Physiological and pathophysiological notes on pediatric hematology (pediatrics)

Krev
Celkový objem krve koreluje s tělesnou hmotností. K funkcím krve patří především transport celé řady látek (O2, CO2, živin, produktů látkové přeměny, vitamínů, elektrolytů aj.), transport tepla, signalizační funkce (transport hormonů k cílovým tkáním), pufrovací funkce a obrana proti cizorodým látkám a mikroorganismům. Plnění všech těchto úkolů se účastní erytrocyty (roznášejí O2, podílejí se na transportu CO2 a udržování pH; hemoglobin je významným intracelulárním pufrem). Z leukocytů jsou granulocyty odpovědné za nespecifickou imunitu, monocyty (makrofágy a lymfocyty) odpovídají za specifické imunitní reakce. Trombocyty mají esenciální funkci při zástavě krvácení. Poměr mezi objemem krvinek a celkovým objemem krve se nazývá hematokrit (hkt). Více než 99 % hematokritu zaujímají erytrocyty.

Tekutou složku krve představuje plazma, v níž jsou rozpuštěny elektrolyty, živiny, produkty látkové výměny, vitamíny, plyny a bílkoviny. K úkolům plazmatických bílkovin patří humorální imunita, zachovávání koloidně-osmotického (onkotického) tlaku, transport ve vodě nerozpustných látek a ochrana některých substancí před odbouráním v krvi a vyloučením ledvinami (např. hem). Taková vazba menších molekul na bílkoviny zmenšuje na jedné straně jejich osmotickou účinnost, na druhé straně mohou tímto způsobem nabít jako hapteny antigenního účinku. Spojení hormonů, léků a toxinů s plazmatickými bílkovinami omezuje jejich signální, terapeutické či toxické účinky, ale současně zabraňuje jejich rychlému vylučování. Řada plazmatických bílkovin se podílí na procesu koagulace. Jestliže se krev srazí, je konzumován plazmatický fibrinogen a vzniká sérum.

Struktura a funkce kostní dřeně
Během embryogeneze a vývoje plodu přechází hematopoéza ze žloutkového váčku do jater a cca od 28. týdne gestace do kostní dřeně. V dětském věku je hematopoéza soustředěna do kostní dřeně dlouhých kostí. Zde je postupně nahrazována tukovou tkání a v pozdějším věku jsou tak centrem hematopoézy sternum, pánev, žebra, kranium, epifýza dlouhých kostí. Tato znalost je důležitá při rozhodování o místě, kde budeme provádět aspiraci kostní dřeně. Pánevní kost možno využít k aspiraci během celého věku, zatímco tibii pouze u dětí mladších 2 let. Alternativním zdrojem hematopoetických kmenových buněk může být periferní krev po indukci růstovými faktory nebo pupečníková krev. V extrémních případech, např. u těžké hemolytické anémie může docházet i k extramedulární hematopoéze, zejm. v játrech a slezině.

Mikroskopicky se kostní dřeň skládá ze sítě vaskulárních sinů, které separují tukové a hematopoetické ostrůvky, osteoblasty a osteoklasty (důležité pro kostní remodelaci).

Na rozdíl od periferních žil, intramedulární cévy během šoku nekolabují, proto je vstup do kostní dřeně vhodný, pokud je krevní řečiště na periferii kolabované nebo z jakéhokoli důvodu nelze zajistit standardní i.v. vstup.

Kmenové buňky v kostní dřeni jsou pluripotentí (univerzální ve smyslu další diferenciace). Kmenové buňky se mohou diferencovat na svalovou, srdeční, jaterní nebo nervovou tkáň.

Hemostáza
Hemostatický systém chrání člověka před krvácením a ztrátami krve. Na hemostáze se podílí: Jejich interakce lokálně zabezpečují ucpání trhliny v cévní stěně, kterou předběžně zalepí trombocyty („bílý trombus“) a následně vytvoří plazmatický koagulační systém pevnou fibrinovou síť („červený trombus“) a tím stabilní zátku. Přitom musí být vyloučen exces tvorby trombů s následkem uzávěru větších cév a následně embolie. V zájmu udržení této rovnováhy je hemostatický systém v případě potřeby sice lokálně velmi rychle aktivován, ale jeho nežádoucímu rozšíření je zabráněno (zčásti zpětnovazebně) inhibičními faktory. Rozpuštění přebytečných trombů zajišťuje fibrinolytický systém. Trombocyty jsou bezjaderné disky vzniklé fragmentací cytoplasmy megakaryocytů kostní dřeně. Při poranění endotelu dochází prostřednictvím von Willebrandova faktoru (vWF), produkovaného endotelovými buňkami, k okamžitému přilnutí (adhezi) trombocytů na obnažený kolagen. Trombocyty se aktivují vlastní adhezí, tj. navzájem se zachycují (agregace), která je podněcována trombinem. Trombocyty mění svůj tvar a secernují mmj. vazokonstrikčně působící (serotonin, plateled derived growth factor = PDGF, tromboxan A2) a agregaci stimulující látky (fibronektin, vFW, fibrinogen). Tromboxan A2 spolu se současně uvolňovaným ADP a s mediátorem zánětu PAF (platelet activating factor) kromě toho zesilují aktivaci destiček. Při agregaci se trombocyty kontrahují a významně mění tvar. Připojují se na fibronektin subendotelové matrix a také na fibrinogen, který destičky mezi sebou spojuje.
 * plazmatické faktory,
 * trombocyty a
 * cévní stěna.

Koagulační systém je tvořen řadou faktorů :


 * prokoagulační faktory
 * faktor I = fibrinogen (jeho syntéza probíhá v játrech)
 * faktor II = protrombin (jeho syntéza probíhá v játrech)
 * faktor III = tkáňový tromboplastin (tkáňový faktor, tissue factor, TF; je v membránách endotelových buněk)
 * faktor IV = kalcium
 * faktor V = proakcelerin, tzv. labilní faktor
 * faktor VI = není
 * faktor VII = prokonvertin, tzv. stabilní faktor
 * faktor VIII = antihemofilický faktor A; představuje makromolekulu se 2 složkami :
 * antihemofilický faktor = prokoagulační faktor VIII C, představuje menší bílkovinu
 * f. VIII R : Ag (related antigen) = vWF (velká molekula s antigenními vlastnostmi)


 * faktor IX = Christmasův faktor, antihemofilický faktor B
 * faktor X = Stuart–Prowerové faktor
 * faktor XI = PTA (plasma tromboplastin antecedent), plazmatický předchůdce tromboplastinu
 * faktor XII = Hagemanův faktor
 * faktor XIII = faktor stabilizující fibrin


 * faktory podílející se na iniciaci endogenní aktivace (po kontaktu s kolagenem) :
 * prekalikrein (Fletcherův faktor), prekurzor kalikreinu
 * kininogen (Fitzeraldův faktor), prekurzor kininu


 * antikoagulační faktory
 * antitrombin III
 * &alpha; 2–makroglobulin
 * &alpha; 1–antitrypsin
 * protein C
 * protein S

S výjimkou kalcia jde o proteiny, které jsou většinou syntetizovány v játrech (f. I, II, V, VII, IX, X, XIII, kininogen). Mezi faktory závislé na vitamínu K patří f. II, VII, IX, X, protein C a S.

Diferenciální diagnostika klinických projevů hemoragických diatéz

 * koagulopatie
 * hluboká lokalizace → krvácení do svalů, kloubů
 * krvácení je opožděné/protrahované
 * vrací se i po několika hodinách, lokální kompresí nejde dobře zastavit
 * rozsahem jde spíše o izolované projevy


 * trombocytopenie/trombocytopatie
 * povrchová lokalizace → petechie (jsou v niveau), sufúze, krvácení ze sliznic
 * krvácení je okamžité
 * kompresí lze dobře zastavit
 * rozsahem jde zpravidla o mnohočetné projevy


 * vaskulopatie
 * krvácení charakterem podobné trombocytopeniím / -patiím
 * často symetrické rozložení
 * může přicházet ve vlnách
 * na kůži současně exantémy, edémy, ev. nekrózy
 * petechie jsou hmatné = nad niveau kůže

Diferenciální diagnostika trombofilních stavů
thumb|right|Leidenská mutace
 * vrozené trombofilní stavy
 * deficit AT III
 * deficit proteinu C
 * deficit proteinu S
 * rezistence k aktivovanému proteinu C (= porucha vazby proteinu C na f. V, tzv. leidenská mutace, která se vyskytuje až u 5 % populace)


 * získané trombofilní stavy
 * cévní katétry
 * vaskulitidy
 * diabetes mellitus
 * hyperhomocysteinémie
 * dehydratace
 * hyperviskozita: polycytémie, extremní leukocytóza
 * trombocytóza
 * hyperlipidémie
 * malignity
 * p.o. antikoncepce
 * nefrotický syndrom
 * HUS
 * antifosfolipidový syndrom

Základní testy v dětské hematologii
== Odkazy ==

Zdroj

 * HAVRÁNEK, Jiří: Hematologie - obecný úvod. (upraveno)

Související články

 * Patologie bílé krevní řady (pediatrie) • Neutropenie u dětí
 * Choroby bílé krevní složky:
 * Leukemie: Akutní myeloidní leukemie • Akutní lymfatická leukemie • Chronická myeloidní leukemie • Chronická lymfatická leukemie
 * Maligní lymfom: Hodgkinův lymfom • Nehodgkinské maligní lymfomy
 * Histiocytózy
 * Choroby červené krevní složky: Anemie • Polyglobulie