Hip surgery at DMO

The hip area is the biggest orthopedic problem in patients affected by DMO. If it is necessary to adjust other floors of the lower limbs, the DMO always proceeds from the center to the periphery, i.e. in the direction of hips - knee - ankle.

Surgery is divided into surgery on bones and surgery on soft tissues – muscles, šlachy, aponeuroses. When it is necessary to perform an operation on both, we always start with the muscles.

The most serious condition is dislocation,which can becongenital or neurogenic – secondary. The prevalence of subluxation and dislocation in patients with DMO is 2.6–28% depending on the type of DMO.

A child is not born with an adult's hip - for proper development, adequate physiological load with a correct and even pull of the surrounding muscles is important. Physiological development is lacking in DMO, which is why there are so many hip joint disorders. Hip joint geometry disorder is caused by an uneven pull between adductors and abductors. The ischiocrural muscles have an even greater influence on subluxation than the adductors. M. rectus femoris tilts the pelvis into anteversion and affects the position of the patella, insufficiency of the abductors is manifested in the Trendelenburg test. M. iliopsoas pulls the joint laterally and in subluxation can even have luxation consequences.

The most common forms of DMO are operated on, where the "scissors gait", occurs due to the excessive pull of the adductors, when the lower limbs cross over each other when walking. Due to the adductors and medial ischiocrural flexors, during growth in spastic patients,there is no reduction in the angle of anteversion and valgus of the upper end of thefemur. The acetabulum becomes vertical. The Wiberg angle is negative. We call it coxa valga antetorta neurogenes, to which subluxation to dislocation may be added. A neurogenic defect is considered to be only cases where the findings on the hip joints were normal within 6 months and signs of lateral migration of the hip, changes to the roof of the head and angular deviations of the proximal end of the femur were caused by a pathological pull of the adductors or weakness of the hip muscles. In a primary dislocation, the geometry of the joint is congenitally changed, in neurogenic dislocations it is the result of uneven muscle tension.

In addition to subluxation or dislocation, DMO also has typical adduction contracture, semiflexion contracture of the hips, semiflexion of the knees and internal rotation in the hip joint. Of course, the pelvic segment affects the adjustment of all segments below it, and without proper adjustment in the hips, we will never achieve an ideal physiological gait

Operace na svalech
Operace na svalech se provádí na m. adductor longus, brevis, některá vlákna m. adductor magnus, gracilis, m. semimembranosus, m. semitendinosus, nikdy se neoperuje m. pectineus. Nejčastěji se provádí prolongace, tenotomie nebo transpozice, případně distalizace začátku svalů. Operuje se nejdříve od 3,5 let věku, do té doby se provádí cílená aplikace botulotoxinu do konkrétních svalů. Kontraindikace operace jsou dyskineze. Nikdy nesmí převládnout dyskinetická forma nad spastickou. Addukční kontraktura se mírní zavřenou či otevřenou tenotomií adduktorů. Cíle dle Thoma jsou následující: odstranění kyčelních kontraktur, zlepšení "nůžkovité" chůze, zmenšení vývoje coxa valga antetorta, redukce spasticity, profylaxe spastické kyčelní luxace. Výkony na svalech jsou výkony základními, případně přípravnými pro repozici kyčelního kloubu.

Operace na kostech
Neurogenní luxace nevzniká ze dne na den. Nejdříve vzniká decentrační postavení, které se posuzuje podle Wibergova úhlu (CE – center edge), který udává míru krytí hlavice femuru jamkou acetabula. Je dán vertikální linií procházející středem hlavice femuru a linií která protíná střed hlavice femuru a horní okraj acetabula. Po decentraci následuje subluxace a luxace. Jamka fyziologicky kryje celou hlavici. Pokud ne, jamka se typicky vertikalizuje a acetabulum ustupuje vlivem tlaku a tahu na růstovou štěrbinu.

Zákroky

 *  Krvavá repozice kyčelního kloubu, současně s osteotomií femuru nebo acetabuloplastikou;
 * varizační osteotomie – používá se zřídka, nad trochanterem se v krčku vytne klín, femur jde do addukce a zvýší dysfunkci adduktorů;
 * derotační subtrochanterická osteotomie – kost se přetne nad trochanterem a femur se otočí, užívá se ke korekci anteverze;
 * acetabuloplastiky (Dega, Pemberton) – při nestabilitě postavení hlavice s tendencí k laterální migraci;
 * osteotomie pánve (Salter, Steel, Chiari) – při nestabilitě postavení hlavice s tendencí k laterální migraci.

Při nepříznivé prognóze a těžkém stavu pacienta s DMO jsou indikované paliativní operace, např. osteotomie Schanzova, Girdlestonova, Milchova. Nejčastěji se užívá Schantzova osteotomie – hlavice femuru se oddálí od lopaty kyčelní provedením abdukční osteotomie v subtrochanterické krajině, někdy se femur zkrátí, trochanter se stane novou hlavicí. Užívá se při bolestech nebo kontrakturách.

V dospělém věku je možná implantace endoprotézy, vždy se ale musí uvolnit všechny kontraktury v oblasti kyčelního kloubu.

Související články

 * Dětská mozková obrna