Acute myeloid leukemia

Akutní myeloidní leukemie (AML) je onemocnění vznikající maligní transformací kmenové hemopoetické buňky, která se diferencuje na myeloidní nebo myelomonocytární, vzácněji erythroidní nebo megakaryocytární blasty. Typická je zástava diferenciace na úrovni blastů, jejichž proliferace se vymyká autoregulačním pochodům (tedy ztráta diferenciace se zachovalou schopností proliferace).

Výskyt
Onemocnění vzniká převážně ve vyšším věku (>80 let) s incidencí 3,4:100 000 obyvatelům.

Etiologie
Příčina onemocnění je neznámá, potvrzený význam mají ionizující záření a některé viry. Vyšší výskyt nacházíme u kongenitálních abnormalit (Downův syndrom, Klinefelterův syndrom atd.) Typická je mutace genu pro receptorovou tyrozinkinázu, čímž vzniká transformace normální hematopoezy na leukemickou (neboli leukemogenezí). Vzniklé přemnožení patologických leukocytů postupně zcela utlačuje zdravé krevní elementy v periferní krvi.

upright=1.4|náhled|video v angličtině: definice, patogeneze, příznaky a komplikace, diagnostika, léčba

Mikroskopický obraz

 * kostní dřeň je výrazně hypercelulární s masivní infiltrací leukemických buněk (pritimitivní buňky – blasty – ve dřeni je jich více než 30 % (normálně méně než 5 %), některé obsahují tyčinkovité útvary z materiálu azurofilních granul – Auerovy tyčky), v infiltrátech chybějí zralé granulocyty,
 * po terapii dochází k remisi s vymizením blastů, kostní dřeň je pak hypocelulární,
 * stav, kdy je ve dřeni přítomna leukemická infiltrace s potlačením nenádorové krvetvorby, ale nerozvíjí se klinický obraz leukemie označujeme jako doutnající leukemii,
 * extramedulární infiltráty jsou v játrech (hlavně periportálně), slezině a uzlinách (infiltrace v uvedených orgánech je méně výrazná než u chronických leukemií, není proto tak výrazná hepatosplenomegalie), dále v meningách, ledvinách apod.,
 * některé infiltráty (zvláště retroorbitální a epidurální) mají na řezu zelenavou barvu, která na vzduchu rychle vymizí – takovéto ložisko se označuje jako chlorom (granulocytární sarkom), příčinou zelené barvy je nahromadění myeloperoxidasy v blastech.

Klinické projevy

 * Vyplývající z anémie – bledost, únavnost, vyčerpání a další,
 * vyplývající z trombocytopenie – krvácivost (petechie, ekchymosy, epistaxe),
 * vyplývající z neutropenie – infekce (ústní dutina, horní cesty dýchací a další),
 * kožní infiltráty a neurologické příznaky z poškození CNS.

Nález v periferní krvi

 * Typický hiatus leucaemicus – vedle nezralých buněk (myeloblastů) jsou přítomny zralé granulocyty, ale chybí mezistupně granulopoezy (promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty),
 * blastů je v periferní krvi více než 5 % (méně než 5 % blastů a přítomnost mezistupňů granulopoezy charakterizuje CML),
 * počet leukocytárních elementů v krvi bývá vyšší než 100.109/l (norma je 4–10.109/l).

Klasifikace

 * Provádí se hlavně imunofenotypizací (podle CD antigenů na povrchu blastů), podle WHO:
 * 1) AML s diagnostickou translokací,
 * 2) AML s dysplazií ve více liniích,
 * 3) AML vznikající po léčbě cytostatiky,
 * 4) AML nezařazená do předchozích skupin – tzv. FAB (Francouzsko-Americko-Britská) klasifikace:
 * M0 – akutní myeloblastická nediferencovaná – bez známek myeloidní diferenciace,
 * M1 – akutní myeloblastická bez vyzrávání – nediferencované myeloblasty,
 * M2 – akutní myeloblastická s vyzráváním – diferencované myeloblasty,
 * M3 – akutní promyelocytární – velké promyelocyty s hojnými granuly a Auerovými tyčkami,
 * M4 – akutní myelomonocytární – proliferace myeloidních a monocytárních prekurzorů,
 * M5 – akutní monocytární – přítomnost monoblastů a monocytů,
 * M6 – akutní erytroleukemie – přítomnost myeloblastů a erytroblastů,
 * M7 – akutní megakaryocytoblastická – přítomnost megakaryoblastů a megakaryocytů,


 * dále se přiřazují: akutní bazofilní leukemie a akutní myelofibroza,
 * nejčastějšími typy leukemií jsou M1, M2 a M4,
 * zvláštní je typ M3, který mívá bouřlivý průběh s rychlým nástupem DIC a konsumpční koagulopatií (krvácení kvůli spotřebování srážlivých faktorů), smrtelnou komplikací bývá krvácení do mozku,
 * pro typy M4 a M5 je typická infiltrace orgánů (játra, slezina, kůže, CNS).

Léčba
Hyperleukocytární formy začínáme léčit sérií leukodeplečních výkonů s cílem snížit počet leukocytů na méně než 50 000 × 109/l, což sníží riziko rozvoje syndromu nádorového rozpadu.

Kurativní léčbu zahajujeme indukční chemoterapií kombinací antracyklinu a cytarabinu. Remisí je normalizace v perifernám krevním obraze a počet blastů v kostní dřeni pod 5 %. Po dosažení remise navazuje konsolidační léčba – její složení se liší podle prognózy pacientů. Pacienti s vysokým rizikem jsou po konsolidačním cyklu směřováni k alogenní transplantaci krvetvorných kmenových buněk.

Paliativní léčbu zahajujeme u pacientů, kterým jejich celkový stav, věk, komorbidity nebo osobní preference nedovolí zvolit léčbu kurativní. Je složena z nízkých dávek cytarabinu, cytoredukční léčby hydroxyureou a komplexní podpůrné péče.

Léčba relapsu vyžaduje vysokodávkované chemoterapie a alogenní transplantaci. Ne všichni však takto intenzivní terapii mohou snést, musí se proto individuálně zvažovat rizika.

Související články

 * Leukemie
 * Akutní lymfoblastická leukemie
 * Chronická myeloidní leukemie
 * Chronická lymfatická leukemie
 * Leukemie z vláskových buněk