Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis (polyarthritis progressiva primaria chronica) is a chronic inflammation characterized by synovial hypertrophy with infiltration by inflammatory cells, destruction of articular cartilage and decalcification of bone (osteoporosis). Rheumatoid arthritis is characterized by the production of antibodies (RF – rheumatoid factor, ANF – antinuclear factors) and acute phase proteins. Clinically, rheumatoid arthritis can be decribed as symmetrical polyarthritis, which predilectionally affects the small joints of the hand and radiocarpal joints, with prolonged morning stiffness.

Occurence
Rheumatoid arthritis is 2-3 times more common in women. Symptoms develop most often between the ages of 20 and 40. However, there is alsojuvenile rheumatoid arthritis, which primarily affects large joints.

Etiology
Rheumatoid arthritis is an autimmune inflammation that is often associated with the HLA-DR4 or DR1 immunophenotype. The initiator is believed to be an as yet unknown microbial pathogen (EBV, retroviruses, parvoviruses, Borrelia etc. are being considered). It is not known exactly which antigen the autoimmune reaction is directed against – probably against collagen type II or against cartilage glycoprotein 39 (it binds to DR4).Rheumatoid factor occurs in 80% of patients, i.e. antibodies against the Fc fragment of IgG.

Pathological-anatomical changes
The first changes are in the synovium, then in the fluid, in the cartilage and finally in the para-articular. First, serofibrinous intra-articular inflammation develops, the pannus forms. Pannus is a villous overgrown synovial membrane, in which ligaments and blood vessels proliferate excessively. It covers the articular cartilage, seperating it from the nourishing synovial fluid. As a result, chondrocytes disappear and subchondral bone mass is gradually eroded. If the pannus growing from opposite sides of the joint joins, it can further fibrotic change, ossify, and finally ankylosis occurs.

Another morphological manifestation of rheumatoid arthritis are rheumatic nodules, which arise mainly in the subcutaneous tissue. Histologically, they consist of three layers: náhled|170px|Histology − involvement of the knee joint in rheumatoid arthritis (chronic synovitis)
 * centrally there is necrotic tissue,
 * around it is a layer of palisade fibroblasts and multinucleated cells,
 * peripherally there is a layer of chronic inflammation.

Joint disorders
Zpočátku postižení kloubů ruky (začíná od periferie → proximální interfalangeální → „lahvovité prsty“; metakarpofalangeální; radiokarpální). Většinou nepostihuje distální interfalangeální. Později je typická ulnární deviace prstů ruky, deformity typu labutí šíje (hyperextenze v proximálním interfalangeálním kloubu a flexe v distálním interfalangeálním kloubu) a deformity typu knoflíkové dírky (flexe v proximálním interfalangeálním kloubu a hyperextenze v distálním interfalangeálním kloubu). Klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu). Na kloubech jsou klasické známky zánětu kromě zarudnutí. V těžších případech může vést chronický zánět až k volární subluxaci zápěstí a ruptuře šlach prstů. Aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí.
 * Symmetric polyarthritis


 * Postižení jednotlivých kloubů
 * Postižení loktů – flexní kontraktury.
 * Ramenních kloubů – ruptury rotátorové manžety.
 * Kyčelní klouby – postiženy méně často.
 * Kolenních klouby – úhlové deformity a flexní kontraktury. Tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta. Na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus.

Postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy). Komplikací subluxace může být i náhlá smrt.
 * Páteř

Působí bolesti při žvýkání. náhled|400px|Revmatoidní artritida. Postižení kloubů ruky − ulnární deviace. Obrázek vpravo − revmatoidní uzly nad klouby 3.–5. prstu
 * Postižení temporomandibulárního kloubu

Průběh nemoci
Jsou 3 typy průběhu nemoci:
 * 1) monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok;
 * 2) polycyklický – pozvolně progredující průběh s epizodami nekompletních remisí (nejčastější);
 * 3) progredující – trvalá progrese bez remisí.

Mimokloubní postižení
Onemocnění může být provázeno mimokloubními postiženími: náhled|300px|Zdravý kloub a kloub postižený revmatoidní artritidou
 * revmatické uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny), většinou vícečetné, obvykle na pohmat bolestivé noduly, až několik cm veliké;
 * tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka);
 * osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difuzní – patologické fraktury);
 * sekundární amyloidóza (AA, zejména poškození ledvin);
 * hematologické abnormity (hlavně anémie, trombocytóza);
 * oční postižení (iritida, iridocyklitida, keratokonjunktivitida);
 * postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic apod.

Laboratorní nález

 * Zánětlivé markery (↑ FW, CRP).
 * Protilátky:
 * revmatoidní faktor (RF) – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex-fixačním testem;
 * anti-CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu, jsou pro RA specifičtější než revmatoidní faktory;
 * APF – antiperinukleární faktory;
 * ANF – antinukleární faktory.
 * Punktát (biochemicky RF, vysoký obsah polymorfonukleárních buněk).

RTG změny
Pro hodnocení RTG snímků byla zavedena čtyři stadia dle Steinbrockera.
 * 1) Časné – zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti.
 * 2) Pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difuzní osteoporóza, deformity, kostěná ankylóza.


 * Dále se v diagnostice může použít scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech).

Kritéria pro stanovení diagnózy
Pro diagnózu revmatoidní artritidy je důležitá přítomnost 4 ze 7 kritérií:
 * 1) ranní ztuhlost;
 * 2) artritida 3 nebo více oblastí;
 * 3) artritida kloubů ruky (RC, MCP, PIP);
 * 4) symetrická artritida;
 * 5) revmatoidní uzly;
 * 6) revmatoidní faktor (RF);
 * 7) RTG změny.

Režimová opatření
V akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy atd.

Fyzikální léčba a rehabilitace
Udržování rozsahů pohybů v kloubu, zabránění ochabnutí svalů.

Farmakoterapie
Základ farmakologické léčby tvoří léky modifikující průběh choroby (DMARDs = disease modifying antirheumatic drugs).

Léky modifikující průběh choroby (DMARDs)
Patří sem dvě skupiny léků:
 * 1) konvenční,
 * 2) biologická léčba.


 * Konvenční léky
 * – nejčastěji užívaný lék, lék první volby,
 * – inhibitor pyrimidinových nukleotidů, má účinky podobné metotrexátu,
 * a – mají nejslabší účinek.
 * a – mají nejslabší účinek.


 * Biologická léčba
 * TNFα inhibitory –, , , ,
 * – chimérická monoklonální protilátka proti CD20 molekule,
 * – blokuje aktivaci T-lymfocytu prostřednictvím blokády kostimulačního signálu,
 * – protilátka proti receptoru pro IL-6,
 * – antagonista IL-1 receptoru.

Další léky

 * nesteroidní antirevmatika a analgetika – pouze symptomatické léky – inhibitory COX1 –, , selektivní inhibitory COX2 – , koxiby;
 * kortikoidy – celkově nebo intraartikulárně  – pro překlenutí období do začátku účinku DMARDs.

Chirurgická léčba

 * synovektomie (možná i radiační aplikací izotopu ytria do kloubu);
 * totální endoprotéza;
 * artrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast).

Souhrnné video
center|náhled|upright=1.6|Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Související články

 * Ankylozující spondylartritida
 * Juvenilní idiopatická artritida
 * Revmatická ruka
 * Revmatoidní artritida/kazuistika
 * Feltyho syndrom
 * Revmatoidní artritis (preparát)