Postoperative complications in the wound

Mezi pooperační komplikace v ráně patří:
 * 1) infekce
 * 2) krvácení z rány
 * 3) dehiscence rány
 * 4) serom
 * 5) nekróza
 * 6) poškození kůže v okolí rány
 * 7) poruchy hojení (hypertrofické granulace, píštěle, reakce na cizorodý materiál)

Normální hojení rány (popis při vizitě)

 * subj. bez obtíží
 * obj. pacient afebrilní, obvaz neprosakuje, rána klidná, bez zarudnutí, bez retence

Ranné infekce

 * predispozicí jsou zhmožděné, ischemizované nebo nekrotické tkáně, hematomy v ráně (proto nutno nekrózy odstraňovat, hematomy vypouštět, v případě většího koagula, které nelze vypustit, se profylakticky podávají ATB), septické operace (odstranění gangrenózního apendixu nebo žlučníku…)
 * infekce může postihovat různé vrstvy rány (kůže a podkoží – absces nebo flegmona, fascie – fasciitis…) a přecházet i na hlubší orgány, do tělních dutin (peritonitida, pleuritida, synovitida, meningitida), popř. se šířit lymfogenně nebo hematogenně
 * hlavní příčinou je kožní mikroflóra (stafylokoky, streptokoky), vzácněji kolibacilární infekce nebo anaeroby
 * klinické příznaky:


 * 1) lokální – bolestivost, zarudnutí, otok, zápach, kolekce hnisu (fluktuace, vytékání mezi stehy)
 * 2) celkové – febrilie (většinou mezi 38–39 °C, od 5. pooperačního dne), leukocytóza, ↑ CRP


 * postup:


 * 1) rozpuštění stehů
 * 2) odběr vzorku na bakteriologii (stěr ze spodiny rány)
 * 3) evakuace hnisu
 * 4) lokálně antiseptika (čtverec s 0,25 % Persterilem, proplach Betadinem…) a zevní krytí
 * 5) nasazení ATB u pozitivního stěru nebo celkových známek infekce
 * 6) ponechat ránu k hojení per secundam (ošetřovat jako chronickou ránu infikovanou – Inadine, při výrazné sekreci Silvercel, Actisorb…) s případnou resuturou po zvládnutí infekce u čistě granulující rány


 * vzácněji, u rozsáhlého hnisání v podkoží (např. u diabetiků) je třeba provést kontraincizi a zavést drenáž, nutné jsou pak výplachy rány (Betadine…)
 * u laparotomických ran nutno sledovat spodinu rány (zda je fascie pevná, živá), proces může přejít do peritoneální dutiny (pak se projeví příznaky peritoneálního dráždění – indikován UZ a CT s následnou punkcí a drenáž abscesu nebo chirurgickou revizí)
 * nejlehčí formou je hnisání v kanálcích kožních stehů – zpravidla samo ustoupí po vytažení stehu

Krvácení z rány

 * příčinou bývají poruchy hemokoagulace, nedostatečná zástava krvácení při operaci, sklouznutí ligatury…
 * projevy:


 * 1) prosáknutí obvazu krví
 * 2) vytékání krve mezi stehy, popř. tvorba hematomu v podkoží (zduření, pocit tlaku nebo tahu v ráně, fluktuace bez známek zánětu)
 * 3) u většího krvácení anemizace, hypotenze


 * léčba:


 * 1) menší krvácení – tlakový obvaz, výměna při prosaku
 * 2) hematom – riziko vzniku infekce – evakuovat (kanylou mezi stehy nebo jejich rozpuštěním)
 * 3) větší krvácení – opich v lokální anestezii, popř. revize rány na sále


 * prevencí kromě dokonalé hemostázy při operaci a předoperační úpravy koagulace (hodnoty INR pod 1,5) je vložení drainu do podkoží (miniredon vyvedený mimo ránu, kapilární drén vyvedený ranou mezi stehy)

Dehiscence rány

 * rozestup okrajů rány podmíněný:
 * zvýšením nitrobřišního tlaku (při posazování, kašli…) - za těchto situací musí proto nemocný po operaci rukou mírně tlačit proti ráně
 * technickou chybou při operaci (povolení stehů), pravidelně k ní dochází také při infekci nebo hematomu v ráně
 * rozestup může postihnout:


 * 1) kůži a podkoží (typicky při infekci)
 * 2) všechny vrstvy rány (vč. fascie – u laparotomií pak vznikají výhřezy kliček nebo omenta do rány s bolestí, sero-sanguis sekrecí z rány, příznaky paralytického ileu)
 * 3) fascie pod kůží (oslabení břišní stěny, pozdější vznik kýly v jizvě)


 * léčba:


 * 1) vyléčení infekce
 * 2) vypuštění hematomu – pak možná resutura


 * jako prevence vzniku kýly v jizvě vždy nutno před propuštěním pacienta poučit, že 6 týdnů od operace nesmí zvedat nic těžkého

Serom

 * kolekce sérosanguinolentní tekutiny v ráně, bývá u dehiscence rány
 * léčba


 * 1) povolení stehů
 * 2) vypuštění tekutiny, popř. vložení kapilárního drénu
 * 3) později resutura

Nekróza rány

 * postihuje především okraje rány, které jsou ischemizované (zbavením podkoží, přílišným tahem), popř. spodinu rány (infekce)
 * projevuje se jako suchá gangréna (temně fialové, později černé zbarvení, které se postupně demarkuje), popř. jako žlutavé nekrózy svaloviny nebo tuku, může dojít k její sekundárnímu zinfikování
 * léčba spočívá v odstranění nekróz (a odstranění příčiny – léčba infekce – persteril, povolení stehu)


 * 1) chemicky – hydrogel krytý folií
 * 2) chirurgicky – snesení nekróz skalpelem, nůžkami

Poškození kůže v okolí rány

 * především podráždění kůže na podkladě alergickém (dezinfekce, náplasti) nebo chemickém (vytékající exsudáty macerující kůži, zejm. v okolí drénů nebo při vytvoření píštěle)
 * projevují se tvorbou exantému (erytém, papuly a pustuly, mokvání), výjimečně nekróza
 * léčba odstraněním příčiny (obvaz místo náplasti) a lokální (ochrana kůže krémy, mastmi – v horších případech alergií antihistaminika, kortikoidy)

Patologické granulace

 * normální granulační tkáň (tj. novotvořené vazivo s cévami) má lesklý, světle červený, zrnitý a snadno krvácející povrch
 * granulační tkáň vyplňuje ránu při hojení per secundam od spodiny, doroste-li k okrajům kůže, začne ji přerůstat epitel od okrajů rány (epitelizace) a současně se začne vazivo svrašťovat – zajizvení


 * 1) hypertrofické granulace (caro luxurians)
 * 2) granulační tkáň přerůstající houbovitě okraje rány, snížená fibrotizace a epitelizace
 * 3) příčinou bývá především přetrvávající hnisavá sekrece nebo přítomnost cizích těles v ráně
 * 4) léčba – snášení granulační tkáně
 * 5) chabé granulace
 * 6) bledé, se sklovitým až špekovitě povleklým povrchem
 * 7) při poruše prokrvení (ischemie, žilní městnání), při celkových vlivech (anémie, kachexie, DM, sepse…)
 * 8) nutno řešit příčinu (lokální, celkový stav)

Píštěle

 * píštěl představuje v případě operační rány komunikaci mezi povrchem těla a hlubšími strukturami (lumen střeva – střevní píštěl, absces v peritoneální dutině, periproktální absces, retroperitoneum) skrze ránu, popř. otvorem po drainu
 * příčiny vzniku píštěle mohou být


 * 1) mechanické – cizorodý materiál
 * 2) patologické – zánětlivý nebo nádorový rozpad v ráně


 * léčba:


 * 1) odstranění příčiny (vyjmutí cizího tělesa, perkutánní drenáž abscesu, uzavření otvoru ve střevě stehem)
 * 2) po odstranění příčiny se píštěle uzavírají samy (organizmus je vytvořil pouze jako cestu odvodu hnisu)
 * 3) píštěle s indurovanou stěnou nebo vystlané epitelem třeba extirpovat

Reakce na cizorodý materiál

 * přítomnost cizorodého materiálu (traumatická cizí tělesa, nevstřebatelné stehy) může vést k:


 * 1) infekci (adheze bakterií na povrch materiálu s hnisáním) – vznikají abscesy, které se otevírají navenek píštělemi a těmi jsou cizí tělesa vylučována – „vyhnisávání stehů“
 * 2) zánětlivé reakci na cizí těleso – vznik granulomů (Schlofferův pseudotumor)