Editing Tuberculosis (pneumology)

Tuberkulóza (TBC) jsou všechny chorobné stavy, jejichž příčinou je Mycobacterium tuberculosis complex.

Epidemiologie
250 px|náhled|V horním poli plicním vpravo cystoidní projasnění s naznačenou hladinkou, zánětlivé změny s kavitacemi, v.s. TBC pneumonie


 * Tuberkulóza je specifické infekční onemocnění, vyskytovala se již jak ve Starém Řecku, tak i v Říši římské.
 * V současnosti je ve světě nejčastější smrtící infekční chorobou, asi 20 miliónů osob nemocných tuberkulózou a každoročně na ni umírají asi 3 milióny osob.
 * Tuberkulóza zůstává sociální chorobou.
 * Nejčastějším zdrojem tuberkulózní nákazy je člověk nemocný tuberkulózou.
 * Termín tuberkulóza zavedl v roce 1834 Scholein, ale etiologii tuberkulózy objasnil až Robert Koch.

Etiologie

 * Tuberkulózu lidí vyvolává Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis a Mycobacterium africanum – souhrně se označují jak Mycobacterium tuberculosis complex.
 * Mykobakterium tuberculosis je acidorezistentní, alkalirezistentní a alkoholrezistentní aerobní mikrob s optimálním růstem při teplotě 37–38 °C a dlouhou generační dobou, což vyžaduje kultivaci na speciálních půdách po dobu 12 týdnů.

Patogeneze

 * Přenos nákazy je inhalační cestou (kapénková). Možný je přenos i přímým dotykem (inokulace) a alimentární cestou.
 * Bránou vstupu infekce je z 80–90 % dýchací ústrojí.

Dělení

 * Primární tuberkulóza – vzniká po prvním kontaktu s mykobakteriální infekcí. Mykobakterium tuberculosis se za vhodných podmínek dostává do plic, kde se pomnoží a vyvolá lokální exsudativní zánětlivou reakci – primární infekt. Během několika hodin se Mykobakterium tuberculosis šíří lymfatickou cestou do regionálních uzlin, které se zvětšují a spolu se zánětem v plicích vytváří primární tuberkulózní komplex.
 * Často dochází k šíření primární tuberkulózy z tbc lymfadenitidy, "zesýrovatěná" uzlina perforuje do bronchu a dá vznik aspiračnímu šíření tuberkulózy.
 * V 90% případů se spontánně zhojí se vznikem přecitlivělosti na tuberkulin.


 * Postprimární tuberkulóza – u osob již infikovaných a nejčastěji postihuje plíce.
 * Častou formu postprimární tuberkulózy představuje časný podklíčkový infiltrát Asmannův-Redekeruův.
 * Infiltrát po určité době propadá kaseózní nekróze → rozsev tuberkulózy aspirací.
 * Dále se šíří buď přímo do okolí, vykašláváním a polykáním sputa (tuberkulózní laryngitida, střevní tuberkulóza), lymfatickými cévami a nebo hematogenně.
 * Exogenní infekci (reinfekce 30 %) – inhalaci nových mykobaktérií při kontaktu s nemocným.
 * Endogenní reaktivaci primární tuberkulózou při oslabení podvýživou, těhotenstvím, alkoholismem.
 * Hojení lézí postprimární tuberkulózou je spojeno se zmnožením kolagenního vaziva, jizvením a fibrotizací plicního parenchymu.

Klinický obraz
náhled|Patologické útvary vznikající u plicní tuberkulózy
 * Primární infekce může probíhat asymptomaticky, vzácně se u dětí projeví vyššími teplotami, nechutenstvím, snížením aktivity.
 * Postprimární tuberkulóza může rovněž probíhat asymptomaticky nebo s plíživými necharakteristickými potížemi pod obrazem chřipkového onemocnění.
 * Funkční symptomy u většiny TBC se projevují jako nápadná únava, nechutenství, hubnutí, pokles fyzické výkonnosti, subfebrilie, noční pocení, suchý, později produktivní kašel, mukoidní až mukopurulentní sputum.
 * Alarmujícím příznakem je hemoptýza.

Diagnóza

 * Izolace Mykobakterium tuberculosis z různých materiálů (u plicních onemocnění se vyšetřuje sputum, aspirát získaný bronchoalveolární laváží, žaludeční aspirát a občas laryngeální výtěr osob, které nevykašlou).
 * Mikroskopickým vyšetřením po speciálním barvení (Ziehl-Neelsen), je možné prokázat acidorezistentní tyčky do 24 h.
 * Kultivační vyšetření na různých mediích se hodnotí nejdříve po 3, pak po 6 a 9 týdnech, negativní výsledek je když Mykobakterium na mediích nerostou ani po 12 týdnech.
 * Polymerázová řetězová reakce – PCR.
 * RTG – ložiskové stíny v horních třetinách plicních polí, možno vidět projasnění kaverny.
 * Mantoux II test pozitivní (větší jak 6 mm za 72 h), po intradermální aplikaci 2 tuberkulinových jednotek.
 * QuantiFERON

Závažné formy tuberkulózy

 * Miliární TBC
 * Vyvolaná hematogenním rozesevem mykobakterií a jsou postiženy všechny orgány (plíce, játra, meningy, slezina).
 * Klinický obraz je měnlivý. Rozlišujeme tří formy onemocnění:
 * tyfózní forma – náhle vzniklý septický stav s tachykardií, nereagující na běžná antibiotika;
 * pneumonická forma – dušnost, cyanóza, tachykardie, tachypnoe;
 * meningitická forma – obluzenost, pomalá řeč, bolest hlavy, meningeální příznaky.
 * Diagnóza – RTG hrudníku – symetrický rozsev stínu miliárních ložisek (1 mm v průměru).


 * Tuberkulózní pneumonie
 * Začíná náhle zimnicí, třesavkou, horečkou, profuzními poty, schvácenost, kašel s purulentní expektorací.
 * Ke správné diagnóze nám vede až vznik kaverny, žádný efekt antibiotik a kultivace odliší od bakteriální pneumonie.

Diagnóza tuberkulózy

 * Stanoví se na základě symptomů, charakteristického nálezu na skiagramu hrudníku a průkazu mykobakterií.
 * Diferenciální diagnóza: je nutno zvažovat všechna plicní onemocnění, nespecifické pneumonie, bronchogenní karcinom, sarkoidózu, plicní infarkt, silikózu, Wegenerovu granulomatózu, …

Terapie

 * Citlivost na antituberkulotika
 * Primární rezistence – rezistentní kmen na určitý lék u jinak obvykle citlivého mykobakteriálního druhu získaný od nemocného, který prokazatelně nebyl nikdy tímto lékem léčen (1–2 % v ČR).
 * Iniciální rezistence je kombinací primární rezistence a neodhalené získané rezistence, jestliže nelze vyloučit ani prokázat dřívější užívání antituberkulotik.
 * Získaná (sekundární) rezistence – původně citlivý kmen Mykobakterium se v průběhu léčby nebo po jejím skončení stal rezistentní na lék, který nemocný užíval déle než jeden měsíc. Bývá důsledkem nesprávné léčby.
 * Polyrezistencí (MDR) je označován stav, kdy jsou tuberkulózní mykobakteria rezistentní na více antituberkulotik, přinejmenším na isoniazid a rifampicin. Je to nejtěžší forma bakteriální rezistence, která vzniká v důsledku nesprávného užívání lékových režimů.


 * Antituberkulotika
 * Baktericidní – usmrcují dělící se bakterie (nidrazid, rifampicin, streptomycin).
 * Sterilizační účinek – zabíjejí tzv. „perzistory“ (pyrazinamid, rifampicin).
 * Bakteriostaticky působící antituberkulotika (ethambutol).


 * Rifampicin (RMP, R)
 * Nejúčinnější baktericidní antibiotikum, podá se per os ráno na lačno v dávce 450–600 mg.
 * Účinkuje na Mykobakterium s nízkou metabolickou aktivitou.
 * Barví do oranžova sliny, pot, moč.
 * Vedlejší účinky: hepatitis, trombocytopenie s purpurou, chřipkové obtíže („flu-like“ syndrom), alergie, poškození ledvin a zažívací obtíže.


 * Isoniazid (hydrazid kyseliny isonikotinové, INH, H)
 * Podává se per os v dávce 5 mg/kg hmotnosti v denním režimu.
 * Účinný a levný baktericidní lék s účinností na extra – i intracelulární Mykobakterium.
 * Podává se preventivně po kontaktu s TBC.
 * Nežádoucí účinky: periferní neuritis, hepatotoxicita a alergie.


 * Streptomycin (STM, S)
 * Je aminoglykosidové antibiotikum, podává se intramuskulárně 1x denně 0,75–1,0 g.
 * Působí baktericidně na extracelulárně uložená mykobakterie.
 * Vedlejší účinky: ototoxicita a nefrotoxicita, kožní alergické reakce.


 * Pyrazinamid (PZA, Z)
 * Podává se per os v dávce 1,5–2,0 g/denně.
 * Působí baktericidně na intracelulárně fagocytovaná mykobakterie.
 * Je hepatotoxický a ovlivňuje tubulární sekreci kyseliny močové (hyperurikémie, dna).


 * Ethambutol (EMB, E)
 * Podává se per os v dávce 25 mg/kg hmotnosti.
 * Synteticky připravené antituberkulotika s mykobakteriostatickým účinkem.
 * Závažný nežádoucí účinek je vznik retrobulbární neuritis s poruchami vidění a barvocitu.

Zásady léčby

 * Kombinovaná, dlouhodobá a kontrolovaná k zábraně rezistence.
 * V kombinaci nejméně 3 léků v jednorázové ranní dávce a to pod kontrolou ošetřujícího personálu.
 * Ústavní léčba (iniciální fáze) se obvykle omezuje na 2 měsíce, např. 2 RHZ, kdy klesá infekciozita na minimum a posuzují se případné lékové interakce a nežádoucí účinky zahájené terapie. Další léčbu (pokračovací fáze) provádíme ambulantně denně, např. 4 RH – 4 měsíce RH, nebo intermitentně, např. 4 R3H3 – 4 měsíce 3× týdně RH.
 * Minimální doba léčby bakteriologicky ověřené TBC je 6 měsíců, neověřené 4 měsíce.
 * Dispenzární péče (souhrn opatření, který zahrnuje preventivní metody, vyhledávání a povinné hlášení, řádnou léčbu, soustavné sledování zdravotního stavu a udržení pracovní schopnosti).

Související články

 * Tuberkulóza (patologie)
 * Tuberkulóza (pediatrie)
 * Tuberkulózní meningitida
 * Tuberkulóza kůže

Externí odkazy

 * Tuberkulóza na stefajir.cz
 * Tuberkulóza kostí a kloubů - Přehledný článek referátového výběru z radiodiagnostiky svazek 51, č. 1/2005
 * Tuberkulóza a respirační nemoci (ÚZIS ČR)