Vascular injuries

Charakteristika
Vascular injuries are injuries resulting from accidental trauma - criminal, traffic, industrial and iatrogenic injuries ( catheterization, surgery).

Open injuries

 * Disruption of a blood vessel - partial, tangential, lateral or complete.
 * Při střelných poraněních – těžké dilacerace; stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely.
 * Iatrogenic - most commonly a. femoralis in catheterizations.
 * Injuries to the aorta and pelvic arteries during neurosurgery (laminectomy after disc herniation) and orthopedic surgery (hip alloplasty) are serious.
 * In abdomial and thoracic operations - injuries of the portal vein, vena cava , azygos vein are difficult to resolve.

Closed injuries

 * They are caused by contusion, hematoma compression, oppression or rupture by bone fragments.
 * Arterial thrombosis in fractures and dislocations of the knee and elbow joint are typical.
 * The main mechanisms - thrombosis, closure of the lumen by rupture of the intima, which detaches with blood pressure closes the lumen, vasospasm.
 * Thrombosis is the most common - that's why we consider every blunt injury to be thrombosis.
 * Deceleration injury - mainly affects the thoracic aorta (or mesenteric or renal arteries).
 * Wall ruptures up to total avulsion may occur.
 * In traumatic thrombosis, the time factor is very important - no collateral flow is developed.

Clinical picture

 * Snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie → tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii.
 * Po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy.
 * Při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočasně) ustat i větší krvácení.
 * Měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace.

Therapy

 * Často jde o součást polytraumatu → pozornost věnujeme celkovému stavu.
 * Obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození).
 * Explorace – v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit).

Poranění tepen

 * 1) Poranění přímá
 * 2) *Ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…)
 * 3) **1. stupeň – poranění adventicie a event. medie.
 * 4) **2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny.
 * 5) **3. stupeň – úplné přerušení tepny.
 * 6) *Tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení)
 * 7) **1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie.
 * 8) **2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká trombóza s periferní ischemií.
 * 9) **3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, trombóza nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením.
 * 10) Poranění nepřímá
 * 11) *Přetažení, decelerace, vasospasmus.

Ostrá poranění tepen

 * Poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen.

Důsledky a klinické příznaky:


 * Krvácení, vedoucí až k hemoragickému šoku (hypovolemie).
 * Periferní ischemie.
 * U poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu.
 * U poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu.
 * U poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny.

Léčba:


 * PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo).
 * Definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje).

Tupá poranění tepen

 * Poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci.
 * Bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů.
 * Typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení.
 * Většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku.

Nepřímá poranění tepen

 * Decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura).
 * Přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní trombóze s ischemií periferie.
 * Traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující; diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí; léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací.

Diagnostika tepenných poranění

 * Klinická – zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění.
 * Zobrazovací metody:
 * končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI;
 * hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu;
 * břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie.
 * Operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení).

Ošetření tepenných poranění

 * 1) První pomoc – provizorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body), volumoterapie.
 * 2) Definitivní ošetření – končetina vydrží ischemii 4-6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfuzi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury.
 * 3) *Sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem.
 * 4) *Resekce poškozené části tepny s anastomózou end-to-end.
 * 5) *Rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphena magna) – interpositum, bypass.
 * 6) *Výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provizorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat).
 * 7) *Při sdruženém poranění kostí, žil a nervů:
 * 8) **stabilizovat zlomeniny, ošetřit luxace;
 * 9) **rekonstrukce kmenové žíly;
 * 10) **rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna);
 * 11) **rekonstrukce nervů;
 * 12) **zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže).

Následky tepenných poranění a jejich léčby

 * Posttraumatický uzávěr (podvazem, trombózou).
 * Tepenné aneurysma a pseudoaneurysma.
 * Traumatická AV píštěl.
 * Tepenná embolie.
 * Kompartment syndrom.
 * Reperfuzní syndrom.

Poranění žil
Poranění končetinových žil − klinicky velké nepulzující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulzující hematomy.

Ošetření poranění žil
V první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinizace a warfarinizace (dovolí-li to charakter případných přidružených poranění), plná prevence TEN.


 * 1) Provizorní stavění žilního krvácení
 * 2) *Tamponáda rouškami s teplým fyziologickým roztokem (až několik dnů – trombóza poraněné žíly).
 * 3) Definitivní stavění žilního krvácení
 * 4) *Žilní rekonstrukce:
 * 5) **sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata);
 * 6) **resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end;
 * 7) **resekce poraněné žíly s interpozicí žilního štěpu.
 * 8) *Podvaz:
 * 9) **končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla;
 * 10) **horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh);
 * 11) **dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami;
 * 12) **v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat;
 * 13) **v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarzace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopatie.

Následky poranění žil a jejich léčby

 * Pooperační žilní krvácení.
 * Pooperační trombóza rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN.
 * Infekce rekonstrukce.
 * AV píštěl při současném poranění tepny a žíly.