Acute arterial occlusions

Definition

 * Sudden limb perfusion disorder leading (unless quickly removed) to irreversible changes distal to the arterial occlusion,
 * can lead to limb loss, a life threatening condition.

Causes
The most common causes of acute arterial occlusions are:


 * embolism in 70% (atrial fibrillation, myocardial infarction, cardiomyopathy, endocarditis, valve defects, artificial valve failure, myxoma, left ventricular aneurysm, paradoxical embolization),
 * thrombosis in 20% (prosthesis failure, atherosclerosis, aneurysm thrombosis, entrapment syndrome, prothrombotic state, dehydration, hypotension, atherosclerotic ulcer),
 * trauma (iatrogenic injury, exogenous trauma, bleeding).

Other less common causes may be:


 * artery wall dissection,
 * external wall compression,
 * hemodynamic changes (phlegmasia coerulea dolens, shock),
 * compartment syndrome.

Pathogenesis



 * Sudden closure leads to the formation of an attached thrombus, which propagates proximally and distally.
 * The degree of ischemia depends on collateral circulation, which is formed especially in chronic ischemia due to the growing demand of tissues for oxygen.
 * Ischemia is best tolerated by the skin and subcutaneous tissue (up to 12 hours), muscles and bone are necrotic after 6-8 hours, nerves after 2-4 hours.
 * Effects of ischemia on cells: lactate production, xanthine oxidase expression , reperfusion injury, cell edema (may be caused by compartment syndrome after circulatory restoration).
 * Myonephropathic metabolic syndrome is a systemic consequence of reperfusion. Flooding the body with acidic products and potassium or myoglobin leads to renal and respiratory insufficiency with high mortality.
 * Sources of embolization: most often heart (after transmural MI ), atrial fibrillation, aneurysm , valve defects , rarely myxoma , iatrogenic, paradoxical embolization.
 * Atrial myxoma embolus.jpg embolus is most often attached at the bifurcation of the arteries. On lower limb in the distance of the artery profunda femoris, in the branching of the popliteal artery.

Clinical picture

 * Sudden pain, lack of peripheral pulsations, paleness and coldness of the skin, impaired sensitivity and mobility.
 * The symptoms have a hosiery or glove character.

Diferenciální diagnóza

 * Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
 * Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
 * Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
 * Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).
 * Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.

Terapie
Rozlišujeme terapii celkovou a místní.

Celková terapie

 * Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10&thinsp;000&thinsp;j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
 * Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
 * Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE1.

Místní terapie

 * Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
 * lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
 * výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
 * po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
 * Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.

Farmakologická trombolýza (fibrinolýza)

 * Cílená aplikace.


 * Absolutní kontraindikace:


 * kritická ischemie (nejde čekat hodiny na účinek);
 * floridní vředová choroba;
 * CMP před méně než 3 měsíci;
 * intrakraniální nádor;
 * cévní malformace;
 * bakteriální endokarditida.


 * Relativní kontraindikace:


 * nedávné operace;
 * trauma;
 * hypertenze;
 * srdeční vady;
 * koagulopatie;
 * těhotenství;
 * jaterní nemoc;
 * alergie na streptokinázu.


 * Přípravky:


 * streptokináza;
 * urokináza;
 * tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu).


 * Komplikace:


 * krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně…).


 * Provedení:


 * buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
 * začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
 * postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12&thinsp;h;
 * trvání infúze dle efektu (ne víc než 72&thinsp;h);
 * sledujeme hodnoty koagulace.

Související články

 * Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz