Marrow attenuation

Dřeňové útlumy jsou stavy, při nichž jsou kmenové krvetvorné buňky poškozeny a přestávají dostatečně plnit svoji funkci; rozvíjí se tak (pan)cytopenie. Může se jednat o primární dřeňový útlum, tzv. aplastickou anémii, kdy zaniká kmenová buňky idiopaticky (nejspíše na podkladě imunitních mechanizmů). Kostní dřeň může být poškozena i sekundárně jiným procesem, pancytopenie pak bývá mírnější, jen dočasná a obnovuje se i bez léčby.

Klinický obraz
Vzhledem k leukopenii mívají pacienti septické infekce. Na podkladě trombocytopenie bývá přítomna krvácivost destičkového typu – petechie až purpura, ekchymózy, epistaxe, gynekologické krvácení, hematurie. Může se ale objevit i větší krvácení, fatální může být krvácení do CNS.

Z anémie může rezultovat anemický syndrom – bledost, únava, dušnost, tachykardie –, ale je to méně časté.

Primární dřeňové útlumy
Primárním dřeňovým útlumem je aplastická anémie. Rozlišuje se mírná, těžká a velmi těžká. Těžký stupeň je definován jako splněná alespoň dvě kritéria cytopenie :


 * retikulocyty < 0,1 % (nebo 40 × 109/l),
 * neutrofilní segmenty < 0,5 × 109/l,
 * trombocyty 20 × 109/l.

Předpokládá se, že aplastická anémie vzniká na podkladě imunitních mechanizmů, při nichž noxa (např. viry hepatitid, EBV, parvovirus B19, HIV, ozáření, léky) působí jako antigen aktivující T-lymfocyty, které zapřičiňují apoptózu krvetvorné kmenové buňky. V 70 % se spouštěč nepodaří odhalit.

Diagnostika
Diagnóza se stanoví na základě periferním krevním obrazu, v němž se nachází cytopenie, a na základě punkce a trepanobiopsie kostní dřeně, kde se nachází útlum kostní dřeně (tuková oka) a v podstatě se provádí diagnóza per exclusionem: vyloučí se myelodysplázie, myelofibróza, chromozomální aberace, hematologický či solidní nádor.

Diferenciální diagnostika
Klinický obraz může být podobný s těmito onemocními: myelodysplastický syndrom, paroxysmální noční hemoglobinurie, primární myelofibróza, lymfoproliferace, vzácně infekce (TBC, legionelóza) či těžká hypotyreóza.

Léčba

 * Léčba s kurativním záměrem

V léčbě se na počátku onemocnění v mírnějších fázích vzhledem k předpokládané imunitní etiologii uplatňuje imunosuprese antithymocytárním globulinem s kortikosteroidy a následným dlouhodobým podáváním cyklosporinu A.

U těžších forem a mladších nemocným, kteří takovou drastickou léčbu zvládnou, je indikována allogenní transplantace kostní dřeně.


 * Podpůrná léčba

Aplikuje se substituce krevních derivátů v podobě erytrocytů a trombocytů. Dále je na místě i profylaktická léčba antimykotiky a širokospektrými antibiotiky. Využívá se stimulace krvetvorby růstovými faktory.

Sekundární dřeňové útlumy
U sekundárních dřeňových útlumů není kmenová krvetvorná buňka poškozena vlastními imunitními mechanizmy, ale jiným etiologickým agens, např. infekcí nebo jako nežádoucí účinek léků. Útlum není tak hluboký, trvá většinou několik dnů a upravuje se sám od sebe po odstranění příčiny.

Z infekcí se uplatňují zejména: CMV, EBV, parvovirus B19 u pacientů s hemolýzou (krvetvorné buňky se hemolýzou vyčerpají) či velmi těžké (anergní, hypotermické) sepse.

Z léků dřeňové útlumy typicky způsobují cytostatika. Občas se vyskytne nečekaný útlum po metotrexátu i v nízkých revmatologických dávkách. Klasicky se popisuje útlum jako nežádoucí účinek chloramfenikolu. Relativně časté jsou útlumy po tyreostatik (thiamazol, carbimazol, ale i propylthiouracil). Mohou se také vyskytnout po podání starších antidepresiv.

Související články

 * Aplastická anémie
 * Myelodysplastický syndrom