Unconsciousness

Poruchy vědomí

 * kvalitativní (amence, dezorientace, delirium),
 * kvantitativní (apatie, somnolence, sopor, semikóma, subkóma, kóma, hluboké kóma a smrt),
 * somnolence – lehčí forma poruchy vědomí, pacient musí být vzbuzen podrážděním, oslovením, dotykem a potom je plně orientován,
 * sopor – těžší forma poruchy vědomí, kdy pacient může být přiveden zpět ke krátkodobému vědomí jen silným bolestivým podrážděním,
 * obnubilace – postižený je bdělý, ale neuvědomuje si svoji činnost (např. u hypoglykemie).


 * u nemocného s poruchou vědomí aktivně hledáme příznaky, které mohou vést k urgentní operační indikaci,
 * stav vědomí závisí na aktivitě ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) – je uložen v rostrální oblasti pontu, mezencefala a thalamu,
 * vědomí má dvě složky – obsah (kvalitu) a stupeň bdělosti (vigilitu).

náhled|Stavy vědomí podle uvědomění a bdělosti. Patologické stavy vyznačeny červeně.

Glasgow Coma Scale – GCS

 * hodnocení úrovně vědomí bez ohledu na ložiskový neurologický nález,
 * je to součet tří hodnot za – otevírání očí, motorickou odpověď a slovní odpověď,
 * minimum je GCS 3 a maximum je 15,
 * za otevírání očí jsou celkem 4 body (spontánně, na oslovení, na bolest, vůbec),
 * za slovní odpověď je 5 bodů,
 * za motorickou odpověď je 6 bodů (tam je důležitá decerebrace – 2b, a dekortikace – 3b),
 * při GCS < 7 mluvíme o kómatu,
 * při GCS < 8 je vhodná intubace,
 * při GCS < 13 hospitalizujeme.

Jiné vyšetřování u bezvědomého
thumb|Okulocefalický reflex v bezvědomí thumb|Okulovestibulární reflex v bezvědomí thumb|Okulovestibulární reflex při vědomí – ANIMACE


 * lateralizace,
 * aktivně hledáme příznaky asymetrie – motoriky a zornic,
 * pohyby bulbů,
 * někdy najdeme bloudivé pohyby bulbů, svědčí o zachované okulomotorice, jsou dobrým příznakem,
 * zornice,
 * všímáme si velikosti (zaznamenáme v mm), symetrie a reakce na osvit,
 * anizokorie – svědčí o útlaku n. III na okraji tentoria,
 * symetrická mióza – pokud je dekortikační reakce na bolest, svědčí o centrální herniaci,
 * symetrická mydriáza bez fotoreakce – velmi pokročilá deteriorace funkcí kmene,
 * okulocefalické reflexy – v bezvědomí otáčíme pacientovi hlavou (jen, když není poraněna páteř!) a pokud je intaktní kmen, tak bezvědomý fixuje pohled v jedné poloze,
 * vyšetření motoriky,
 * sledujeme tonus, reflexy, symetrii spontánních pohybů na bolest,
 * poruchy dýchání.

Diferenciální diagnostika
Výčet příčin je orientační !

Jednoduše (pro použití nad pacientem) na Tucet příčin bezvědomí


 * neurogenní příčiny
 * apoplexie, KCP, meningitida, encefalitida, mozkové nádory, epilepsie, SAK, trombózy, embolie, vzduchová embolie, mozkový absces, narkolepsie, mozková komoce, kontuze.
 * klinický obraz – známky lateralizace, areaktivní pupily, anizokorie, nejsou přítomny nebo jsou asymetrické extraokulámí motorické nebo jiné reflexy mozkového kmene, zaznamenáváme nepřítomný pohled, strabismus, jsou evidentní známky traumatu.
 * primárně psychogenní příčiny – psychogenní stupor – hysterie, hluboká hypnóza,
 * jsou nepřítomné abnormální neurologické známky, normální zornice, chybějí okulocefalické reflexy, normální okulovestibulární reflexy, pevně zavřené oči, pacientovy ruce nespadnou na obličej, upustíme-li je přímo nad ním, anamnéza psychiatrického onemocnění.


 * exogenní příčiny
 * otravy,
 * etanol, hypnotika, návykové látky, celková anestetika, houby (amanita phalloides), CO, …
 * infekce,
 * meningitis, tetanus, botulismus, plynatá sněť, vzteklina, …
 * fyzikální příčina,
 * hypotermie, hypertermie, úraz elektrickým proudem, popálení, prochlazení, utonutí,
 * endogenní příčiny (metabolické):
 * toxické,
 * jaterní, urémie, pseudourémie, eklampsie,
 * endokrinní,
 * diabetické kóma (hyperglykémie),
 * nauzea, zvracení, dehydratace, aceton v dechu, polyurie, zrychlené hluboké dýchání, tachykardie,
 * hypoglykémie,
 * pocení, třes, hlad, slabost, bolesti hlavy, povrchové dýchání, tachykardie, zvýšený TK, vlhká pokožka, náhlý počátek,
 * hyperosmolarní – žízeň, slabost, dehydratace, halucinace, delirium, křeče,
 * laktacidemické kóma, tyreotoxická krize, hypotyreózní kóma, hypofyzámí kóma, kóma při insuficienci nadledvin (Addison), hypokalcemické kóma (tetanie), hyperkalcemické kóma.
 * kardiovaskulární příčiny
 * ischemická choroba srdeční – kardiogenní šok.
 * arytmie – fibrilace síní s nebezpečím trombembolie.
 * AV blokáda III. stupně – syndrom Morgagniho-Adamsův-Stokesův.
 * komorová tachykardie.
 * sick-sinus syndrom,
 * oběhové synkopy – ortostatický kolaps, syndrom karotického sinu (vagovagální reflex), syndrom oblouku aorty, subklaviální „steal syndrom", vertebrobazilární insuficience, disekující aneuryzma aorty, sinový tumor a ventilový trombus.
 * kongenitální srdeční vady,
 * akutní srdeční tamponáda,
 * hemoragický šok,
 * hypertenzní krize,
 * respirační poruchy
 * hypoxie, anoxie, hypokapnie (z hyperventilace), hyperkapnie, plicní onemocnění.
 * poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy,
 * dysekvilibrační sy (hyponatrémie – otrava vodou), těžká dehydratace – zvýšení viskozity krve, pokles tlaku, hypochlorémie, hypokalémie, hyperkalémie.

Péče o postiženého v bezvědomí

 * postiženého uložíme do stabilizované polohy,
 * po každých 30 minutách ve stabilizované poloze se doporučuje postiženého obrátit na druhou stranu,
 * pravidelně hodnotíme krevní oběh a dýchání; v případě potřeby se ihned zahájí resuscitace

Související články

 * Posouzení stavu vědomí
 * Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
 * Apalický syndrom
 * Vědomí a jeho poruchy