Atopic eczema

Atopic eczema (atopic dermatitis) is a chronic relapsing itchy skin disease. As a result of the skin's lipid barrier damage it comes up to increased loss of water, dehydratation and high dryness of the skin. This way skin becomes more sensitive to such factors as irritating agents and alergens, which continue to worsen the atopic eczema. It's a very frequent, episodic disease with swapping phases of exacerbation and remission, exceptionally the disease can be continuous.

Prevalence and prognosis
15–30 % of children and 2–10 % suffer from the atopic eczema. It occurs in men and in women with the same frequency. Almost 80 % of cases manifest in the first five years of life, high frequency of occurrence is already in the first year. Incidence of the atopic dermatitis is constantly rising. It has a relapsing progression with tendency to continuous improvement in the adulthood. Prognosis is worse in case if the disease develops in the young age and with occurence of astma bronchiale at the same time.

Etiology
It is a multifactorial disorder. Progression is affected by the genetic factors, skin barrier defect, immune response, effects of the environment and infectious agents. No particular genetic reason was detected so far. Atopic eczema can be worsen by the provoking factors - irritative agents, alergens, microbes and climate, hormonal and psychical factors.

Related factors

 * diet change;
 * emotional stress;
 * contact with pets;
 * contact with the irritating agents (irritants) – hot water, soaps, cigarette smoke, washing detergents with lots of enzymes, fresh juices (citrus, tomatoes, strawberries), clothes made of clothes made of synthetic fibres (polyester), wool and fur;
 * hormonal changes in women – in first and second trimester of pregnancy, peripartálního období (kolem porodu) a v menopauze; premenstruační exacerbace;
 * aeroalergens – animal fur, roztoči, plísně a pyly;
 * coldness and hotness;
 * microorganisms – bacteria, viruses, molds, yeast;
 * allergens – production of the IgE antibodies.

Inhalant and food allergens
There are forms with and without coincident allergic sensibilisation. Allergic sensibilisation in atopic eczema increases the risk of the development of the respiratory allergies. Contact with pets or house dust increases the risk of the atopic eczema. In most of the grown-up patients with atopic eczema the exacerbation of the disease is more often affected by inhalant then food allergens. However inhalant allergies are closely related to response to the food allergens, which have a cross-reaction to the pollen - in pathophysiology it means the cross-reactivity caused by the similar proteins contained both in food and in pollen grain. The most common food allergens in adults with the atopic eczema are peanuts, eggs, wheat flour, soya and milk. Risk products are possible to detect with the anamnesis, skin prick tests, serum specific IgE and atopic patch tests (non-IgE mediated hypersensitivity). Diagnosis is then confirmed by the remission after the elimination diet (elimination of the food product for 3-4 weeks) and the relapse in the exposure test. In patients with severe forms of the atopic eczema is sometimes recommended a strict diagnostic hypoallergic diet which includes cooked vegetables (except celery) and cooked fruits, then rice, potatoes, corn and meat (except fish). The task is to ensure that after the dieting the skin state will improve.

'In children with the atopic eczema is stated a prevalence of the food allergies in different stages in range 20–80 %. The most prevailing food allergens are eggs, cow milk, soya and wheat flour. In about 1/3 of children food allergy disappears after 1-2 years of the exclusion of the allergen, however it depends on the type of the allergen.

Earlier a „hypoallergenic diet„ used to be recommended for infants as the essential part of the atopic eczema's prevention and treatment. In toddlers with the atopic eczema it used to be recommended to reduce and even completely exclude the products which cause the allergic reaction most offen, for example cocoa, chocolate, almonds, fish, poppy seeds, nuts, citrus, kiwi, tomatoes, celery, parsley, moldy cheese. Eggs used to be recommended only as a part of backed products and side dishes, not as a separate dish.

According to the new recommendations any restrictive (elimination) diet has to be indicated considering the results of the complex immuno allergy investigation. Unjustified elimination of the products in children with mere sensibilisation has risks of malnutrition and deficiency of the antioxidants. Restrictive „low allergy“ diets without any stated allergy are not approved in evidence-based medicine. The same way the „low allergy“ diet is not indicated to mothers of breastfed babies. However the diagnostic elimination diets make an exception - diet is evaluated after 2-4 weeks, if it has no effect, then there is no sense to continue dieting, in case of favourable effect it has to be confirmed by the further re-exposition. Children with mild form of the atopic eczema don't require any diet restrictions. In allergy with clear diet it is not necessary to eliminate the non-related products (for example in the allergy to cow milk protein the amino acid formula is indicated so there's no reason to eliminate dishes with eggs, gluten an so on).

Clinical picture
In diagnosis are used clinical signs, symptoms and anamnesis data. There are no laboratory or biological markers or specific histopathological picture.

Main criteria:
 * itching (pruritus)
 * typical manifestation in typical location – lichenification, roughen skin, erythema, vesicles, papules, peeling skin in predilection flexural locations: wrists, elbow and knee pits, face, neck, upper chest
 * chronic or chronic relapsing skin inflammation
 * positive personal or family anamnesis (including occurence of the hay fever and asthma)

Secondary criteria: Exacerbation (flare):
 * early occurence of the disease
 * increased level of the IgE in serum
 * positive skin tests
 * dermographismus albus
 * cheilitis
 * circles under the eyes
 * unbearableness of wool clothing
 * dry skin (xerosis)
 * increased dryness
 * itching
 * reddening
 * edema
 * general irritation.

Odlišnosti kůže postižené atopickou dermatitidou:
 * nižší obsah ceramidů – ovlivňuje ochrannou funkci kůže a imunitní odpověď;
 * snížený obsah přirozeného hydratačního faktoru – zvyšuje tzv. transepidermální ztráty vody;
 * kolonizace mikroorganismy, především St. aureus – stafylokokové enterotoxiny podporují rozvoj zánětu v kůži; často bez klinických projevů.

For the evaluation of the severeness and range of the atopic dermatitis there are different score systems, for example EASI, SCORAD.

Forms of the atopic dermatitis
První projevy se objevují v období 2.–6. měsíce po narození ve formě suché, drsné kůže, zčervenáním či silně svědícími papulózními až ložiskovými výsevy, a to nejčastěji v oblasti tváří, čela, vlasů, okolo uší a na krku. Může se rozšířit na celou hlavičku, tělo a končetiny, nejprve spíše nad extenzory. O něco později postihuje flexorové plochy končetin a má sklon generalizovat. Typická je fluktuace a náhlé vzplanutí. Důsledkem svědění je nespavost, neklid a pláč dítěte. Nejčastějšími spouštěcími faktory jsou potravinové alergeny, exacerbaci často způsobuje prořezávání zoubků, očkování či infekce. Mezi 9. až 12. měsícem dochází ke zhoršení.
 * Infant phase (1. to 2. year of life)

Atopický ekzém může být primární nebo přechází z kojenecké fáze. Kolem 2. roku života dominuje postižení loketních a podkolenních jamek. Dále bývá postižen krk, šíje, zápěstí a prsty. Kůže je hrubá, drsná, erytematózní a začíná se objevovat lichenifikace. Typická je bledá pokožka obličeje s tmavšími a zhrubělými očními víčky. Často chybí zevní třetina obočí a někdy i řas. 75 % dětí se v tomto období zhojí.
 * Child phase (2 to 12 years)

Po pubertě klesá intenzita atopického ekzému a projevy jsou diskrétnější. Kromě flexorových ploch bývají postižené ruce, prsty, plosky, tváře, okolí očí, rtů a prsních bradavek. Dominuje lichenifikace (zhrubění) kůže.
 * Adolescent and adult phase (above 12 years)

Complications

 * infections, mostly staphylococcus and herpes;
 * psychological problems – stress, feeling of the inferiority,low self-esteem, in case of severe itching - sleep disorders;
 * eye complications – irritations of the conjunctiva, rarely a aataract or retinal detachment.

Treatment
Cílem léčby je omezení závažných příznaků onemocnění a prevence dalších vzplanutí, kontrola nad průběhem onemocnění a zlepšení kvality života nemocného. Podstata léčby spočívá v optimální péči o pleť, obnově kožní bariéry pomocí emoliencií a hydratací pokožky. Dále je důležitá úprava životosprávy (např. vhodné oblékání, správně zvolené mycí a kosmetické prostředky), jídelníčku, domácího prostředí, znalost a omezení faktorů vyvolávajících svědění. Nejdůležitější je důkladná edukace pacienta.


 * Léčba mírných forem (suchá kůže, občasné svědění či zarudnutí):
 * emoliencia a slabé účinné lokální kortikosteroidy.


 * Léčba středně závažných forem (suchá kůže, zarudnutí, časté svědění, občasné exkoriace):
 * emoliencia, středně potentní lokální kortikosteroidy a lokální inhibitory kalcineurinu.


 * Léčba těžkých forem (rozsáhlé oblasti suché kůže, neustále svědění a zarudnutí, někdy exkoriace, mokvání, popraskání pokožky a změny pigmentace):
 * emoliencia, silně účinné lokální kortikosteroidy, lokální inhibitory kalcineurinu, vlhké obklady, fototerapie, popř. systémová léčba.

Emoliencia

 * standard v léčbě a prevenci atopické dermatitidy, k celotělovému ošetřování kůže;
 * nahrazují ztráty kožních lipidů, zjemňují a hydratují pokožku, obnovují kožní bariéru a obsah vody ve stratum corneum;
 * zvyšují protizánětlivé působení lokálních kortikosteroidů a snižují jejich spotřebu;
 * masti a krémy, emolientní náhražky mýdla, oleje do koupele – pro denní ošetření, k mytí či koupání;
 * hydrofilní krémy a emulze – mají vyšší obsah vody a chladivý účinek; jsou vhodnější denní ošetření zejm. v teplých klimatických podmínkách a u mladší pacientů;
 * masti a hydrofobní krémy – lépe promašťují; jsou vhodnější u závažnějších stavů suché kůže, v chladnějších klimatických podmínkách, u starších pacientů, především na nohy a paže;
 * adjuvantní emoliencia – obsahují navíc další složky, např. antiseptické, antipruriginózní;
 * některé přípravky obsahují hydratující substance, které se uplatňují jako složky přirozeného hydratačního faktoru – např. ureu, glycerol, dexpanthenol;
 * urea má navíc mírný antipruriginózní účinek, ale u některých pacientů vyvolává podráždění, zejm. u kojenců a malých dětí, proto bývá doporučována až od 3 let věku;
 * glycerol pozměňuje chování lipidů ve stratum corneum a snižuje transepidermální ztráty vody, chrání kožní bariéru;
 * dexpanthenol má mírné protizánětlivé působení, má pozitivní vliv na reparaci kožní bariéry a hojení povrchových afekcí;
 * lipofilní složky obnovují lipidové lamely a k hydrataci pokožky přispívají podporou přirozených lipidů ve stratum corneum a zajištěním lepší bariérové funkce – např. vazelína, ceramidy, cholesterol, volné mastné kyseliny (např. kyselina linolová).

Lokální kortikosteroidy

 * účinné při situacích spojených se zánětem, imunologickou reakcí a hyperproliferací, mohou poskytnout symptomatickou úlevu od pálení a svědění;
 * rozlišují se 4 třídy účinnosti:
 * slabé: hydrokortizon-acetát, prednisolon,
 * středně silné: hydrokortizon-butyrát, dexamethason-acetát, triamcinolon-acetonid, alclomethason-dipropionát,
 * silné: betamethason-dipropionát, betamethason-valerát, fluocinolon-acetonid, momethason-furoát, methylprednisolon-acetonát, flutikason-propionát,
 * velmi silné: klobethasol-propionát;
 * aplikují se pouze na místa s aktivní atopickou dermatitidou nebo na místa aktivní v posledních 48 hodinách, obvykle 1–2× denně;
 * velmi silné lokální kortikosteroidy by se neměly aplikovat na obličej, podpaží, třísla nebo pod okluzi;
 * hydratace kůže, použití okluze a povaha vehikula ovlivňují vstřebávání a účinek lokálních kortikosteroidů;
 * nežádoucí účinky dlouhodobého podávání silných lokálních kortikosteroidů: atrofie kůže, strie, teleangiektázie;
 * systémové nežádoucí účinky mohou nastat při aplikaci lokálních kortikosteroidů na více než 30 % povrchu těla nebo při nadužívání silných lokálních kortikosteroidů.

Inhibitory kalcineurinu (topické imunomodulátory)

 * snižují rozsah, závažnost a projevy atopické dermatitidy, zmírňují svědění;
 * nejsou vhodné pro léčbu mírné formy atopické dermatitidy ani v první linii léčby jakékoli formy atopické dermatitidy;
 * mírní zánět, ale nemají nežádoucí účinky jako lokální kortikosteroidy, proto mohou být používány v místech s tenkou pokožkou (oční víčka, obličej, intertriginózní místa);
 * mezi nežádoucí účinky patří přechodné pálení v místě aplikace, zejm. v prvních dnech používání;
 * lze je použít na akutní i chronické projevy atopické dermatitidy;
 * neaplikovat na kůži s probíhající bakteriální či virovou infekcí, nepoužívat okluzi, po aplikaci se vyhýbat UV záření;
 * používat s odstupem 2 týdnů od očkování, aby nedošlo k selhání vakcinace;
 * lokální pimekrolimus – používá se u dětí od 2 let jako lék druhé volby u mírného až středně těžkého ekzému na obličeji a krku, kde léčba lokálními kortikosteroidy nebyla dostatečná nebo hrozí riziko významných nežádoucích účinků, zejm. atrofie kůže;
 * lokální takrolimus (0,03% pro děti od 2 let, 0,1% od 16 let) – používá se u dětí od 2 let jako lék druhé volby u středně těžkého až těžkého ekzému, kde léčba lokálními kortikosteroidy nebyla dostatečná nebo hrozí riziko významných nežádoucích účinků, zejm. atrofie kůže.

Přípravky obsahující dehty

 * protisvědivé a protizánětlivé účinky;
 * používají se u chronických lézí atopické dermatitidy v monoterapii nebo v kombinaci s lokálními kortikosteroidy;
 * nežádoucí účinky: folikulitida, fotosenzitivita;
 * nevýhody: zápach, tmavá barva zanechávající skvrny na oblečení.

Preparations containing ichthammol

 * supports the regeneration of the keratinocytes, anti-inflammatory effect;
 * k doléčení zánětu po ukončení terapie atopické dermatitidy; prevence rebound fenoménu;
 * minimální iritační, senzibilizační a fotosenzibilizační potenciál.

Further medications

 * local antibiotics and antiseptics – for secondary bacterial infection treatment;
 * peroral antihistamines – ineffective against itching;
 * systemic corticosteroids and immunosuppressive drugs treatment (prednisolone, azathioprine and cyclosporine A) – for the short-term application in severe atopic dermatitis, when other possible alternatives have failed.

Phototherapy

 * application primarily in chronic and subacute stage; narrowband ultraviolet radiation with wavelength 311 nm;
 * in acute forms is prefered UVA1.

Spa treatment

 * hydrogen sulfide mineral baths – antiseptic and anti-inflammatory effect.

Léčba červených, mokvajících okrsků kůže

 * compresses with soothing and drying effect: for example Jarisch solution, slightly pink potassium permanganate solution, decoction from the black tea.

Related articles

 * Alergické kožní projevy • Alergie
 * Lichenifikace
 * Imunopatologická reakce I. typu