Purulent meningitis (pediatrics)

Bacterial meningitis is a life-threatening disease. Its main cause is inflammation of the meningeal coverings of the brain or the spinal cord, which very often also affects the adjacent brain tissue. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b (Hib) and Streptococcus pneumoniaeare among the most important bacteria that cause meningitis from infancy. Since the introduction of Hib and meningococcal vaccination, there has been a significant decrease in cases of purulent meningitis. Currently, the most common bacteria that causes this disease is Streptococcus pneumoniae, and it usually affects children aged 1-23 months.

Predisposing factors:
 * respiratory infection
 * otitis media - inflammation of the middle ear
 * mastoiditis
 * head injury
 * immunodeficiency
 * hemoglobinopathy

Patofyziologie
Bacteria enter the subarachnoid space most often via the hematogenous route (through the blood). They can enter the subarachnoid space directly in case of intracranial abscess, rupture, but more often through the dura mater during trauma, instrumental procedures or due to the spread of extradural inflammatory foci (otitis, sinusitis). Pathogens affecting the CNS by a non-hematogenic route (a route other than blood) include Streptococcus spp., anaerobic bacteria and gram-negative rods. Bacteria enter the nasopharynx intravascularly by passing through tight junctions between mucosal epithelial cells, but transport across the mucosal barrier by endocytosis is also possible (observed in N. meningitidis infection). After the entry of bacteria via the intravascular route, the main element of virulence is encapsulation, i.e. the formation of a capsule. This phenomenon can be observed in S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis as well as Streptococcus agalactiae and E. Coli. After the transfer of bacteria to the CNS, the bacteria quickly replicate, because there are not enough immune mechanisms in the CNS that could significantly block the replication. Immunoglobulin-mediated opsonization. is particularly inefficient. Once the bacteria enter the subarachnoid space, individual parts of the pathogen's bacterial wall trigger a violent inflammatory response in the host. The released cellular component, teichoic acids, peptidoglycans and lipopolysaccharides after treatment with bacteriocidal antibiotics. also play a role. Bacteria and their components activate the complement, which is important for chemotaxis of leukocytes (neutrophils = microphages and macrophages). Thus, endothelial damage or a new flare-up of the disease continues. Cytokines, which are then released, initiate a host of processes and ultimately lead to neuronal damage and apoptosis. Interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and increased NO production have a major role in triggering the inflammatory response and in neurological damage. The bactericidal action of neutrophils leads to the release of oxygen radicals, which further contribute to CNS damage.

Infekční proces se přesouvá a pokračuje v kortikálních cévách. Výsledkem je edém a proliferace endotheliálních buněk arteriol. Podobný proces, který postihuje venosní řečiště, vede k životu nebezpečné trombose a obstrukci průtoku krve v cévě. Dojde tak ke zvýšení intracelulárního sodíku a následně i vody. Následný rozvoj otoku mozku dále zhoršuje cerebrální průtok krve a vede k vzestupu intrakraniálního tlaku (tlaku v lebce) s možnou unkální herniací. Edém (otok) mozku se tak stává kombinací cytotoxického otoku při společném cytotoxickém působení bakterií a mediátorů zánětu a vazogenního edému při zvýšení permeability kapilár. Díky tomu, že dochází k poruše mozkové autoregulace cirkulace, dochází i ke zvýšení objemu krve v CNS a tak se stále zvyšuje intrakraniální tlak, což vede k závažné intrakraniální hypertenzi. Pozdější obstrukce arachnoidálních klků vede k porušení odtoku likvoru. Dojde ke vzniku hydrocephalu nebo subdurálních efuzí.

U řady pacientů s purulentní meningitidou dochází ke zvýšené sekreci antidiuretického hormonu, což je příčinou SIADH a vede k další retenci volné vody. Všechny tyto faktory mají podíl na rozvoji fokálních nebo generalizovaných křečí. Při těžkém edému mozku dojde ke kaudálnímu posunu středočárových struktur CNS s jejich "uvězněním" v oblasti tentoria nebo foramen magnum. Kaudální posun zapříčiní herniaci parahippokampálních gyrů a/nebo cerebella. Tato intrakraniální postižení se klinicky projeví jako poruchy vědomí a posturálních reflexů. Posun mozkového kmene kaudálním směrem vede k poruše III. a VI. hlavového nervu. Pokud se tyto změny nezačnou léčit, dochází k dekortikaci a decerebraci a následně i k respirační a srdeční zástavě.

U novorozenců hraje roli napadení matky patogeny, které se přesídlí na novorozence po prasknutí plodových obalů. Jisté bakterie jako Streptococcus skupiny B (Streptococcus agalactiae, GBS), enterogenní bakterie a Listeria monocytogenes mohou infikovat novorozence i skrze placentu (transplacentárněú. Novorozenci mohou získat meningitidu také nozokomiální cestou. Bakterie se dostávají do subarachnoidálních prostor hematogenně. Po tom, co se dostanou do CNS, se bakterie šíří ze sinusů do meningeálních obalů, choroidálního plexu a komor. Pomocí IL-1 a TNF-α je zprostředkována lokální zánětlivá reakce díky indukci aktivity fosfolipásy A2, což vede k produkci destičky aktivujícího faktoru (PAF) a kyseliny arachidonové. Výsledkem je opětovná produkce prostaglandinů, tromboxanu a leukotrienů. Díky aktivaci endoteliálních buněk dochází k atrakci leukocytů a uvolnění proteolytických enzymů. Uvedené procesy způsobí poruchu hematoencephalické bariéry, aktivuje se koagulační kaskáda, vznikne mozkový edému a tkáňové poškození. Díky zánětu meningeálních obalů a komor dojde k odpovědi polymorfonukleárů, vzestupu proteinorrhachie a konzumpci glukosy v likvoru. Gramnegativní bakterie častěji způsobí tvorbu empyému nebo abscesů v CNS. Silná zánětlivá exsudace může vést k obstrukci aqueductus Sylvii a dalších prostor. Dojde tak k rozvoji obstrukčního hydrocephalu.

Epidemiologie
Nejvyšší mortalita je v prvním roce života a při infekci Streptococcus pneumoniae. U novorozenců je mortalita vysoká a u přeživších jsou signifikantně vyšší dlouhotrvající následky. Zajímavá je predilekce pohlaví u jednotlivých patogenů – u chlapců je vyšší incidence gramnegativních meningitid, u děvčat je častější infekce Listerií. GBS postihuje obě pohlaví stejně často. Z hlediska prognózy jsou nepříznivé prolongované nebo refrakterní křeče, hlavně pokud trvají déle než po 4. dnu hospitalizace. Na druhou stranu,pokud se křeče objevují do prvních 3 dnů hospitalizace nejsou prognosticky významné. Pouze u 6% pacientů můžeme zaznamenat známky DIC nebo endotoxinového šoku. Tito pacienti jsou na tom rovněž prognosticky hůře.

Etiologie
Neonatální meningitida se do těla dostává zpravidla přes vaginální flóru. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní enterobakterie a Streptococcus agalactiae, vzácná je infekce Listeria monocytogenes. Meningitidy u dětí > 4 týdnů jsou nejčastěji vyvolány díky Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae je díky očkování proti Hib dnes již vzácná.
 * Early-onset meningitida je vyvolána GBS a objevuje se během prvních 7 dnů života. Patogen napadá novorozence už prenatálně nebo intrapartálně. Infekce je způsobena kolonizací matky a následným přenosem a chyběním protektivních protilátek u novorozence. Často bývá spojena s gynekologickými komplikacemi. Onemocnění se často vyskytuje ve skupině nedonošenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností.
 * Late-onset meningitida vyvolaná taktéž GBS se objevuje až po 7. dnu života. Patogen infikuje novorozence intrapartálně nebo se jedná o nosokomiální přenos.

Klinický obraz
U novorozenců je klinika často dosti nevýrazná a prakticky vždy nespecifická. Soubor klinických příznaků zahrnuje špatný příjem potravy, letargii, apatii nebo naopak iritabilitu, apnoe, horečku nebo hypotermii, křeče, icterus, vyklenutou fontanelu, bledost, šok, hypotonii, vysoce laděný pláč, pisklavý křik, hypoglykemii, rezistentní metabolickou acidosu.

U kojenců a dětí pozorujeme nuchální rigiditu, opistotonus, vyklenutou fontanelu, křeče, fotofobii, bolesti hlavy, letargii nebo irritabilitu, nechutenství, nauseu, zvracení, horečku nebo hypotermii a opět charakteristický vysoce laděný pláč, pisklavý křik. Při bakteriálních meningitidách často předchází virová infekce horních dýchacích cest, častý je i perakutní průběh. Pacienti mohou mít i jiný infekční fokus a diagnostika meningitidy se tak může významně opozdit. Charakteristický je tzv. meningeální syndrom, charakteristický pro věkovou skupinu dětí > 1 rok. Netypicky se vyskytuje u kojenců. Je charakterizován cephaleou, zvracením, poruchami vědomí, příznaky z podráždění předních a zadních míšních kořenů:


 * opozice šíje (meningismus) = dítě se vleže nedovede dotknout bradou hrudníku
 * Brudzinski = pasivní předklon hlavy vyvolá spontánní flexi v kyčelních kloubech
 * Kernig = flexe kyčelních kloubů v pravém úhlu a následně provedená pasivní extenze kolen vyvolá bolest
 * Lasségue = bolestivá elevace natažených dolních končetin, kdy nedosáhneme 90 stupňů
 * Amoss (příznak „trojnožky“) = při posazení na posteli se dítě samo v sedu neudrží, musí si pomáhat opřením horních končetin
 * spine sign = bolestivost při pokusu o dotknutí se čelem hlavy pokrčených kolen

Diferenciální diagnostika opozice šíje (meningismus) kromě neuroinfekcí zahrnuje i subarachnoidální krvácení, abscesy nebo tumory v zadní jámě lební, vzácně tzv. deep neck infections nebo pneumonie. Někdy pacienti přicházejí ve vážném stavu s poruchou vědomí, patologickou reakcí zornic a dechového vzorce (Cheyne-Stokesův vzorec). Fyzikální nálezy charakterizující nitrolební hypertenzi v rámci bakteriální meningitidy zahrnují vyklenutou a/nebo pulzující fontanelu, alteraci mentálního stavu, hyperreflexii s pozitivním Babinského příznakem. Taktéž dochází k poruchám funkcí hlavových nervů. U některých pacientů se mohou projevit i známky selhání cirkulace.

U 20% pacientů s purulentní meningitidou můžeme pozorovat fokální neurologické nálezy. Podrážděním n. vagus dojde ke zvracení a bradykardii. Dráždění senzitivních kořenů míchy může způsobit kožní hyperestezii, hyperakuzie a také fotofobii. Díky zvýšené vazomotorické aktivitě pozorujeme i kožní dermografismus. Zánět pravidelně zasahuje i do přilehlé korové vrstvy, což v konečném důsledku způsobí trombosu a rozvoj infarktu. Až u 80 % pacientů s meningitidou se v prvních 48–72 hodinách rozvíjí SIADH. Pacienti, u kterých se projeví fokální neurologické příznaky, trpí na vyšší riziko trvalých neurologických následků. U 33% pacientů můžeme diagnostikovat generalizované nebo fokální křeče. Křeče trvající během prvních tří dnů od začátku onemocnění nemají zásadní prognostický význam. Naopak křeče objevující se dále i po čtvrtém dnu od počátku onemocnění nebo křeče, které se obtížně kontrolují léčbou, představují vysoké riziko komplikací průběhu, a dále trvalé neurologické následky. Pro meningokokovou meningitis jsou charakteristické petechie a sufuze na kůži, mohou se však objevit i při infekci H. influenzae. Změny na kůži nemusí být často specifické, zahrnují blednutí nebo makulopapulosní erytém. U neuroinfekcí v akutním stadiu onemocnění s edémem mozku relativně často dochází k utlačování okolní tkání VI. hlavového nervu a to v jeho průběhu při bazi lební. Jeho klinickým korelátem je diplopie, která mizí s ústupem edému mozku. Subakutní nebo chronický průběh je tipický pro mykotickou a mykobakteriální meningitidu.

Na začátku a během průběhu purulentní meningitidy lze pozorovat rozvoj perikardiálních nebo kloubních efuzí. Při rozvoji těchto symptomů v iniciální fázi meningitidy můžeme z výpotků vykultivovat patogeny způsobující purulentní meningitidy. Efuze, která se vytvoří po více než týdnu od počátku onemocnění jsou již většinou sterilní.

Kterékoliv zhoršení neurologického stavu během purulentní meningitidy musí být promptně objasněno. Metodou volby je CT scan, neboť většina CNS komplikací (mozkový absces, infarkt, mozkový edém, vasculitis, subdurální efuze) anatomicky koreluje. U kojenců s dostatečně otevřenou fontanelou můžeme využít i UZV hlavičky.

Diagnostika
Diagnostika u purulentních meningitid musí být rychlá a přesná. Léčba by se měla začít do 30 minut po vyslovení podezření, že pacient trpí na toto onemocnění. Diagnóza je založena na klinickém obrazu (který může být někdy až velmi typický, jindy atypický, často mitigován již započatou p.o. léčbou antibiotiky z jiné příčiny) a na nálezu v mozkomíšním moku. Cytologie a biochemie svědčí pro purulentní nález. Diagnosa je potvrzena průkazem patogenu v likvoru a/nebo krvi.

Kontraindikací lumbální punkce jsou následující stavy:
 * moribundní pacient v těžkém stavu, má hypotenzi, respirační distress
 * mozkový absces, tumor CNS a další případy intrakraniální hypertenze
 * ložiskové neurologické příznaky
 * protrahovaný křečový stav
 * anizokorie
 * infekce v místě předpokládaného vpichu
 * hemoragické diatézy

LP potom provádíme po stabilizaci celkového stavu pacienta. Jakmile poklesne nitrolební tlak volíme diagnostiku přes CT nebo MRI scan. CT může prokázat edém mozku (zjišťujeme ztrátu diferenciace mezi bílou a šedou hmotou mozkovou) nebo obliteraci komor a cisteren. Charakteristický nález v likvoru. který svědčí pro purulentní meningitidu je:
 * opalescentní až zkalený mok
 * proteinorrhachie > 1 gram
 * tisíce až desetitisíce polymorfonukleárů s cca 90% převahou nad mononukleáry
 * snížená glykorrhachie (signifikantní je glykorrhachie < 1/3 hodnoty glykémie, která je provedena paralelně s odběrem likvoru)

Pokud při lumbální punkci vytéká silně opalescentní až zkalený likvor, nečekáme na výsledky biochemie a cytologie a zahájíme terapii ihned. V některých případech je likvor zkalený tak moc, že není možný odběr ani standardní jehlou a je nutné použít jehlu silnější (zpravidla jehlu 20 G). Ve velmi časné fázi purulentní meningitidy může být nález v likvoru nepříliš přesvědčivý a je tak nutné punkci opakovat a to s odstupem nejméně 24 hodin. Pokud je v likvoru krev, je dobré zjistit poměr mezi počtem erytrocytů a leukocytů. Při poměru < 500 : 1 a je-li zároveň likvor po centrifugaci xantochromní, je zde pravděpodobnost nálezu intrakraniálního krvácení (subarachnoidální krvácení). Při poměru > 500 : 1 a není-li likvor po centrifugaci xantochromní, jde pravděpodobně o čerstvé, arteficiální krvácení v souvislosti s punkcí. Pokud při LP máme velkou příměs krve, potom lze na 700 erytrocytů odečíst 1 leukocyt a na 1000 erytrocytů odečíst 10 mg bílkoviny/litr.

Diagnóza se potvrdí průkazem patogenu, který onemocnění způsobil. Vyšetřuje se hlavně likvor a krev. K průkazu můžeme využít mikroskopické vyšetření, kultivaci, latexovou aglutinacinebo průkaz antigenu Streptococcus pneumoniae v likvoru. V rámci průkazu antigenů je možná zkřížená reakce mezi Streptococcus pneumoniae a Hemophilus influenzae a mezi GBS a E. Coli. Moderní metodou je potom průkaz patogenu pomocí PCR. V rámci tripple-testu prokazujeme nejčastější tři hlavní patogeny – meningokoka, pneumokoka a hemofila. Pomocí PCR však můžeme prokázat i Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes a Mycobacterium tuberculosis. right|thumb|300px|Hemofilová meningitida

Při suspekci na meningitis nebo septický stav nejasné etiologie je nutno provést lumbální punkci, pokud nejsou přítomny kontraindikace ! („kdykoli pomyslíš na LP, měl bys ji provést“)

Dále se provádí odběr krve. V KO+dif. prokazujeme leukocytosu s posunem doleva. Trombocytopenie může souviset s DIC a představuje tak mnohem horší prognózu. V biochemii můžeme nacházet elevaci CRP a prokalcitoninu, na zkladě rozvoje onemocnění i další biochemické odchylky. Na laktátovou acidosu může poukazovat astrup. Stěžejní je komplexní vyšetření koagulačních parametrů. Hlavně toto komplexní vyšetření může poukazovat zejména u meningokokové meningitidy na probíhající DIC. Vyšetřujeme APTT, INR a Quick, EGT, antitrombin III, D-dimery a fibrinogen, a pochopitelně trombocyty.

Terapie
Léčbu zahájíme hned při podezření na meningitidu. Před nasazením ATB se ideálně odebere kultura z krve a z likvoru. Pokud je pacient v těžkém stavu, LP odložíme i o několik dnů, dokud nedojde ke stabilizaci celkového stavu. Zpravidla již nejde prokázat patogen, ale biochemické a cytologické změny jsou přítomny a potvrdí nám tak diagnosu purulentní meningitidy. Velmi pečlivě monitorujeme parenterální přívod tekutin, protože hlavně novorozenci jsou více náchylní k rozvoji hyponatrémie a to v důsledku SIADH. Tyto změny mohou být spojeny i s křečemi, které lze pozorovat během prvních 72 hodin. Většina dětí s purulentní meningitidou však přichází pod obrazem těžké sepse a vyžaduje dostatečnou volumexpanzi. Zvýšený intrakraniální tlak způsobený edémem mozku je u novorozenců vzácnější a to především z důvodu větší compliance intrakrania. Taktéž je dobré denně zkontrolovat obvod hlavičky u dětí, které mají otevřenou fontanelu. Sledujeme krevní plyny a metabolickou stabilitu. Po prodělané meningitidě u všech dětí a to i u novorozenců je nutné vyšetřit sluchové evokované potenciály BAER. Purulentní meningitida se léčí pomocí antibiotik a zajistí se podpůrná opatření.

Antibiotická terapie
Průběh onemocnění a určitý patogen určuje, jak dlouho léčba potrvá. GBS meningitida se léčí cca 10 – 21 dní. U gramnegativních bakterií trvá déle, než je likvor sterilní a doporučuje se léčba spíše v délce 3–4 týdnů. K indikaci opakované lumbální punkce svědčí nelepšící se stav pacienta po zahájení léčby nebo po meningitidě, kterou vyvolaly gramnegativními bakterie. Kontrolní LP se provede s odstupem 48 - 72 hodin. Pokud je léčba správná, bude likvor sterilní. A pokud nedošlo k lepším výsledkům nálezu, je nutné sonografické vyšetření a změna antibiotik. Další LP provádíme podle klinické odpovědi nebo při selhání počáteční léčby a změně antibiotik. Sono může odhalit ventrikulitidu a jiné parenchymové změny, které svědčí pro komplikovaný průběh. Při zlepšení nálezu v likvoru a celkového stavu, stačí kontrola likvoru po 7 dnech. V poslední punkci před ukončením léčby nemusí být úplně normální počet leukocytů, jednoznačně ale musí být normální glykorrhachie, proteinorrhachie a negativní kultivace likvoru.
 * Věk < 6 týdnů: Pro novorozence a děti < 6 týdnů věku se při podezření na purulentní meningitidu doporučuje kombinace ampicilinu a cefalosporinu III. generace. Ampicilin je dobrý na pokrytí vůči GBS, Listeria monocytogenes, Enterokokům a některým kmenům enterobakterií. Výborně proniká do likvoru, proto ho preferujeme před Gentamycinem, který má sice taktéž dobré antimikrobní spektrum, ale nedosahuje takových hladin v likvoru jako právě ampicilin. Cefalosporin III. generace je dobrá na pokrytí GBS a enterobakterie. Mezi primárně rezistentní patří vždy Listeria monocytogenes a enterokok. Používá se ceftriaxon nebo cefotaxim. Cefotaxim se méně váže na albumin, proto lépe proniká a při vazbě na albumin je méně kompetitivní s bilirubinem. Ceftriaxon rovněž způsobuje žlučový sludging.

V poslední punkci před ukončením léčby nemusí být úplně v normě počet leukocytů, jednoznačně ale musí být normální glykorrhachie, proteinorrhachie a negativní kultivace likvoru.


 * Věk > 6 týdnů: Bez ohledu na věk musí být antibiotická terapie započata co nejdříve. Nejčastěji však do 30 minut od vyslovení podezření na purulentní meningitidu. Volba antibiotika u dětí starších více jak 6 týdnů se určuje na základě 3 nejčastějších patogenů – Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae a Hemophilus influenzae typ b. Hlavní volbou zůstávají cefalosporiny III. generace. Podáváme ceftriaxon 50 mg/kg á 12 hod. i.v. nebo cefotaxim 50 mg/kg á 6 hod. i.v. Při průkazu pneumokoka nebo meningokoka můžeme léčbu při dobré citlivosti dokončit krystalickým penicilinem v dávce 50 mg/kg á 4 hod. i.v.

Podpůrná terapie

 * Stabilizace oběhu
 * Kortikosteroidy
 * Antikonvulsivní léčba
 * Antiedematosní léčba
 * Léčba koagulopatie
 * Experimentální terapie

Komplikace
Mezi nejčastější komplikace purulentní meningitidy patří rozvoj křečí, které postihují až 1/3 pacientů. Prognosticky nepříznivé jsou perzistující křeče, rozvoj křečí v průběhu nemoci a fokální charakter křečí. V těchto případech může být vysoké riziko trvalého neurologického postižení. Komplikace purulentních meningitid dle věku

Prevence
Při podezření na invazivní pneumokokové onemocnění epidemiolog eviduje klinickou formu onemocnění a případné úmrtí jako případná epidemiologická opatření. Dále ověřuje, jak se provádí odběr biologického materiálu od nemocného pro laboratorní průkaz etiologie a kontroluje, jestli byl pacient v minulosti očkován proti invazivním pneumokokům. Preventivní opatření antibiotik lidem, co jsou s nemocným v kontaktu, není doporučeno. Epidemiologická opatření, která se týkají invazivního onemocnění Hib zahrnují čtyřdenní lékařský dozor u dětí mladších 6 let. Rodiče těchto dětí jsou poučeni, že je nutné kontaktovat lékaře při podezření na příznaky onemocnění, včetně zvýšené teploty. Preventivní podávání antibiotik blízkým osobám není doporučováno. U invazivních meningokokových onemocnění se doporučuje blízkým osobám lékařský dohled po dobu 1 týdne. U těchto osob lékař pátrá po příznacích suspektního meningokokového onemocnění. Při lékařském dohledu je nutné zvláště věnovat pozornost osobám v úzkém kontaktu s nemocným (v rodinách, v internátech) a tzv. rizikovým kontaktům: osoby do jednoho roku, adolescenti a osoby nad 65 roků věku, osoby u nichž je známa imunodeficience, osoby po předchozím respiračním onemocnění, osoby zeslabené jinou chorobou. Pouhý průkaz N. meningitidis nepodkládá léčbu antibiotiky. Protektivní chemoterapie je indikována u rizikových kontaktů nebo s prvními příznaky, které teoreticky nevylučují suspektní meningokokového onemocnění. Během lékařského dohledu po dobu jednoho týdne od posledního styku s nemocným lékař zjišťuje další eventuální kontakty, u nichž vzniká indikace k okamžitému zahájení protektivní chemoterapie. V České republice je k cílené protektivní chemoterapii doporučen V - penicilin perorálně v terapeutických dávkách po dobu jednoho týdne. U malých dětí lze alternativně použít ampicilin v terapeutických dávkách. Vyšetření nasopharyngeálních a laryngeálních výtěrů u kontaktů zajišťuje epidemiolog nebo lékař provádějící lékařský dohled. U meningokoka používáme meningokokovou polysacharidovou vakcínu A+C. Indikována je podle epidemiologické situace v rizikových skupinách včetně asplenie po 2. roce života. U pneumokoka máme k dispozici polyvalentní polysacharidovou vakcínu. Doporučuje se u imunokompromitovaných pacientů (asplenie, nefrotický syndrom, imunosuprese, HIV). U Hemofila se používá konjugovaná vakcína proti H. influenzae typ b, která je součástí rutinního očkovacího kalendáře.
 * Chemoprofylaxe
 * Imunizace

Related articles

 * Meningitis • Meningitis (pediatrics)
 * Viral meningitis • Serous meningitis and meningoencephalitis • Herpetic meningoencephalitis
 * Purulent meningitis (infection) • Haemophilus meningitis • Tuberculous meningitis
 * Infectious diseases of the brain • Neuroinfections, CNS/PGS inflammations • Encephalitis