Churg-Strauss syndrome

Syndrom Churga-Straussové, nověji nazývaný alergická granulomatózní angiitida či eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA), je vzácné multisystémové autoimunitní onemocnění. Probíhá fázovitě, začíná bronchiálním astmatem a alergickými projevy, pokračuje stoupající eozinofilií v krvi a tkáních a vrcholí systémovou vaskulitidou. Syndrom byl poprvé popsán v roce 1951 Švédy Jakobem Churgem a Lotte Straussovou, kteří jej charakterizovali jako granulomatózni variantu nodózni polyarteritidy (tzv. nekrotizujicí vaskulitida s extravaskularními nekrotizujicími granulomy různého stadia) s výraznými eozinofilními infiltráty ve stěně cév i perivaskulární tkáni. Histologicky je dnes syndrom charakterizován jako nekrotizující vaskulitida malých a středních cév s granulomy a infiltrací tkáně eozinofily. Jde o vážné onemocnění, které zásadně ovlivňuje kvalitu života pacientů a může končit i smrtí. Včasná diagnóza a terapie výrazně zlepšují přežití pacientů a snižují riziko rozvoje chronického postižení orgánů.

Epidemiologie
Incidence syndromu Churga-Straussové se uvádí 2,4/1 000 000. Nemoc se manifestuje mezi 14. a 75. rokem života, nejčastější výskyt je ve 4. a 5. deceniu. Mírně častěji CSS postihuje muže.

Klinický obraz
Klinický obraz lze rozdělit do třech fází:
 * 1) Prodromální stádium s astmatem a/nebo alergickou rhinitidou s nosní polypózou (3–8 let); opakované sinusitidy, nosní polypy, krvácení, purulentní výtok z nosu a mesotitidy.
 * 2) Eozinofilie v krvi i tkáních, vzniká eozinofilní pneumonitida s přechodnými infiltráty (RTG, na periferii, mnohočetné, uzlové, bez vzniku dutin, s výpotkem s velkým množstvím eosinofilů), eozinofilní gastroenteritida (bolesti břicha dyspepsie, průjmy), eozinofilní peritonitida, pankreatitida, cholecystitida, alveolární hemoragie a další.
 * 3) Systémová vaskulitida.

CSS může být doprovázen dalšími příznaky, jako např. úbytkem tělesné hmotnosti, teplotami, nočními poty, artralgiemi, mono- a polyartritidami, myalgiemi, myozitidami, parézami hlavových nervů, mononeuritis multiplex, intrakraniálním krvácením, křečemi, psychotickými stavy, erytémem, kožními nekrózami. Nejčastější příčinou úmrtí je srdeční selhání (eozinofilní endo/myo/perikarditida, vaskulitida koronárních tepen, poškození chlopní). Nespecifické poškození ledvinného parenchymu je méně časté, ale může se projevovat jako glomerulonefritida s proteinurií a/nebo hematurií s hypertenzí. 250px|náhled| Mikroskopický obraz CSS

Diagnostická kritéria vaskulitidy Churga-Straussové
Pro potvrzení diagnózy CSS musí pacient splnit alespoň čtyři z klasifikačních kritérií dle ACR (American College of Rheumatology) :
 * Astma bronchiale.
 * Eozinofilie – více než 10% diferenciálního rozpočtu.
 * Mono- nebo polyneuropatie.
 * Prchavé plicní infiltráty.
 * Postižení paranasálních dutin.
 * Nález eozinofilů extravaskulárně.

Laboratorní nálezy u pacientů s CSS
250px|náhled|p-ANCA
 * Nespecifické – vysoká sedimentace, zvýšení CRP, anémie, pozitivní revmatoidní faktor, vysoká hladina IgE.
 * Eozinofilie.
 * ANCA protilátky ve 30–40 % případů.

ANCA protilátky
Pro rozvoj vaskulitidy je klíčová přítomnost ANCA (AntiNeutrophil Cytoplasmatic Antibodies) protilátek. Jedná se o autoprotilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů, které stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysozomálních enzymů a následně způsobují jejich destrukci. Přesná role ANCA v patogenezi vaskulitidy stále není zcela jasná, ale jeví se, že přispívají k produkci volných kyslíkových radikálů neutrofily a usnadňují adhezi leukocytů na cévní endotel. Současně aktivují monocyty a zvyšují produkci některých cytokinů (TNF-α) a chemokinů. ANCA protilátky se dají stanovit:
 * imunofluorescenčně (rozeznáváme 3 subtypy),
 * c-ANCA (cytoplazmatické),
 * p-ANCA (perinukleární) – typické pro CSS,
 * a-ANCA (atypické),
 * Metodou ELISA (lze odlišit 7 specifit ANCA),
 * proti myeloperoxidáze MPO (typické pro CSS),
 * proti proteináze 3 PR3,
 * proti laktoferinu LF,
 * human leukocyte elastase – HLE.

ANCA jsou užitečným laboratorním ukazatelem nejen ke stanovení diagnózy, ale i určování aktivity onemocnění a hodnocení účinnosti terapie.

Léčba
Obecně lze léčbu ANCA pozitivních vaskulitid rozdělit na léčbu indukční, jejímž cílem je navodit remisi onemocnění, a léčbu udržovací, jejímž cílem je remisi udržet. Základem léčby je podávání kortikosteroidů obvykle v dávce prednison 1 mg/kg/den, po měsíci podávání jsou tyto vysoké dávky postupně snižovány. Někteří autoři doporučují rutinní použití cyklofosfamidu u všech pacientů se syndromem Churga-Straussové.

V udržovací léčbě se pokračuje v podávání kortikosteroidů v dávce 5-10 mg/den a cyklofosfamid, často ho nahrazuje méně toxický  (2 mg/kg/den). V udržovací léčbě mohou být použita i jiná imunosupresiva – metotrexát, mykofenolát či cyklosporin A. U multiorgánového postižení refrakterního na kombinovanou léčbu se jako efektní ukázalo podání vysokodávkovaných imunoglobulinů nebo interferonu α.

Před zavedením kortikoidů umírala polovina pacientů do 3 měsíců od prvních projevů vaskulitidy a 5 let přežívalo méně než 5 % pacientů. V současnosti přežívá pět let díky kombinované léčbě více než 75 %.

Závěr
Vzácné systémové vaskulitidy spojené se zvýšením ANCA protilátek postihují především vitální orgány (plíce, ledviny), proto mají bez léčby velmi špatnou prognózu. Glukokortikoidy a cyklofosfamid mohou při včasné diagnóze výrazně prodloužit život pacientů a omezit rozvoj chronického selhávání ledvin při léčbě dialýzou nebo po transplantaci. V posledních letech se výzkum zaměřuje na syntézu nových léčiv s podobnou účinností, ale menší toxicitou.

Vzhledem k tomu, že se jedná o velmi vzácné onemocnění, jsou pacienti s CSS jednoznačně indikováni k péči ve specializovaných centrech a v podmínkách mezioborové spolupráce.

Související články

 * Systémové vaskulitidy

Zdroj
S laskavým svolením autora Jana Michálka

Doporučená literatura

 * [1] Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol. 1951; 27: 277–301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1937314/pdf/amjpathol00493-0100.pdf [21.02.2012]
 * [2] Žurková M., Kolek V., Musilová K.: Syndrom Churg-Straussové. Interní medicína pro praxi 11(10)/2009 http://www.solen.cz/pdfs/int/2009/10/07.pdf [21.02.2012]
 * [3] Doležel Z., Macků M., Rybníček O., Tomanová Y., Fráňová J.: Eosinifilie – nesnadný hlavolam. Pediatrie pro praxi 1/2005 http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1823&magazine_id=4 [22.02.2012]
 * [4] Bartůňková, J.; Tesař, V.; Šedivá, A.: Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmatic antibodies, Clinical immunology 106 (2002) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521661602000268 [22.02.2012]
 * [5] https://www.geum.org/sarko/10_Zurkova.htm/ [21.02.2012]