Bacterial meningitis (infection)

Bacterial meningitis is one of the most serious acute diseases. Its progress is very fast. It leaves permanent consequences or ends in death. It is an acute infection of the subarachnoid spaces and meninges characterized by the presence of polymorphonuclear cells in liquor.

Characteristics
It is an urgent condition in neurology accompanied by encephalitis. Typical manifestations are acute meningeal syndrome, cefalea, vomiting, fever with photophobia and mental changes.

Etiology
According to the method of origin:
 * 1) primary – infection occurs Hematogenous
 * 2) secondary – transition from  surrounding deposit  (middle ear, petrosis axis, paranasal sinuses)


 * throwing in infective endocarditis
 * predisposing factors - head injuries, subdural barrier disorder, etc.

The bacterial spectrum differs significantly in newborns, children and adults:


 * 1) newborns: G- rods: E. coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae
 * 2) children: Haemophilus influenzae, pneumococcus, meningococcus
 * 3) adults: pneumococcus, meningococcus

The causative agents are diverse - they include: Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, mycotic agents or amoebae (rarely).

Risk factors: ethylism, diabetes mellitus, hyposplenism, AIDS.

Pathogenesis
Bacteria penetrate the meninges hematogenously (usually from a distant site of inflammation), or porogenically from surrounding inflammation (otitis, sinusitis, etc.). Another mechanism of occurrence is trauma with disruption of the dura mater - communication between the external and intracranial space is created. Rarely, the source of infection is iatrogenic (lumbar puncture, infected shunt).

Pathological-anatomical picture

 * Congestion of meninges with polymorphonuclear infiltration;
 * blood-brain barrier breached;
 * purulent exudate from basal cisterns into convex sulks;
 * arteriitis and venous thromboflebitis of subarachnoid vessels;
 * brain is not affected by itself (intact pia mater prevents the formation of abscesses);
 * edema and ischemia of the brain;
 * the condition can be complicated by thrombosis and subsequent infarcts of the brain;
 * cerebral ventricles dilated, involvement of cranial nerves in cisterns common (oculomotor, n. VII, n. VIII);
 * Healing is accompanied by scarring, with hydrocephalus.

Diagnosis
Diagnosis should be made as quickly as possible; after admission to hospital, diagnosis should be made and treatment started within 30 min-1 h. In secondary, a history - repeated inflammation of the middle ear or sinuses will help.


 * blood collection for hemoculture;
 * Inflammatory cerebrospinalfluid at lumbar puncture (intracranial hypertension must be excluded before !);
 * fluid stained greenish yellow on lumbar puncture, cells is 100–10 000/mm3 (80-90 % polymorphonuclear cells), sugars decreased (0.3 g/l), protein increased (0.5 g/l), lactate dehydrogenase increased, chloride normal;
 * Gram-stained sediment is examined microscopically;
 * Serological + immunological tests determine immunoelectrophoretically the capsular antigen in cerebrospinal fluid;
 * a latex-agglutination test is also performed at the bedside - detection of antibodies in the fluid (quick orientation about the causative agent);
 * the aim of the examination of the collected fluid is the identification of the infectious agent directly or by culturing according to the sensitivity to use the optimal treatment, the cultivation is negative in 10–20%;
 * we choose a suitable ATB according to: age, severity, result of samples.

Clinical course
thumb|Symptomy meningitidy Primary purulent meningitis manifests itself in a very rapid deterioration of the condition, in contrast to secondary, which has a more prolonged course. Z plného zdraví progreduje do typického obrazu během 24–36 hodin. Pacient je hyperpatický, má kruté bolesti hlavy, je fotofobický, roste teplota. Projevují se meningeální příznaky, zmatenost a nevůle. Průvodní porucha vědomí se projeví asi u 90 % nemocných, bradykardie se obejvuje při edému mozku. Mezi ložiskové mozkové příznaky patří hemiparéza a epileptické záchvaty. Dochází k postižení hlavových nervů, hl. okohybných a n. VII a VIII. Mezi další komplikace patří ty septické (pyogenní artritis, akutní bakteriální endokarditis), během několika hodin může dojít k selhání vitálních funkcí, rozvoji šoku i diseminované intravaskulární koagulaci (DIC). Rozvoj je tak rychlý, že může připomínat cévní mozkovou příhodu (CMP), může se projevit agrese i dezorientace. U meningokokové a hemofilové meningitidy nalezneme na kůži petechie a sufúze. Pro meningokokvé onemocnění jsou typické nově vzniklé petechie, větší než 2 mm, splývající a nacházející se na stehnech a břiše. Rozlišení od běžné kopřivky je možné tlakem (exantém při  tlaku  pod sklem vybledne až vymizí, petechie přetrvávají ("sklíčková metoda").

Komplikace
Komplikace hnisavé meningitidy jsou četné. Akutní stádium může být provázeno edémem mozku, který může způsobit zrakové či sluchové postižení či centrální obrny. Ve fázi rekonvalescence se objevuje parainfekční artritida, myokarditida, bolesti hlavy a únava. U dětí poté může být psychomotorická retardace či hydrocefalus.

Prognóza
Příznaky obvykle 3.–5. den léčby ustupují a nemocný se postupně zlepšuje. Rozhodující je včasná diagnostika, adekvátní terapie a odolnost organismu. V praxi má onemocnění dvojí průběh:


 * 1) mírný: nevýrazné příznaky, rychlá úprava nálezu v likvoru
 * 2) těžký: nemocný od počátku v kómatu, smrt může nastat do 24 hodin pod obrazem šoku, častou komplikací krvácení do nadledvin (Waterhouse-Fridrichsen) či DIC

Diferenciální diagnóza

 * chybí-li anamnéza a porucha vědomí progreduje → vyloučit CMP, subarachnoidální krvácení, metabolické komatózní stavy (DM), otravy aj.
 * jiné meningitidy (serózní, tuberkulózní, mykotická), mozkový absces, epidurální empyém/absces (intrakraniální nebo spinální), subdurální empyém, infekční endokarditida s embolizacemi do CNS, thromboflebitida sinu, ruptura dermoidní cysty, mozkové nádory
 * diagnózu určí vyšetření likvoru

Léčba

 * 1) kauzální: antibiotika
 * 2) symptomatická: antiemetika, analgetika, antiedémové přípravky, infúze


 * včasná léčba ATB (HNED!, kontrolní CSF za 1–2 dny)
 * lékař může zachránit život podáním penicilinu ještě před transportem do nemocnice
 * optimální jsou dnes cefalosporiny III. generace (např. cefotaxim, ceftriaxon)
 * zvolené ATB musí dobře prostupovat hemato–encefalickou bariérou (ne tetracyklin, částečně aminoglykosidy), dávkování u dětí se řídí váhou a věkem
 * chloramfenikol může vzácně vést k aplastické anémii, navíc nevhodný pro děti do 5 let
 * zdrojem meningitidy může být jiné zánětlivé ložisko v těle = sekundární meningitida: včas nasadit léčbu a pátrat po možné příčině
 * korekce vnitřního prostředí s ohledem na sekreci ADH
 * korigujeme případný edém mozku, podáváme vitaminy a další symptomatickou terapii
 * ATB vysazujeme nejdříve za 10–14 dní po normalizaci teploty
 * meningokoková meningitis je nakažlivá (vakcinace, profylaxe u členů rodiny)

Pneumokoková purulentní meningitida
Pneumokoková purulentní meningitida vzniká v kterémkoli věku, většinou je sekundární etiologie. Patogenní jsou opouzdřené kmeny. Nejtěžší průběh má u oslabených osob (alkoholici, cirhotici) a u splenektomovaných osob (fulminantní průběh). Primárně se může přenášet vzduchem (hlavně v zimě), avšak nejčastěji vzniká sekundárně. Infekční agens se množí se v dýchacích cestách, odtud se šíří krví do mozku. Do mozku se může též dostat přestupem z dutin či ucha. Není vzácností ani vznik abscesu. V CSF je typický obraz pro purulentní meningitidu, nutná je mikrobiologie.

Meningokoková meningitida a sepse
Meningokoková meningitida je spojena s projevy systémové odpovědi organismu. U nás způsobují onemocnění převážně sérotypy: B,C,A,Y, přenáší se vzdušně. Vzniká často po vyčerpání (sport, diskotéka, probdělá noc atd.). Projevy:


 * někdy zpočátku 1–2 dny příznaky faryngitidy, únavnost a bolesti břicha
 * následně horečka, zvracení, poruchy vědomí
 * na kůži se objevují petéchie a sufúze
 * rozvoj DIC a šoku – multiorgánové postižení

Nejtěžší případy končí během několika hodin pod obrazem Waterhouse-Friderichsenova syndromu (krvácení do nadledvin).

Sepse má větší úmrtnost než meningitida. Při sepsi je nález v likvoru normální.

Shuntová meningitis
Shuntová meningitis se vyskytuje u dětí, které mají při hydrocefalu zavedené spojky pro odvod moku (může dojít k infekci).

Jiná neurologická poškození
Jedním z možných poškození mohou být obrny hlavových nervů či motorické poruchy (např. hemiparéza či kvadruparéza, ataxie). Dále se může vyskytnout mozková ischémie, diencefalohypofyzární syndrom či SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone), který se projeví oligurií a CSWS (cerebral salt wasting syndrome) projevující se polyurií.

Související články

 * Meningitida • Meningitida (pediatrie)
 * Virová meningitida • Serózní meningitidy a meningoencefalitidy • Herpetická meningoencefalitida
 * Hnisavá meningitida • Hnisavá meningitida (pediatrie) • Hemofilová meningitida • Tuberkulózní meningitida
 * Infekční onemocnění mozku • Neuroinfekce, záněty CNS/PGS • Encefalitida
 * Meningokoková meningitida

Použitá literatura