Chronic ischemic disease of the lower limbs

left|80px Chronická ischemická choroba dolních končetin (chronická ICHDK; angl. peripheral arterial disease, PAD) je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin.

Chronickou ICHDK, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.

Příčiny
thumb|300px|right|Aterosklerotické postižení tepny Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK. Vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže.

Dalšími příčinami mohou být :


 * diabetická angiopatie;
 * arteritida (morbus Bürger);
 * cystická medionekróza;
 * cystická degenerace adventicie;
 * kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
 * embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).

Rizikové faktory

 * kouření
 * stres
 * nezdravá životospráva, dieta (strava bohatá na nasycené mastné kyseliny, jednoduché sacharidy, vysoké zastoupení cholesterolu)
 * nedostatek pohybu
 * věk
 * diabetes mellitus
 * genetické faktory
 * arteriální hypertenze
 * hyperlipoproteinémie
 * hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie

Příznaky - klinický obraz
Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P :


 * 1) Pain (bolest, klaudikace).
 * 2) *Typicky svíravá až křečovitá bolest se dostaví při chůzi a rychle odezní po zastavení. Vzdálenost, kterou nemocný ujde, se označuje jako klaudikační interval.
 * 3) *V pokročilejších stádiích se objevuje klidová bolest, intenzivnější v horizontální poloze.
 * 4) Pallor (bledost).
 * 5) Paresthesias (parestézie).
 * 6) Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
 * 7) Pulselessness (nemožnost nahmatat puls či stranová asymetrie na arteriích dolních končetin - a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterios, a. dorsalis pedis).
 * 8) Polar/cold (chlad).

Při pokročilé ischemii pozorujeme atrofii kůže, mizí ochlupení, nehty nerostou, jsou lomivé, častá je onychomykóza nebo interdigitální mykóza. V nejtěžších stádiích vznikají trofické defekty - nekróza (suchá gangréna), které se často druhotně infikují a vzniká vlhká gangréna.

Diagnostika

 * Anamnéza
 * Ze je nutné zaměřit se na podrobný rozbor anamnézy, jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.), rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.).


 * Fyzikální vyšetření
 * Vyšetření příznaků 6P a celkového klinického obrazu. Dále je nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea).


 * Pomocná vyšetření
 * Duplexní ultrasonografie (ABI - ankle brachial index).
 * Intravaskulární ultrasonografie.
 * Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
 * Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
 * CT-angiografie.
 * MR-angiografie.
 * Krevní testy (detekce rizikových faktorů).


 * Kalkulátor ABI

Stádia
thumb|300px|right|IV. stádium – ulcerace na dorsu nohy K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea (spíše v Evropě) či klasifikace dle Rutherforda (spíše v USA). Klasifikace používaná v ČR (Fontainova rozšířená o stádium IIc, rozdělení III stádia na a a b, rozdělení IV stádia na a a b):


 * {| class="wikitable"

! !!Stádia chronické ICHDK
 * stádium I||asymptomatické
 * stádium II||klaudikační
 * stádium IIa||klaudikace nad 200 m
 * stádium IIb||klaudikace pod 200 m
 * stádium IIc||klaudikace pod 50 m
 * stádium III||klidových ischemických bolestí
 * stádium IIIa||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
 * stádium IIIb||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
 * stádium IV||trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
 * stádium IVa||defekt na končetině vznikl ze stádia II
 * stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III
 * }
 * stádium IIIa||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
 * stádium IIIb||klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
 * stádium IV||trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
 * stádium IVa||defekt na končetině vznikl ze stádia II
 * stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III
 * }
 * stádium IVa||defekt na končetině vznikl ze stádia II
 * stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III
 * }
 * stádium IVb||defekt na končetině vznikl ze stádia III
 * }
 * }

Léčba
Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.


 * Konzervativní léčba.


 * Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, hyperlipidémie a diabetes mellitus).
 * Farmakoterapie
 * na snížení kardiovaskulárního rizika:
 * antiagregancia − ASA (75-160mg), clopidogrel (75 mg/den),
 * antikoagulancia - warfarin (u nemocných s ICHDK na podkladě embolizací do periferních tepen);
 * na léčbu klaudikací: vazodilatancia − cilostazol, pentoxifylin, naftidrofuryl;
 * prostaglandiny − alprostadil (antiagregační, fibrinolytické a pozitivně reologické účinky.
 * Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy; pravidelná aerobní aktivita).
 * Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
 * Hyperbarická oxygenoterapie.
 * Infúzní vazodilatace.


 * Invazivní léčba.

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.


 * Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).
 * Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, žilní či protetický bypass, bederní sympatektomie ).

Související články

 * Index kotníkových tlaků
 * Ateroskleróza
 * Ischemická choroba srdeční
 * Infarkt myokardu
 * Rekonstrukce tepen
 * Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
 * Kritická končetinová ischemie
 * Trombangiitis obliterans (morbus Bürger)

Použitá literatura