Blunt injuries to internal organs

Injuries to internal organs due to blunt force can be caused by direct or indirect mechanisms.

Brain
The nature of a blunt force brain injury corresponds to the size of the area that is applied to the head. The effect of a small area will rather result in a locally limited and circumscribed injury.

Concussion
A concussion (commotio cerebri) is more often caused by blunt force over a large area, which apparently leads to reversible damage to the neuron membranes. This functional state, with immediate onset, has no morphological basis. Vasomotor and vegetative symptomatology appears. The duration of unconsciousness indicates the severity of the injury. Headaches, nausea, vomiting and amnesia for the duration of the injury are also characteristic. Post-concussion syndrome is also common..

Cerebral contusion
thumb| Kontuze na CT snímku se subdurálním krvácením a frakturami

In contusion of the brain (contusio cerebri), numerous blood clots appear in the cortex and white matter. These signs of bleeding can be found not only in the places of impact (coup), but also on the opposite side (contrecoup). In the localization of contrecoup, haemorrhages occur especially often in the elderly, which is mainly due to reduced flexibility of the skull which means it flattens less during impact. Brain tissue is more sensitive to the negative pressure at the site of the contrecoup than to the positive pressure that is present at the site of the coup. In the posterior fossa, cranial negative pressure does not occur, because it is immediately equalized due to the suction of cerebrospinal fluid from the spinal canal.

Tools with a smaller surface area cause a defect mainly at the point of contact and on the opposite side only in case of higher intensity. With large surface area tools, multiple injuries in both locations are common. There are also deep contusions, which manifested by bleeding mainly into the corpus callosum, the white matter of the frontal and temporal lobes, the basal ganglia, the brain stem and the cerebral ventricles. The course of the injury is also affected by secondary changes, which are related to impaired circulation and the development of brain swelling. These are hypoxic damages, manifested only after a certain period of time after the trauma. The formation of diffuse cerebral edema and intracranial hypertension leads to occipital and temporal conus.

Diffuse axonal injury
Diffuse axonal injury, often combined with contusion injury, is a common cause of death in craniocerebral trauma. Quantitative disorders of consciousness are thought to be caused by a functional or structural disruption of the brainstem-cortex connection. Prolonged coma is most likely related to severe and extensive axonal injury. The diagnosis of this pathology in the early phase (10-14 hours after the trauma) is based on the finding of expansion, swelling and, above all, rupture of axons (can be demonstrated by Palmgren staining). At autopsy, the changes manifested as hemorrhagic lesions mainly in the white matter of the hemispheres, the corpus callosum, in the vicinity of the third ventricle and in the dorsolateral quadrants of the midbrain at the entry points of the upper cerebellar peduncles. CT and NMR examinations are used for diagnosis. Traumatic intracranial extracerebral hemorrhages include: subarachnoid, subdural, and epidural hemorrhages.

Subarachnoid hemorrhage
thumb|SAK na CT snímku

Subarachnoid hemorrhage is a very common finding in brain contusions. However, the extent of this bleeding is usually not immediately threatening the patient's life. It occurs mainly on the convexities of the brain in the form of hematomas of various sizes. Rarely, it also has an arterial origin (injury of the basilaris or vertebral artery), which is caused by a sharp blow to the lower part of the face with excessive tilting and rotation of the head. Arterial bleeding spreads rapidly and death occurs very quickly. In the differential diagnosis, we think of spontaneous rupture of aneurysms.

Subdural hemorrhage
thumb|Subdurální hematom na CT

Subdural hemorrhage is more common than epidural and has acute, subacute or chronic forms. It is caused by injury to bridging vessels as a result of blunt force, which can be of lesser intensity (without contusion and skull fracture). Acute subdural hemorrhage occurs most often with more serious head injuries at the same time as contusion of the brain. Manifestation is intracranial hypertension in the first days after the trauma. To save life, trepanation with aspiration of blood effusion is necessary. A small hematoma can be absorbed or turn into a chronic subdural hematoma, which gradually becomes encapsulated, forming a bag with filling (subdural hygroma). The enlarging hygroma sac can be fatal!

Epidural hemorrhage
Vzniká nejčastěji poškozením a.meningea media nebo jejích větví při fraktuře lebky (méně často ethmoidální arterie, splavy či diploické vény). Nejčastější lokalizace krvácení je v temporální krajině. Doba latence po traumatu bývá výrazně kratší než u krvácení subdurálního. Zraněný umírá zpravidla do deseti hodin. Krevní výron může mít až 200 g. V této problematice dochází často k diagnostickým omylům a to zejména u opilých lidí s nepatrným nálezem poranění hlavy a může tak dojít k fatálnímu prodlení v poskytnutí nutného chirurgického ošetření.

It is most often caused by damage to the medial meningeal artery or its branches during a skull fracture (less often ethmoidal artery, venous sinuses or diploic veins). The most common localization of bleeding is in the temporal region. The latency period after trauma tends to be significantly shorter than for subdural hemorrhage. The casualty usually dies within ten hours. Hematomas can weigh up to 200 g. Diagnostic errors often occur, especially in drunk people with minor finding of head injuries, and this can lead to a fatal delay in providing the necessary surgical treatment.

Thorax
Rib fractures, lung, heart and pericardium injuries occur most often in this area.

Ribs
Their fractures occur directly or indirectly. Often in the elderly. Indirectly, a rib fracture can occur, for example, even when coughing. Fractures are less common in children and younger people. Complications can be lung injury, pneumothorax,...

Lungs
Blunt violence injuries are caused directly by compression of the chest, fragments of ribs or indirectly - for example, upon impact in falls from a height. Strong compression of the chest, especially in young people (even without a rib defect), can lead to lung damage. Focal contusions and intrapulmonary hematomas can also occur even without pleural damage. A hemothorax or pneumohemothorax occurs when the pleura is torn. Rupture of one of the branches of the bronchi leads to penetration of blood into the lumen and subsequent aspiration of blood.

Heart
thumb|Tamponáda srdeční

The injury is caused either by direct force exerted on the heart area or by compression of the chest in the sagittal direction. Tears can be partial, affecting mainly the epicardium and endocardium, or complete (more common on the right heart), affecting the ventricle or atrium. Rapid bleeding is fatal and death occurs within minutes due to cardiac tamponade. Partial or complete ruptures of the septum, heart valves and papillary muscles can also occur. Blunt violence to the cardiac landscape can lead to a cardiac contusion (contusio cordis) which leads to focal bleeding into the heart muscle. If the patient survives, the contusion will heal with a scar. Cardiac concussion (commotio cordis) rarely leads to death, rather it manifests itself in functional disorders.

Thoracic aorta
The injury most often occurs above the valves and in the arch after the connection of the large neck vessels (i.e. at the point of fixation) as a result of compression of the chest (being caved in, ran over, crushed). Cracks occur that are complete (affecting the entire wall) or partial. A dissecting aneurysm may also occur.

Liver
They are the most frequently injured organ in the abdominal cavity. The mechanism of injury is either a direct application of force to the liver landscape or an indirectly by falls on another part of the body. The capsule is torn, especially on the upper surface of the right lobe, and subcapsular hematomas appear, which are often symptomless (and therefore dangerous). If the subject is not at rest, there is a risk of rupture of the capsule and hemoperitoneum. So we are talking about two-stage ruptures, which can have a significant latency. Tears of the liver can be superficial and deep. Part of the liver can be torn off or the liver is torn into several parts of different sizes or even crushed (e.g. when run over). Central fissures of the liver are mainly seen in children and young people.

Spleen
Injury to the spleen is common. The mechanisms of formation are again direct or indirect. A spleen enlarged by a pathological process (e.g. infection) is not very resistant and its damage can also occur spontaneously. Injuries manifested by cracks in the capsule, which extend to different depths into the tissue. An intraparenchymal hematoma can also form, which when enlarged can also spread subcapsularly, which can cause necrosis of the capsule, which can later lead to hemoperitoneum. The situation is similar to that of two-stage liver tears, and there is a risk that the injury will not be detected in time. Sometimes the vessels of the spleen in the hilum region are ruptured or the spleen is completely detached from its attachment.

Kidneys
Due to their location, their injuries are not that frequent. Direct injuries are caused by impact to the kidney area or compression of the kidney simultaneously with pressure on the 12th rib. When falling from heights onto the lower part of the body or to the side, they can be injured indirectly. When lifting a heavy load, the kidneys can be injured by the sudden sharp contraction of the abdominal and lumbar muscles. The injury can manifest as a rupture of the renal capsule, a subcapsular hematoma, or a rupture of the capsule and tissue simultaneously or rupture of the calyces and pelvis. Tears often occur in the hilum and go across the kidney, the entire kidney can get torn. This occurs when the kidneys are excessively displaced outwards, often when falling on the back, jumping from a height, and being run over. Patients with kidney injury are at risk of bleeding into the retroperitoneum, shock and infection.

Žaludek
K poranění dochází nejčastěji při plném žaludku působením tupého násilí na břicho nebo či na dolní část hrudníku, kde je prudce smáčknut proti obratlům. Ruptury většinou probíhají na zadní stěně mezi malou a velkou kurvaturou a mohou postihnout i celou žaludeční stěnu (všechny její vrstvy). Pacient je ohrožen krvácením, šokem a peritonitidou.

Tenké a tlusté střevo
Poranění střev vzniká nejčastěji přímým násilím působícím na břišní krajinu. U mechanismu nepřímého, který je vzácný, jde nejčastějí o pád z výšky. Může být pohmožděna celá stěna či jen serosa nebo sliznice. Často současně dochází i k pohmoždění nebo trhlinám mezenteria, kdy může dojít až k jeho oddělení od střeva. Pohmoždění mezenteria může vést k trombotizaci jeho cév! V místě pohmoždění střeva vznikají krevní výrony, vedoucí k následné nekrose stěny a perforaci střeva.

Slinivka břišní, Močový měchýř, Močová trubice a Břišní aorta
K poranění těchto orgánů a struktur dojde při tupých úrazech břicha vzácně. Tupým násilím do nadbřišku může být poraněn pankreas a vzniká pohmoždění nebo trhlina, často bývají zároveň poraněny i jiné břišní orgány. Poranění slinivky má vysokou smrtnost. Postiženého ohrožuje hemoperitoneum, nekróza pankreatu, tvorbou pseudocyst, infekce, peritonitida. Močový měchýř (někdy i s močovou trubicí) je často poraněn fragmenty stydké kosti nebo nadměrným napětím jeho stěny při rozestupu symfysy, ohrožení především infekcí.

Skelet
Objevují se zlomeniny a luxace kostí končetin, tak i zlomeniny ostatního skeletu. Mechanismy jsou přímé i nepřímé. Dle charakter zlomeniny spolu s ostatními zraněními je často možné usuzovat na úrazový děj. Dojde-li zároveň s frakturou i k poranění měkkých částí a kůže, vznikají otevřené zlomeniny. Zlomeniny končetin se při prohlídce narozdíl od zlomenin trupu a lebky většinou poznají dle deformace, abnormální pohyblivosti a krepitace. Zlomeniny lebky lze poznat dle nepřímých známek jako je např.brýlový hematom, který se vyskytuje většinou při zlomeninách přední jámy lební. Krvácení z uší při zlomenině střední jámy lební a krvácení z úst/nosu při zlomenině zadní i přední jámy lební. U zemřelých následkem dopravní nehody je nejsnadnější způsob, jak zjistit všechny fraktury, RTG vyšetření celého těla.

Při uzavřených frakturách někdy dochází ke značným krevním ztrátám, které mohou vést k těžkému šoku. Odhadované krevní ztráty při zlomenině předloktí jsou 150 – 200 ml, paže 200 – 400 ml, bérce 500 – 600 ml, stehna 1 000 – 1 500 ml a pánve 1 000 – 2 000 ml krve.

Zlomeniny lebky
Mechanismus vzniku je přímým i nepřímým násilím.

Tupým předmětem malé plochy vznikají v místě násilí oblomeniny, které mají často tvar nástroje. Úlomky mohou být vpáčeny do lební dutiny (impresivní zlomenina). Ze středu oblomeniny mnohdy vystupují přímočaré pukliny, ty mají význam pro určení priority ran (je-li ran více). Puklina jdoucí z později vzniklé oblomeniny končí v puklině, jež vznikla dříve. Přímočaré štěrbinovité pukliny neboli fissury vznikají úderem tupého předmětu o velké ploše a probíhají ve směru působícího násilí z místa násilí až na spodinu lební. Např. násilí do týlní krajiny se může projevit puklinou probíhající k velkému týlnímu otvoru nebo může zasahovat až do střední nebo přední jámy lební. Při násilí ze strany do krajiny spánkové probíhá puklina příčně střední jámou lební (může přestoupit i na druhou stranu přes turecké sedlo). Při násilí na místa největšího zakřivení lebky mohou vzniknout mnohočetná oblomení koncentrického uspořádání, vzniká tak tzv.terasovité oblomení.

Typickou nepřímou zlomeninou spodiny lební je zborcení stropů očnic, stává se tak působením tupého násilí na krajinu týlní. Časté je i oblomení velkého týlního otvoru při pádu na hýždě nebo následkem násilí působícího na temeno. Zachování atlantooccipitálního spojení, může vést k vytržení kosti v okolí velkého týlního otvoru. Zlomenina lební spodiny nepřímým mechanismem může být rovněž zapříčiněna při násilí zespodu na bradu, kdy se síla (pokud nedojde ke zlomení) přenáší na lební spodinu v místech čelistního kloubu. Často současně dojde k poranění mozkového kmene. S těmito frakturami se můžeme setkat především u čelních nárazů při dopravních nehodách, kdy postiženými bývají nepřipoutaní spolujezdci, kteří narazili bradou na překážku.

Páteř
K přímým zlomeninám nebo luxacím dochází nárazem na záda následkem pádu, přejetí nebo komprese. Nepřímé zlomeniny vznikají jako následek náhlého silném ohnutí nebo rotace páteře. Tyto mechanismy se mohou kombinovat. Zlomeniny krční páteře oblasti C4–C7 vznikají nadměrnou flexí. Naopak při nadměrném záklonu hlavy bývá postižena oblast C1–C3. Zub čepovce se láme při nadměrné extenzi, vzácněji při nadměrné flexi hlavy. K přehmoždění míchy dochází, roztrhne-li se dříve lig. transversum. Zlomeniny hrudní páteře přímým násilím vznikají nárazem na záda. Nepřímým mechanismem může dojít následkem prudkého stahu svalů (např.zvedání těžkého předmětu, tetanické křeče) nebo při nárazu ve směru dlouhé osy páteře (doprovázeném zpravidla její flexí) k odtržení obratlových trnů. Zlomeniny bederní páteře vznikají hlavně na jejím přechodu v páteř hrudní (nejčastější jsou zlomeniny Th12 až L2). Jde většinou o zlomeniny nepřímé, které vznikají při pádu (na nohy nebo na hýždě). Příčné výběžky bederních obratlů bývají zlomeny tahem svalů při namáhavé práci nebo v křečích.

Pánev
Fraktury pánve vznikají jako následek pádu z výše, přejetí, zasypání apod. Lopata kyčelní kosti se láme přímým násilím (Duverneyova zlomenina). Tahem svalů, tedy nepřímým mechanismem může být odtržen trn kosti kyčelní nebo hrbol sedací kosti. Při násilí zepředu, strany či na hýždě vzniká zlomenina stydké kosti. Linie lomu může probíhat příčně nebo šikmo a někdy může být současně zlomena i kost sedací. Zlomenina křížové kosti vzniká přímo – nárazem a linie lomu má příčný průběh. Tříštivá zlomenina jamky kyčelního kloubu může vzniknout při násilí na trochanter a při velké síle hlavice proniká až do malé pánve (tzv.centrální luxace femuru). Nejtěžší zlomenina pánve je zlomenina vertikální, vznikájící při násilí ze strany na oblast pánve (čára lomu probíhá odshora dolů celou pánví tzv.Malgaigneova zlomenina). U těchto větších zlomenin bývá postižený ohrožen značným krvácením a šokem, později při dlouhodobé hospitalizaci na lůžku, zvláště u starších osob, pneumonií a tromboembolickými komplikacemi.

Related articles

 * Blunt injuries
 * Bone fractures
 * Zhmoždění mozku