Precocious puberty

Předčasná puberta (pubertas praecox) je definována jako urychlení nástupu puberty o více než 2,5 směrodatné odchylky od střední hodnoty populační normy. Tzn. je charakterizována nástupem vývoje sekundárních pohlavních znaků (zvětšení prsou, růst ochlupení, změny hlasu, nárůst svaloviny, vousů, a změny v uložení tělesného tuku) '''před 8. narozeninami u dívek a před 9. narozeninami u chlapců'''. Tyto děti jsou zpočátku vyšší než jejich vrstevníci, ale období růstu je kratší a výsledná tělesná výška je nižší.

Časně nastupující puberta (konstituční urychlení) je definována jako urychlení nástupu puberty o 2–2,5 směrodatné odchylky od věkové populační normy, tzn. mezi 8 a 9 lety u dívek a mezi 9 a 10 lety u chlapců. Jde o variantu normálního vývoje.

Klasifikace předčasné puberty

 * Inkompletní formy
 * telarche praecox, adrenarche praecox, vzácně menarche praecox.
 * Kompletní formy
 * centrální (pubertas praecox centralis) – gonadoliberin a gonadotropin-dependentní;
 * předčasná aktivace osy hypothalamus–hypofýza–pohlavní žlázy;
 * periferní (pseudopubertas praecox) – gonadoliberin a gonadotropin-independentní;
 * předčasná produkce pohlavních hormonů bez stimulace z vyšších center.

Inkompletní formy předčasné puberty

 * poměrně časté
 * považovány za variantu normálního vývoje;
 * izolovaná telarche praecox (předčasný vývoj prsů)
 * obvykle u dívek mladších 2 let, někdy již při narození;
 * příčiny: zevní zdroj estrogenů (kojící matky, některé potraviny obsahující hormony, endokrinní disruptory v prostředí, matka používající kosmetiku s hormonálními výtažky) nebo vlastní produkce estrogenů při pomalejším nástupu inhibice zpětnou vazbou a centrálními mechanismy, snad i zvýšená citlivost tkání k extrogenům;
 * přechod v centrální předčasnou pubertu je vzácný, není ovlivněn růst ani výsledná výška.
 * izolovaná adrenarche praecox (předčasný vývoj pubického a axilárního ochlupení)
 * obvykle ve věku 6–7 let;
 * častěji u obézních dětí s hyperinzulinémií a u dětí, které prodělali intrauterinní růstovou retardací;
 * není provázena celkovým biologickým urychlením; u některých dívek je pak v dospělosti syndrom polycystických ovarií.

Kompletní formy předčasné puberty

 * urychlený růst a kostní zrání; psychika a chování neodpovídá kalendářnímu věku;
 * bez léčby je finální výška snížená.

Centrální (gonadotropin-dependentní) předčasná puberta

 * asi u 0,6 % dětí; mnohem častěji u dívek;
 * asi polovina případů se manifestuje před 6. rokem;
 * příčina: CNS (hypotalamus, hypofýza);
 * hladiny hormonů: FSH a LH zvýšené (pubertální), pohlavní hormony (estrogeny/testosteron) zvýšené;
 * přítomny druhotné pohlavní znaky; symetricky zvětšené (pubertální) varlata/vaječníky;
 * pohlavní vývoj je vždy izosexuální = v souladu s biologickým pohlavím;
 * u dívek nejčastěji idiopatická (v 70–80 %, někdy s familiárním výskytem);
 * u chlapců je většinou organická příčina (až v 65 %);
 * etiologie: idiopatická, nádory CNS (hamartom, astrocytom, adenom, gliom, germinom), zánětlivá nemocnění CNS, úrazy hlavy, iatrogenní příčiny (radio-, chemoterapie, operace), malformace CNS.

Předčasná pseudopuberta
thumb|CAH z deficitu 21-hydroxylázy.
 * příčina: gonády, nadledviny;
 * hladiny hormonů: FSH a LH nízké (prepubertální), pohlavní hormony zvýšené;
 * přítomny druhotné pohlavní znaky;
 * pohlavní vývoj může být izosexulání (v souladu s biologickým pohlavím) nebo heterosexuální (virilizace u dívek, feminizace u chlapců);
 * etiologie:
 * bloky adrenální steroidogeneze (kongenitální adrenální hyperplazie, CAH);
 * nádory produkující testosteron/androgeny: adrenální, ovariální, testikulární;
 * gonadotropin/hCG produkující nádor;
 * zevní hormonální zdroj androgenů/estrogenů;
 * familiární testotoxikóza – vzácná AD aktivační mutace receptoru pro luteinizační hormon → u chlapců předčasná izosexuální pseudopuberta v prvních letech života;
 * McCuneův-Albrightův syndrom – izosexuální předčasná pseudopuberta u dívek s ložiskovou aktivací ovarií, fibrózní kostní dysplázie, kožní skvrny café au lait;
 * ovariální cysty;
 * dlouhodobě neléčená hypotyreóza.

Diagnostika

 * věk prvních příznaků puberty a jejich postup, růstová dynamika, kostní věk a dosažený stupeň pohlavního vývoje podle Tannera;
 * sérové hladiny FSH, LH, estradiolu/testosteronu, TSH, fT4, DHEA nebo DHEAS;
 * stimulační test s gonadoliberinem (GnRH neboli LH-RH test) k průkazu centrální předčasné puberty;
 * po stimulaci jsou hladiny gonadotropinů zvýšené u centrální puberty a nízké u pseudopuberty;
 * MR mozku k vyloučení organické příčiny centrální předčasné puberty;
 * USG nadledvin, varlat či dělohy a vaječníků;
 * hormonální (funkční) cytologie poševní sliznice.

Terapie

 * inkompletní formy se neléčí;
 * kompletní formy se léčí podle příčiny:
 * centrální předčasná puberta: depotní agonisté gonadoliberinu (blokují hypofyzární receptory pro endogenní gonadoliberin a tím pozastavují pohlavní vývoj – zpomalí kostní zrání neboli uzávěr kostních štěrbin), nejlepší efekt při zahájení před 6. rokem věku;
 * léčba se ukončuje při dosažení kostního věku obvyklého pro pubertální růstový spurt, tj. u ve 12 letech u dívek a ve 13 letech u chlapců;
 * předčasná pseudopuberta – při neúspěchu kauzální léčby lze použít: ketoconazol k inhibici steroidogeneze, spironolacton k inhibici androgenních receptorů a tamoxifen k inhibici estrogenních receptorů.

Související články

 * Endokrinní onemocnění gonád • Estrogeny • Gestageny
 * Puberta • Pubertas tarda • Poruchy sexuálního vývoje