Diagnostic imaging methods in retroperitoneum examination

Anatomie retroperitonea
V retroperitoneu se nacházejí tyto orgány:
 * pankreas,
 * ledviny,
 * močovod,
 * nadledviny,
 * duodenum,
 * aorta,
 * vena cava inferior.

RTG nativní snímek břicha
A native image of the abdomen provides only very limited information about the organs of the retroperitoneum. In the field of retroperitoneum, we focus on:


 * the contours of the psoas, which tend to be unilaterally obliterated in retroperitoneal bleeding and can be contoured by air strips in pneumoretroperitoneum,
 * calcification in the wall of the aorta and iliac arteries − if the arteries are significantly calcified, their expansion ( aneurysm ) can be visualized,
 * contours of the kidneys – if they are not covered by summation with intestinal loops, more significant shape and size deviations can be discerned,
 * contrast lithiasis – shadows of calcification saturation in the course of the urinary tract,
 * calcification in the pancreas.

Ultrazvuk
Ultrazvuk představuje základní vyšetřovací metodu v diagnostice onemocnění retroperitonea. V mnoha případech je však nedostačující kvůli poloze retroperitoneálních orgánů − některé se nemusí podařit vůbec zobrazit.

Ultrazvuk ledvin
Ledviny lze zobrazit na ultrazvuku prakticky vždy a dobře. Hodnotí se:
 * velikost ledvin − malé ledviny při chronické nefropatii, velké při pyelonefritidě, akutní renální insuficienci,
 * tvar ledvin − nepravidelné kontury při chronické nefropatii a kortikálních jizvách,
 * poloha ledvin − dystopie, nejčastěji pánevní,
 * městnání v dutém systému, ev. rozšíření proximální části ureteru,
 * ložiskové změny − kortikální či parapelvické cysty, angiomyolipom, karcinom,
 * cévní zásobení − stenóza renálních tepen (nelze vždy hodnotit), rezistenční index v periferii

Ultrazvuk nadledvin
U dobře vyšetřitelných pacientů lze zobrazit expanze v oblasti nadledvin, nejčastěji se zde vyskytují adenomy. Lépe zobrazit lze pravá nadledvina, vyšetření nadledviny je obtížnější a méně spolehlivé.

Ultrazvuk pankreatu
Pankreas se ve většině případů nepodaří zobrazit v celé délce pro překrytí plynem v trávícím traktu. Hodnotí se:
 * velikost - zvětšení při akutní pankreatitidě, atrofie při chronické pankreatitidě,
 * rozšíření ductus Wirsungi − chronická pankreatitida, tumor,
 * ohraničení pankreatu a ev. prosáknutí peripankreatického tuku (u akutní pankreatitidy),
 * echogenita − omezená výpovědní hodnota (a zejména klinická nevyužitelnost) nálezu lipomatózního pankreatu (zvýšené echogenity),
 * ložiskové změny − pseudocysty, cysty, tumory, kalcifikace.

Ultrazvuk duodena
U dospělých pacientů je nejčastější patologií reaktivní zánětlivé rozšíření stěny při zánětech okolních orgánů: U novorozenců se ultrazvuk uplatňuje v diagnostice pylorostenózy.
 * pankreatu,
 * žlučníku.

Ultrazvuk cév retroperitonea

 * Aorta − ultrazvuk se uplatňuje v záchytu a sledování aneurysmat břišní aorty, dále při vyšetření renálních tepen k vyloučení stenózy.
 * Dolní dutá žíla − zobrazení trombózy, polohy kaválního filtru, respirační variace toku.
 * Portální žíla − zobrazit lze rozšíření portální žíly a jejich přítoků a zpomalení toku u portální hypertenze, dále uzávěr (trombózu) kmene či větví porty s ev. kavernózní transformací a rozvojem kolaterálního řečiště.

Ostatní

 * Uzliny − pokud není paraaortální oblast překryta plynem ve střevních kličkách, lze zde zobrazit příp. zvětšené lymfatické uzliny.

Výpočetní tomografie (CT)
Výpočetní tomografie je nejpřesnější zobrazovací metodou pro patologie retroperitonea.

CT břicha a pánve (rutinní)
Nejčastější provedení − běžné CT vyšetření břicha a pánve při intravenózní aplikaci jodové kontrastní látky a po perorální přípravě obvykle 10 ml jodové kontrastní látky v 500 ml vody.

CT nadledvin
Bez perorální přípravy. Obvykle stačí nativní vyšetření. Při zjištění expanze, která nemá nativně jednoznačný charakter adenomu či myelolipomu, se doplňuje postkontrastní vyšetření a odložená fáze, které s poměrně velkou jistotou odliší adenom od jiných patologií (krvácení, cysta, feochromocytom, lymfom, metastáza, karcinom). Při zvětšení nadledviny bez patrného ložiska se jedná o hyperplázii.

CT ledvin
CT vyšetření je možno doplnit vylučovací fází k odlišení intrasinusoidálních cyst od městnání, zobrazení anomálií kalichopánvičkového systému, ohraničení tumorů vývodného sytému či průkazu urinomu.

CT angiografie břišní aorty a renálních tepen
CT aorty bývá indikováno pro posouzení aneurysmatu břišní aorty před jeho intervenčním či operačním řešením, ke sledování jeho velikosti nebo polohy stentgraftu. Hodnocení stupně stenózy renálních tepen je často nepříznivě ovlivněno artefakty (blooming) od kalcifikovaných plátů ve stěně.

CT portografie
CT vyšetření cílené na portálního řečiště (jiné zpoždění a množství k.l.) k vyloučení trombózy, zobrazení kolaterálního oběhu, uzávěru zevní kompresí či infiltrací tumorem.

CT u retroperitoneálního krvácení
CT vyšetření provádíme ve dvou fázích: Kromě samotného hematomu tak zobrazíme i únik opacifikované krve mimo cévní řečiště u aktivního krvácení.
 * 1) jako CT angiografii a
 * 2) ve venosní fázi.

CT fistulografie
CT vyšetření břicha bez perorální přípravy, před vyšetřením se provede nástřik drénu či píštěle ředěnou jodovou kontrastní látkou.

Magnetická rezonance (MR)

 * Má dobrou senzitivitu pro charakterizaci expanzí nadledvin.
 * Je ekvivalentní alternativou k CT ledvin v zobrazení ložiskových procesů a stagingu renálního karcinomu.
 * Kvůli horšímu prostorovému rozlišení není vhodné k vyhledávání konkrementů v dutém systému ledviny.
 * Je vhodné k charakterizaci ložiskových expanzí pankreatu, MRCP dobře zobrazí ductus Wirsungi.
 * Je alternativou k CT angiografii při průkazu stenózy renálních tepen, navíc výrazné aterosklerotické kalcifikace v odstupu renálních tepen nejsou na MRI překážkou k hodnocení stenózy.

Související články

 * Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření zažívacího traktu
 * Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření žlučníku a žlučových cest
 * Radiodiagnostické vyšetření vývodných cest močových

Externí odkazy

 * Obrázky na atlas.mudr.org
 * Výukový portál 1. LF UK - Radiodiagnostika: Kvíz: zobrazovací metody při vyšetření retroperitonea