Angina

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.

Etiologie a patogeneze

 * Bakterie
 * Z 90 % způsobena patogenem Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok). Přenáší se kapénkami a průběh bývá obvykle bouřlivý. Mezi další, méně časté bakterie patří: pneumokok, stafylokok, hemofilus, jejichž průběh bývá obvykle mírnější.


 * Člověk bývá často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění). Kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.


 * Viry
 * Mezi častá agens patří chřipka, herpes viry, coxsackie (herpangína), EBV. Infekce často překračuje tonzilární tkáň.


 * Mykózy
 * Spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes mellitus a AIDS.

Angíny se často vyskytují v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.

Hnisavé (samostatné) angíny
Nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.

Angina lacunaris
300px|thumb|Lakunární angína Nejčastější forma angíny, kterou obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes. Hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně. Dochází k exsudaci fibrinu, který se mísí s hnisem a vytéká z lakun na povrch. Tam koaguluje kolem vstupu do lakuny, a vytváří žlutobělavý terč. Povlak je spojen pouze s lakunou a lze jej strhnout.

Nejvyšší výskyt je u školních dětí a v rané dospělosti. Často recidivuje.
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Mezi obvyklé příznaky patří horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více), často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí bolesti břicha a zvracení. Oboustranná bolest v krku, zhoršující se při polykání, která může vyzařovat do hloubky ucha (společná inervace n. V., IX., X.). Dále se objevuje foetor ex ore, hypersalivace a bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum. Na tonzilách nacházíme terče fibrinohnisavého exsudátu, které nepřesahují hranice tonsil. Měkké patro a oblouky jsou pohyblivé.


 * Terapie
 * Pokud nejsou známky celkového onemocnění, myslíme na Streptococcus pyogenes. Podáváme antibiotika (fenoxymetylpenicilin) – 7 dnů, a na závěr depotní penicilin (prokainbenzylpenicilin), příp. cefalosporiny 1. a 2. genereace, makrolidy, klindamycin.
 * Spolu s antibiotiky nasazujeme symptomatickou léčbu zahrnující antipyretika, kloktadla, zapářkové obklady, tekutou stravu a klidový režim. Na závěr léčení je vhodné zkontrolovat zánětlivé parametry, eventuálně proteinurii.

300px|thumb| Zvětšené tonsily u streptokokové angíny

Angina catarrhalis
Jedná se o formu akutní tonsilofaryngitidy a bývá součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín. Projevuje se zarudnutím a rychlým zbytnění mandle až na dvojnásobek během 24 hodin.

Angina follicularis
Vzácnější forma, která může probíhat skrytě společně s lakunární formou. Hlavní patologie probíhá ve folikulech, které se přeměňují v drobné, žlutě prosvítající abscesy. Klinický obraz a léčba jsou totožné s lakunární angínou. Vzhledem k tomu, že infekce probíhá hlouběji, dochází k většímu zajizvení, čímž se zvyšuje riziko přechodu do chronicity. 300px|thumb| Petechie u streptokokové angíny

Angina pseudomembranacea
Pablánová angína, typická pro angínu difterickou (dnes vzácná). Infekce destruuje nejen stroma tonsil, ale i okolí. Na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jež nelze tak lehce setřít jako povlak u lakunární angíny. V případě odstranění pablány dochází ke krvácení. Někdy v toto stádium můžu přejít lakunární angína, která ale nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí).
 * Terapie
 * Prokainpenicilin, erytromycin.

300px|thumb| Pablánová angína

Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)
Sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis (fusospirilóza) a Borrelia vincenti. Analogická ulcerózním gingivitidám. Dnes je vzácná, vyskytuje se u lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitamínovou karencí (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Pocit jednostranného škrábání v krku, ale není omezeno polykání. Horečky nejsou přítomny. Na jedné z tonsil je patrný nekrotizující proces, patrný jako kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed, který bývá provázen foetor ex ore . Někdy můžeme obdobný proces vidět i na dásních. Nález může připomínat tumor mandle, případně granulomatózní zánět.


 * Terapie
 * Mandli potíráme peroxidem vodíku.

Angina retronasalis
Postihuje děti předškolního a školního věku. Jedná se o postižení tonsily hltanové, která bývá postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Podobný palatinální angíně, ale bolest je pociťována v hloubce za nosem, a stoupá při polykání (otěrem měkkého patra). Bývá provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí. Hltanová mandle je zvětšená, zarudlá, někdy s povlaky. Stékající hlenohnis z nosohltanu způsobuje hnisavou rýmu. Při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace. Může způsobit až převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek nebo katarální otitis media Bývají přítomny zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.


 * Terapie
 * Obdobná jako u palatinální angíny, případně podáváme nosní kapky s antibiotiky.

Angina lingualis
Vzácné postižení jazykové mandle (na dně každé lakuny je slinná žlázka s čistící schopností). Vyskytuje se častěji po tonzilektomii.

Angíny symptomatické
Akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění. Jedná se o místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií. Vyskytují se jako katarální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – u chřipek, spalniček a poliomyelitidy.

Spálová angína
Původcem bývá β-hemolytický Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky. Vyskytuje se typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let).
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Katarální až lakunární angína, malinový jazyk, erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak). Bývá přítomno zduření regionálních lymfatických uzlin. Mezi celkové příznaky patří zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce) a drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak).

Angina monocytotica
Angína při infekční mononukleóze, jejíž původcem bývá EBV nebo vzácněji CMV. Dříve byla převaha onemocnění u mladistvích, dnes se vyskytuje především u dětí. U dětí je inkubační doba asi 2 týdny, u dospělých i déle.

Rozlišujeme formu abdominální, při které je výrazná hepatosplenomegalie a formu lymfonodální, u které převažují příznaky na mandlích a uzlinách.
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy, třesavky, bolesti v krku a hlavy. Na mandlích bývají šedozelené pablány spolu s foetor ex ore. Může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře. Průběh je značně variabilní. Bývá přítomné generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních. V krevním obraze nacházíme atypické lymfocyty. V 90 % jsou pozitivní jaterní testy. Může připomínat sepsi při angíně, hnisavé angíny nebo listeriózu.


 * Terapie
 * Především symptomatická, což zahrnuje mírnění horeček a bolestí. Důležité je dodržování přísné jaterní diety. Při komplikaci bakteriálním zánětem podáváme antibiotika.

Angina vesiculosa (herpangína)
Letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku. Onemocnění způsobují viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry (podobné může vyvolat i HSV či VZV). Často se projevuje jako tonzilofaryngostomatitida.
 * Klinický obraz a diagnostika
 * Vysoké horečky, nechutenství, dysfagie, zvracení, bolesti hlavy, břicha. Na hrdle, na mandlích a na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem. Během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace. Spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů.


 * Terapie
 * Symptomatická léčba zahrnující lokální ošetření (genciánová violeť).

Angíny druhotné
Vznikají v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – akutní hematologická onemocnění jako je agranulocytóza (angina agranulocytotica), AML, ALL (angina leukemica). ;

Projevuje se jako ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická, současně bývá i stomatitida. Nápadná bývá absence zduřelých spádových lymfatických uzlin. Stav je těžký, pacient bývá celkově schvácený, hrozí rozvoj sepse. Léčba náleží hematologům.

==Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie ==

Související články

 * Diferenciální diagnostika povlakových angin
 * Chronická tonzilitida
 * Komplikace tonsillitid

Reference

 * ROTTENBERG, Jan. Diferenciální diagnostika, terapie a komplikace akutních tonzilitid [online] . In solen.cz. Jaro a léto v ordinaci a lékárně. 1. vydání. Olomouc : Solen, 2010. 138 s. s. 48-57. Dostupné také z . ISBN 978-80-87327-32-6
 * ↑ BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 411. ISBN 978-80-7262-644-1.