Acne vulgaris

Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění mazových žláz a vlasových folikulů (tzv. pilosebaceózní jednotky). Postihuje především mladé lidi v pubertálním věku. Patří mezi neinfekční multifaktoriální onemocnění. Postihuje zejména oblasti kůže bohaté na folikuly mazových žláz – obličej, horní polovinu zad a horní polovinu trupu.

Chronický zánět pilosebaceózní jednotky vzniká ucpáním vývodu sebaceózního folikulu a pokračuje rozvojem nezánětlivých (mikrokomedonů a komedonů) i zánětlivých lézí (papul, pustul, cyst). Zánět není infekčního charakteru, ale reakcí na cizorodý materiál folikulu. V patogenezi ji významná nadměrná tvorba mazu, retence rohoviny v ústích folikulů a kolonizace anaerobní bakterií Propionibacterium acnes.

Genetické vlivy
Rodinný výskyt akné je častý, pravděpodobně na podkladě polygenně vázané dědičnosti. Geneticky je ovlivněna velikost a funkce mazových žláz, tvorba keratinu a hormonální poměry.

Hormonální vlivy
Kvantita a kvalita produkce kožního mazu podléhá hormonální regulaci, výrazně stoupá v pubertě. Zvýšená produkce kožního mazu přímo koreluje se stupněm postižení akné. Sekreci mazu stimulují androgeny (původu testikulárního, ovariálního i adrenálního). Zvyšují tvorbu mazu urychlením množení buněk mazových žláz (holokrinní typ sekrece). V pubertě dochází k relativnímu zvýšení hladiny androgenů i u dívek v důsledku nevyrovnané sekrece gonadálních hormonů. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená citlivost receptorů pro androgeny mazových žláz při normální hladině androgenů. Citlivost mazových žláz k působení androgenů je geneticky podmíněná. Sekreci mazu tlumí estrogeny. Mají přímý tlumivý účinek na mazové žlázy a snižují působení androgenů zpětnou vazbou přes gonadotropiny. Akné (a seborea) se zlepšuje v estrogenní fázi cyklu, při ovulaci, graviditě, laktaci a zhoršuje se v luteální fázi cyklu a v začátku gravidity. Funkce mazových žláz je dále ovlivněna hormony hypofýzy, štítné žlázy, glukokortikoidy nadledvin a působení CNS.

Porucha keratinizace
Retenční hyperkeratóza v ústí vlasových folikulů je významná v patogenezi akné. Zvýšená produkce rohovějících buněk v horní části folikulárního kanálku se snížením jejich eliminace z folikulu následkem větší mezibuněčné soudržnosti vede ke hromadění mazových hmot. Tím vyniká primární projev akné – komedon neboli uher. Výraznější keratinizaci podporuje:
 * iritace lipidy nebo volnými mastnými kyselinami při průniku mazu vývodem vlasových folikulů,
 * genetické vlivy,
 * působení androgenů,
 * zvýšená hydratace rohoviny v ústí folikulů (premenstruální prosáknutí, zvýšené pocení v horku a dusnu),
 * působení UV záření
 * mechanické tření.

Bakteriální flóra
Propionibacterium acnes a méně Propionibacterium granulosum nepřímo ovlivňují patogenezi akné. Jsou to anaerobní organizmy, které se množí ve vývodných cestách folikulů mazových žláz. Produkují řadu biologicky aktivních látek (lipázy – štěpí triglyceridy kožního mazu na volné mastné kyseliny; proteázy – umožňují průnik obsahu folikulu folikulární stěnou; hyaluronidáza – umožňuje jeho šíření v dermis). Působí antigenně. Produkují nízkomolekulární látku, která stimuluje chemotaxi polymofronukleárních leukocytů a monocytů. Osoby s akné mají vyšší počet těchto bakterií. Nicméně tíže akné ani stupeň sekundárních zánětlivých změn není úměrná množství bakterií.

Imunitní faktory a tvorba zánětu
Zánět v okolí pilosebaceózní jednotky je reakcí na cizorodý materiál folikulu – uplatňuje se: U těžších forem akné (zejm. u acne conglobata a acne fulminans) se prokazuje porucha buněčné imunity, hypoalbuminémie a zvýšení imunoglobulinů.
 * iritace volnými mastnými kyselinami,
 * antigenní stimulace bakteriální stěnou propionibakterií,
 * chemotaktické působení propionibakterií na polymorfonukleáry a monocyty,
 * propionibakteriemi produkovaná látka charakterů prostaglandinů.

Spontánní ústup akné s rostoucím věkem
S věkem stoupá nepropustnost bariéry rohových buněk v ústí vlasových folikulů a lépe chrání epitel mazové žlázy před komedogenně působícími látkami. Postupně klesá citlivost receptorů mazových žláz vůči androgenům.

Klinické projevy
thumb | right|Acne vulgaris papulosa První projevy akné se objevují obvykle v časném období puberty, maximum postižení je u dívek mezi 16.–17. rokem, u chlapců mezi 18.–19. rokem. Postiženo je až 90 % mládeže, projevy jsou často jen diskrétní. Akné většinou mizí do 20–25 let věku, vzácněji přetrvává déle. V dospělosti bývá postiženo cca 5 % žen a 1 % mužů.

Akné postihuje tzv. seboroickou predilekční lokalizaci – obličej, záda a hruď, někdy i ramena a paže.

Primárním projevem akné je komedon – uzavřený bílý uhřík, poté vzniká otevřený černý komedon. Černé zbarvení je způsobené melaninem. Funkčně jsou uzavřené oba typy. Komedony se postupně zánětlivě přeměňují, vznikají papuly a pustuly, v těžších případech infiltráty, abscesy a mazové nebo rohové cysty.

Podle převládajícího typu eflorescencí se akné klinicky rozděluje na:
 * acne comedonica,
 * acne papulosa,
 * acne pustulosa,
 * acne cystica a nodulocystica,
 * acne indurata et abscedens,
 * acne conglobata – při splývání projevů.

Papuly a pustuly se hojí v průběhu 10 dnů, většinou bez jizvy. Větší zánětlivé procesy mohou zanechat jizvu (častěji vpadlou, někdy naopak keloidně vyvýšenou).

Acne premenstrualis
Náhlý vznik bolestivých zánětlivých hrbolků na bradě, v nazolabiálních rýhách a na postranních partiích tváří několik dní před menses.

Akné dospělých žen – acne postpubertalis
Vzniká až v dospělosti, obvykle po 18., někdy až po 25. roce věku, a to bez ohledu na výskyt akné v období puberty. Typická je premenstruální exacerbace. Příčinou bývá zvýšená citlivost mazových žláz vůči androgenním hormonům. Komedony obvykle chybějí, protože keratinizace epitelu folikulu mazových žláz nebývá porušena, často chybí i seborea.

Acne androgenica (virilizující syndromy)
Vzniká u žen v důsledku nadprodukce ovariálních nebo adrenálních androgenů, např. při ovariálních tumorech, u syndromu polycystických ovarií, luteomu a tumorů nadledvin. Androgeny mohou vznikat i periferní konverzí z estrogenů. Často jsou přítomné další projevy virilizace (hirsutizmus, mužský typ ochlupení, androgenní defluvium).

Acne neonatorum
Vzniká v prvním týdnu života, spontánně mizí po dvou měsících. Drobné zánětlivé projevy na čele a tvářích. Podmíněno transplacentární stimulací nadledvin se zvýšením produkce steroidů i adrenálních androgenů po porodu.

Acne infantum
Vzniká u chlapců ve 3. měsíci věku a obvykle ustupuje do 7 měsíců věku. Rozvíjí se v důsledku rychlého poklesu estrogenů po porodu a následnému zvýšení vylučování gonadotropinů a zvýšení produkce testosteronu v testes (negativní zpětnou vazbou).

Acne excoriata
Vzniká škrábáním a vymačkáváním často původně nenápadných projevů akné. Následná zánětlivá reakce bývá často výraznější, hojení zdlouhavé, vznikají exkoriace, hemoragické krustičky, často se hojí hyperpigmentací nebo jizvou.

Acne conglobata
Těžká forma akné, která se vyskytuje častěji u mužů. Objevují se velké splývající zánětlivé hrboly a abscesy, vynikají píštěle a nekrózy, tvoří se rozsáhlé atrofické i hypertrofické jizvy. Tyto projevy bývají zejména na hrudi, zádech, ramenou, někdy i na pažích a hýždích; obličej bývá postižen méně.

Acne inversa
Těžká varianta acne conglobata se splývajícími abscesy s hemoragicko-purulentním obsahem a píštělemi, která postihuje intertriginózní oblasti. Postižení apokrinních žláz vzniká sekundárně, primární je okluze vývodů pilosebaceózní jednotky jako u akné a tvorba komedonů. Bývá přítomná hypalbuminemie, porucha buněčné imunity, snížení sérové hladiny železa atd.

Acne fulminans
Život ohrožující, akutně probíhající forma akné charakteru acne conglobata se vznikem nekróz, exulceracemi projevů a s celkovou toxickou symptomatologií (horečka, bolesti kloubů a svalů, anorexie, hubnutí, celková nevolnost), zvýšenou sedimentací a leukocytózou. Vyžaduje hospitalizaci, podávání celkových kortikoidů a antibiotik, následně perorální izotretinoin.

Acne tropicalis
Rozvíjí se v tropickém klimatu u mužů s anamnézou akné. Má charakter acne conglobata.

Syndrom SAPHO
Acne conglobata a/ebo Pustulosis palmoplantaris, Hyperostosis a Osteitis – nejčastěji na sternoklavikulárním skloubení.

Acne venenata
Vzniká zevním působením chemických látek s komedogenním účinkem – ropné deriváty (vazelína, minerální oleje), dehet, sloučeniny chloru (působí zároveň hepato- a nefrotoxicky).
 * Acne cosmetica – vzniká nadužíváním kosmetických krémů, pleťových mlék, ale i některých mýdel a detergentů.

Akné z fyzikálních příčin
Vzniká v místech tření (acne mechanica) – na krku u houslistů, pod čelenkami apod.
 * Malorca acne – na rozvoji se podílí dusné prostředí, UV záření, nevhodné opalovací krémy a oleje.

Akneiformní erupce, acne medicamentosa
Příčinou bývají vnitřně užívané steroidy, popř. anabolika; antiepileptika, sedativa, zejména lithium, barbituráty, některá orální kontraceptiva, vitamin B6 a B12, přípravky s jodem a bromem, nidrazid, antibiotika, cyklosporin A, fotochemoterapie (PUVA) aj.

Gramnegativní folliculitida
Vzniká při dlouhodobé léčbě širokospektrými antibiotiky, kdy redukce množství propionibakterií i ostatních kožních saprofytů vede k přemnožení gramnegativních bakterií (Klebsiella, Enterobakterie, E. coli, Proteus).

Rosacea
Vzniká po 40. roce věku na čele a tvářích. Dominují erytémy a teleangiektázie.

Demodicidosis
Přemnožení Demodex folliculorum v důsledku porušení mikroklimatu kůže (malhygiena i nadbytečné používání kosmetických krémů). Folikulárně vázané pustulky na obličeji.

Dermatitis perioralis
Postihuje většinou ženy, nejčastěji kolem 30 let věku. Papulky až papulopustulky s mírným šupením v nazolabiálních rýhách, na bradě a kolem očí.

Folliculitis eczematosa barbae
Folikulárně vázané papulopustuly, ekzematizace a šupení ve vousech na horním rtu a bradě.

Acne necrotica, acne varioliformis
Pyodermie s papulkami s centrální nekrózou.

Léčba
Léčba akné má začít v okamžiku výskytu prvních projevů (komedonů), jedině tak lze zabránit rozvoji těžších forem a případnému jizvení. Vzhledem k chronicitě onemocnění bývá efekt léčby zjevný nejdříve po měsíci. Volba terapie je dána závažností klinického obrazu, tedy počtem a charakterem kožních eflorescencí, rozsahem postižení kůže, délkou onemocnění a způsobem hojení. Preferují se kombinace lokálních léčebných přípravků – začíná se jedním přípravkem a po adaptaci a dobré snášenlivosti se postupně přidává další. Léčba je dlouhodobá, důležitá je udržovací léčba ve fázi remise. Je nezbytná aktivní spolupráce pacienta.

Komedogenní akné
Lékem 1. volby jsou topické retinoidy, alternativou je kyselina azelaová nebo benzoylperoxid.

Papulopustulozní akné (mírné až středně těžké formy)
Lékem 1. volby je kombinace benzoylperoxidu s adapalenem nebo s klindamycinem, alternativou je monoterapie azelaovou kyselinou, benzoylperoxidem nebo topickým retinoidem, popř. kombinace topického erytromycinu s izotretinoinem nebo tretinoinem.


 * Další doporučení
 * pravidelné mechanické čištění pleti (cca 2× týdně, po napářce) – odstranění komedonů k prevenci rozvoje zánětlivých lézí;
 * nemačkat, neškrábat;
 * nepoužívat přípravky vedoucí k nadměrnému odmašťování (mýdlo, mycí gel);
 * vyhýbat se rizikovým faktorům zevního prostředí a nevhodným kosmetickým přípravkům – používat nekomedogenní kosmetické přípravky;
 * adekvátní psychoterapeutický přístup


 * dieta s nízkým glykemickým indexem a snížení příjmu kravského mléka

Lokální léčba

 * Retinoidy
 * tretinoin, adapalen, izotretinoin
 * působí keratolyticky a komedolyticky
 * snižují buněčnou přilnavost, čímž ruší retenční hyperkeratózu
 * stimulují mitotickou aktivitu keratinocytů, díky čemuž se uzavřené komedony mění na otevřené a ty se poté uvolňují
 * tlumí tvorbu keratinu a vedou ke ztenčení stratum corneum
 * stimulují tvorbu nových krevních kapilár, čímž zlepšují prokrvení
 * zvyšují transepidermální penetraci a zvyšují tak účinnost dalších látek, např. benzoylperoxidu
 * vhodné u akné s výraznějším zastoupením komedonů
 * účinek nastupuje obvykle až koncem 1. měsíce terapie
 * ve 2. – 3. týdnu léčby může dojít k přechodnému zhoršení v důsledku urychlení zánětlivé přeměny stávajících komedonů („rebound fenomén“)
 * napomáhají udržet remisi onemocnění
 * po adaptaci kůže je vhodné potencovat účinek kombinací s dalšími externy – např. erytromycinem v kombinaci s protizánětlivě působícími solemi zinku


 * Benzoylperoxid
 * působí hlavně antimikrobiálně, ale i keratolyticky a komedolyticky
 * okysličuje hlubší oddíly pilosebaceozní jednotky a tím redukuje počet anaerobních propionibakterií ve folikulu
 * nevyvolává bakteriální rezistenci
 * vhodný jako úvodní terapie při výrazné převaze zánětlivých lézí
 * účinek nastupuje často již během 2 týdnů
 * lze kombinovat s lokálními antibiotiky či adapalenem (tretinoin jej inaktivuje oxidací)


 * Antibiotika
 * erytromycin, klindamycin
 * k redukci propionibakterií
 * vhodná zejména na acne papulopustulosa
 * vždy ve formě prodyšných vehikul, nikdy ve formě mastí
 * riziko rozvoje rezistence při dlouhodobém užívání


 * Kyselina azelainová (též azelaová)
 * komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý účinek
 * normalizuje narušené rohovění ve folikulech
 * potlačuje růst bakterií, zejm. P. acnes
 * redukuje zánět
 * nevyvolává bakteriální rezistenci, proto lze užívat dlouhodobě

Celková léčba

 * Antibiotika
 * Tetracykliny (doxycyklin) a erytromycin
 * Nevýhodou tetracyklinů je riziko fototoxických či fotoalergických reakcí, není vhodné je aplikovat v období solární expozice


 * Isotretinoin
 * nejúčinnější celkový lék
 * indikován především u acne conglobata, případně u mírnějších forem při rezistenci k jiné celkové terapii
 * silný sebostatický účinek, regulace keratinizace folikulárního ústí, imunomodulační účinky
 * teratogenní, dlouhý poločas vylučování
 * nutná monitorace triacylglycerolů, cholesterolu a jaterních testů (před a po léčbě)
 * nežádoucí účinky – projevy hypervitaminózy A (suchost kůže a sliznic, epistaxe, …)
 * nelze kombinovat s tetracykliny pro riziko nitrolební hypertenze


 * Antiandrogeny a hormonální léčba
 * lze použít pouze u dívek (nejméně 2 roky po menarché) a u žen
 * např. cyproteronacetát v kombinaci s ethinylestradiolem (kontraceptivní přípravek Diane-35); drospirenon (Yadin), dienogest (Jeanine), chlormadinonacetát (Belara)
 * nežádoucím účinkem je zvýšené riziko tromboembolizmu
 * glukokortikoidy k potlačení večerního vrcholu sekrece glukokortikoidů
 * spironolakton – s nutností monitorace hladiny natria a kalia

Externí odkazy
Nevoralová Z.: Nové přístupy v léčbě akné (2013)