Type 2 diabetes mellitus (endocrinology)

Diabetes mellitus is a complex metabolic disorder in which the body is unable to process glucose as under physiological conditions due to an absolute or relative lack of insulin and concomitant peripheral insulin resistance. In type 2 DM, it is a relative deficiency, but in later stages, depletion of &beta; pancreatic cells and the emergence of an absolute lack of insulin.

Risk factors

 * Diabetes mellitus in the family history;
 * obesity;
 * arterial hypertension;
 * hyperlipoproteinemia;
 * age over 40 years;
 * impaired glucose tolerance ((so-called prediabetes);
 * history of gestational diabetes mellitus.

Pathogenesis
The development of type 2 DM is conditioned by a combination of insulin resistance and relatively or later absolutely reduced insulin secretion. Inzulinová rezistence je kompenzovaná zvýšením sekrece inzulinu. nsulin resistance is compensated by an increase in insulin secretion. Hyperglycemia develops after this compensation fails. Type 2 DM is largely associated with the presence of obezity (viscerální), arteriální hypertenze, dyslipidémie, hyperurikemie. Jedná se tedy o metabolický syndrom. An additional risk is an increase in the waist/hip ratio - it signals central deposition of fat (in the omentum and in the subcutaneous tissue of the abdomen); inzulínová rezistence + obezita → zvýšení sekrece inzulínu → postupné vyčerpání β-buněk. Ke zvýšené rezistenci na inzulín vede sama hyperglykémie = glukózová toxicita, ale přispívají k tomu i obezita, nedostatek pohybu, dietní a genetické faktory. Centrální typ obezity je spojen s inzulínovou rezistencí, hyperlipoproteinémií, s DM 2. typu a předčasnou mortalitou (KVS nemoci). Periferní (gynoidní) typ obezity s rizikem nesouvisí. S inzulinovou rezistencí je spojen pokles počtu inzulinových receptorů na buněčné membráně a následné postreceptorové defekty

Klinický obraz
Klinický obraz diabetu je akutním nebo dlouhodobým důsledkem hyperglykémie. Můžeme je dělit na:


 * 1) Klasické příznaky diabetu – žízeň, polydypsie a polyurie, které jsou přímým následek hyperglykémie, hubnutí, únava a problémy se zrakem.
 * 2) Hyperglykemické stavy s poruchou vědomí – ta může být také následkem hypoglykémie při terapii
 * 3) Náchylnost k infekcím
 * 4) Makrovaskulární a mikrovaskulární komplikace – při dlouhodobé dekompenzaci

S DM 2. typu s plně vyjádřenými příznaky se v klinické praxi takřka nesetkáme. Neurčité příznaky únavy, žízeň a časté močení jsou nejběžnějšími příznaky. DM je progresivní onemocnění i navzdory léčbě u většiny pacientů dochází k mikrovaskulárním nebo makrovaskulárním změnám, které zásadně rozhodují o prognóze. Riziko kardiovaskulárních komplikací je 2−3x vyšší a jedná se o nejčastější příčiny úmrtí u diabetiků. Postižení cév vede k renální insuficienci na podkladě diabetické nefropatie. Dalšími komplikacemi diabetu jsou diabetická neuropatie, diabetická retinopatie a vznik defektů dolní končetiny – rozvoj diabetické nohy. thumb|Diabetická retinopatie

Diagnostika a diferenciální diagnóza
Diagnostika DM 2. typu je založená na průkaze hyperglykémie a neliší se od jiných diabetů. Zjišťování odpovědi na inzulín – euglykemický hyperinzulínový zámek (clamp) – kanyly do obou kubitálních žil, jednou je podáván inzulín konstantní rychlostí, glykémie se stanovuje každých 5 minut, v 2. infuzi je roztok 20% glukózy, její rychlost se upravuje tak, aby glykémie byla v rozmezí 4,8–5,2 mmol/l, u osob s vyšší citlivostí na inzulín je vyšší spotřeba glukózy k udržení euglykémie, u osob s nižší citlivostí nebo rezistencí na inzulín je spotřeba glukózy nižší. Typický nález je postprandiální zvýšení glykémie (porušena schopnost β-buněk reagovat na zvýšení plazmatické glukózy).

Diferenciální diagnostika je založena na odlišení DM 2. typů od jiných diabetů. Zahrnuje odlišení od pomalu progredujícího DM 1. typu, MODY diabetu a sekundárního diabetu.

Dieta
Nízkoenergetická (redukční) dieta (typ 9A) – základ terapie (175 g sacharidů, méně než 300 mg cholesterolu, méně než 30&thinsp;% tuků, sůl méně než 3 g/den) + pravidelné cvičení (alespoň 8 týdnů před zahájením terapie p.o. PAD). Jiným užitečným dietním přístupem může být metoda přerušovaného hladovění.

Fyzická aktivita
Pravidelná fyzická aktivita aerobního typu 4x týdně po 30 minutách ovlivňuje také kompenzaci diabetu a také tělesnou hmotnost. Studie dokazují že snížení hmotnosti o alespoň 5–10% vede k výraznému snížení kardiovaskulárních komplikací.

Bariatrická léčba
Je bezesporu perspektivní léčebnou modalitou v diabetologii. U obézních diabetiků, kteří jsou obtížně kompenzovatelní standardní léčbou, přináší úspěch v 70 – 90 % v závislosti na použitém typu operace. Dochází buď k výraznému zlepšení kompenzace nebo dokonce úplnému vymizení diabetu. Podle současných kritérii je k bariatrické operaci indikován diabetik s BMI nad 35 kg/m².

Biguanidy
je lékem první volby v léčbě diabetu 2. typu. Funguje na principu potlačení jaterní glukoneogeneze a snížení inzulinové rezistence, a tak přispívá ke snížení zejména lačné glykémie. Používá se v širokém rozmezí dávek od 500 do 3000 mg. denně. Nevyvolává hypoglykémii. Kontraindikací jeho užití je renální insuficience (GFR <30 ml/min) se vzestupem koncentrace sérového kreatininu nad 135 μg/l a stavy se závažnou tkáňovou hypoperfuzí (např. srdeční selhání), kde se zvyšuje riziko laktátové acidózy. Může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s jinými PAD, inzulinem. Metformin je rovněž nutné vysadit 48 hodin před chirurgickým výkonem a použitím jodové kontrastní látky!

Metformin XR je forma léku s prodlouženým účinkem, má nižší výskyt nežádoucích účinků jako je např. dyspeptický syndrom. Je preferován u pacientů, kteří klasický metformin špatně tolerují.

Deriváty sulfonylurey
Stimulují sekreci inzulinu a tak působí především snížení postprandiální glykémie. Jejich nevýhodou je riziko hypoglykémii a nárůst hmotnosti. Nejsou tedy lékem první volby pro obézní diabetiky, ale jsou vhodné do kombinace s metforminem. Nejčastěji používaný a  lze při redukci dávek užít i u pacientů s lehčím renálním selháním.

Glitazony
Zvyšují inzulinovou senzitivitu působením na jaderné receptory. Opět se užívají v kombinaci s metforminem. Nežádoucím účinkem je zvýšený výskyt srdečního selhání a nárůst hmotnosti. V současné době je dostupný jenom.

Inkretiny
Jsou nejmodernější z PAD. Fungují na principu zvýšení sekrece inzulinu, ale jen při hyperglykémii. Při normoglykémii se jejich efekt neuplatňuje, nemají tedy na rozdíl od derivátů sulfonylurey výskyt hypoglykémie. Do této skupiny léků se řadí analoga GLP-1 (injekční podávání) např. a perorální inhibitory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP4) např. . Mohou být užívány v monoterapii nebo v kombinaci s jinými PAD, inzulinem.

Analoga GLP-1 podporují tvorbu a sekreci GLP-1 a mají pozitivní vliv na snížení KVS rizika, mají také efekt na redukci hmotnosti, proto jsou vhodné u obézních pacientů.

Inhibitory DPP4 (gliptiny) zabraňují inaktivaci a zvyšují koncentraci GLP-1 a modulují sekreci glukagonu. Na hmotnost mají neutrální vliv.

Léčba inzulinem
Léčba inzulinem u diabetiků 2. typu má svá specifika. Vzhledem k přítomnosti inzulinové rezistence lze očekávat až několikanásobně zvýšenou potřebu inzulinu, takže se 40IU mnohdy nevystačíme. Zároveň je třeba mít na zřeteli anabolický efekt inzulinu, který vede k nárůstu hmotnosti, což je zrovna u DM 2. typu obzvlášť nevhodné. Inzulinoterapii kombinujeme s léčbou metforminem, který tedy pacientům nevysazujeme.

Aplikace bazálního inzulinu
Je nejjednodušším režimem, který sestává z aplikace dlouhodobě působícího inzulinu 1krát denně večer. Cílem je snížení lačné hyperglykémie.

Aplikace premixovaných inzulinů
Je výhodná, protože kromě lačné hyperglykémi ovlivňuje i postprandiální hyperglykémie. Aplikuje se 2krát denně premixovaný inzulin před snídaní a před večeří.

Intenzifikovaná inzulinoterapie
Stejně jako u DM 1. typu se užívá systém bazál-bolus. K tomuto režimu přistupujeme až po vyčerpání ostatních možností.

Historie
Jedna z nedůležitějších událostí, která se zapsala do historie léčby diabetu, patří rok 1921, kdy lékař Frederick Grant Banting a jeho asistent, student medicíny, Charles Herbert Best objevili ve zvířecím pankreatu látku, po které klesla psům hladina cukru v krvi. Tuto látku nazvali inzulin. Posléze pokus zopakovali na třináctiletém diabetickém chlapci, Leonardovi Thompsonovi, který se tak stal prvním úspěšně léčeným diabetikem na světě a přežil dalších 13 let.

Související články

 * Diabetes mellitus • Diabetes mellitus (pediatrie) • Gestační diabetes mellitus • Novorozenec diabetické matky
 * Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie) • Diabetes mellitus 1. typu (biochemie)
 * Diabetes mellitus 2. typu (biochemie) • Diabetes mellitus 2. typu (pediatrie)
 * Komplikace diabetu mellitu
 * Diabetes a nádory • Transplantace v diabetologii • Transplantace slinivky břišní
 * Metabolický syndrom a inzulínová rezistence
 * Diabetická ketoacidóza/kazuistika
 * Edukace diabetika • Selfmonitoring glykemie
 * Syndrom defektní protiregulace
 * Tvorba AGEs
 * Inkretinová analoga
 * Historie léčby diabetes mellitus
 * Psychologické aspekty u pacientů s diabetes mellitus

Použitá literatura