Infectious mononucleosis

Infekční mononukleóza (nemoc studentů, polibková nemoc, nemoc z líbání) je onemocnění vyvolané primoinfekcí virem Epsteina-Barrové (EBV). Klinicky se podobá streptokokové angíně, neboť se projevuje horečkou, bolestí v krku, lymfadenopatií a hepatosplenomegalií, ale na rozdíl od angíny neodpovídá na antibiotickou léčbu. V České republice patří mezi poměrně častá onemocnění (2–2,5 tisíce případů ročně).

Podstatně méně často (asi ve 20 % případů) se jedná o tzv. syndrom infekční mononukleózy vyvolaný obvykle cytomegalovirem (CMV), popř. vzácně adenoviry, HIV, HHV-6 či Toxoplasma gondii.

Epidemiologie
Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo zdravý nosič viru. Přenašečem může být i rekonvalescent, EBV přetrvává v organizmu po celý život v latentním stavu a může dojít k jeho reaktivaci (stejně jako u ostatních herpetických infekcí). K promořování populace dochází od útlého věku, u dětí do 2 let bývá primoinfekce bez příznaků. Nejvyšší výskyt je v pubertě, u mladistvých a mladých dospělých mezi 15–24 lety. Nad 40 let se infekční mononukleóza prakticky nevyskytuje.

Patogeneze
EBV se přenáší slinami při úzkém kontaktu (líbáním, společným jídlem…), je možný i přenos transfuzí krve. Inkubační doba je 4 dny až 4 týdny. Virus infikuje epitel faryngu. Odtud vstupuje do B-lymfocytů a způsobí jejich polyklonální aktivaci, takže B-lymfocyty začnou produkovat protilátky. Následně virus pomocí B-lymfocytů putuje do všech orgánů, což způsobí aktivaci buněčné imunity (cytotoxickych T-lymfocytů a NK-buněk) a tím se potlačí infekce. Pokud k jejich aktivaci nedojde, může pokračovat nekontrolovatelná lymfoproliferace se závažným až smrtelným průběhem (X-vázaný lymfoproliferativní syndrom).

Akutní fázi onemocnění ukončují aktivované supresorové T-buňky, které se v periferní krvi jeví jako atypické lymfocyty („Pfeifferovy buňky“). Část infikovaných B-lymfocytů i přesto přežívá a je zdrojem pozdějšího vylučování viru slinami. Onemocnění zanechává dlouhodobou imunitu.

Klinický obraz
Začátek může být náhlý nebo pozvolný s prodromy jako jsou bolesti hlavy či břicha, bolestmi v krku, myalgie, nevolnost, nechutenství, únava, pocení, horečka (u 90 % dětí; může dosahovat až 40 °C a trvat 10–14 dní). Objevuje se však typická trias:


 * pseudomembranózní angína (hypertrofické prosáklé tonzily s oboustrannými povlaky),
 * krční lymfadenopatie (v 90 % případů; zvětšené bývají uzliny submandibulární, kolem kývačů, nuchální, někdy i axilární či inguinální),
 * hepatosplenomegalie (hepatomegalie ve 1/3 případů, splenomegalie v 1/2 případů – nejvýraznější ve 2. týdnu).

Dále se mohou objevit:


 * petechie na patře (Holzelovo znamení) ve 25–60 % případů,
 * otoky víček (Bassův příznak) v 1/3 případů,
 * vyrážka různého charakteru,
 * subikterus,
 * rhinofonie,
 * zápach z úst (foetor ex ore).

Onemocnění ustupuje do 2–4 týdnů, ale únava, slabost a nechutenství může přetrvávat několik měsíců.

Diagnostika
thumb|250px |Reaktivní lymfocyty v periferní krvi při infekční mononukleóze


 * Krevní obraz: leukocytóza s lymfocytózou a monocytózou s velkými atypickými lymfocyty, neutropenie a lehká trombocytopenie.
 * Jaterní testy: elevace aminotransferas a laktátdehydrogenázy (obvykle 2–3×, ale někdy i 10× a více).
 * CRP může být různě zvýšeno podle přítomnosti bakteriální superinfekce.


 * Diagnostickým kritériem je průkaz heterofilních protilátek (Paul-Bunnellova reakce – u malých dětí často negativní; OCH-Ericsonův test) a specifických protilátek metodou ELISA (VCA – kapsidový antigen, EA – časný antigen, EBNA – jaderný antigen), event. PCR.
 * Primoinfekce: vzestup IgM a IgG proti VCA, poté i EA, chybí Ig proti EBNA.
 * Latentní stadium: pozitivní Ig proti EBNA.
 * Reaktivace infekce: IgG proti VCA, EBNA, EA a někdy i IgM proti VCA.

Komplikace



 * Obstrukce dýchacích cest hypertrofií tonzil a lymfadenopatií.
 * Hematologické: autoimunitní hemolytická anémie, mírná trombocytopenie bez krvácivých projevů, vzácně aplastická anémie.
 * Neurologické: serózní meningitida, meningoencefalitida, polyradikuloneuritida, cerebelitida, myelitida, syndrom Guillain-Barré.
 * Plicní: intersticiální pneumonitida.
 * Ruptura sleziny: nejčastěji ve 2.–3. týdnu onemocnění, projevy: bolesti břicha a příznaky hemoragického šoku.
 * Vzácně: myokarditida, perikarditida, akutní akalkulózní cholecystitida, chorioretinitida, rhabdomyolýza.
 * Duncanův syndrom: fatální průběh primoinfekce EBV u chlapců s primární imunodeficiencí (X-vázaný lymfoproliferativní syndrom).

Léčba
Léčba je symptomatická. Doporučuje se klidový režim, jaterní dieta, hepatoprotektiva, vitaminy, antipyretika, obklad na krk, kloktadlo.


 * Antibiotika se podávají jen při superinfekci (předpokládané či prokázané).
 * Kortikoidy při výrazném nálezu v krku a při problémy s polykáním, dechovými obtížemi apod.

Po prodělání infekční mononukleózy je vhodná půlroční dispenzarizace (celkový stav, krevní obraz, jaterní testy).


 * Onemocnění podléhá hlášení, izolace není nutná.
 * Profylaxe a prevence neexistují.

Při podání ATB aminopenicilinové řady dochází v 90–100 % případů k výsevu výrazného červeného splývajícího makulopapulózního exantému někdy až hemoragického charakteru.

Souvisejíci články

 * Herpesviridae • EBV

Externí odkazy

 * H. Ambrožová: Infekční mononukleóza

Reference
thumb|right|300px|Krční lymfadenopatie u infekční mononukleózy (označeno šipkami) Syndrom infekční mononukleózy je onemocnění klinicky velmi podobné infekční mononukleóze, ale nesplňuje všechna laboratorní kritéria a chybí heterofilní protilátky. Klinicky se projevuje jako krční lymfadenopatie a dalšími symptomy, které jsou méně časté (nález v krku, hepatosplenomegalie).
 * Toto onemocnění způsobuje:
 * lidský CMV,
 * vzácně pak HIV, virus rubeoly, adenoviry, Toxoplasma gondii, HHV-6 a HHV-7.

Zdroj, přenos a inkubační doba se liší podle původce. Diagnózu určíme na základě lymfadenopatie, atypických lymfocytů, zvýšení aminotransferáz v krvi bez nárůstu laktát-dehydrogenázy a sérologického průkazu původce. Prognóza je dobrá, léčíme symptomy (tělesný klid a jaterní dieta).

Rozlišení etiologických agens není příliš významné s výjimkou rozpoznání primoinfekce HIV, které má zásadní důležitost pro pacienta a jeho okolí.

Externí odkazy

 * Infekční mononukleóza (článek z časopisu Pediatrie pro praxi)