Nursing diagnoses

Ošetřovatelská diagnóza je součástí ošetřovatelského procesu. Musíme nalézt skutečné a očekávané potřeby a problémy nemocného. Probrat je s nemocným, pokud je to možné a vypracovat pořadí jejich naléhavosti. Na základě toho zhotovíme ošetřovatelský plán.

Klasifikace ošetřovatelských diagnóz
The North American Association for Nursing Diagnosis International (North American Association for Nursing Diagnosis International) created the NANDA domain diagnostic system. This system contains the names of nursing diagnoses. These are combined in the international classification of nursing diagnoses NANDA - International. These nursing diagnoses are divided into so-called diagnostic domains - circuits/areas and further into so-called classes..

Establishing a nursing diagnosis must be based on the anamnesis. The concept of the NANDA domain system is holistic and follows the individual in all areas of personality and life. The diagnostic domains follow Gordon's functional and dysfunctional patterns of health (valid since 2000). Domains declare the inclusion of client problems in 13 unmistakable areas. The domains offer nursing diagnoses (problems) that could appear in the client when their needs are not being met. Domains are divided into classesand each class defines the client's problems or nursing diagnoses that could occur in one of his human needs. If any of the client's human needs are not within the norm corresponding to age, development and culture, we speak of a nursing problem or a nursing diagnosis. Each nursing diagnosis is determined by so-called diagnostic elements: numerical code, definition , defining features, related or risk factors. [1]

Stanovení ošetřovatelské diagnózy musí vycházet z anamnézy. Pojetí systému NANDA domén je holistické a sleduje jedince ve všech oblastech osobnosti a jejího života. Diagnostické domény navazují na Gordonové funkční a dysfunkční vzorce zdraví (v platnosti od roku 2000). Domény deklarují zařazení problémů klienta do 13 nezaměnitelných oblastí. Domény nabízejí ošetřovatelské diagnózy (problémy), které by se u klienta mohly objevit při nefunkčním uspokojování jeho potřeb. Domény jsou rozděleny na třídy a každá třída vymezuje problémy klienta, respektive ošetřovatelské diagnózy, které by se u něho mohly vyskytnout v jedné jeho lidské potřebě. Pokud některá z lidských potřeb klienta není v normě odpovídající věku, vývoji a kultuře, hovoříme o ošetřovatelském problému neboli o ošetřovatelské diagnóze. Každá ošetřovatelská diagnóza je určena tzv. diagnostickými prvky: číselným kódem, definicí, určujícími znaky, souvisejícími nebo rizikovými faktory.

Diagnózy dělíme do tří základních skupin:
 * aktuální – kdy je určena dysfunkce nějaké potřeby, např. akutní bolest, funkční inkontinence moči atd.,
 * potenciální – klient je ohrožen možným vznikem ošetřovatelského problému, např. riziko zácpy, riziko infekce,
 * edukační – k podpoře zdraví, kdy nejsou prokázány žádné dysfunkce, ale edukací a podporou můžeme stav zlepšit, klient se chová vhodně, ale lze dosáhnout zlepšení, např. ochota ke zlepšení léčebného režimu, ochota ke zlepšení výživy. Při vytváření ošetřovatelských diagnóz vždy postupujeme podle zadaného schématu, které se u každé skupiny liší.

Diagnostické domény
Dle NANDA systému rozlišujeme těchto 13 diagnostických domén:
 * 1) Podpora zdraví (třída: management zdraví)
 * 2) Výživa (třída: přijímání potravy, hydratace)
 * 3) Vylučování a výměna (třída: vyprazdňování moči, gastrointestinální funkce, respirační funkce)
 * 4) Aktivita, odpočinek (třída: spánek - odpočinek, aktivita – pohyb, energetická rovnováha, srdeční – plicní odezva, sebepéče)
 * 5) Vnímání/poznávání (třída: pozornost, orientace, čití – vnímání, poznávání, komunikace)
 * 6) Vnímání sebe sama (třída: sebepojetí, sebeúcta, obraz těla)
 * 7) Vztahy (třída: role pečovatele, rodinné vztahy, vykonávání rolí)
 * 8) Sexualita (třída: sexuální funkce)
 * 9) Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu (třída: post-traumatická odezva, reakce na zvládání zátěže, neurobehaviorální stres)
 * 10) Životní princip (třída: přesvědčení, soulad hodnot/přesvědčení a činů)
 * 11) Bezpečnost/ochrana (třída: infekce, tělesné poškození, násilí, rizika prostředí, obranné procesy, termoregulace)
 * 12) Komfort (třída: tělesný komfort, sociální komfort)
 * 13) Růst, vývoj (třída: růst, vývoj)

Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz dle NANDA
Číselné kódy a názvy.

1. Podpora zdraví
00078 Neefektivní léčebný režim

00099 Neefektivní podpora zdraví

00080 Neefektivní léčebný režim rodiny

00081 Neefektivní léčebný režim komunity

00082 Efektivní léčebný režim

00162 Ochota ke zlepšení léčebného režimu

00084 Hledání zdravého životního stylu

00163 Ochota ke zlepšení výživy

2. Výživa
00107 Neefektivní krmení kojence

00103 Porušené polykání

00002 Nedostatečná výživa

00001 Nadměrná výživa

00003 Riziko nadměrné výživy

00027 Deficit tělesných tekutin

00026 Zvýšený objem tělesných tekutin

00028 Riziko deficitu tělesných tekutin

00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin

00160 Ochota ke zlepšení bilance tekutin

3. Vylučování a výměna
00016 Porušené vyprazdňování moči

00021 Úplná inkontinence moči

00023 Retence moči

00020 Funkční inkontinence moči

00017 Stresová inkontinence moči

00018 Reflexní inkontinence moči

00019 Urgentní inkontinence moči

00022 Riziko urgentní inkontinence moči

00166 Ochota ke zlepšení vyprazdňování moči

00014 Inkontinence stolice

00013 Průjem

00011 Zácpa

00012 Habituální zácpa

00015 Riziko zácpy

00030 Porušená výměna plynů

4. Aktivita, odpočinek
00095 Porušený spánek

00096 Spánková deprivace

00165 Ochota ke zlepšení spánku

00085 Zhoršená pohyblivost

00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku

00089 Zhoršené ovládání pojízdného vozíku

00090 Zhoršená schopnost se přemístit

00088 Porušená chůze

00097 Nedostatek zájmových aktivit

00100 Opožděné pooperační zotavení

00168 Sedavý životní styl

00040 Riziko imobilizačního syndromu

00050 Porušená vnitřní energie

00093 Únava

00029 Snížený srdeční výdej

00033 Oslabené dýchání

00032 Neefektivní dýchání

00092 Intolerance aktivity

00034 Dysfunkční odpojování umělé plicní ventilace

00024 Neefektivní tkáňová perfuze

00094 Riziko intolerance aktivity

00109 Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku

00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně

00102 Deficit sebepéče při jídle

00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování

5. Vnímání / Poznávání
00123 Opomíjení jedné strany těla

00127 Porušená interpretace okolí

00154 Potulka

00122 Porucha smyslového vnímání

00126 Deficitní znalost

00128 Akutní zmatenost

00129 Chronická zmatenost

00131 Poškozená paměť

00130 Porušené myšlení

00161 Ochota doplnit deficitní vědomosti

00051 Zhoršená verbální komunikace

00157 Ochota ke zlepšení komunikace

6. Vnímání sebe sama
00121 Porušená osobní identita

00125 Bezmocnost

00124 Beznaděj

00152 Riziko bezmocnosti

00054 Riziko osamělosti

00167 Ochota zlepšit sebepojetí

00119 Chronicky nízká sebeúcta

00120 Situačně nízká sebeúcta

00153 Riziko situačně snížené sebeúcty

00118 Porušený obraz těla

7. Vztahy
00061 Přetížení pečovatele

00056 Zhoršená rodičovská role

00062 Riziko přetížení pečovatele

00057 Riziko zhoršení rodičovské role

00164 Ochota ke zlepšení rodičovské role

00060 Přerušený život rodiny

00063 Dysfunkční život rodiny s alkoholismem

00058 Riziko oslabení vazby rodičů a dítěte

00159 Ochota ke zlepšení funkce rodiny

00104 Neefektivní kojení

00105 Přerušené kojení

00055 Neefektivní plnění role

00064 Konflikt rodičovské role

00052 Poškozená sociální interakce

00106 Efektivní kojení

8. Sexualita
00059 Sexuální dysfunkce

00065 Neefektivní sexuální život

9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu
00114 Stresový syndrom po přemístění

00142 Traumatický syndrom po znásilnění

00144 Tichá reakce traumatického syndromu po znásilnění

00143 Smíšená reakce traumatického syndromu po znásilnění

00141 Posttraumatický syndrom

00149 Riziko stresového syndromu po přemístění

00145 Riziko posttraumatického syndromu

00148 Strach

00146 Úzkost

00147 Úzkost ze smrti

00137 Chronický zármutek

00072 Neefektivní popírání

00070 Oslabené přizpůsobení

00069 Neefektivní zvládání zátěže

00071 Defenzivní zvládání zátěže

00136 Anticipační smutek

00135 Dysfunkční smutek

00073 Neschopnost rodiny zvládat zátěž

00074 Ohrožující zvládání zátěže rodinou

00077 Neefektivní zvládání situace v komunitě

00172 Riziko dysfunkčního smutku

00158 Ochota zlepšit zvládání zátěže

00075 Ochota blízké osoby lépe zvládnout zátěž

00076 Ochota komunity zlepšit zvládání zátěže

00009 Autonomní dysreflexie

00116 Narušené chování dítěte

00049 Snížená nitrolební adaptivní kapacita

00010 Riziko autonomní dysreflexie

00115 Riziko narušeného chování dítěte

00117 Možné zlepšení chování dítěte

10. Životní princip
00068 Ochota ke zlepšení duchovní pohody

00066 Duchovní nouze

00083 Konflikt v rozhodování

00079 Nedodržení

00169 Porušená religiozita

00067 Riziko duchovní nouze

00170 Riziko porušení religiozity

00171 Ochota ke zlepšení religiozity

11. Bezpečnost/ochrana
00004 Riziko infekce

00045 Poškozená ústní sliznice

00046 Poškozená kožní integrita

00044 Poškozená tkáňová integrita

00048 Poškozená dentice

00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest

00043 Neefektivní odolnost

00035 Riziko poškození

00087 Riziko perioperačního poškození

00155 Riziko pádů

00047 Riziko porušení kožní integrity

00039 Riziko aspirace

00156 Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence

00038 Riziko traumatu

00036 Riziko udušení

00086 Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce

00151 Sebepoškození

00139 Riziko sebepoškození

00138 Riziko násilí vůči jiným

00140 Riziko násilí vůči sobě

00150 Riziko sebevraždy

00037 Riziko intoxikace

00041 Alergická reakce na latex

00042 Riziko alergické reakce na latex

00008 Neefektivní termoregulace

00006 Hypotermie

00007 Hypertermie

00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty

12. Komfort
00132 Akutní bolest

00133 Chronická bolest

00134 Nauzea

00053 Sociální izolace

13. Růst, vývoj
00101 Neprospívání dospělé osoby

00113 Riziko nesouměrného růstu

00111 Opožděný růst a vývoj

00112 Riziko opožděného vývoje

Příklad ošetřovatelské diagnózy dle NANDA v praxi
Číselný kód a název ošetřovatelské diagnózy:

00136 Truchlení

Definice:

Normální složitý proces, který obsahuje emoční, fyzické, spirituální, sociální a intelektuální reakce a chování, jímž jedinci, rodiny a komunity začleňují aktuální, očekávanou a/nebo vnímanou ztrátu do svého každodenního života.

Určující znaky:

pozměněná aktivita, změny ve spánku, zhoršená imunita, hněv, obviňování, zoufalství, odstup, hledání významu ve ztrátě, pocit viny pramenící z pocitu úlevy, udržování kontaktu se zesnulým, bolest, panické chování, osobní růst

Důvod a projev:

Truchlení z důvodu ztráty blízké osoby, projevující se sebeobviňováním a plačtivostí.

Cíl:

- podpořit proces truchlení

- edukovat o procesu truchlení

Priorita:

- střední

Výsledná kritéria:

- pacient se nebojí na nás obrátit kvůli psychické podpoře

- pacient si prochází procesem truchlení

Intervence:

- empaticky přistupovat k truchlícímu

- zjistit příčinu truchlení

- edukovat pacienta o procesu truchlení

- podpořit proces truchlení

- sledovat případné patologie v procesu truchlení

- hlásit patologické truchlení lékaři

Související články

 * Ošetřovatelský proces

Doporučená literatura
Příklady dalších ošetřovatelských diagnóz dle NANDA naleznete zde: