Gastroesophagic reflux

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD).

Rizikové faktory v dětském věku:
 * chronická respirační onemocnění: cystická fibróza, asthma bronchiale, primární ciliární dyskineza
 * obezita, obstipace
 * psychomotorická retardace

Etiopatogeneze
Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).

Klinický obraz

 * Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):
 * pyróza, retrosternální bolest;
 * pocit kyselosti v ústech
 * opakované zvracení s neprospíváním;
 * neklid, dráždivost, přerušovaný spánek;
 * foetor ex ore, dysfagie, odynofagie, odmítání jídla;
 * hemateméza, meléna, anémie.


 * Extragastrointestinální:
 * aspirační pneumonie, chronické záněty průdušek, astma bronchiale, dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
 * apnoe, život ohrožující událost (ALTE), SIDS;
 * Sandiferův–Sutcliffeův syndrom (torticolis, dystonie trupu).

Diagnostika GERD

 * Anamnéza, fyzikální vyšetření:
 * u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie
 * u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol)
 * Sonografie
 * není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
 * 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
 * zlatý standard vyšetření GERD
 * u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod
 * popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam
 * Multikanálová intraluminální impednace
 * má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé
 * Endoskopie jícnu s biopsií
 * k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
 * makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
 * invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
 * RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
 * není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
 * užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
 * Jícnová manometrie
 * podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
 * popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
 * někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy)
 * Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
 * k průkazu aspirací lze omezeně užít: scintigrafie stravou (mlékem) značenou 99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů

Nefarmakologická léčba

 * Kojenci
 * zvýšená poloha
 * zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
 * některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu
 * častější porce o menším objemu
 * u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
 * u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
 * zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS)
 * Starší děti
 * u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná
 * u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých
 * především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku).

Farmakologická léčba

 * pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy (IPP)

 * účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H+/K+ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
 * IPP jsou účinnější než H2-blokátory
 * zástupci: omeprazol (Helicid&reg;), loseprazol (Lanzul&reg;), pantoprazol (Controloc&reg;), esomeprazol (Emanera&reg;), rabeprazol (Zulbex&reg;'')

Prokinetika

 * podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno
 * účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
 * antagonisté dopaminových D2 receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
 * zástupce: itoprid (Ganaton&reg;)
 * agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
 * nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
 * režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
 * zástupce: cisaprid (Prepulsid&reg;) – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
 * účinek: antidopaminergní i serotoninergní
 * zástupce: metoklopramid (Cerucal&reg;, Degan&reg;)
 * prokinetikum a antiemetikum

H2-blokátory

 * účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H2-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H+ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
 * zástupce: ranitidin (Ranital&reg;), famotidin (Famosan&reg;)
 * není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Antacida

 * účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
 * antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
 * není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Sukralfát

 * účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
 * užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
 * není doporučeno k dlouhodobé léčbě

Chirurgická léčba

 * fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky)
 * jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby
 * existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí
 * komplikace léčby jsou relativně časté