Sepsis

Sepsis is a concept dealing with the body's response to infection. The definition of sepsis has historically changed over time.

The definition recommended by the latest revision is that sepsis is a life-threatening organ dysfunction caused by an aberrant response to infection.

Diagnostic criteria and definition
For what? A patient with sepsis has a large chance of dying. The spread infection leads to shock, organ failure and death. It is important to know specifically and sensitively whether it moves along the "pathway of sepsis" and to cure on time.

The resulting diagnostic criteria aim to prognostically assess the mortality of the hospitalized patient.

The first diagnostic criterion for sepsis was SIRS, defined within Sepsis-1. SOFA, qSOFA, etc. criteria were devised within the framework of improving forecast prediction.

Sepsis-1
The original 1991 classification defines the term sepsis, SIRS, severe sepsis and septic shock.


 * Sepsis

Defined as an infection or suspected infection leading to the onset of SIRS.


 * SIRS


 * Severe sepsis

Defined as sepsis complicated by organ dysfunction.


 * Septic shock

Defined as sepsis-induced hypotension unresponsive to fluid replenishment. Signs of hypoperfusion (lactate, oliguria, alterations of mental state).

Sepsis-2
Essentially the same as Sepsis-1, except that infection must be demonstrated in sepsis, suspicious is not enough.

Sepsis-3

 * Sepsis

Recommendations to redefine sepsis as a life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.

SOFA
Scoring system with a higher predictive value of patient mortality, but more complicated. Example here: https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score

qSOFA
The system follows the SOFA, because it turned out that SOFA is not a practical system in clinical practice (read too complex). Criteria:


 * Respiratory rate 22/min
 * Mental state changes
 * Systole <100 mmHg

Significant simplification compared to SOFA. An unpleasant fact and justified criticism is that although qSOFA is highly specific (96.1%), it is not sensitive (29.7%). Therefore, it is not a good test for early detection of sepsis, it only reliably confirms it in a developed state.

Which criteria to use in practice?
Retrospective cohort studies in Australia and New Zealand comment on the prognostic value of inpatient mortality scores as follows: SOFA> SIRS> qSOFA

Unfortunately, other studies recommend qSOFA> SIRS.

Pathophysiology

 * Infekční inzult

Vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu.


 * Časná systémová odpověď

Záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS. Rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole. Hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ.

Horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus. Výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily.


 * Pokročilá systémová odpověď

Stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces. Základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1. Dochází ke vzniku mikrotrombů, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů. To způsobí poruchu mikrocirkulace. Porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS).

Diagnostics
Kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria. Základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu.

Pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS:


 * traumata, popáleniny, operace;
 * ischemické inzulty tkání – AIM;
 * nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome;
 * krvácení, hematomy, krvácení do CNS;
 * posttransfúzní reakce, polékové reakce;
 * metabolické a endokrinní choroby;
 * otravy.

General principles of sepsis
Bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“.

Pacienty z rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP. Monitorujeme invazivně krevní tlak, zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy), močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin), měříme kontinuálně teplotu pacienta, v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty). V případě že je to nutné zahájíme umělou plicní ventilaci, hemodialýzu.


 * Odstranění zdroje sepse

Základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době. Odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie).


 * Léčba infekce

Vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %).

Kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii. Deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím. Za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace.


 * Léčba oběhových změn

Cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci).

Posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození. Hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát. Základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie. Nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní. Lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií). Pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK. Lék volby – noradrenalin a dopamin.


 * Léčba respiračního selhání

Včasná indikace ventilační podpory. Indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5 kPa. Možnost použít PEEP.

Při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO2 a zvýšený paCO2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO


 * Další léčba

Profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombóz

Related articles

 * SIRS
 * MODS
 * Neonatal sepsis