Diarrhea (pediatrics)

Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejčastější choroby dětského věku a představují nejčastější příčinu dehydratace v kojeneckém a batolecím věku, která může vést až k života ohrožujícímu stavu. Obvykle však mají mírný, samolimitující průběh.

Akutní průjem typicky začíná z plného zdraví. Může být provázen horečkou, která může svědčit pro zánětlivou etiologii nebo může být důsledkem dehydratace. Děti, hlavně kojenci, jsou mnohem náchylnější k dehydrataci než dospělí z důvodů větší bazální potřeby tekutin a elektrolytů na kilogram hmotnosti, velkého tělesného povrchu a zvýšeného sklonu ke zvracení.

Nejčastějšími původci průjmových onemocnění u dětí jsou viry (rotaviry, caliciviry, adenoviry, astroviry, noroviry a další). Dalšími příčinami akutních průjmů mohou být alimentární bakteriální (nejč. salmonela a kampylobakter) a parazitární infekce, léky, potravinové alergie, nedostatek vitaminů, těžké kovy a poruchy resorpce.

Závažným problémem jsou infekční průjmová onemocnění především v rozvojových zemích, kde na ně umírají ročně 3–4 miliony dětí. Ve vyspělých zemích jsou smrtelné případy podstatně vzácnější a významný je především ekonomický dopad onemocnění.

Akutní průjem je definován:


 * náhle vzniklá změna konzistence a charakteru stolice s častým vyprazdňováním řídkých kašovitých až vodnatých stolic,
 * objem stolice je více než 10 ml/kg/den.

U kojenců a batolat definujeme průjem jako:


 * častější vyprazdňování většího objemu řídké stolice
 * stolice častěji než 3× denně (nemůžeme automaticky pokládat za průjem)
 * objem stolice větší než 10 g/kg/den


 * akutní průjem netrvá obvykle déle než týden

Průjmová onemocnění podle etiologie

 * Virové gastroenteritidy (virová průjmová onemocnění)
 * Rotavirová enteritida
 * Adenovirová enteritida
 * Bakteriální gastroenteritidy (bakteriální průjmová onemocnění)
 * Kampylobakterová enteritida (původce: Campylobacter jejuni)
 * Salmonelová enteritida (původce: Salmonella enteritidis, S. typhimurium)
 * Břišní tyfus (původce: Salmonella typhi)
 * Paratyfus (původce: Salmonella paratyphi)
 * Shigelóza (původce: Shigella dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei)
 * Cholera (původce: Vibrio cholerae)
 * Infekce vyvolané Escherichia coli
 * Gastrointestinální parazitózy
 * protozoa: Toxoplazmóza (původce: Toxoplasma gondii), Toxokaróza (Toxocara canis / cati), Giardióza (Giardia lamblia), Amébóza (Entamoeba histolytica), Kryptosporidióza (Cryptosporidium parvum)
 * nematodes: Askarióza (původce: Ascaris lumbricoides neboli škrkavka dětská), Trichurióza (Trichuris trichiura neboli tenkohlavec lidský), Trichinella spiralis, Enterobióza (Enterobius vermicularis), Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanes, Dracunculus medinensis,…
 * cestodes: Ténióza (původci: Taenia solium, Taenia saginata neboli tasemnice bezbranná), Diphyllobothrium latum, (Hymenolepis nana neboli tasemnice dětská), Echinococcus granulosus,…
 * Enterotoxikózy – způsobené enterotoxiny.
 * Průjmy vyvolané léky
 * Pseudomembranózní enterokolitida

Patofyziologie

 * Změny střevní sliznice (porucha resorpce, digesce, sekrece a motility) vedou k nadměrným ztrátám vody a elektrolytů, hlavně sodíku a draslíku, metabolické acidóze a následné dehydrataci.
 * Dva hlavní patofyziologické mechanismy: osmotický a sekreční průjem.


 * Viry přímo poškozují střevní klky a enzymy kartáčového lemu enterocytů.
 * V patogenezi rotavirového průjmu se kombinuje osmotický a sekreční průjem. Osmotický průjem způsobuje vilózní destrukce (lýza buněk), NSP4 indukovaná glukózová malabsorpce (inhibice SGLT-1) a zánět (NK-κB, IL-8). Sekreční průjem vzniká na podkladě proliferace buněk v kryptách (kompenzatorní proliferace sekrečních buněk), NSP4 – enterotoxinu (zvýšení intracelulárního vápníku, sekrece chloridů), vaskulární ischemie (porušení mikrocirkulace) a zánětu.
 * Enteroinvazivní bakterie (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, enteroinvazivní E. coli) jsou příčinou ulcerací a zánětlivé infiltrace střevní sliznice.
 * Některé bakterie (enterotoxigenní E. coli, stafylokokový enterotoxin) svými toxiny (c-AMP, c-GMP) stimulují aktivní sekreci iontů a vody do střevního lumen.
 * Neinvazivní bakterie a paraziti adherují ke sliznici a způsobují zánětlivou infiltraci.

Patofyziologie dehydratace

 * Deficit tělesných tekutin se v akutní fázi týká nejprve pouze extracelulárního prostoru. Při další progresi dochází k intracelulární dehydrataci a hypoxii tkání.
 * Asi u 70–80 % pacientů jsou ztráty vody a sodíku proporcionální a vzniká izotonická dehydratace.
 * Asi u 10–15 % pacientů jsou nepoměrně velké ztráty iontů (hlavně sodíku) ve srovnání se ztrátami vody a vzniká hypotonická dehydratace. Hyponatrémie se může také vyvinout nebo prohloubit, jestliže v průběhu průjmu jsou ztráty hrazeny velkým příjmem tekutin s nízkým nebo žádným obsahem iontů.
 * Asi u 10–20 % pacientů je disproporcionální velká ztráta vody ve srovnání se ztrátou elektrolytů a vzniká hypertonická dehydratace. Častou příčinou jsou nesprávně připravené mléčné přípravky, které způsobují velkou ledvinnou nálož elektrolytů a zvýšenou tvorbu moči. Další příčinou může být chybná léčba akutní ataky průjmu doma připravenými roztoky s vysokou koncentrací solí.
 * Hypernatrémie a dehydratace také může být prohloubena v souvislosti se zvýšenou ztrátou tekutin při horečce, vysokou teplotou prostředí, hyperventilací a s tím spojenou sníženou dostupností volné tekutiny.

Etiologie

 * je velmi různorodá, doporučuje se dělení na infekční a neinfekční
 * nejčastější příčinou u kojenců jsou infekce

Klinický obraz

 * symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
 * začínají obvykle odmítáním potravy už 2–3 dny před objevením průjmů
 * děti přestanou přibírat, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
 * průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
 * projevy dehydratace:
 * vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meteorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
 * pulz se postupně zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
 * vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
 * nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza
 * začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
 * vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
 * rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem
 * stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením

Laboratorní nález

 * akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
 * při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
 * projevy hemokoncentrace – zvýšení Hb a hematokritu
 * stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolality, ABR
 * obraz těžké toxické enteritidy – metabolická acidóza (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
 * vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin
 * při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil edém mozku)

Diagnóza

 * anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
 * informace při hodnocení stolice:
 * sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
 * malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6
 * chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
 * zánět colon (často infekce – Salmonella, Shigela, Yersinia, Campylobacter) – hlenově-krvavé
 * hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultivovat)
 * nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci
 * při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny
 * k vyloučení cystické fibrózy vyšetříme chloridy v potu
 * sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických

Terapie
Většina akutních infekčních gastroenteritid spontánně odezní, proto v naprosté většině případů není indikována antibiotická terapie. Klíčové je udržení dostatečné hydratace dítěte. Při snížené hydrataci je důležitá rychlá perorální náhrada ztrát vody a elektrolytů, event. korekce metabolické acidózy, a následné udržování hydratace a včasné zahájení realimentace, která brání dalšímu poškození střevní sliznice a tím rozvoji protrahované gastroenteritidy.

Rehydratace
V léčbě dehydratace se upřednostňuje perorální (enterální) rehydratace, která je stejně efektivní jako intravenózní rehydratace, ale má méně nežádoucích účinků a kratší dobu hospitalizace.

Perorální rehydratační roztoky (PRR):


 * hypoosmolární, obsah sodíku 60 mmol/l, složení dle doporučení ESPGHAN;
 * např. Kulíšek&reg;, Kulíšek forte&reg;, HIPP ORS 200&reg;, Vodníček Baby&reg;, Vodníček Jahoda&reg;, Enhydrol Banán&reg;;
 * pokud dítě nedokáže roztok pít, podává se nazogastrickou sondou;
 * ztráta tekutin a iontů se hradí v krátkém intervalu – podle míry dehydratace 30–80 ml/kg během 4 hodin.

Udržování hydratace:

Doporučené složení glukózového rehydratačního roztoku:
 * po korekci dehydratace se podává denní doporučený objem tekutin často a v malých dávkách formou obvyklých nápojů (mateřské mléko, kojenecké formule, čaj, minerálky, …);
 * nejsou vhodné hyperosmolární nápoje, jako jsou džusy či cola;
 * pomocí PRR se hradí průvodní ztráty tekutin a iontů průjmem a zvracením – 10 ml PRR/kg a každou stolici, do max. objemu 100–150 ml.


 * 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25 mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74–111 mmol/l glc
 * osmolalita 200–250 mOsmol/l
 * vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu:
 * Rp.
 * Natrii chorati 0,4375
 * Kalii chlorati 0,373
 * Natrii citrici dihydrati 0,735
 * Glucosi 5,0
 * M. f. pulv.
 * D. ad. sacc. pap.
 * D. S. obsah sáčku rozpustit ve 250 ml převařené vody


 * rýžový roztok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
 * rehydratační roztok podáváme chlazený na 4–8 °C po lžičkách (5–10 min. vždy 5–10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastrickou sondou)
 * lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50–100 ml/kg)
 * středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
 * při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50–100 ml)
 * po 4 hod. kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila, začneme s včasnou realimentací
 * v průběhu průjmu pak podáváme 10 ml roztoku na kg a každou vodnatou stolici
 * zásadně chybné je používat k rehydrataci džus nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů

Realimentace
Časné zatížení trávicího traktu snižuje zvýšenou střevní propustnost prostřednictvím trávicích enzymů, podílí se na udržování integrity sliznice, brání bakteriálnímu přerůstání a možnosti rozvoje závažné střevní léze, event. až atrofické sliznice.

Kojení se nepřerušuje — mateřské mléko se podává kontinuálně i při aktuální dehydrataci dítěte. U nekojených dětí se zahajuje realimentace po 4 hodinách výhradního podávání rehydratačního roztoku. Kojenci na umělé výživě se realimentují kojeneckými formulemi na bázi kravského mléka, kterými byli živeni před propuknutím akutní gastroenteritidy. Kojenecké formule se podávají v plné koncentraci, neředí se. Nejsou indikovány bezlaktózové, sójové či hydrolyzované mléčné formule. Batolata a starší děti dostávají stravu odpovídající věku — optimálně nejprve potraviny obsahující škroby (rýže, brambory, těstoviny, pečivo), poté libové maso, mrkvové polévky, jablečné a banánové pyré atp. Nejsou vhodné nápoje s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy či sorbitolu a velmi sladká jídla. Děti je vhodné rychle převést na jejich běžnou stravu, zejm. pokud nezvracely.

Medikamentózní léčba
Většina akutních gastroenteritid nevyžaduje medikaci. V naprosté většině případů nejsou indikována antibiotika.

Indikace antibiotik:


 * předpokládaná nebo potvrzená bakteriální infekce (zvl. Salmonella enteritidis)
 * u kojenců mladších 3 měsíců,
 * u nedononošených dětí mladších 1 roku,
 * u imunodeficitních nebo imunosuprimovaných dětí,
 * při současném závažném onemocnění nebo malnutrici,
 * se známkami sepse;
 * těžce probíhající kampylobakterová gastroenteritida;
 * těžce probíhající infekce Giardia lamblia;
 * infekce Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, Salmonella typhi, Entamoeba hystolytica atd.

Antibiotika:


 * lék volby je kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů
 * na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin
 * giardii a entamoebu léčíme metronidazolem

Farmakoterapie:


 * antiemetika (při úporném zvracení): ondansetron;
 * absorbencia: smectit;
 * léky snižující zvýšenou střevní sekreci při infekční akutní gastroenteritidě: racecadotril (neovlivňuje střevní motilitu);
 * probiotika: kmeny Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii (dle doporučení ESPGHAN/ESPID).

V rozvinutých zemích nejsou indikovány mikronutrienty, dezinficiencia a léky tlumící motilitu.

Prevence

 * očkování proti rotavirové gastroenteritidě

Související články

 * Antidiaroika

Literatura