Cyclic bleeding disorders

Poruchy cyklického krvácení jsou častým problémem a příčinou asi 15-20 % návštěv gynekologických ambulancí. Většinou se jedná o projev onemocnění rodidel nebo hormonální poruchy, málokdy projev celkové choroby. Nejdůležitějším diagnostickým kritériem je pečlivě vedený menstruační kalendář.

Division according to symptoms:
 * amenorrhea (primary, secondary),
 * disorders of cycle onset and termination (early/late menarche and menopause),
 * menstrual rhythm disorder (oligomenorrhea, polymenorrhea),
 * disorder of intensity and duration of bleeding (hypermenorrhea, hypomenorrhea, menorrhagia),
 * additional bleeding (out of cycle),
 * functional disorders of the cycle (metrorrhagia, uneven shedding of the endometrium),
 * pathological accompanying symptoms (dysmenorrhea, premenstrual syndrome).

Dle patofyziologie rozlišujeme poruchy na úrovni hypothalamu, hypofýzy nebo ovarií.

Amenorrhea
Stav, kdy nedochází k menstruačnímu krvácení. Rozdělujeme ho na:
 * primární – pokud se do 15 let u dívky žádné krvácení nevyskytne (VVV, endokrinní poruchy, virilizace),
 * sekundární – výpadek menstruace na více než 3 měsíce u žen, které již menstruovaly (centrální a ovariální příčiny, endokrinopatie, interní onemocnění, operace, záněty, nádory, polypy na genitálním ústrojí).

Diagnostickým kritériem pro rozdělení je progesteronový test. Pokud se po aplikaci progesteronu do 14 dní objeví menstruační krvácení, jedná se o amenoreu I. stupně (dostatečná proliferace endometria), pokud se nedostaví, jedná se o '''amenoreu II. stupně''' (s nedostatečnou proliferací endometria). Vždy je potřeba vyloučit graviditu a jinou organickou příčinu (např. kryptomenoreu – cyklické změny na endometriu probíhají, ale krev není vylučována z důvodu mechanické překážky).

Poruchy nástupu a ukončení menstruace
Fyziologický počátek menstruace (menarche) bývá mezi 10.–15. rokem, pokud nastoupí dříve, označujeme ji jako menarche praecox, v případě pozdního nástupu menarche tarda. Ukončení menstruace (menopauza) nastupuje fyziologicky mezi 49.-51. rokem. Odchylky označujeme jako předčasná či pozdní menopauza.

Poruchy menstruačního rytmu
Fyziologický menstruační cyklus probíhá v intervalu 28±3 dny. Pravidelnost cyklického krvácení nastupuje do 2 let od menarche, poruchy do této doby považujeme (do určité míry) za fyziologické. Poruchy vzniklé po této době považujeme za patologie. Diagnostikujeme pomocí hormonálního vyšetření a UZ per vaginam (upřesní délku folikulární a luteální fáze, případně anovulaci).

Oligomenorea
Prodloužení intervalu mezi menstruačním krvácením (déle než 35 dní). Krvácení bývá obvykle protrahované a intenzivnější. Nejčastěji vzniká při anovulaci, nepravidelné ovulace nebo při prodloužení folikulární fáze. Méně často bývá způsobena perzistencí žlutého tělíska. Příčinou vzniku bývají hormonální poruchy (syndrom polycystických ovarií, prolaktinom), poruchy životního stylu (zvýšený stres, drastické diety, vrcholový sport, poruchy příjmu potravy), ale také záněty, cysty, polypy a nádory v oblasti ženského reprodukčního systému.

Při léčbě aplikujeme progesterony v druhé polovině cyklu. Zároveň lze kombinovat s přípravky obsahující estrogeny (kombinovaná hormonální antikoncepce). Anovulaci u žen, které se snaží o těhotenství lze stimulovat podáním clomifen citrátu a FSH.

Polymenorea
Příliš častá menstruace (cyklus trvá méně než 22 dní). Obvykle dochází ke zkracování luteální fáze, což způsobí předčasný zánik folikulu doprovázený poklesem hladin estrogenů. Anovulační cykly může způsobit i nadměrný stres a zvýšená psychická či fyzická zátěž. Zkrácení folikulární fáze je méně časté a může být následováno ovulací (v takovém případě není potřeba terapie). Příliš časté krvácení může u pacientek způsobit anémii. Z toho důvodu je vhodné doplnit diagnostiku i o vyšetření krevních hodnot a hladin železa.

Terapie obvykle spočívá v podávání kombinované hormonální antikoncepce. Pokud je příčinou zkrácená luteální fáze, lze podávat progesteron v druhé fázi cyklu. Anovulaci u žen, které se snaží o těhotenství stimulujeme podáním clomifen citrátu a FSH. V případě manifestní anémie, indikujeme suplementaci železa.

Poruchy intenzity a délky menstruačního krvácení
Menstruační krvácení obvykle trvá 3-5 dnů a celková výše krevní ztráty by neměla převýšit 1 ml krve na 1 kg hmotnosti ženy (obvykle 35-80 ml). V klinické praxi se krevní ztráta měří podle počtu použitých vložek za den (obvykle 2-7). Přesnější hodnoty krevní ztráty získáme zvážením použitých vložek.

Hypermenorea a menoragie
Hypermenorea je definována jako nadměrně silné krvácení (více než 5 vložek za den), které bývá obvykle doprovázeno menoragií, což je prodloužené krvácení (déle než 7 dní).

Příčiny zahrnují organické poruchy – změny na endometriu (polypy, chronická endometritida, nepravidelné odlučování děložní sliznice) a změny na myometriu (myomy, funkční nedostatečnost svaloviny po děložní hypoplázii, adenomyóza), nádorová onemocnění, dále funkční poruchy (lokální fibrinolýza) a extragenitální poruchy zahrnující systémová onemocnění (hypertenze, choroby ledvin, hemoragické diatézy, avitaminóza C a B) a antikoagulační terapii.

Pro diagnostiku je zásadní vyloučit či potvrdit organickou příčinu (především nádorová onemocnění). Používáme UZ vyšetření, stanovení hladin hormonů, případně hysteroskopii, separovanou abrazi hrdla a těla děložního a histologické vyšetření.

Léčba je závislá na konkrétní diagnóze. Systémové poruchy řešíme ve spolupráci s internistou, hematologem a endokrinologem. Pro regulaci krvácení podáváme progesteron v druhé polovině cyklu, případně kombinovanou HA. V perimenopauzálním období zvažujeme hormonální substituci. Pro zastavení krvácení aplikujeme antifibrinolytika (především u mladých) nebo hemostatika (kyselina paraaminobenzoová, kyselina tranexamová). Redukci krevních ztrát umožní podání nesteroidních antiflogistik (hlavně COX-2). V případě organických příčin, které nereagují na konzervativní léčbu, indikujeme operační metody (hysteroskopické a laparoskopické výkony, hysterektomie).

Hypomenorea
Slabé cyklické krvácení (méně než 2 vložky denně). Bývá způsobeno odlišnou strukturou a cévním zásobením endometria.

Příčinou může být nedostatečná funkce ovaria nebo alterace děložní sliznice (rezistence k estrogenům, fibrotizace, destrukce). Častou příčinou zániku bazální vrstvy endometria jsou rozsáhlé záněty děložní sliznice, případně instrumentální revize děložní dutiny. Stav, kdy je děložní dutina obliterována nazýváme jako Ashermanův syndrom. V případě úplné obliterace je přítomna amenorea, pokud jsou stále zachovány některé ostrůvky endometria, projevuje se hypomenoreou.

V diagnostice stanovujeme hormonální hladiny, provádíme detekci ovulace, vyšetření ultrazvukem, hysterosalpingografii, a hysteroskopii.

Proliferaci endometria lze podpořit podáváním estrogenů. Sekreční transformaci stimulujeme gestageny. Při Ashermanově syndromu indikujeme hysteroskopii s uvolněním adhezí a zavedením nitroděložního tělíska s estrogeny (obvykle 1-2 měsíce).

Přídatná krvácení (mimo cyklus)
Obvykle slabá krvácení (charakteru špinění), která se vyskytují mimo cyklické krvácení.


 * Ovulační krvácení
 * Vyskytuje se asi u 5 % žen ve fertilním věku. Může být doprovázeno dalšími symptomy jako je bolest v podbřišku či zvýšená poševní sekrece. Krvácení způsobuje reakce endometria na pokles hladin estrogenů.


 * Premenstruační krvácení
 * Vyskytuje se několik dní před začátkem menstruace, příčinou bývá insuficience žlutého tělíska, polyp, zánět, myom, děložní hypoplazie nebo nitroděložní tělísko.


 * Postmenstruační krvácení
 * Navazuje na menstruační a vzniká například v důsledku nedostatečné regenerace endometria, při nedostatku estrogenů, děložní hypoplazii, myomatóze, zánětu nebo přítomnosti nitroděložního tělíska.

Metroragie
Acyklické nepravidelné děložní krvácení různé intenzity. Nejčastěji se objevuje po menarche (juvenilní metroragie) a před menopauzou. Může být příznakem vážných patologií (endokrinopatie, záněty, nádory), z toho důvodu je podstatná pečlivá diagnostika.

Nerovnoměrné odlučování endometria
Abnormální krvácení z anatomicky normální dělohy. Dochází k hyperproliferaci endometria, která není oponována gestageny při anovulačích cyklech. Nadměrná stimulace děložní sliznice estrogeny (dlouhodobá, vysoké hladiny) vede k jejímu nadměrnému růstu, které způsobí sníženou trofiku a sliznice se tak stane křehká. Při kolísání hladin estrogenu se začne nerovnoměrně odlučovat. Krvácení bývá silné a prodloužené.

Terapie spočívá v zástavě krvácení a prevenci recidiv. Zástavu provedeme norsteroidy (syntetické progestiny s estrogenním účinkem), rovněž lze použít i.m. aplikaci estrogenů a progesteronu. V případě vzniklé anémie zahajujeme její terapii. Dysfunkci napravujeme podáním estrogenů (podpora pevnosti a trofiky endometria) a gestagenů k navození transformace endometria. V prevenci recidiv indikujeme cyklickou aplikaci progesteronu v druhé polovině cyklu, kombinovanou HA, případně hormonální substituci.

Dysmenorea
Charakterizována jako bolest a další somatické příznaky (průjem, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, kolaps), které začínají těsně před menstruačním krvácení a mizí po následujících 2-3 dnech. Rozlišujeme primární (idiopatickou) a sekundární (podmíněna patologickými procesy) dysmenoreu.

Premenstruační syndrom
Pravidelná přítomnost somatických a psychických obtíží v luteální fázi menstruačního cyklu. Bývají různého charakteru a intenzity. Vyskytuje se u vysokého počtu žen. Nejčastěji se objevuje 7 dní před menses a s jeho nástupem odeznívají. Příčinou je pravděpodobně dysbalance endokrinního a neurotransmiterového systému, které mají vazbu na psychické faktory. Zvláštním typem je premenstruační dysforická porucha, při které jsou příznaky PMS natolik akcelerované, že znemožňují sociální adaptaci pacientky (afektivní labilita, úzkosti, tenze, dysforie apod.).

Pro stanovení diagnózy je nutná přítomnost jednoho somatického a jednoho psychického příznaku ve třech po sobě jdoucích cyklech. Léčba je symptomatická. Základ tvoří úprava životního stylu a psychiatrická péče. Z léku indikujeme hormonální antikoncepci s nízkým obsahem estrogenů v kombinaci s drospirenonem (gestagen s antimineralokortikoidní aktivitou), která snižuje tvorbu edémů. Při léčbě bolestí indikujeme nesteroidní antiflogistika. Někdy podáváme suplementaci vitamínů (B6, E) a minerálů (magnezium, kalcium).

Související články

 * Dysmenorrhoea
 * Premenstruální syndrom
 * Menstruační cyklus
 * Metroragie