Hepatitis

Hepatitis is inflammation and damage of the liver tissue by various etiological agents, including both infekctious and non-infectious causes. The most common infectious agents include viruses – viral hepatitis, less often bacteria (eg. leptospira). Non-infectious causes include toxins, drug abuse, or for exapmle autoimmune diseases. The cell damage is a result of either a direct cytotoxic effect (toxin-mediated necrosis) or the body's response to the harmful agents (viral hepatitis). The clinical picture is very diverse and includes an asymptomatic course, nausea, abdominal pain, jaundice and liver failure, depending on the extent of the ongoing necrosis and the liver tissue infiltration by inflammatory cells.

Types
Hepatitis can be classified according to several different criteria.
 * According to the clinical course, we divide it into
 * acute (if it lasts less than 6 months),
 * chronic (if it does not subside after 6 months);
 * according to histological criteria (the extent of the ongoing fibrotic changes and the reconstruction of the lobar architecture of the liver tissue)
 * according to the cause into
 * infectious,
 * toxic,
 * autoimmune,
 * hereditary diseases associated with hepatitis.

Infectious hepatitis
Infekční hepatitidy způsobojí jednak viry, které dále můžeme rozdělit na hepatotropní (virus hepatitidy A-E) a nonhepatototropní, případně RNA a DNA viry, jednak bakterie a houby.
 * Mezi virové původce řadíme:
 * RNA viry, nejčastější se setkáváme s hepatotoropními HAV, HCV, HDV, HEV (tyto viry se replikují především v játrech a vyvolávají zde zánětlivé degenerativní změny) a dále s nonhepatotropními, jako je virus žluté zimnice, coxsackie virus;
 * hlavní původci patřící mezi DNA viry jsou pak: HBV, a méně často – virus Ebstein Barrové - EBV, Cytalomegavirus -CMV a Herpesvirus - HSV.
 * Mezi bakteriální původce řadíme např. leptospiry (Wheilova choroba), brucelly, rickettsie (Q-horečka), salmonely (abdominální tyfus)

Non-ifectious hepatitis
Neinfekční hepatitidy vznikají na základě poškození jater externími vlivy nebo vznikají jako následek již přítomného autoimunitního onemocnění. Mezi příčiny řadíme:


 * alkohol,
 * naužívání farmak – paracetamol, halotan,
 * otravy – houby, jiné toxiny,
 * autoimunitní příčiny (u autoimunitních hepatitid stanovujeme následující protilátky: antinukleární (ANA), antimitochondriální (AMA), protilátky jaterní membrány (LMA) a další;
 * metabolické choroby (např. Wilsonova choroba)

Acute hepatitis
Nejčastější příčinou akutní hepatitidy je alkoholové poškození a dále virové hepatitidy. Častou příčinou akutních hepatitid je i toxické poškození, v tomto kontextu často zmiňované léky paracetamol a halotan, a mnoho dalších příčin.

Chronic hepatitis
Mezi chronické hepatitidy patří takové manifestace, které po 6ti měsících neustupují (respektive přetrvávají laboratorní a histopatologické změny déle než 6 měsíců – např. zvýšené jaterní testy, především ALT, AST). Z virových hepatitid vstupuje do chronicity nejčastěji
 * hepatitida typu C (85-90% z celkového počtu symptomatických průběhů),
 * hepatitida typu D (která se vyskytuje pouze při současné koinfekci virem HBV) a
 * hepatitida typu B, která přechází do chronicity v 10-15% případů.

Kromě virových infekcí vedou k chronickému průběhu dále
 * autoimunitní příčiny,
 * autoimunitní hepatitida
 * primární sklerózující cholangitida,
 * primární biliární cirhóza
 * alkoholické hepatitidy,
 * medikamentózní příčiny a
 * metabolické choroby. Mezi nejčastější zástupce se řadí:
 * deficit α1-antitrypsinu
 * Wilsonova choroba
 * Hemochromatóza.

Na rozdíl od akutních průběhu hepatitid je u chronických hepatitid diagnosticky těžší určit vyvolávající agens. Lze pouze spekulovat o tom, zda-li se jedná o autoimunitní příčinu, poškození léky, na protilátky negativní hepatitidu atp. Z tohoto důvodu se velmi často indikuje biopsie.

Klinika
Pacienti si většinou stěžují na snížení výkonu, únavu, ztrátu chuti k jídlu, artralgie a přerušovaný průjem. Játra jsou palpačně citlivá. Pacienti s nízkou zánětlivou aktivitou v jaterní tkáni mohou mít také asymptomatický průběh. Přechodně dochází k akutnímu vzplanutí chronického průběhu – během tohoto zánětlivého vzplanutí se vyskytne ikterus, játra jsou zvětšená a palpačně hrubá. Slezina může být také zvětšená. Typicky se vyskytuje biopticky zjištěná zánětlivá aktivita v jaterní tkáni, dále zhoršená metabolická funkce jater – u žen se mohou vyskytnout menstruační poruchy včetně amenorrhoea, u mužů atrofie varlat, gynekomastie a nedostatek sekundárního ochlupení. Mohou se vyskytnout imunopatologické reakce – obzvlášť Imunopatologická reakce III. typu, kdy dochází k tvorbě komplexů protilátek s virovými komponenty, v takovém případě pak hepatitidu doprovází i extrahepatální onemocnění jako je kryoglobulinémie, Panarteriitis nodosa, glomerulonefritida, polyarteriitis nodosa, a další.

Metabolická onemocnění jater
Metabolickým onemocněním jater se rozumí postižení jater v důsledku jejich významné role v metabolismu. Zde jsou vypsány dědičné a vrozené poruchy metabolismu. Může se jednat o poruchu metabolismu lipidů, sacharidů, aminokyselin, močoviny, kovů, porfyrinů nebo poruchu transportu žlučových barviv.

Dědičné poruchy metabolismu lipidů: Wolmanova nemoc a nemoc ze střádání cholesterolu, komplex Niemannova-Pickova onemocnění, Gaucherova nemoc, abetalipoproteinémie, poruchy β-oxidace mastných kyselin

Dědičné poruchy metabolismu sacharidů: glykogenózy, galaktosémie, dědičná intolerance fluktózy

Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin: tyrosinémie a vady metabolismu větvených aminokyselin

Vrozené poruchy metabolismu močoviny

Vrozené poruchy metabolismu kovů: hemochromatóza, Wilsonova choroba

Vrozené poruchy metabolismu porfyrinů: hepatální porfyrie

dědičné poruchy transportu žlučových barviv.

Klinický obraz
Hepatitidy probíhají s různou intenzitou klinických projevů.


 * Inaparentní forma
 * Tato forma je zcela bez příznaků.
 * Abortivní forma
 * Krátce trvající onemocnění s chřipkovým či dyspeptickým syndromem. Často ji provází mírné zvýšení aminotransferáz.
 * Ikterická forma
 * Anikterická forma
 * Je u všech typů hepatitid častější.
 * Cholestatická forma
 * Připomíná obstrukční žloutenku.
 * Maligní či fulminantní forma
 * Jaterní selhání, rozvoj jaterního komatu s vysokou úmrtností.

Průběh hepatitidy
Průběh hepatitidy dělíme na 3 stádia.

Stádium jaterního poškození
Stádium obvykle trvá 2–8 týdnů (když je to déle, jde o protrahovanou hepatitidu).

Rekonvalescence
Nejčastěji se setkáváme s funkčními poruchami různých částí GIT. Je to například nechutenství, pocit plnosti po jídle, sklon k zácpě či k průjmu, tlak v podžebří. Dost častýje také stesk co může způsobit bolesti v krajině jater při otřesech, větší námaze. Jde o posthepatické heparalgie (podmíněné srůsty mezi pouzdrem a peritoneem). Většinou během několika měsíců vymizí.

Laboratorní vyšetření
V laboratorním vyšetření první biochemické změny, které si všimneme je vzestup aminotransferáz. Tato změna je viditelná již v prodromálním stádiu.

U akutních hepatitid stoupá ALT vždy více než AST. Dynamika hodnot ALT a AST hodnotí průběh nemoci a prognózu.

Přetrvávající hladiny po poklesu žloutenky mohou naznačovat možnou chronicitu. Vzestup po uzdravení tzv. relaps. U protrahovaných a chronických hepatitid pozorujeme změny ELFO bílkovin. Jinak řečeno pokles albuminu a vzestup gamaglobulinů. Jsou zde i virové markery – viz dále.

Anamnesis

 * family history – liver disease, bile duct disease, familiar hyperbilirubinemia, hemolytic conditions,
 * personal history – neonatal jaundice…,
 * Důvody náhodně zjištěných vysokých aminotransferáz u zdravého dítěte:
 * laboratorní chyba – stará či hemolyzovaná krev (rozhodne další odběr),
 * počínající akutní hepatitida – rozhodnou markery,
 * jaterní poškození při jiné infekci,
 * lékové poškození jater,
 * onemocnění žlučových cest či pankreatu – doplníme ALP, GMT, amylázy,
 * onemocnění jiných orgánů s AST či ALT – myokard, kosterní svaly,
 * jaterní steatóza – cukrovka, obezita, poruchy tukového metabolismu, tyreopatie.

Terapie akutní hepatitidy
Hospitalizujeme na infekčním oddělení – kvůli izolaci, za účelem rychlé a komplexní diagnostiky a kvůli dodržování klidového režimu. Antivirová léčba se neprovádí, základem je klidový a dietní režim (výjimka je VHC, kde včasné podávání interferonu α snižuje pravděpodobnost přechodu do chronicity).

Dieta
Fyzická zátěž v akutní fázi se nedoporučuje, je škodlivá. Co se týče stravy, tak nadměrný přísun bílkovin či omezení tuků je zbytečný. Škodlivé jsou látky vznikají z přepalování tuků a alkoholu, tomu se proto vyhýbáme. Dbáme, aby nemocný nebral hepatotoxické léky. Hepatoprotektiva (sylimarin – Flavobion) výrazně neovlivňují průběh.

Dítě propouštíme při vymizení subj. potíží, žloutenky a po poklesu enzymů na dvojnásobnou normu. Po propuštěn dítě sledujeme. První kontrola je 2–3 týdny po propuštění. Při kontrole je vhodná palpace a provést jaterní testy. Podmínka pro návrat do školy je normalizace animotransferáz a ústup žloutenky.

Po VHA sledujeme vymizení IgM antiVHA.

Po VHB sleduje vymizení HBsAg.

U VHC je vhodné se přesvědčit o vymizení virové DNA ze séra pomocí PCR.

Related articles

 * Viral hepatitis
 * Viral hepatitis/case report
 * Chronic non-infectious liver diseases
 * Liver cirrhosis • Portal hypertension • Liver failure (pediatrics) • Liver failure • Liver tests

Literature