Pseudomembranous enterocolitis

Pseudomembranous enterocolitis (also known as CDAD – clostridium difficile associated diarrhea) is a serious, life-threatening complication in patients treated with broad-spectrum antibiotics that disrupt the natural microflora and lead to intestinal dysmicrobia. Clostridium difficile toxins play a major role in pathogenesis.

Cause
Původcem je anaerobní G+ tyčinka Clostridium difficile, která se extrémně pomnoží hlavně po linkomycinu, cefalosporinech a aminopenicilinech a začne produkovat toxiny enterotoxin A a cytotoxin B.
 * Toxin A – vyvolává kumulaci tekutin ve střevním epitelu hostitele. Jedná se o kumulaci vazké viskózní tekutiny krevního původu. Toxin A tedy zapříčiňuje dysfunkci buněk střevního epitelu, které nemohou již déle z důvodu velkého množství viskózní tekutiny v buňkách optimálně zabezpečovat kontrolu pohybu vody. Toxin A je pravděpodobnou příčinou průjmů, které jsou prvním symptomem pseudomebranózní enterokolitidy. Má také výraznou chemotaxi k polymorfonukleárům (PMN) a je tudíž zodpovědný za zánětlivou reakci buněk střevního epitelu. Toxin A je toxický pro většinu buněk imunitního systému, protože vyvolá disrupci cytoskeletálních komponent.
 * Pseudomembranous Colitis, Colectomy (Gross) (7410583840).jpgToxin B – nevykazuje enterotoxickou aktivitu, ale zabíjí buňky střevního epitelu. Je zhruba 100–1000x toxičtější než toxin A.

Buňky střevní sliznice jsou zničeny jen tehdy, jsou-li přítomny zároveň oba druhy toxinů. Toxiny A zničí povrchové struktury buněk střevní sliznice'' a zároveň odstíní případný preventivní účinek PMN. Tím umožňují molekulám toxinu B úspěšně zaútočit na buňky střevního epitelu. Toxin B zabíjí buňky střevního epitelu'' jen tehdy, jsou-li porušeny její povrchové struktury a buňky jsou postiženy dysfunkcí transportu vody. Na střevní sliznici vznikají rozsáhlé ulcerace – nekrotické útvary, pseudomembrány – konglomeráty zničených buněk střevního epitelu, uhynulých PMN, fibrinu a mucinu ve tvaru květákovitě zduřelých, žlutě zbarvených krust, které lze poměrně snadno endoskopicky detekovat.

CDAD mohou vyvolat i jakákoli jiná antibiotika. Může k ní dojít po 5–10 dní trvající léčbě, ale i řadu dní po skončení terapie. Po betalaktamech se vyskytuje až 15 % nemocných, po klindamycinu až 25 %. Zpravidla toto onemocnění ustoupí po ukončení terapie.

Clinical picture
Známky pseudomembranózní enterokolitidy jsou: Nutná je proto hospitalizace na JIP.
 * Pseudomembranous colitis 1.jpgávažné zánětlivé ulcerace střevní sliznice, jejíchž smrtnost může dosahovat mnohdy až 45 %;
 * náhlé četné vodnaté průjmy s dehydratací;
 * nauzea, bolesti břicha, často horečka a leukocytóza;
 * silně páchnoucí stolice, s cáry sliznic a krví;
 * při progresi – šok a smrt.

Diagnosis
Přesné stanovení diagnózy se opírá o dva body:
 * Endoskopie – bělavé nebo nažloutlé pseudomembrány v colon s tendencí ke splývání (většinou chybí vředy, které jsou typické pro bacilární či amébovou dysentérii nebo ulcerózní kolitidu)
 * Průkaz clostridiového toxinu – provádí se metodou ELISA ze vzorku stolice

Therapy
Základní opatření zahrnuje přerušení dosavadní ATB terapie a metronidazol perorálně po dobu 10–14 dnů. Vankomycin se podává perorálně v závažných případech, kvůli riziku rozšíření vankomycin-rezistentního enterokoka. Novou, selektivní terapii umožňuje makrolidové antibiotikum fidaxomycin, jehož nevýhodou je zatím vysoká cena.

Nepodávají se antimotilika, průjem je snahou těla se patogenu zbavit. Přínos probiotik nebyl při léčbě prokázán. Při recidivě se s úspěchem využívá transplantace střevního mikrobiomu (vpravení homogenizované stolice od dárce do střeva pacienta pomocí nasogastrické sondy nebo klyzmatu).

Related articles

 * Endotoxin shock
 * Clostridium difficile

Source

 * HAVRÁNEK, Jiří: Pseudomembranosní enterocolitis.
 * HAVRÁNEK, Jiří: Pseudomembranosní enterocolitis.