Bronchial asthma/PGS

Bronchial asthma is a lifelong chronic respiratory disease


 * the number of asthmatics is about 300 million (worldwide).

In the last 20 years, we have observed an increase especially in children and adolescents - it is becoming the most common chronic disease in children (even in the Czech Republic)


 * the health, socio-economic impact of asthma on the patient, his family and society is increasing.

Often insufficiently and late diagnosed and treated


 * in the Czech Republic, there are an estimated 250,000-35,000 asthmatics now undiagnosed.

Asthma cannot be completely cured, the goal is effective control of the disease and its symptoms


 * we most often deal on an outpatient basis,


 * while untreated asthma causes irreversible functional changes and impairs patient performance.

Definition
GINA (Global Asthma Initiative) has released information (Revision 11/2007) highlighting the inflammatory nature of:

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways, involving many cells and cellular agents. It is a chronic inflammation that causes a concomitant increase in bronchial reactivity, which leads to recurrent episodes of wheezing, shortness of breath, chest tightness and coughing (especially at night and early in the morning). Usually accompanied by extensive variable bronchial obstruction, which is reversible spontaneously or after treatment.

 

Epidemiology
Prevalence: Úmrtnost: Zvýšené riziko vzniku astmatu v rodinách alergiků a atopiků (zvl. alergická rýma, atopická dermatitida).
 * celková astmatu v ČR – cca 8 %.
 * u dětí – více než 10 %.
 * v ČR velmi nízká (posl. 10 let) asi 1/100 tis. obyvatel.

Etiology and pathogenesis
Vznik astmatu: nejprve senzibilizují dýchací cesty (již od 17. týdne intrauterinního života) a pak udržují astmatický zánět. Tabákový kouř, pasivní i aktivní kouření (zvl. matky v těhotenství) a znečištění ovzduší.
 * uplatňují se rizikové faktory vnitřní (na straně hostitele) a zevní (z vnějšího prostředí).
 * Vnitřní faktory – ovlivňující pravděpodobnost vzniku astmatu patří:
 * genetická predispozice (ke vzniku a rozvoji astmatu),
 * atopie
 * hyperreaktivita dýchacích cest
 * spoluúčastnit se může i pohlaví (děti: častější u chlapců, dospělí: u žen).
 * Zevní faktory – vedou k vyšší vnímavosti, exacerbaci či jsou příčinou perzistujících příznaků:
 * vdechované alergeny
 * profesní senzibilizující látky
 * v obytných budovách zvl. roztoče, alergeny domácích zvířat,
 * z vnějšího prostředí zvl. pyly a plísně.
 * po fázi senzibilizace i jako tzv. spouštěče, vyvolávají exacerbace.
 * ev. nespecifické podněty:
 * respirační infekce,
 * námaha,
 * hyperventilace,
 * změny počasí,
 * potraviny,
 * emoční napětí atd.

Klinický obraz astmatu
Vznik je možný v kterémkoli věku.
 * Typické se opakují stavy dušnosti:
 * s pískoty na hrudníku,
 * pocitem sevření či tíhy na hrudi,
 * dráždivým kašlem (převažuje/jako jediná známka),
 * potíže nejčastěji v noci/ráno.

Charakteristická:
 * velká variabilita stavu,
 * rychlý rozvoj příznaků,
 * při exacerbaci klidová dušnost,
 * na plicích poslechově množství pískotů, prodloužený výdech,
 * závažné stavy ev. i tzv. „tichá plíce“ bez spastických fenoménů.
 * mimo exacerbace - též asymptomatický se zcela normálním fyzikálním nálezem.

Přítomny často komorbidity:
 * alergická rýma,
 * ev. atopická dermatitida,
 * doplňují tak klinický obraz astmatu.

Anamnéza
Je velmi důležitá, potvrzení vyšetřením plicní funkce. Charakteristická je variabilní a reverzibilní obstrukční ventilační porucha.

Spirometricky
Zlatý standard (vyšetření metodou smyčky průtok/objem): můžeme zjistit obstrukční ventilační poruchu, tj.: Parametrem plicní funkce k ambulantnímu sledování pacientem je PEF (tj. vrcholový výdechový průtok), Podle míry a variability obstrukce, subjektivních obtíží a četnosti nutnosti užívání úlevové medikace se astma dělilo na stupně: Při nesplnění všech ukazatelů, resp. charakteristiky daného stupně, zařadíme pacienta do vyššího stupně.
 * snížení FEV1 (usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu) pod 80 % náležité hodnoty a/nebo
 * snížení poměru FEV1/FVC (FVC – usilovná vitální kapacita) pod 70 %.
 * hodnota snížená - bronchiální obstrukce.
 * FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, hodnota FEV1 (v % náležité hodnoty (NH)).
 * PEF – vrcholový výdechový průtok, hodnota PEF (v % osobní nejlepší hodnoty (ONH))).

Obstrukce:
 * je reverzibilní (kromě nejtěžších stadií s fixovanou obstrukcí),
 * potvrdí bronchodilatační test (BDT):
 * standardní BDT se provede podáním 400µg salbutamolu pacientovi (ideálně inhalačním nástavcem), výsledek zjistíme spirometrií po 30 minutách. Postbronchodilatační hodnoty srovnáme s prebronchodilatačními (výchozími):
 * pozitivní je signifikantně při zlepšení FEV1 ≥ 12 % a zároveň o 200ml nebo zlepšení hodnoty PEF ≥ 15 %. V klidovém období můžeme naměřit zcela normální hodnoty plicní funkce;
 * provedeme tedy test na přítomnost hyperreaktivity dýchacích cest pomocí bronchokonstrikčního testu nespecifickým agens.

Alergologické vyšetření
Vyšetření podílu alergie - odhalení rizikových faktorů a spouštěčů; Pozitivní nálezy potvrdíme z anamnézy. U profesního astmatu nezbytně musíme kauzalitu prokázat, k tomu slouží: Alergologické vyšetření provedeme při každém podezření na astma.
 * kožní (prick) testy standardizovanými alergeny a/nebo
 * sérová hladina specifických IgE.
 * Samotné celkové IgE nemá pro diagnózu alergie zásadní význam.
 * expoziční test na pracovišti či
 * specifický bronchoprovokační test s podezřelou látkou.

Kvůli čekání na výsledeky alergologického vyšetření neodkládáme zahájení léčby astmatu.

Diferenciální diagnostika
Dg. astma bronchiale podporuje současný výskyt alergické rýmy nebo atopické dermatitidy, ev. pozitivní rodinné anamnézy alergií.

V dif.dg. uvažujeme choroby:
 * s projevy dušnosti, kašle, pískotů, pocitů tíže na hrudi a/nebo
 * s bronchiální obstrukcí - zvl. nutné zvážit možnost chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN):
 * typické: chronické, trvalé, postupně progredující potíže a ireverzibilita bronchiální obstrukce.
 * cca 10 % pacientů má současně astma + CHOPN.
 * dif.dg. úvaha je někdy obtížnější u aktivních kuřáků.
 * aspirace cizích těles (zvl. u dětí a seniorů),
 * tzv. pseudoastma (nejčastěji z dysfunkce hlasových vazů (VCD – vocal cord dysfunction).

Schema
Klinický obraz + anamnéza + fyzikální vyšetření: U astmatu a atopického astmatu zahájíme terapii: alergenová vakcinace, farmakoterapie, režimová opatření.
 * 1) pneumologické vyšetření (+ ev. odběr materiálu na morfologické vyšetření)
 * 2) spirometrie:
 * 3) * obstrukce => bronchodilatační test:
 * 4) ** pozitivní => ASTMA
 * 5) ** negativní => CHOPN / jiná nemoc s obstrukcí
 * 6) * normál => bronchodilatační test
 * 7) ** pozitivní => ASTMA
 * 8) ** negativní => nejde o nemoc s poruchou ventilace
 * 9) * restrikce susp. - dif.dg. např. IPF, kardiální insuficience,...
 * 10) alergologické vyšetření
 * 11) * negativní => atopie neprokázána
 * 12) * pozitivní => ATOPIE prokázána => ATOPICKÉ ASTMA

Klasifikace astma bronchiale
Starší klasifikace dle závažnosti klinického stavu před zahájením léčby (tab. nahoře) - nevýhody: Nová klasifikace vychází z úrovně kontroly NH = náležitá hodnota, ONH = osobní nejlepší hodnota
 * neuvažuje skutečnost rozdílné reakce na léčbu, rozdílné úspěšnosti léčby.
 * Tíže astmatu či odpověď na léčbu se v průběhu choroby může měnit.
 * přísné požadavky: každý týden s exacerbací je týdnem bez kontroly astmatu a důvodem k revizi udržovací léčby,
 * 3 stupně: pod kontrolou, pod částečnou kontrolou nebo pod nedostatečnou kontrolou.

Terapie
Terapie asthma bronchiale a astmatického záchvatu rozebírají další 2 atestační otázky:
 * Terapie asthma bronchiale
 * Terapie záchvatu asthma bronchiale‎

Vybavení ordinace VPL
V první linii (všeobecný praktický lékař, ambulantní specialista, lékař RZP) by měl mít k iniciální léčbě exacerbace astmatu k dispozici kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření: Akutní exacerbace astmatu má vést k rozboru příčin, které ji způsobily.
 * výdechoměr,
 * pulzní oxymetr,
 * inhalační nástavec („spacer“) pro děti i dospělé či nebulizátor
 * inhalační β2-agonisty s rychlým nástupem účinku,
 * perorální kortikosteroid (Prednison 20mg nebo Medrol 16mg)
 * ev. zdroj kyslíku.

Dlouhodobé monitorování astmatu
Praktický lékař u svého astmatika sleduje:
 * četnost a tíži příznaků a exacerbací,
 * hodnoty PEF,
 * limitace běžných aktivit, zmeškané dny ze školy/zaměstnání, limitace volnočasových aktivit,
 * správné inhalační techniky,
 * nežádoucí účinky antiastmatik, komorbidity a komedikaci,
 * dodržování nefarmakologické prevence, režimových opatření (vč. dodržování nekouření).

Plánované operace
Příprava pacienta na plánovaný operační výkon:
 * s ohledem na věk v rámci předoperačního vyšetření požadováno EKG a RTG S+P, ale není požadována spirometrie u pacientů s prokázanou či možnou obstrukční ventilační poruchou,
 * doporučováno zvýšit s předstihem antiastmatickou léčbu na dvojnásobek, neboť intubace může provokovat bronchospasmus,
 * u astmatu, které není pod kontrolou, neváhat zvýšit dávky protizánětlivé léčby, ev. nasadit systémové kortikoidy (20–40mg prednisonu u dospělých) 10–14 dní před plánovaným operačním výkonem. Kortikoidy p.o. se v den operace vysadí a aplikuje se 100–200mg hydrokortisonu (ev. ekvivalentu).

Gravidita

 * prevalence v graviditě roste (nyní cca 8,5 %),
 * je nejčastější chronickou nemocí v graviditě,
 * v těhotenství se u 1/3 astma zlepší, u 1/3 nezmění a u 1/3 zhorší (nejč. 24.–36. týdnem gravidity, ke konci a během porodu se zhorší jen vzácně),
 * do 3 měsíců od porodu se vrátí u 3/4 žen k předchozímu stavu.
 * Nedostatečně kontrolované astma je pro matku i plod daleko větším rizikem než jakákoliv farmakoterapie (vč. systémových kortikoidů)
 * nutno pečlivě monitorovat a častěji kontrolovat - spolupráce a vzájemná informovanost astmatologa, gynekologa a praktického lékaře. V graviditě ani v laktaci nejsou žádná antiastmatika kontraindikována.
 * Exacerbaci astmatu v graviditě zvládáme intenzivní léčbou za monitorace saturace kyslíku (SatO2 min 95 %, jinak neváhat s oxygenoterapií – předejít hypoxickému poškození plodu).

Atopický ekzém

 * První z onemocnění alergického pochodu,
 * vzniká v 90 % v období od narození do 6.roku.
 * Spolu s astmatem je často (30 % dětí a 50 % dospělých s atopickým ekzémem má současně astma) - označuje se to jako tzv. dermorespirační syndrom.
 * pro ovlivnění kožních i respiračních příznaků podáváme léky systémově:
 * perorální kortikosteroidy, antileukotrieny a antihistaminika.
 * většina léčby obou nemocí je k lokální aplikaci.

Alergická rhinosinusitida

 * v koincidenci s astmatem se označuje jako tzv. jednotný alergický syndrom dýchacích cest.
 * farmakoterapie obou je podobná:
 * intranazální kortikosteroidy, IKS, antihistaminika, SAIT.
 * Nedostatečná kontrola alergického zánětu může přinášet obtíže v jiné části dýchacích cest.

Kortikodependentní nemoci
dýchacích cest. Astma se zhorší/objeví při vysazování celkových kortikoidů:
 * tj. závažná onemocnění léčená systémově kortikoidy (perorálním) - příznivě ovlivňují i astmatický zánět
 * současně s p.o. kortikoidy podáváme i malé dávky IKS,
 * při vysazování systémových kortikoidů je v případě potřeby můžeme zvýšit.

Diabetes mellitus (DM)

 * Zhoršení/vyvolání DM trvalým podáváním systémových kortikoidů (při léčbě kortikodependentního astmatu), *krátkodobá kúra systémových kortikoidů ke krátkodobému zhoršení diabetu,
 * velké dávky, zvl. p.o. β2-agonistů, mohou u diabetiků zhoršit tendenci k hypokalemii.

Kardiovaskulární nemoci (ICHS, hypertenzní nemoc)
ICHS, hypertenzní nemoc může být zhoršena farmakoterapií astmatu: Astma může být zhoršováno: Diferenciálně diagnostické obtíže - poměrně častý kašel při užívání ACEI.
 * systémové kortikoidy, β2-agonistů.
 * betablokátory, kyselinou acetylsalicylovou  (preventivní antiagregans).

Thyreotoxikóza
Vlivy β2-agonistů: Při thyreotoxikóze:
 * mohou zvyšovat tachykardii, vedlejšími účinky (třes, tachykardie) překrýt rozvíjející se thyreotoxikózu.
 * před podáním betablokátorů zjistit anamnézu astmatu,
 * thyreotoxikóza může vyvolat exacerbaci /podstatné zhoršení astmatu.

Revmatická onemocnění, onemocnění nervosvalového aparátu
Podávaná nesteroidní antirevmatika mohou komplikovat astma při intoleranci ASA a NSAID.

Gastroezofageální reflux, vředová choroba žaludku a duodena
GER a VCHGD jsou zhoršovány (dlouhým/krátkým) podáváním systémových kortikoidů a theofylinů.

GER sám o sobě zhoršuje astma (dráždění vegetativního nervového systému jícnu) a může vést k OIA.

Nemoci s poruchou jaterní či renální funkce
Zhoršování odbourávání a eliminace systémově podávaných antiastmatik - '''zvl. theofylinů.'''

Neurologická onemocnění
Neurologická onemocnění s extrapyramidovým třesem:
 * mohou být zhoršena podáváním p.o./inhalačních β2-agonistů,
 * výrazný extrapyramidový třes může být příčinou špatné inhalační techniky - zhoršit astma.

Psychiatrická onemocnění
být i příčinou OIA,
 * Zhoršení/vyvolání systémovými kortikoidy u kortikodependentního astmatu.
 * β2-agonisté mohou vyvolat deprese.
 * Při závažných psychiatrických nemocech je nízkou compliance a adherence k léčbě – to může
 * nekontrolované astma vede též ke zhoršení psychického zdraví.

Prognóza
Prognóza je dobrá u: s výjimkou případů obtížně léčitelného astmatu (OIA).
 * včas diagnostikovaného a včas léčeného astmatu,
 * za předpokladu dobré compliance (farmakologické i nefarmakologické),

Prevence
Je zatím stále jen sekundární a terciární prevence má složku: Nejčastější komorbidita astmatu – alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu. Při perzistující rýmy by měla být min. 1× ročně provedena spirometrie k včasnému zachycení bronchiální obstrukce (někdy i u klinicky němého pacienta).
 * farmakologickou (preventivní léčba vč. alergenové vakcinace) a
 * nefarmakologickou (technická a režimová opatření, úpravy bytového, školního i pracovního prostředí – s úkolem omezení expozice induktorům a spouštěčům astmatu).

Související články
Na portálu VPL: Ve Wikiskriptech:
 * Terapie asthma bronchiale
 * Terapie záchvatu asthma bronchiale‎
 * Astma
 * Astma bronchiale/kazuistika
 * Status asthmaticus
 * Terapie asthma bronchiale

Externí odkazy
www.svl.cz/....astma-2008.pdf