Bleeding

Bleeding (hemorrhage) means the exit of full blood outside the vessels.

Division of bleeding



 * 1) podle místa krvácení: zevní – přímo kůží na povrch, ale i do vnitřních orgánů a systémů, které jsou spojené s vnějším prostředím (bronchy, GIT, močové cesty, ženský genitál); vnitřní – krvácení do tělních dutin, měkkých tkání – hematom, kloubů;
 * 2) úrazové (důsledek poranění), neúrazové (gynekologické, ruptura aneuryzmatu, jícnových varixů aj.);
 * 3) arteriální (krev světle červená, stříká), venózní (krev tmavě červená, vytéká), kapilární (krev prosakuje);
 * 4) podle patogeneze:
 * 5) per rhexin – roztržení cévy (trauma, ruptura aneuryzmatu);
 * 6) per diabrosin – nahlodání cévy patologickým procesem (nádor, vřed);
 * 7) per diapedesin – prostup krve rozšířenými póry mezi endoteliemi kapilár (toxické poškození kapilár, venostáza);
 * 8) podle časového nástupu:
 * 9) prvotní – nastupující bezprostředně po poranění;
 * 10) druhotné – až v dalším průběhu po poranění (uvolněním trombu, ruptura nekrotické cévní stěny, dvoudobá ruptura sleziny);
 * 11) podle makroskopie:


 * Petechie – tečkovité hemoragie v kůži, na sliznicích, serózách (krvácivé stavy).
 * Ekchymóza – větší podkožní výron („modřina“).
 * Purpura – splývající petechie.
 * Sugilace – plošný výron v kůži a podkoží (modřina, podlitina) nebo ve sliznici.
 * Sufuze – rozsáhlejší výron (větší modřina).
 * Hematom – větší kompaktní ložisko vyroněné krve, stlačující okolní tkáň, v kůži a podkoží nadzvedává povrch.


 * Apoplexie – tříštivé krvácení (např. apoplexia cerebri).
 * Hemocefalus – výron krve do mozkových komor.
 * Hematomyelie – krvácení do míchy.
 * Hemorhachis – krevní výron v epidurálním prostoru páteřního kanálu.


 * Epistaxe – krvácení z nosu.
 * Hemoptýza – příměs krve ve sputu.
 * Hemoptoe – vykašlání krve.


 * Hematemeze – zvracení krve (červené – jícnové varixy, natrávené – žaludeční nebo duodenální vřed, nádor).
 * Enteroragie – do lumen střeva, červená krev ve stolici (nádor, vřed, jícnové varixy).
 * Meléna – do lumen střeva, natrávená černá krev ve stolici (vřed, jícnové varixy).


 * Hematurie – krev v moči (glomerulonefritida).
 * Metroragie – krvácení z dělohy mimo cyklus (nádor).
 * Menoragie – abnormálně silné menstruační krvácení.
 * Hematometra – krev v děloze.
 * Hemosalpingx – krev v tuba uterina.


 * Hemoperitonaeum (hemascos) – krev v peritoneální dutině.
 * Hemothorax – krev v pleurální dutině.
 * Hemoperikard – krev v perikardové dutině.
 * Hemarthros – krev v kloubu (úraz, hemofilie).

Následky krvácení

 * 1) místní – útlak okolních struktur vytvářejícím se hematomem (epidurální hematom utlačující mozek, hemoperikard působící tamponádu srdeční, hemothorax utlačující plíci, compartment syndrom na končetinách), vznik pseudoaneuryzmatu;
 * 2) celkové – hypovolemie (šok), nedokrevnost tkání (ischemie), posthemoragická anémie.

Osud hematomu

 * 1) Zčásti resorpce;
 * 2) organisace granulační tkání – do hematomu podél fibrinových vláken prorůstá z okrajů nespecifická granulační tkáň, u menších hematomů prostoupí celým hematomem a ten se mění na rezavě zbarvenou jizvičku. U větších hematomů zpravidla zkapalní centrální část hematomu dříve, než byla fibrinová vlákna nahrazena granulační tkání – ta pak vytváří v okolí zkapalněného hematomu vazivové pouzdro – vzniká posthemorhagická pseudocysta (může osmoticky nasávat vodu a tím se zvětšovat, např. u chronického subdurálního hematomu), popř. po odbarvení posthemorhagický hygrom.

Zástava krvácení

 * 1) Spontánní (hemostáza primární a sekundární, výsledkem je vytvoření thrombu);
 * 2) lékařským zásahem;
 * 3) dočasná (stlačení krvácející cévy v ráně nebo přívodné cévy, tlakový obvaz, škrtidlo, tamponáda v ráně, fixace končetiny ve flexní poloze);
 * 4) definitivní (chirurgické ošetření poraněné cévy – ligatura, cévní steh, koagulace, opich, sutura parenchymatózního orgánu).

První pomoc při krvácení

 * 1) Stlačení krvácející cévy přímo v ráně (prsty, přes mul nebo tampon);
 * 2) stlačení přívodného kmene proti tvrdému podkladu (kost) v tlakových bodech;
 * 3) naložení tlakového obvazu (krycí vrstva, vrstva tlaková – několik otáček obinadla, zevní vrstva);
 * 4) přiložení škrtidla (nutno písemně zaznamenat dobu naložení škrtidla, škrtidlo přikládat až po prosáknutí 3. tlakového obvazu, škrtidlo NIKDY po přiložení neuvolňovat, nechat na zdravotnících)
 * 5) autotransfúzní nebo Trendelenburgova (protišoková) poloha se zvednutými DK;
 * 6) zajištění žilního přístupu, infúze (nejprve koloidy, pak krystaloidy a popř. krevní deriváty).

šokový index=$$\frac{puls}{TKsyst}$$ (norma: 60 / 120 = 0,5, počátek šoku 100 / 100 = 1, šok 120 / 60 = 2)

Zástava krvácení při operaci

 * 1) Komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fyziologickém roztoku;
 * 2) angiotripse (zhmoždění konce cévy), angiotorze (zkroucení konce cévy);
 * 3) elektrokoagulace;
 * 4) přímá monopolárni elektrokoagulace – sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól – elektroda umístěná na končetině pacienta);
 * 5) nepřímá bipolárni elektrokoagulace – sondou se dotkneme klíštěk držících cévy;
 * 6) ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura;
 * 7) cévní rekonstrukce – sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpozitum nebo bypass);
 * 8) podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat – stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater);
 * 9) tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda – packing);
 * 10) krvácení z kostí – Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiózy;
 * 11) krvácení z mozkových cév – naložení Cushingových svorek;
 * 12) resekce krvácejícího orgánu – sleziny, části jater, žaludku – při nezastavitelném masivním krvácení;
 * 13) působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fyziologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fyziologickým roztokem při erozivní gastritidě).


 * Malé cévy ligujeme vstřebatelným vláknem, větší nevstřebatelným;
 * cévní sutury provádíme atraumatickým nevstřebatelným vláknem;
 * při přerušení tepny a žíly nejprve šijeme žílu, potom tepnu;
 * při nutnosti přerušit tepnu při operaci ji buď podvážeme pomocí Deschampovy jehly a mezi ligaturami protneme, nebo naložíme cévní svorky, mezi nimi cévu protneme a pak teprve podvážeme;
 * při operacích na končetinách (amputace, chirurgie ruky) používáme tzv. operování v bezkrevném terénu – končetina je elevována a co nejproximálněji zatažena Martinovým obinadlem (ponecháme maximálně 2 hodiny), před uzávěrem operační rány kompresi povolujeme a pečlivě stavíme veškeré krvácení.

Zvláštní typy krvácení a jejich zástava

 * Krvácení do GIT (jícnové varixy, žaludeční vředy);


 * 1) volumo- a oxygenoterapie;
 * 2) farmakoterapie;
 * 3) vazokonstringencia – vasopresin, terlipressin (Remestyp);
 * 4) látky snižující prokrvení splanchniku – somatostatin, oktreotid (Sandostatin);
 * 5) endoskopická terapie;
 * 6) prostředky mechanické – ligatura, kovové klipy;
 * 7) prostředky injekční – vazokonstringencia (adrenalin, ornipressin), sklerotizancia (etanol, polidokanol), tkáňová lepidla (Tissucol, Histoacryl);
 * 8) prostředky termokoagulační – elektrokoagulace, argonový beamer, laser;
 * 9) miniintervenční radiologie;
 * 10) embolizace;
 * 11) TIPS (transjugulární intrahepatální portosystemický shunt) u portální hypertenze;
 * 12) chirurgická léčba;
 * 13) lokální výkony (ligatura, opich, devaskularizace) až resekce části žaludku nebo jícnu;
 * 14) chirurgicky založené porto-systémové spojky u portální hypertenze.


 * U jícnových varixů dále možná tamponáda balónkovou sondou, u žaludečních vředů se podává omeprazol (Helicid – inhibitor H+ pumpy);
 * krvácení z resekční plochy parenchymového orgánu (játra, ledviny, slezina).


 * 1) Provedení resekce:
 * 2) finger-fracture (digitoklasie), Kelly-fracture, ligatury nebo opichy cév a žlučovodů;
 * 3) RF-asistovaná resekce;
 * 4) CUSA (ultrazvukový disektor), harmonický skalpel;
 * 5) Water-jet disektor (proudem vody);
 * 6) ošetření resekční plochy:
 * 7) fibrinová lepidla (Tissucol) ve sprayi, adhesivní kolagenové desky (Lyostipt, Surgicel);
 * 8) koagulační techniky (argon beamer, RF koagulace, horký vzduch (Hot-jet coagulator), laser);
 * 9) sutura parenchymu.


 * Postup při krvácení u ruptury jater:


 * 1) Pringleho manévr (stlačení lig. hepatoduodenale);
 * 2) pokud krvácení neustává, jde o rupturu jaterních žil – provede se vaskulární exkluse parciální (zaklampování příslušné v. hepatica) nebo totální (zaklampování v. cava inferior nad a pod játry) s následnou rekonstrukcí;
 * 3) při nezastavitelném krvácení dočasná perihepatická tamponáda rouškami s rozmyšlením dalšího postupu ev. transportem do specializovaného centra.

Related articles

 * Bleeding (first aid)
 * Bleeding from the alimentary canal
 * Epistaxis