Testicular tumors

 Testicular tumors are the most common malignancy in men between the ages of 15 and 35. Therefore, they most often occur in the 3rd to 4th decade. The incidence of testicular tumors is 3-6 / 100,000, however, their incidence has been increasing in Europe in recent years. The white population is most affected in Europe and North America.

Risk factors
Risk factors include cryptorchidism, Klinefelter's syndrome , puberty or testicular injuries. At the same time, infertility and unilateral orchiectomy are risk factors because they cause increased gonadotropin production in feedback. Nicotinism and a positive family history (especially brother and father) also play a role.

Histological classification
Tumors can be divided into germinal tumors (90%), which can be further divided into seminomas and non-seminomas. Then there are tumors from the stroma of the gonads and other tumors.

Germinal tumor:


 * TIN (tubular intraepithelial neoplasia)
 * Seminoma
 * Spermatocytic seminoma
 * Embryonal Carcinoma
 * Tumor from the yolk sac
 * Choriocarcinoma
 * Teratoma
 * Mixed tumors

Stromal Tumors:


 * Leydig Cell tumor
 * Sertoli cell tumor
 * Granulosa cell tumor
 * Thecoma
 * Tumors containing both stromal and germinal components

Other tumors:


 * Tumors from rete testis
 * Tumors from non-specific stromal cells

Fyzikální vyšetření
Nejčastějším příznakem nádoru varlete je jednostranné nebolestivé zvětšení varlete, které si pacient může sám nahmatat. Pravidelná ,,samovyšetření " jsou proto velmi důležitá. Tumor je tvrdý, jeho povrch je nerovný, hrbolatý. Jen ve 20 % je prvním příznakem bolest z důvodu krvácení do tumoru, jeho nekróza nebo torze nádorově změněného varlete. Ve fyzikálním vyšetření je tedy palpace skrota zásadní.

Můžeme také zjistit generalizaci onemocnění. Dále je tedy nutné se zaměřit na supraklavikulátní (nadklíčkové uzliny), případnou rezistenci na břiše (pakety uzlin v retroperitoneu) a gynekomastii.

Zobrazovací metody
V primární diagnostice je na prvním místě ultrasonografické vyšetření varlete, které potvrdí diagnózu. náhled|Seminom – USG

Pooperační léčbou provádíme stagingová vyšetření jako je RTG srdce a plic, CT plic, břicha a retroperitonea. CT vyšetření mozku a scintigrafie skeletu je indikována jen v případě pozitivního neurologického nálezu nebo kostních bolestí.

Biochemická vyšetření
Po potvrzení diagnózy pomocí fyzikálního vyšetření a USG skrota odebíráme krev na zjištění přítomnosti a hladin nádorových markerů, které jsou důležité jak pro diagnostiku (nicméně zásadní roli hraje vždy palpace skrota a USG vyšetření!), tak zejména pro monitorování úspěšnosti léčby.

Mezi povinně odebírané markery patří:


 * AFP (alfa fetoprotein) – tumory ze žloutkového váčku,
 * beta-HCG – choriokarcinom,
 * LDH (laktátdehydrogenáza) – nespecifický marker závislý na objemu nádorové tkáně.

Mezi fakultativně odebírané markery patří:


 * Placentární alkalická fosfatáza (PLAP),
 * karcinoembryonální antigen (CEA),
 * neuron specifická enoláza (NSE).

TNM klasifikace
U nádorů varlat využíváme mírně rozdílnou TNM klasifikaci. Nepoužívá se klinická klasifikace (T), ale až klasifikace patologická (pT) na základě operačního nálezu. Navíc se přidává kategorie S podle předoperačních hladin nádorových markerů.

T – primární tumor


 * Tis – Intratubulární nádor (in situ)
 * T1 – Nádor omezen na varle a nadvarle, bez vaskulární či lymfatické invaze
 * T2 – Nádor omezen na varle a nadvarle s vaskulární či lymfatickou invazí nebo invaze do tunica vaginalis
 * T3 – Nádor invaduje do semenného provazce
 * T4 – Nádor invaduje do skróta

Regionální lymfatické uzliny

Regionální uzliny pro varle jsou uzliny retroperitoneální, paraaortální, parakavální a interaortokavální.
 * N1 – Regionální lymfatické uzliny ≤ 2 cm
 * N2 – Regionální lymfatické uzliny 2-5 cm
 * N3 – Regionální lymfatické uzliny > 5 cm

Vzdálené metastázy


 * M1a – Neregionální lymfatické uzliny nebo plicní metastázy
 * M1b – Metastázy v ostatních orgánech

Terapie
U všech typů nádorů provádíme bezodkladnou radikální orchiektomii – odstranění varlete i s pahýlem semenného provazce. Na tumor varlete nahlížíme jako na akutní skrótum. Operačním přístupem je přístup z inguinálního řezu, tzn. přes tříselný kanál.

(Pozn.:Zásadní pro zkoušku.)

Další léčba se i jednotlivých typů nádorů liší. U seminomů je standardní pooperační léčbou adjuvantní radioterapie (20 Gy). Seminomy patří mezi extrémně radiosenzitivní nádory. Typicky ozařujeme pole spádových uzlin ve tvaru hokejky. Další možnou metodou je adjuvantní chemoterapie. Jedna kúra karboplatiny má stejné výsledky jako radioterapie. Retroperitoneální lymfadenektomie je zatížena velkým množstvím nežádoucích účinků a nedoporučuje se.

U neseminomových tumorů je metodou pooperační terapie adjuvantní chemoterapie režimem BEP (bleomyci+etoposid+cisplatina).

Terapie metastatického stadia je založena také na chemoterapeutické léčbě opět režimem BEP.

Sledování po léčbě
Sledování po léčbě zahrnuje pravidelná fyzikální vyšetření, stanovení hladin nádorových markerů, rentgenové vyšetření srdce a plic, popřípadě CT břicha, malé pánve a hrudníku. Frekvence kontrol závisí na histologickém typu, stadiu onemocnění, rizikových faktorech a dalších parametrech onemocnění.

Život po léčbě
Každému pacientu po radikální orchiektomii je nabídnuta testikulární protéza, která však není hrazena za zdravotního pojištění a plní ryze estetickou funkci. Zároveň má pacient možnost kryoprezervace spermatu. Odběr je však nutný před začátkem chemoterapie či radioterapie.

Související články

 * Germinální nádory
 * Varle

Použitá literatura