or CPAP (continuous positive airway pressure) or artificial lung ventilation is required.

The incidence of bronchopulmonary dysplasia increases with decreasing birth weight. It affects about 30 % of children with a birth weight of less than 1000 g.

The main risk factors for the development of bronchopulmonary dysplasia include:


 * immaturity (increasing number of surviving extremely immature infants), white race, male gender,
 * chorioamnitis, colonization of the tracheal ureaplasma.

Other risk factors are:


 * RDS (Respiratory Distress Syndrome), excessive early administration of intravenous fluids, symptomatic PDA (ductus arteriosus patens), sepsis, oxygen therapy, vitamin A deficiency, occurrence of atopy in the family.

Pathophysiology
The following are involved in the development of bronchopulmonary dysplasia:


 * inflammation - increased inflammatory response in the first days of life (influx of proinflammatory cytokines, macrophages and leukocytes into the alveoli);
 * artificial lung ventilation - volumotrauma and barotrauma;
 * oxygen therapy - hyperoxia causes proliferation of alveolar cells II. type and fibroblasts, changes in the surfactant system, increases the concentration of inflammatory cells and cytokines, increases collagen deposition and reduces alveolarization and microvascular density.

The damaged lungs heal abnormally, structural changes occur, such as slowed alveolarization and pulmonary vascular dysgenesis. Lungs affected by BPD have fewer septas, fewer alveoli, larger alveoli, reduced pulmonary capillarization, which can lead to secondary pulmonary hypertension.

The clinical picture

 * Progressive idiopathic deterioration of lung function - the need for oxygen therapy and / or ventilation support after the first week of life. Increased breathing (tugging of the intercostal spaces and jugula), episodes of apnea and bradycardia, wheezing, prolonged expiration. Pulmonary edema, hyperreactive airways.
 * Failure and growth retardation.
 * Cor pulmonale, enlarged liver due to right heart failure or liver movement caudally due to lung hyperinflation.

Diagnosis

 * anamnesis;
 * characteristic clinical picture;
 * ABR: carbon dioxide retention, pH usually subnormal (≥ 7.25);
 * electrolytes - changes due to chronic hypercapnia (compensatory increased bicarbonate), diuretic treatment (hyponatremia, hypokalemia, hypochloraemia) and fluid restriction (increased urea and creatinine);
 * typical X-ray finding - diffusely small infiltrates appear, signs of lung hyperinflation X-ray stages of bronchopulmonary dysplasia:
 * I. diffuse reticulogranular lung drawing with a positive aerobronchogram,
 * II. continued shading of the lungs,
 * III. formation of numerous cysts,
 * IV. increasing size of individual bullous cysts and atelectases (= dystelectases) with the development of cardiomegaly,
 * Functional examination of the lungs - shows obstruction (partially reversible after administration of bronchodilators).
 * Chronic hypoxia, pulmonary edema and cor pulmonale develop.

Prevention

 * prevention of prematurity and respiratory distress syndrome (good prenatal care, induction of pulmonary maturity with corticosteroids);
 * minimization of risk factors (optimization of oxygen therapy, gentle ventilation, accurate calculation of administered fluids, PDA closure, nutrition optimization);
 * vitamin A is an important factor in epithelial cell differentiation and repair; extremely immature infants have low levels of vitamin A; it can be supplemented by them;
 * caffeine reduces the frequency of apnea and thus allows for earlier extubation;
 * inhaled nitric oxide (iNO) reduces pulmonary vascular resistance and the need for mechanical ventilation.

Minimization of ventilatory support
Adequate oxygenation and ventilation with acceptance of permissive hypercapnia; saturation monitoring. It is very important to achieve disconnection from the fan as soon as possible.

Improvement in lung function

 * Fluid restriction (usually to 120 ml/kg/day) and increase in caloric density.
 * Diuretics: furosemide (side effects: electrolyte imbalance, interference with bilirubin albumin binding capacity, calciuria and nephrocalcinosis, bone demineralization, kidney stone formation, ototoxicity); bumetanide; chlorothiazide and spironolactone (more suitable for chronic therapy than furosemide for less common side effects).
 * Bronchodilators: inhaled β2-agonists for the treatment of acute exacerbations (side effects: tachycardia, hypertension, hyperglycaemia, arrhythmias), inhaled anticholinergics (ipratropium bromide), theophylline - airway smooth muscle dilatation, improvement of diaphragm contractility, respiratory center stimulation and prevention diuretic effect. Side effects: irritability, gastroesophageal reflux, gastrointestinal irritation.
 * Corticosteroids: dexamethasone (side effects: impaired brain development and growth, higher incidence of cerebral palsy, risk of infection, hypertension, gastric ulcers, hyperglycaemia, adrenocortical suppression, impaired lung growth and hypertrophic cardiomyopathy), methylprednisolone, nebulized non-corticosteroids, smaller effect).
 * Chest physiotherapy.

Optimizing growth and nutrition
Coverage of increased energy requirements (120 - 150 kcal/ kg/day).

Prevention of respiratory disease
Seasonal vaccination against RSV - Human respiratory syncytial virus (palivizumab - humanized monoclonal antibody).

Indication criteria for the Czech Republic (2014):


 * Newborns with BPD born at gestational age 28 + 6 and earlier. An age limit of 12 months or 12 months from discharge from the perinatology center applies to these patients.
 * Newborns born at gestational age ≤ 28 + 6 or with birth weight ≤ 1000g, without BPD, born a maximum of 6 months before the start or discharge during the RSV season.
 * Newborns born at gestational age 29 + 0 - 31 + 6, without BPD, with birth weight ≤ 1500 g, born a maximum of 6 months before the start of the RSV season or release during the RSV season (1. 11. - 31. 3.).
 * All neonates with BPD, regardless of gestational week, who required treatment for BPD / CLD (oxygen therapy, bronchodilator therapy, corticoids, diuretics) for 6 months before the start of the RSV season. These newborns are entitled to immunoprophylaxis up to 2 years of age.
 * Hospitalized immature infants at risk of nosocomial RSV infection are entitled to 1 dose of Synagis.

Only perinatology centers are authorized to prescribe Synagis.

Home oxygen therapy
At present, long-term home oxygen therapy is possible, which makes it possible to shorten the hospital stay and thus the risk of nosocomial infection, also enables the creation of a family bond and supports the child's psychomotor development. A mobile unit with liquid oxygen is used, which allows the child to move freely. BPD / CLD tends to gradually regress, with most children ceasing to be dependent on oxygen therapy within the first year.

Complications

 * Obstructive bronchitis, PPHN (persistent neonatal pulmonary hypertension), cor pulmonale, systemic hypertension, GERD (gastroesophageal reflux).

Prognosis
The prognosis of bronchopulmonary dysplasia depends on the severity of the disease and possible comorbidities. During the first year of life, rehospitalizations for wheezing and respiratory infections are common, and death can result from cardiorespiratory failure, sepsis, respiratory infections, and SIDS (sudden infant death syndrome). Most children get rid of their oxygen dependence by the first birthday, and after an improvement in lung function, a growth spurt often occurs. Most adolescents and young adults who have had moderate or severe BPD in childhood have some degree of pulmonary dysfunction - obstruction, airway hyperresponsiveness, and hyperinflation.

Bronchopulmonary dysplasia is often accompanied by impaired neuromotor and cognitive functions, and there is a higher risk of hearing loss and retinopathy of prematurity, learning difficulties, attention deficit and behavioral disorders.

Bronchiektázie
thumb|Bronchiektázie Bronchiektázie charakterizuje rozšíření bronchů, které je obvykle provázeno jejich chronickým zánětem. Nejčastěji se vyskytují v předškolním a časném školním věku.

Patogeneze
Roli hrají dva důležité faktory: obstrukce cest s nedostatečnou drenáží sekretu a poškození stěny bronchů infekcí nebo při aspiraci.


 * Dělení dle tvaru:
 * cylindrické;
 * vřetenovité;
 * varikózní;
 * vakovité.
 * Dělení dle etiologie:
 * idiopatické;
 * vrozené – na podkladě nedostatečného vývoje chrupavek (Williamsův-Campbellův syndrom), vrozená tracheobronchomegálie aj.
 * zánětlivé – při zákl. onemocnění jako CF, syndrom ciliární dyskineze, imunodeficity a další;
 * postinfekční – u TBC, po spalničkách, pertusi, po virových infekcích;
 * postobstrukční – nepoznaná vdechnutá tělesa, zevní komprese bronchu, bronchiální tumor.

Klinický obraz
Typickým obrazem je chronický kašel s produkcí sputa, zvláště ráno. Během dne se množství sputa zmenšuje. Poslechově – chropy nad postiženou oblastí (nález je proměnlivý dle toho, jak jsou ektázie naplněny sekretem). Později se rozvíjí chronická hypoxie a cor pulmonale, paličkovité prsty. V anamnéze časté respirační infekce, námahová dušnost. Na možnost bronchiektázií by měl lékaře upozornit – chronický kašel, přetrvávající atelektáza, nelepšící se rentgenový nález na plicích po respiračním infektu.

Diagnostika

 * Rtg plic – zvýšená peribronchiální kresba nebo též oblasti atelektáz.
 * Mohou být cystické změny v plicích.
 * Dobře se to posoudí pomocí HRCT, v dnešní době by měly být všechny bronchiektáze nezpůsobené cystickou fibrózou diagnostikované na podkladě CT vyšetření
 * Funkční vyšetření – obraz obstrukce.

Komplikace

 * Opakované pneumonie, hemoptýza, cor pulmonale;
 * vzácně abscesy.

Terapie
Terapie spočívá v kontrole infekce a bronchiální sekrece. Odstranění části plic nebo arteriální embolizace snižuje možné komplikace. Dále se využívá polohovací drenáž. K odstraňovaní hlenu se používají mukolytika.

Související články

 * Chronická onemocnění plic

Primární ciliární dyskineze

 * Starší název: syndrom nepohyblivých řasinek; OMIM: 244400
 * Patogeneze – AR dědičné onemocnění, generalizovaná porucha pohyblivosti řasinek a bičíků všech buněk;
 * pohyb chybí úplně nebo je pohyb nekoordinovaný;
 * původně byla popsána u Kartagenerovy trias (bronchiektázie, sinusitida, situs viscerum inversus).

Klinický obraz

 * Porucha samočistící schopnosti epitelu, dochází k produktivní expektoraci a k tvorbě bronchiektázií.
 * Další symptomy – sinusitida, chronická rýma, rinorea, nosní polypy, opakované otitidy, převodní porucha sluchu, perforace bubínku, obstrukce DC, opakované pneumonie, infertilita.
 * Situs viscerum inversus je asi jen u 50 %.
 * Diagnóza – potvrzení komplikované, nutno znát výsledek elektronové mikroskopie a vysokorychlostní videomikroskopie (HSVM).

Terapie

 * Symptomatická, podobná jako u jiných bronchiektázií.

Související články

 * Chronická onemocnění plic

Idiopatická plicní fibróza
thumb|300px|HRCT plicní fibrózy Jedná se o difúzní, primárně fibrotizující plicní proces.

Patogeneze
Pravděpodobně se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na infekční i neinfekční agens. Tato způsobují poškození výstelky alveolů, a tak vyúsťují v progredující a nekontrolovatelné jizvení. Zánětlivá reakce jako taková se může vyskytnout až sekundárně.

Epidemiologie

 * Pacienti jsou nejčastěji ve věku mezi 40 a 70 lety.
 * Incidence u žen je 7,4/100 000 a u mužů 10,7/100 000.
 * Vyskytuje se sporadicky, je stejně rozšířená ve všech lokalitách, familiární případy jsou vzácné.
 * Onemocnění je prakticky neléčitelné, i při adekvátní léčbě obvykle přežití nepřesahuje 3–5 let.

Klinický obraz

 * Začátek – protrahovaný neproduktivní kašel s v čase se zhoršující námahovou dušností, únava, úbytek na váze, tachypnoe;
 * na bazích plic pozdně inspirační krepitus podobný rozepínání suchého zipu ;
 * posléze vzniká chronická hypoxie s cyanózou.
 * U 2/3 pacientů se vyskytují paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.
 * Obraz CHOPN bez obstrukční vady, v pozdější fázi restrikční poškozeni plic – snížení FVC.
 * Přes typicky vleklý postupně se zhoršující průběh se u některých pacientů mohou vyskytnou akutní exacerbace:
 * náhlé klinické zhoršení;
 * pokles plicních funkcí;
 * radiologický obraz tzv. mléčného skla (svědčí pro alveolitidu).

Diagnostika
Zde jsou rozhodující HRCT a typický klinický nález, pokud jsou vyloučeny systémové choroby pojiva a exogenní příčina, není nutná biopsie.
 * HRCT obraz plic: plicní fibróza s obrazem voštinaté plíce v bazích plic a minimální okrsky aktivních změn.
 * Histologie z plicní biopsie.
 * U pacientů neschopných podstoupit chirurgickou biopsii musíme vystačit s RTG obrazem a bronchoskopií.
 * RTG: zmnožená plicní kresba až retikulace – voštinovitá plíce.
 * Funkční vyšetření: restriktivní ventilační porucha, porucha plicní poddajnosti.

Terapie

 * Protizánětlivé a imunosupresivní léky jsou málo účinné, protože hlavním patologickým mechanismem je zde patologická fibroprodukce, dnes se tedy v léčbě nepoužívají.
 *  – inhibuje fibrózu, indikován u pacientů s FVC 50–80%. Dávkování 3x3cps – celkově 2403 mg.
 *  – inhibitor tyrozinkinázy na VEGFR, FGFR a PDGFR
 * Časné alveolární léze: N-acetylcystein 3krát 600 mg (antioxidační působení).
 * Akutní exacerbace: vysoké dávky kortikoidů, antikoagulační léčba a antibiotika. Jako prevence exacerbací se podávají PPI (blokátory protonové pumpy).
 * Pokročilá onemocnění s hypoxemií: dlouhodobá domácí oxygenoterapie a zvážení transplantace plic.
 * Kortikoidy v dlouhodobé terapii jsou neefektivní, protože fibrotizace není navozena zánětlivou reakcí.

Související články

 * Chronická onemocnění plic
 * Intersticiální plicní procesy

Exogenní alergická alveolitida
Exogenní alergická alveolitida (nebo též hypersenzitivní pneumonitida, farmářská plíce, holubářská plíce) zahrnuje skupinu imunologicky podmíněných chorob (přecitlivělost III. typu) s granulomatózním zánětem v bronchiolech + alveolech. Jedná se o intersticiální plicní fibrózu podmíněnou opakovaným kontaktem s určitým alergenem. Nejohroženější skupinou jsou pracovníci v rostlinné a živočišné výrobě po opakovaných expozicích plesnivému senu, slámě a zrní. Exogenní alergická alveolitida vzniká i při práci s plesnivým sladem, s kožešinami, plesnivými sýry, s peřím a exkrementy ptáků. U dětí je vzácná, vzniká nejčastěji inhalací organických prachů z ptáků (holubi, papoušci, andulky).

Diagnostika

 * Anamnéza, laboratorní známky zánětu, precipitující protilátky (specifické IgG) v séru proti vyvolávajícímu antigenu,
 * RTG hrudníku: retikulonodulární kresba se skvrnitými prchavými infiltráty,
 * BAL: bývá lymfocytární alveolitida, ↓ CD4/CD8,
 * chronická fáze: na RTG + HRCT obraz intersticiální plicní fibrózy / voštinové plíce; restrikce, porucha difúzní kapacity plic, hypoxémie; plicní biopsie.

Klinický obraz
Akutní forma je reverzibilní a rozvíjí se během asi 6 hodin po intenzivní expozici antigenu. Odeznívá do 48 hodin. Fyzikálně je prokazatelný krepitus nad plicními bazemi. Charakteristické jsou tyto projevy: Pokud expozice antigenu přetrvává, vyvíjí se chronická forma exogenní alergické alveolitidy. Při opakované expozici také stačí nižší koncentrace příslušného antigenu. Dochází k ireverzibilnímu onemocnění intersticiální plicní fibróze (restrikční porucha). Příznaky:
 * Akutní:
 * záchvatovitý kašel, horečka, třesavka, zimnice, malátnost, myalgie, cefalea.
 * Chronická:
 * ztráta na váze, únava, kašel, dušnost a cyanóza, cor pulmonale, paličkovité prsty, nakonec respirační selhání.

Terapie

 * Eliminace antigenů – nutné trvalé vyřazení pracovníka z expozice (u nemoci z povolání),
 * kortikoidy,
 * oxygenoterapie.

Související články

 * Chronická onemocnění plic • Intersticiální plicní procesy • Alergická onemocnění dýchacího ústrojí

Cystická fibróza
Cystická fibróza neboli mukoviscidóza je multisystémové geneticky podmíněné onemocnění, které se v klasické formě projevuje chronickým progredujícím onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu, vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce mužů.

Výskyt a dědičnost
náhled| 200px | [[Autosomálně recesivní dědičnost|Autozomálně recesivní (AR) dědičnost cystické fibrózy]] Cystická fibróza je nejčastější život ohrožující dědičné onemocnění europoidní populace (bílé rasy). Výskyt v ČR je odhadován na 1:2 500, ročně se tedy narodí 35–45 dětí s CF (všechny případy ale nejsou diagnostikovány).

Jedná se o autosomálně recesivně (AR) dědičné onemocnění. Defektní gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) se nachází na dlouhém raménku 7. chromosomu. Tento gen kóduje chloridový kanál. Je známo asi 2015 mutací tohoto genu (v 68 % je mutace ΔF508).

Patogeneze
Příčinou onemocnění je porucha transportu iontů apikální membránou buněk (chloridový kanál regulovaný pomocí cAMP). Následkem mutace CFTR genu je v potu velká koncentrace chloridů a sodíku. V dýchacích cestách, GIT a reprodukčním systému vede zvýšená koncentrace chloridových aniontů k excesivní reabsorbci sodíku. Sodík je pasivně následován vodou a tím dochází k dehydrataci hlenu a tedy ke zvýšení jeho viskozity. Zahuštěním hlenu lze zjednodušeně vysvětlit většinu klinických projevů CF. Periciliární tekutina má být normálně hypotonická, u CF je izotonická, což porušuje schopnost baktericidie a působení antimikrobiálních peptidů (defenzinů). Tímto se vysvětluje iniciální bakteriální kolonizace. Infekce stimuluje buňky k další tvorbě hlenu, a tím zhoršuje obstrukci dýchacích cest.

Další roli hrají mastné kyseliny – v těle je nepoměr mezi kys. arachidonovou (je jí více) a dokosahexanovou. Toto hraje roli hlavně v regulaci zánětu.

Klinický obraz
Klinický obraz závisí na věku, ve kterém se objeví první příznaky:


 * U novorozenců je typický mekoniový ileus, protrahovaný ikterus a fakt, že do 1 měsíce nedosáhnou své porodní hmotnosti. Dále také hypoproteinémie s edémy a metabolický rozvrat – metabolická alkalóza.
 * U kojenců je charakteristické neprospívání při velké chuti k jídlu, steatorea, která budí dojem intolerance kravského mléka nebo céliakie a prolaps rekta.
 * Větší děti mívají poruchu růstu, opakované sinusitidy (často chybně léčeny na astma) a paličkovité prsty.
 * V dospělém věku se objevuje azoospermie, která může být u některých mutací i jediným příznakem. Mezi nejčastější respirační obtíže patří chronický kašel, tachypnoe, hemoptýza, bronchiektázie, nosní polypy a hvízdání.

Respirační projevy

se mohou manifestovat v každém období života. U kojenců to bývá kritické, s těžce probíhající bronchiolitidou. Vyskytuje se i atelektáza  a  pneumonie. V pozdějším věku je nejčastějším projevem kašel (suchý, dráždivý nebo produktivní, spojený s hnisavou expektorací). Je dán exacerbacemi plicních infekcí. Malé děti sputum polykají a zvracejí. Někteří kašlou stále, jiní mají období bez kašle. Jen vzácně provází exacerbace zvýšená teplota. Citlivý ukazatel horšícího se poškození dýchacích cest je tachypnoe.

Původci infekce dýchacích cest jsou nejčastěji S. aureus, Hemofilus, Pseudomonas event. Burkholderia (velmi rezistentní k ATB). Pseudomonas se běžně vyskytuje v zevním prostředí a pacienty osidluje hlavně její mukózní forma. Prevalence pseudomonádových infekcí stoupá s věkem. Často se přenášejí z jednoho CF pacienta na druhého, a proto se doporučuje striktní separace nemocných s CF. Pro zdravé jedince není pseudomonáda nebezpečná. Některé kmeny Burkholderia cepacia vyvolávají tzv. cepacia syndrom (septický s disperzní pneumonií), který vede rychle k úmrtí na abscedující pneumonii a sepsi. Vzácné nejsou ani mykotické komplikace (Aspergillus). Tyto infekce vyvolávají závažné chronické změny – trvalé poškození kapilár i stěny dýchacích cest.

Chronickou bronchitidu komplikují bronchiektázie, atelektázy a emfyzém či chronická pansinusitida, často provázena nosní polypózou. Časně se vyvíjejí paličkovité prsty.

Mezi závažné respirační komplikace CF patří pneumotorax, hemoptýza, globální respirační insuficience. Parciální dechová nedostatečnost je jinak celkem častá, vede k plicní hypertenzi a vývoji cor pulmonale. Rozvoj globální insuficience s hyperkapnií je varovným znamením.

Postižení GIT

se manifestuje hlavně neprospíváním a to následně nepříznivě ovlivňuje průběh respiračních infekcí. Hlavní příčinou je insuficience zevní sekrece pankreatu, tedy že potrava není dostatečně štěpena. Děti mají balónovitě vzedmuté bříško, které kontrastuje s hůlkovitými končetinami. Stolice jsou objemné, mastně a nápadně páchnou. Děti mají dobrou chuť k jídlu, ale nepřibývají (neúměrně tomu, co snědí). Nejčastěji to vzniká při přechodu na umělou výživu, ale pankreatická insuficience nemusí být přítomna a projeví se později nebo při velké chuti k jídlu může být neprospívání kompenzováno.

Dále jsou deficity vitaminů A, D, E, K, minerálů a stopových prvků.

Prolaps rekta může někdy být prvním projevem choroby. Později je přítomen hlavně u dětí se špatnou léčbou nebo při úporném kašli. Časté bolesti břicha mohou mít mnoho příčin, jako například roztažení kliček obsahem, plynatostí, svalové bolesti od úporného kašle atp. Syndrom distální intestinální obstrukce, tedy ucpání střeva zahuštěným obsahem, tzv. ekvivalent mekoniového ileu může probíhat jako NPB, na níž se podílí dehydratace aj. Asi 10–15 % pacientů s CF se rodí s mekoniovým ileem (střevní neprůchodnost v prvních hodinách života).

Hepatobiliární komplikace

se projevují různě závažně. Jsou způsobené obstrukcí žlučových kanálků. Mohou vyústit v cirhózu a portální hypertenzi. Někdy se manifestuje jako cholestatická žloutenka, častá je cholelitiáza a GER. Recidivující pankreatitida se popisuje zejména u pacientů bez defektu sekrece. náhled|upright=1.6|Cystická fibróza (video v angličitině)Další projevy
 * Diabetes mellitus spojený s CF je asi v 10 %.
 * Dilatační kardiomyopatie.
 * Chronické infekce, které se pokládají za příčinu vzniku mnoha autoimunitních procesů.
 * Osteoporóza, která je přítomna téměř u čtvrtiny dospělých nemocných.
 * 98 % mužů je neplodných pro obstrukci vas deferens (obstruktivní azoospermie).

Diagnóza a diferenciální diagnóza
Diagnóza se opírá o:


 * 1) klinické podezření,
 * 2) stanovení koncentrace chloridů v potu,
 * 3) molekulárně-genetické vyšetření.

Klinické podezření vzniká na základě přítomnosti hlavních příznaků CF, které musí vzbudit podezření:


 * chronický sinopulmonální syndrom,
 * paličkovité prsty,
 * průkaz pseudomonády,
 * typický obraz rtg,
 * trávicí problémy,
 * CF v rodinné anamnéze,
 * průkaz azoospermie.

Principem potního testu je stimulace pocení pilokarpinovou iontoforézou, sběr potu a kvantitativní stanovení chloridů. Normální hodnoty chloridů v potu jsou 10–30 mmol/l, u CF jsou hodnoty nad 60 mmol/l. Při pilokarpinové iontoforéze se využívá stejnosměrného proudu o intenzitě 4 mA. Pomocí tohoto proudu pronikne pilokarpin (parasympatomimetikum) kůží k potním žlázám, kde stimuluje pocení. Pot se získává po ukončení iontoforézy v místě pozitivní elektrody (anody). U všech nemocných s pozitivním testem je třeba udělat analýzu genotypu.

Genetické vyšetření se provádí nejčastěji z leukocytů z žilní krve u dětí a dospělých osob, případně z buněk plodové vody či choriových buněk v rámci prenatální diagnostiky. Je nezbytné pro potvrzení diagnózy, umožní odkrýt nosiče v rizikové rodině, na základě čehož jim je možné nabídnout cílenou prenatální diagnostiku.

Vyšetření funkce pankreatu není nezbytné pro diagnostiku CF, ale je potřeba pro rozhodnutí o substituční léčbě. Používá se kvantitativní vyšetření ztrát tuků stolicí. Vyšetření stolice na přítomnost elastázy pomocí ELISA.

Sledování stavu výživy – výška, hmotnost, poměr hmotnosti k výšce a obvod paže (v percentilech).

Mikrobiologie sekretu dýchacích cest by měla být provedena při každé kontrole, abychom včas odhalili infekci.

Rtg plic je charakteristický, dělá se při podezření na infekční komplikaci a pravidelně jednou ročně. Bronchovaskulární kresba je zmnožená, hily zvětšené. Hnisem naplněné bronchiektázie a emfyzematózní buly ukazují na závažné poškození. Významné jsou známky emfyzému (především na bočním snímku) vyskytující se zejména retrosternálně a retrokardiálně. Pro lepší diagnostiku bronchiektázií lze využít HRCT.

Vyšetření funkce plic – časný projev je obstrukce periferních dýchacích cest, později narůstá hyperinflace a obstrukce centrálních cest.

Dále pravidelně provádíme vyšetření krevních plynů pro včasné odhalení respirační insuficience. Orientačně se osvědčuje i pulzní oxymetrie (při poklesu saturace pod 92 % indikujeme Astrupa).

Jinak se pravidelně sledují zánětlivé markery, 2× ročně jaterní testy, jednou ročně EKG, hladina vitaminů A a E. U dětí nad 10 let vyšetřujeme glukózovou toleranci oGTT, kostní věk a USG jater.

Diferenciálně diagnosticky zvažujeme recidivující záněty dýchacích cest, sinobronchiální syndrom, event. asthma bronchiale. Při gastrointestinálních projevech céliakii.

Od října roku 2009 je v ČR test na cystickou fibrózu součástí novorozeneckého screeningu.

Terapie
Léčba musí být intenzivní a komplexní, dítě musí být dispenzarizováno (ideálně jednou měsíčně, min. čtvrtletně).

Léčba respiračních projevů spočívá hlavně v boji s infekcí a péči o průchodnost dýchacích cest. Důležitá je prevence, jako například očkování, zvláště proti chřipce, a podpora vykašlávání např. pomocí "Flutteru", což je „kulička“, která při výdechu vibruje a tím zlepšuje pohyb hlenu v bronchu.

Při exacerbaci respiračního infektu zahajujeme cílenou, intenzivní antibiotickou terapii. K docílení terapeutické koncentrace v séru potřebuje CF pacient větší dávky. Při prvním záchytu pseudomonády nasazujeme per os ciprofloxacin (30 mg/kg/den) a inhalačně kolistin. Fluorochinolony se užívají v pediatrii jen výjimečně, protože poškozují růstové chrupavky. Jsou indikovány pouze u CF a z vitální indikace. U dětí chronicky infikovaných pseudomonádou dáváme 3–4× ročně po dobu 14 dní i. v. ATB bez ohledu na klinický stav (kombinace – aminoglykosid + betalaktam, příp. kotrimoxazol). Zásadně se vyhýbáme monoterapii, protože ta často vede k rezistenci.

Protizánětlivá léčba spočívá hlavně v podávání NSA (kortikoidy jsou účinné, ale mají mnoho NÚ). Podává se ibuprofen v dávce 20–30 mg/kg 2× denně.

Průchodnost dýchacích cest, tedy zřeďování sekretu, se zajišťuje pomocí inhalace mukolytik (N-acetylcystein, bromhexin, ambroxol). Hnisavý sekret velmi dobře rozpouští rekombinantní lidská deoxyribonukleáza (rozpouští DNA z rozpadlých PMN), podávaná inhalačně.

Bronchodilatancia se uplatňují méně než u jiných chronických obstrukčních nemocí, protože někdy mohou vyvolat kolaps bronchů. Indikují se výhradně nemocným s pozitivním bronchodilatačním testem.

U pacientů s trvalou hyposaturací se využívá domácí kyslíková léčba.

Transplantace plic je krajním řešením u pacientů, kteří nemají naději, že budou žít víc jak 2 roky. Indikována je při nemožnosti ovlivnit průběh klasickou léčbou, poklesu FEV1 pod 30 a na přání nemocného. Většinou se provádí bilaterální sekvenční transplantace plic od kadaverózních dárců. Začíná se transplantovat plicní laloky od žijících příbuzných (2 dárci – vždy půl plíce od každého). 70–80 % přežívá první rok po transplantaci, 50–55 % přežívá 5 let. Většině pacientů se po transplantaci výrazně zlepší kvalita života.

Důležitá je péče o dobrý stav výživy, a to jíž od prvních dnů stanovení diagnózy. Nemocný potřebuje o cca 40 % více energie (z toho 35–45 % mají hradit tuky, hlavně rostlinné). Důraz je kladen na vydatné snídaně a svačiny, druhé večeře, dostatečný přívod tekutin a solí. Pokud se stav neupravuje perorálně, volíme nazogastrickou sondu nebo perkutánní gastrostomii. Podáváme vitaminy rozpustné v tucích (vitamin K – do jednoho roku věku podáváme 2–5 mg týdně). Pankreatická substituce v podobě mikrotablet obalených acidorezistentní vrstvou, které se rozpouštějí až v distálním duodenu – obsahují různé koncentrace pankreatických enzymů (hlavně lipázu). Léky podáváme před každým jídlem (s výjimkou ovoce).

Prognóza se v posledních desetiletích výrazně zlepšila. Délku přežití určuje rychlost progrese plicního postižení. Dnes narození mají naději přežít 40 let.

V posledních letech je velmi významná léčba pomocí CFTR modulátorů !

Zajímavost
Relativně vysoký výskyt mutací G551D a CFTRdel21kb genu CFTR u pacientů s cystickou fibrózou v České republice může souviset se zastoupením potomků slovanského respektive keltského etnika v současné české populaci. Mezi lingvisty a historiky, kteří nenacházejí oporu pro takovou interpretaci genetických výzkumů ve svých disciplínách, vládne vůči výše popsaným interpretacím spíše skepse.

Externí odkazy

 * Cystická fibróza