Asthma bronchiale/PGS (VPL)

Astma bronchiale je celoživotní chronické onemocnění dýchacích cest Posledních 20 let pozorujeme nárůst zvl. u dětí a mladistvých – stává se nejčastějším chronickým onemocněním u dětí (i v ČR) Často nedostatečně a opožděně diagnostikováno a léčeno Astma nelze zcela vyléčit, cílem je účinná kontrola onemocnění a jeho příznaků
 * počet astmatiků je cca 300 milionů (celosvětově).
 * zvyšuje se zdravotně-sociálně-ekonomický dopad astmatu na nemocného, jeho rodinu i společnost.
 * v ČR je odhadem 250000–350000 astmatiků nyní nediagnostikovaných.
 * nejčastěji řešíme ambulantně,
 * zatímco při neléčeném astmatu vznikají ireverzibilní funkční změny a zhoršuje výkonnost pacienta.

Definice
GINA (Globální iniciativa pro astma) vydala informaci (revize 11/2007) zdůrazňující zánětlivý charakter:

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, účastní se v něm mnoho buněk a buněčných působků. Je to chronický zánět, který způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity' , což vede při dýchání  k opakovaným epizodám pískotů, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle (zvl. v noci a časně ráno). Obvykle provázeno rozsáhlou proměnlivou bronchiální obstrukcí, která bývá spontánně či po léčbě reverzibilní.

Epidemiologie
Prevalence: Úmrtnost: Zvýšené riziko vzniku astmatu v rodinách alergiků a atopiků (zvl. alergická rýma, atopická dermatitida).
 * celková astmatu v ČR – cca 8 %.
 * u dětí – více než 10 %.
 * v ČR velmi nízká (posl. 10 let) asi 1/100 tis. obyvatel.

Etiologie a patogeneze
Vznik astmatu: nejprve senzibilizují dýchací cesty (již od 17. týdne intrauterinního života) a pak udržují astmatický zánět. Tabákový kouř, pasivní i aktivní kouření (zvl. matky v těhotenství) a znečištění ovzduší.
 * uplatňují se rizikové faktory vnitřní (na straně hostitele) a zevní (z vnějšího prostředí).
 * Vnitřní faktory – ovlivňující pravděpodobnost vzniku astmatu patří:
 * genetická predispozice (ke vzniku a rozvoji astmatu),
 * atopie
 * hyperreaktivita dýchacích cest
 * spoluúčastnit se může i pohlaví (děti: častější u chlapců, dospělí: u žen).
 * Zevní faktory – vedou k vyšší vnímavosti, exacerbaci či jsou příčinou perzistujících příznaků:
 * vdechované alergeny
 * profesní senzibilizující látky
 * v obytných budovách zvl. roztoče, alergeny domácích zvířat,
 * z vnějšího prostředí zvl. pyly a plísně.
 * po fázi senzibilizace i jako tzv. spouštěče, vyvolávají exacerbace.
 * ev. nespecifické podněty:
 * respirační infekce,
 * námaha,
 * hyperventilace,
 * změny počasí,
 * potraviny,
 * emoční napětí atd.

Klinický obraz astmatu
Vznik je možný v kterémkoli věku. Charakteristická: Přítomny často komorbidity:
 * Typické se opakují stavy dušnosti:
 * s pískoty na hrudníku,
 * pocitem sevření či tíhy na hrudi,
 * dráždivým kašlem (převažuje/jako jediná známka),
 * potíže nejčastěji v noci/ráno.
 * velká variabilita stavu,
 * rychlý rozvoj příznaků,
 * při exacerbaci klidová dušnost,
 * na plicích poslechově množství pískotů, prodloužený výdech,
 * závažné stavy ev. i tzv. „tichá plíce“ bez spastických fenoménů.
 * mimo exacerbace - též asymptomatický se zcela normálním fyzikálním nálezem.
 * alergická rýma,
 * ev. atopická dermatitida,
 * doplňují tak klinický obraz astmatu.

Anamnéza
Je velmi důležitá, potvrzení vyšetřením plicní funkce. Charakteristická je variabilní a reverzibilní obstrukční ventilační porucha.

Spirometricky
Zlatý standard (vyšetření metodou smyčky průtok/objem): můžeme zjistit obstrukční ventilační poruchu, tj.: Parametrem plicní funkce k ambulantnímu sledování pacientem je PEF (tj. vrcholový výdechový průtok), Podle míry a variability obstrukce, subjektivních obtíží a četnosti nutnosti užívání úlevové medikace se astma dělilo na stupně: Při nesplnění všech ukazatelů, resp. charakteristiky daného stupně, zařadíme pacienta do vyššího stupně.
 * snížení FEV1 (usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu) pod 80 % náležité hodnoty a/nebo
 * snížení poměru FEV1/FVC (FVC – usilovná vitální kapacita) pod 70 %.
 * hodnota snížená - bronchiální obstrukce.
 * FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, hodnota FEV1 (v % náležité hodnoty (NH)).
 * PEF – vrcholový výdechový průtok, hodnota PEF (v % osobní nejlepší hodnoty (ONH))).

Obstrukce:
 * je reverzibilní (kromě nejtěžších stadií s fixovanou obstrukcí),
 * potvrdí bronchodilatační test (BDT):
 * standardní BDT se provede podáním 400µg salbutamolu pacientovi (ideálně inhalačním nástavcem), výsledek zjistíme spirometrií po 30 minutách. Postbronchodilatační hodnoty srovnáme s prebronchodilatačními (výchozími):
 * pozitivní je signifikantně při zlepšení FEV1 ≥ 12 % a zároveň o 200ml nebo zlepšení hodnoty PEF ≥ 15 %. V klidovém období můžeme naměřit zcela normální hodnoty plicní funkce;
 * provedeme tedy test na přítomnost hyperreaktivity dýchacích cest pomocí bronchokonstrikčního testu nespecifickým agens.

Alergologické vyšetření
Vyšetření podílu alergie - odhalení rizikových faktorů a spouštěčů; Pozitivní nálezy potvrdíme z anamnézy. U profesního astmatu nezbytně musíme kauzalitu prokázat, k tomu slouží: Alergologické vyšetření provedeme při každém podezření na astma.
 * kožní (prick) testy standardizovanými alergeny a/nebo
 * sérová hladina specifických IgE.
 * Samotné celkové IgE nemá pro diagnózu alergie zásadní význam.
 * expoziční test na pracovišti či
 * specifický bronchoprovokační test s podezřelou látkou.

Kvůli čekání na výsledeky alergologického vyšetření neodkládáme zahájení léčby astmatu.

Diferenciální diagnostika
Dg. astma bronchiale podporuje současný výskyt alergické rýmy nebo atopické dermatitidy, ev. pozitivní rodinné anamnézy alergií.

V dif.dg. uvažujeme choroby:
 * s projevy dušnosti, kašle, pískotů, pocitů tíže na hrudi a/nebo
 * s bronchiální obstrukcí - zvl. nutné zvážit možnost chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN):
 * typické: chronické, trvalé, postupně progredující potíže a ireverzibilita bronchiální obstrukce.
 * cca 10 % pacientů má současně astma + CHOPN.
 * dif.dg. úvaha je někdy obtížnější u aktivních kuřáků.
 * aspirace cizích těles (zvl. u dětí a seniorů),
 * tzv. pseudoastma (nejčastěji z dysfunkce hlasových vazů (VCD – vocal cord dysfunction).

Schema
Klinický obraz + anamnéza + fyzikální vyšetření: U astmatu a atopického astmatu zahájíme terapii: alergenová vakcinace, farmakoterapie, režimová opatření.
 * 1) pneumologické vyšetření (+ ev. odběr materiálu na morfologické vyšetření)
 * 2) spirometrie:
 * 3) *obstrukce => bronchodilatační test:
 * 4) **pozitivní => ASTMA
 * 5) **negativní => CHOPN / jiná nemoc s obstrukcí
 * 6) *normál => bronchodilatační test
 * 7) **pozitivní => ASTMA
 * 8) **negativní => nejde o nemoc s poruchou ventilace
 * 9) *restrikce susp. - dif.dg. např. IPF, kardiální insuficience,...
 * 10) alergologické vyšetření
 * 11) *negativní => atopie neprokázána
 * 12) *pozitivní => ATOPIE prokázána => ATOPICKÉ ASTMA

Klasifikace astma bronchiale
Starší klasifikace dle závažnosti klinického stavu před zahájením léčby (tab. nahoře) - nevýhody: Nová klasifikace vychází z úrovně kontroly
 * neuvažuje skutečnost rozdílné reakce na léčbu, rozdílné úspěšnosti léčby.
 * Tíže astmatu či odpověď na léčbu se v průběhu choroby může měnit.
 * přísné požadavky: každý týden s exacerbací je týdnem bez kontroly astmatu a důvodem k revizi udržovací léčby,
 * 3 stupně: pod kontrolou, pod částečnou kontrolou nebo pod nedostatečnou kontrolou.

Terapie
Terapie asthma bronchiale a astmatického záchvatu rozebírají další 2 atestační otázky:
 * Terapie asthma bronchiale
 * Terapie záchvatu asthma bronchiale‎

Vybavení ordinace VPL
V první linii (všeobecný praktický lékař, ambulantní specialista, lékař RZP) by měl mít k iniciální léčbě exacerbace astmatu k dispozici kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření: Akutní exacerbace astmatu má vést k rozboru příčin, které ji způsobily.
 * výdechoměr,
 * pulzní oxymetr,
 * inhalační nástavec („spacer“) pro děti i dospělé či nebulizátor
 * inhalační β2-agonisty s rychlým nástupem účinku,
 * perorální kortikosteroid (Prednison 20mg nebo Medrol 16mg)
 * ev. zdroj kyslíku.

Dlouhodobé monitorování astmatu
Praktický lékař u svého astmatika sleduje:
 * četnost a tíži příznaků a exacerbací,
 * hodnoty PEF,
 * limitace běžných aktivit, zmeškané dny ze školy/zaměstnání, limitace volnočasových aktivit,
 * správné inhalační techniky,
 * nežádoucí účinky antiastmatik, komorbidity a komedikaci,
 * dodržování nefarmakologické prevence, režimových opatření (vč. dodržování nekouření).

Plánované operace
Příprava pacienta na plánovaný operační výkon:
 * s ohledem na věk v rámci předoperačního vyšetření požadováno EKG a RTG S+P, ale není požadována spirometrie u pacientů s prokázanou či možnou obstrukční ventilační poruchou,
 * doporučováno zvýšit s předstihem antiastmatickou léčbu na dvojnásobek, neboť intubace může provokovat bronchospasmus,
 * u astmatu, které není pod kontrolou, neváhat zvýšit dávky protizánětlivé léčby, ev. nasadit systémové kortikoidy (20–40mg prednisonu u dospělých) 10–14 dní před plánovaným operačním výkonem. Kortikoidy p.o. se v den operace vysadí a aplikuje se 100–200mg hydrokortisonu (ev. ekvivalentu).

Gravidita

 * prevalence v graviditě roste (nyní cca 8,5 %),
 * je nejčastější chronickou nemocí v graviditě,
 * v těhotenství se u 1/3 astma zlepší, u 1/3 nezmění a u 1/3 zhorší (nejč. 24.–36. týdnem gravidity, ke konci a během porodu se zhorší jen vzácně),
 * do 3 měsíců od porodu se vrátí u 3/4 žen k předchozímu stavu.
 * Nedostatečně kontrolované astma je pro matku i plod daleko větším rizikem než jakákoliv farmakoterapie (vč. systémových kortikoidů)
 * nutno pečlivě monitorovat a častěji kontrolovat - spolupráce a vzájemná informovanost astmatologa, gynekologa a praktického lékaře. V graviditě ani v laktaci nejsou žádná antiastmatika kontraindikována.
 * Exacerbaci astmatu v graviditě zvládáme intenzivní léčbou za monitorace saturace kyslíku (SatO2 min 95 %, jinak neváhat s oxygenoterapií – předejít hypoxickému poškození plodu).

Atopický ekzém

 * První z onemocnění alergického pochodu,
 * vzniká v 90 % v období od narození do 6.roku.
 * Spolu s astmatem je často (30 % dětí a 50 % dospělých s atopickým ekzémem má současně astma) - označuje se to jako tzv. dermorespirační syndrom.
 * pro ovlivnění kožních i respiračních příznaků podáváme léky systémově:
 * perorální kortikosteroidy, antileukotrieny a antihistaminika.
 * většina léčby obou nemocí je k lokální aplikaci.

Alergická rhinosinusitida

 * v koincidenci s astmatem se označuje jako tzv. jednotný alergický syndrom dýchacích cest.
 * farmakoterapie obou je podobná:
 * intranazální kortikosteroidy, IKS, antihistaminika, SAIT.
 * Nedostatečná kontrola alergického zánětu může přinášet obtíže v jiné části dýchacích cest.

Kortikodependentní nemoci
dýchacích cest. Astma se zhorší/objeví při vysazování celkových kortikoidů:
 * tj. závažná onemocnění léčená systémově kortikoidy (perorálním) - příznivě ovlivňují i astmatický zánět
 * současně s p.o. kortikoidy podáváme i malé dávky IKS,
 * při vysazování systémových kortikoidů je v případě potřeby můžeme zvýšit.

Diabetes mellitus (DM)

 * Zhoršení/vyvolání DM trvalým podáváním systémových kortikoidů (při léčbě kortikodependentního astmatu), *krátkodobá kúra systémových kortikoidů ke krátkodobému zhoršení diabetu,
 * velké dávky, zvl. p.o. β2-agonistů, mohou u diabetiků zhoršit tendenci k hypokalemii.

Kardiovaskulární nemoci (ICHS, hypertenzní nemoc)
ICHS, hypertenzní nemoc může být zhoršena farmakoterapií astmatu: Astma může být zhoršováno: Diferenciálně diagnostické obtíže - poměrně častý kašel při užívání ACEI.
 * systémové kortikoidy, β2-agonistů.
 * betablokátory, kyselinou acetylsalicylovou  (preventivní antiagregans).

Thyreotoxikóza
Vlivy β2-agonistů: Při thyreotoxikóze:
 * mohou zvyšovat tachykardii, vedlejšími účinky (třes, tachykardie) překrýt rozvíjející se thyreotoxikózu.
 * před podáním betablokátorů zjistit anamnézu astmatu,
 * thyreotoxikóza může vyvolat exacerbaci /podstatné zhoršení astmatu.

Revmatická onemocnění, onemocnění nervosvalového aparátu
Podávaná nesteroidní antirevmatika mohou komplikovat astma při intoleranci ASA a NSAID.

Gastroezofageální reflux, vředová choroba žaludku a duodena
GER a VCHGD jsou zhoršovány (dlouhým/krátkým) podáváním systémových kortikoidů a theofylinů.

GER sám o sobě zhoršuje astma (dráždění vegetativního nervového systému jícnu) a může vést k OIA.

Nemoci s poruchou jaterní či renální funkce
Zhoršování odbourávání a eliminace systémově podávaných antiastmatik - '''zvl. theofylinů.'''

Neurologická onemocnění
Neurologická onemocnění s extrapyramidovým třesem:
 * mohou být zhoršena podáváním p.o./inhalačních β2-agonistů,
 * výrazný extrapyramidový třes může být příčinou špatné inhalační techniky - zhoršit astma.

Psychiatrická onemocnění
být i příčinou OIA,
 * Zhoršení/vyvolání systémovými kortikoidy u kortikodependentního astmatu.
 * β2-agonisté mohou vyvolat deprese.
 * Při závažných psychiatrických nemocech je nízkou compliance a adherence k léčbě – to může
 * nekontrolované astma vede též ke zhoršení psychického zdraví.

Prognóza
Prognóza je dobrá u: s výjimkou případů obtížně léčitelného astmatu (OIA).
 * včas diagnostikovaného a včas léčeného astmatu,
 * za předpokladu dobré compliance (farmakologické i nefarmakologické),

Prevence
Je zatím stále jen sekundární a terciární prevence má složku: Nejčastější komorbidita astmatu – alergická rýma často předchází rozvoji průduškového astmatu. Při perzistující rýmy by měla být min. 1× ročně provedena spirometrie k včasnému zachycení bronchiální obstrukce (někdy i u klinicky němého pacienta).
 * farmakologickou (preventivní léčba vč. alergenové vakcinace) a
 * nefarmakologickou (technická a režimová opatření, úpravy bytového, školního i pracovního prostředí – s úkolem omezení expozice induktorům a spouštěčům astmatu).

Související články
Na portálu VPL: Ve Wikiskriptech:
 * Terapie asthma bronchiale
 * Terapie záchvatu asthma bronchiale‎
 * Astma
 * Astma bronchiale/kazuistika
 * Status asthmaticus
 * Terapie asthma bronchiale

Externí odkazy
www.svl.cz/....astma-2008.pdf