Conjuctivitis

Konjuktivitida je nejčastější zánětlivý proces postihující spojivku. Charakterizován je překrvením, buněčnou infiltrací a exsudací. Typickými symptomy jsou: otok víček, který může přejít až do pseoudoptózy, sekretem slepená víčka po ránu, pocit cizího tělesa a tlaku v postiženém oku, světloplachost, zvýšené slzení až blepharospasmus, zvětšení preaurikulárních lymfatických uzlin.

Dle nástupu a trvání můžeme rozlišovat:

 * hyperakutní konjunktivitida - do několika hodin po kontaktu
 * akutní konjunktivitida - zánět je jednostranný, vzniká během hodin až dní, v průběhu týdne postihuje i druhé oko a netrvá déle než 4 týdny
 * chronická konjuktivitida - doba delší než 4 týdny

Dle etiologického hlediska můžeme rozlišovat:
Vzhledem k etiologii činitelů existuje celá řada konjuktivitid, jejichž klinický obraz a symptomy se mohou u jednotlivců lišit. Základem diagnózy je tedy důkladné vyšetření. Obecným doporučením v případě zánětů spojivek je nepoužívání obvazu a dodržování základních hygienických pravidel ve snaze minimalizovat postižení i druhého oka a nakažení dalších členů domácnosti.
 * infekční - bakteriální, virové, parazitární, plísňové
 * neinfekční - trvalo iritací, alergické, toxické, v souvislosti s jinými chorobami

thumb|right|Obraz bakteriální konjuktivitidy Jednostranný zánět s hlenohnisavou sekrecí, jenž se vyskytuje nejčastěji v zimě a na jaře. Klinický obraz se rozvíjí během hodin. Spojivková povrchová injekce a edém víček jsou dalšími z příznaků. Během 1−2 dnů zpravidla zánětu podlehne i druhé oko. Bakteriální konjuktivitidy tvoří asi 5% všech spojivkových zánětů.

Hyperakutní bakteriální konjuktivitida
Infekci způsobují Neisseria gonorrhoeae a Neisseria meningitidis. V prvém případě jde zejména o pohlavní přenos cestou přímého kontaktu (viz novorozenecké konjuktivitidy), případně jako autoinfekce dospělých. Časové okno je pouze několik hodin po infektu. Klinicky popisujeme bolestivý až prknovitý edém víček, chemóza, spojivková injekce a hustá hnisavá sekrece s doprovodem zduřených preaurikulárních uzlin. Neléčená infekce přechází v keratitidu až rohovkový vřed. Mikroskopická diagnóza potvrzuje gramnegativního diplokoka barveného dle Grama na stěru i kultivaci na agaru.

Terapie
Lokální i systémová antibiotika. Krystalický G penicilin i.m. 5−7 dní v dávce 100.000 m.j./kg/den. Lokálně G penicilin 100.000 j./ml pevní den po hodině, druhý den po 2 hodinách a následně 5x denně 1 kapka do obou očí. Při alergii betalaktámů volíme cefalosporiny 2. a 3. generace.

Akutní bakteriální konjunktivitida
Nejčastějšími patogeny jsou Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus a Moraxella lacunata. Klinicky popisujeme spojivkovou injekci, slzení a hlenohnisavou sekreci, jenž slepuje víčka. Druhé oko bývá postiženo během 1−2 dnů. Infekci Streptococcus pneumoniae doprovází otok víček, spojivkové hemoragie, tvorba membrán na tarzální spojivce. Infekce hemofilové, na druhou stranu, mohou vést k rohovkovým komplikacím (infiltráty, vředy). U dětí je zpravidla zánět doprovázen alterací celkového stavu. Odeznívá za 10−14 dní.

Terapie
Výplachy jodpovidonem (Betadine) s ředěním 1:16, širokospektrá anbiotika co 2−4 hodiny topicky v kapkách či jako mast v délce užívání 7−10 dní. Systémová léčba antibiotiky je nutná až u chronické bakteriální konjunktivitidy.

Chronická bakteriální konjuktivitida
Chronické bakteriální konjuktivitidy mají zpravidla dlouhý, nikterak dramatický průběh. Nejčastější patogeny rozeznáváme S. aureus a Moraxella sp. Méně často to mohou být typicky střevní bakterie rodu Proteus, E. coli, Klebsiella pneumoniae a další. Doprovodným projevem je zánět víček.

V ČR vzácnou komplikací, nicméně ve světě stále nejčastější léčitelnou příčinou slepoty je trachom.

Viral conjunctivitis
Virové konjunktivitidy patří k nejčastějším zánětům spojivek. Nástup bývá velmi rychlý, postižený si stěžuje na pálení očí (pocit písku v očích), je viditelná serózní až serumucinózní sekrece, spojivková injekce, otok víček, folikulární reakce a zduření uzlin submandibulárních a preaurikulárních. Prakticky všechny virové agens (nejčastěji však adenoviry) způsobují folikulární konjuktivitidu, někdy s přechodem do keratitidy.

Adenovirová konjuktivitida
thumb|200px|right|Adenovirus v elektronovém mikroskopu Onemocnění je vysoce infekční, přenos je cestou sekretu z očí či respiračního traktu na předmětech denní potřeby. I přímý přenos kontaktem s infikovanou osobou je možný. Délka onemocnění je 3−6 týdnů s nejvyšší infekciozitou v prvním týdnu a půl. V klinické praxi rozlišujeme průběh infekce jako epidemickou keratokonjuktivitidu nebo jako faryngokonjuktivální horečku.

Epidemická keratokonjuktivitida (KCE)
Je častá u dospělé populace a rozlišujeme ji ve třech klinických stádiích. Tyto první dvě stádia vznikají přímou toxicitou viru na epitel rohovky. Infekčnost nakaženého je tedy nejvyšší. V tomto stádiu jsou již infiltráty uloženy subepiteliálně a v povrchové vrstvě stromatu rohovky. Mohou zde přetrvávat měsíce až roky.
 * I. stádium − keratitis punctata v prvním týdnu choroby
 * II. stádium − keratitis epithelialis profunda v druhém týdnu choroby
 * III. stádium − keratitis subepithelialis nummularis v třetím týdnu

Terapie
Kauzálně si u KCE neporadíme, symptomaticky podáváme obklady na víčka, vazokonstringens a krátkodobě podané kortikoidy (maximální doporučená doba je týden) při těžkém průběhu ovlivňujícím zrakovou ostrost.

Faryngokonjuktivální horečka
Je typická pro dětský věk, předchází ji infekce horních cest dýchacích doprovázená febriliemi. Nástup je velice rychlý, folikulární reakce víček, preaurikulární lymadenopatie a keratitis epithelialis punctata jsou typickými projevy. U těžkých případů se setkáváme i s pseudeomembránami a petechiemi. Terapie je rovněž jako u KCE čistě symptomatická. Jelikož postihuje děti, je podstatná spolupráce s rodiči a dostatečná erudice v oblasti hygieny a užití prostředků denní potřeby na jedno použití.

Akutní hemoragická konjuktivitida
Jedná se o vysoce infekční onemocnění způsobené pikornaviry. Z názvu vyplývá, že v klinickém obraze dominuje podspojivkové krvácení a její otok, dále hlenohnisavá sekrece a lymfadenopatie preaurikulárních uzlin. Nakažený člověk cítí únavu v doprovodu zánětu horních cest dýchacích. Terapie je symptomatická.

Konjuktivitida způsobená HSV
Herpesviridae|Herpes simplex ]]virová konjuktivitida je velmi často jednostranná, opakující se blefarokonjuktivitida s vezikulami na víčku, folikulární reakcí spojivky a lymfadenopatií preaurikulárních uzlin. Viry, jež stojí za zánětem jsou HSV 1 a 2. Typická je dendritická léze epitelu nebo keratitis punctata. Právě z lézí můžeme stanovit diagnózu, stejně tak ovšem detekcí virového agens nebo kultivací viru. HSV konjuktivitida ovšem často probíhá nediagnostikována.

Keratitis dendritica- diagnóza patrná vyšetřením štěrbinovou lampou. K ozřejmení pro herpes viry typické rozvětvené kresby na rohovce se využívá fluorescein.

Terapie
Virostatika lokálně v kapkách či mastech, při opakovaných infektech je doporučeno jejich užití i celkově. Kortikosteroidy jsou přísně kontraindikovány.

Molluscum contagiosum
Spíše kožní onemocnění způsobené poxvirem se může vyskytovat při okraji víčka, kde může způsobovat chronickou konjunktivální iritaci a zánět. Léčba je chirurgická pomocí excize nebo kyretáže.

Chlamydiové konjunktivitidy
thumb|200px|right|Chirurgická léčba sekundárního entropia a trichiasy doprovázející trachom

Trachom
Patří celosvětově k hlavní příčině slepoty. Vyskytuje se v severní Africe, na středním východě a v Indii. Původcem je Chlamydia trachomatis. Oboustranná keratokonjunktivitida s hlenohnisavou sekrecí sama odezní, Při opakovaných infekcích dochází k jizvení folikulů. Vzníká entropium, lagoftalmus, expoziční keratitida a na závěr slepota. Diagnózu potvrzuje cytologie spojivky nebo nověji PCR.

Terapie
Představuje celkové podáváni tetracyklinu 1-2 g denně p.o. po dobu 3-6 týdnů. Lokálně aplikujeme tetracyklinovou mast 2x denně. Dětem a těhotným ženám volíme erytromycin.

Inkluzivní konjunktivitida
thumb|200px|right|Chlamydiová konjuktivitida Jedná se o sexuálně přenosnou chorobou u dospělých. Týden po kontaktu se dostavuje zčervenání oka s hlenohnisavou sekrecí a řezáním. Vznikají velké folikuly v dolním fornixu, neléčená může trvat řadu let.

Terapie
Je stejná jako u trachomu. Dostačující také bývá jednorázová dávka 1 g azitromycinu per os. Vždy je nutno přeléčit i sexuální partnery.

Oční cikatrikózní pemfigoid (OCP)
Jedná se o autoimunitní onemocnění, charakterizované chronickým jizevnatým zánětem spojivky s doprovodem mimoočních puchýřů a vředů na sliznicích (dutiny ústní, nosu, nosohltanu, hrtanu, průdušnice, močové trubice, pochvy a řitního otvoru), které následně také jizevnatí. OCP se objevuje po '''4. deceniu''' a s největší pravděpodobností se jedná o II. typ přecitlivělosti s produkcí protilátek proti antigenu bazální membrány epitelu. Rozlišujeme stádium nemoci na 4 stupně, které končí keratinizací rohovky i spojivky, vzniku symblefaron a ankyblefaron.

Etiologie
Vyvolávajícím faktorem jsou zpravidla oční infekce a lokálně podávané léky. Polékový pseudopemphigoid je vývojově i patognomicky totožný s OCP.

Terapie
Celková imunosupresiva v monoterapii i v kombinaci s kortikoidy. Lokální terapie se zaměřuje na trichiázu, transplantaci sliznic (dutina ústní, nos) a aplikaci umělých slz. Transplantace rohovky je neúspěšná, defekty rohovky lze hojit našitím amniové membrány, dočasným řešením může být našití trvalé keratoprotézy.