Artifical lung ventilation

The aim of this page is simply and with a practical focus on the issue artificial lung ventilation. The article deals with the topic in more detail Umělá plicní ventilace.

Why?
The patient has or will have a deep disorder of consciousness (včetně plánované operace). Je třeba zabránit zapadnutí jazyka nebo aspiraci.
 * Lack of oxygen. Higher concentrations and/or pressures must be used.
 * Excess CO2. Sufficient cardiac output must be ensured if the patient does not develop it spontaneously.
 * ability to protect the respiratory tract.
 * Kolabování plíce a další mechanické obtíže při ventilaci. Při určitých patologiích (například atelektáza) je třeba pomocí ventilátoru optimalizovat dechovou mechaniku.

Jak?
náhled|Endotracheální intubace|100px náhled|Neinvazivní přetlaková plicní ventilace (NPPV, NIV)|200px Dnes používáme především pozitivní přetlakovou ventilaci, ostatní metody UPV jsou vyhrazeny pro specifické případy. Pro UPV je třeba adekvátní zajištění dýchacích cest, za zlatý standard je považována endotracheální intubace. Přítomnost cizího tělesa v průdušnici ale vynucuje vstupní relaxaci a většinou trvalou sedaci pacienta.

Dýchání pozitivním přetlakem lze realizovat i u nezaintubovaného pacienta – neinvazivní ventilace (NIV) pracuje s utěsněnou obličejovou maskou a bdělým pacientem. Snižuje se tak velké množství níže uvedených rizik, přesto je i NIV do jisté míry "invazivní". Jiným spojovacím článkem je High-Flow Nasal Oxygen (HFNO).

Rizika
UPV je VŽDY nefyziologická metoda, která pouze získává čas k léčbě vyvolávající příčiny, přičemž pacienta poškozuje svými nežádoucími účinky. Může způsobit:


 * závislost (pacient je neschopen dýchat bez pomoci přístroje, vlivem narušení regulačních, svalových a dalších funkcí),
 * poškození plic (kombinace více typů sil),
 * infekce (invazivní vstup do dýchacích cest, nedostatečné uvolňování sekretu, aspirace),
 * útlum oběhu (přetlak snižuje návrat krve do hrudních žil),
 * poškození dýchacích cest (intubace, odsávání),
 * nutnost sedace,
 * aspirace a tichá aspirace,
 * nedostatečné zvlhčení DC,
 * aerosol (infekce ošetřujícího personálu).

NETRAPTE SE S REŽIMY
Zkratky jako BIPAP, SIMV či ASV jsou výtvory kreativních výrobců. Základní nastavení ventilátoru je ovšem jednoduše pochopitelné, pro iniciální management stačí bazální orientace v jednoduchých ventilačních režimech.

Synchronizace?
Z praktického pohledu je nutné nejprve rozlišit, zda se jedná o režim plně řízený, nebo synchronizovaný s dechovým úsilím pacienta. U spontánně ventilujícího pacienta může použití řízeného režimu způsobit poškození plic vzhledem k tomu, že se pacient s ventilátorem „pere“. U pacienta v hlubokém bezvědomí naopak synchronizovaný režim nemusí generovat dostatečnou minutovou ventilaci.

Objem × Tlak ?
Ventilátor řídí množství vdechovaného vzduchu na základě dvou principů, které se na moderních přístrojích mohou doplňovat. Ventilátor může mít nastavený fixní dechový objem, kterého dosáhne regulací využívaného tlaku, nebo fixní tlak, kterým je hnán vzduch do plic, přičemž na základě odporu plic se mění dechový objem.

Základní nastavované hodnoty?
Na ventilátoru rozlišujte skupiny hodnot které přímo ovlivňují oxygenaci (Fio2 a PEEP), dechovou frekvenci (nastavená DF a citlivost triggeru) a hodnoty které se týkají přímo nastaveného režimu (řízené objemy nebo tlaky). Dále nastavujeme alarmy, které jen hlídají výslednou souhru pacienta s ventilátorem.

Nejprve zkontrolujte základní nastavované hodnoty a pak se dívejte na výsledné tlaky/objemy a nastavení alarmů


 * FiO2 – frakce kyslíku; 0,21–1,0 (21–100 %). Příliš velké množství kyslíku je toxické, cílová SatO2 je cca 92–98 %, ne víc.
 * V akutních situacích až 100 %, bez plicní patologie úvodní ~40 %.
 * Na jednoduchých ventilátorech Air Mix (50 %) a No Air Mix (100 %).
 * PEEP – tlak na konci výdechu, zabraňuje kolapsu alveolů, příliš velký však může způsobit akutní poškození plic. Má vliv na oxygenaci.
 * Standardní úvodní hodnota 5 cm H2O.
 * Dechová frekvence(RR respiration rate) - nastavuje se dle požadované minutové ventilace či kapnometrie.
 * Obvykle 10–16 dechů/minutu.
 * Trigger – hodnota pacientova úsilí, která umožní synchronizaci s ventilátorem.
 * Podtlakový -0.5 až -2 cm H2O, proudový 3–5 ml/min.
 * U sedovaného pacienta na řízené ventilaci vypnout.
 * Vt – dechový objem (u objemově řízené ventilace).
 * Nejčastěji 6 ml/kg ideální váhy.Některé ventilátory používají jako nastavovanou hodnotu MV-minutový objem. Třetí hodnotu ventilátor vytvoří dle nastavených frekvencí a objemů. MV = Vt * RR
 * Pmax – nejvyšší tlak, který může ventilátor zkusit použít pro dosažení nastaveného dechového objemu.
 * Obvyklé základní nastavení je 40, my však v rámci protektivní ventilace doporučujeme 30 cm H2O jako iniciální nastavení.
 * Pinsp – tlak při nádechu (u tlakově řízené ventilace).
 * Cca 12–15 cm H2O nad hodnotu PEEP, upravit dle výsledných dechových objemů.
 * Některé ventilátory používají Pplat nebo jiné zkratky, což popisuje maximální tlak v cyklu, pro hodnotu inspiračního je tedy třeba odečíst PEEP.
 * Další možné nastavované hodnoty:
 * doba inspiria 1,2 až 1,5 sec,
 * poměr I:E 1:2 nebo Ti 33 %,
 * pausa 10 % nebo 0,2–0,4 s.

Co nechápeš, neměň !

Hlavní hesla UPV nakonec
tato část je dosud nedokončena
 * Je to nutné?
 * "Umělý spánek" je nesmyslný eufemismus. Nejde překlenout za pomoci HFNO nebo NIV? Jak dlouho to bude pacient potřebovat?


 * Odpojování co nejdříve.
 * Umožnit spontánní dechovou aktivitu při přijatelné sedaci. Při vhodném nastavení lze s jedním ventilačním režimem projít od zcela řízené ventilace přes podpůrnou až k úplnému spontánnímu dýchání.


 * Vezmi ho na ruku
 * Ambuvak je rychlé řešení většiny problémů, se kterými si nevím rady.

Související články

 * Umělá plicní ventilace
 * Umělá plicní ventilace (neonatologie)
 * Umělá plicní ventilace/SŠ (sestra)
 * Komplikace UPV/SŠ (sestra)

Externí odkazy

 * Základy UPV; Peter Košut
 * Prezentace UPV, ventilátory, režimy; Pavel Hude
 * HFNO pozitiva a úskalí; Ivana Zýková
 * Oxygenoterapie, CPAP, high-flow nasal oxygen; Pavel Dostál
 * ROX index - předpověď nutnosti intubace dle oxygenace pacienta