Surgical treatment of hydrocephalus

náhled|CT – obstrukční hydrocefalus zapřičiněný stenózou aquaeductus Sylvii Hydrocefalus (HC) je označením pro abnormální hromadění likvoru (CSF) v komorách mozku. Následkem toho může dojít k útlaku okolní mozkové tkáně.

Detailnější klasifikaci, příčiny a symptomatologii HC naleznete na stránce hydrocefalus.

HC je možné chirurgicky řešit třemi základními způsoby:


 * 1) drenáží,
 * 2) odstraněním obstrukce (v případě obstrukčního HC, nejčastěji se jedná o tumory),
 * 3) endoskopicky.

Na této stránce jsou představeny základní typy drenáží a endoskopická metoda ve formě ventrikulostomie III. komory. Řešení obstrukčního HC (odstranění specifické obstrukce) je popsáno individuálně v jednotlivých kapitolách neurochirurgie.

Diagnostika

 * CT – první volba, dle typu HC jsou zobrazitelné patologie (dilatace komor, původ obstrukce atd.);
 * MR – v porovnání s CT má výhodu zejména T2 MR, na níž je zobrazitelný CSF (fluid-sensitive T2);
 * ultrazvuk – zejména u kojenců a mladších pediatrických pacientů;
 * LIT (lumbální infuzní test) – zjištění poruch resorpce CSF, provádí se zejména u pacientů s normotenzním hydrocefalem (NHP);
 * LD (lumbální drenáž) – slouží ke zjištění pacientovy reakce na drenáž a zhodnocení následných postupů v léčbě (hlavně před definitivní aplikací VP shuntu u NHP pacientů).

Klasifikace drenážní léčby
Chirurgická léčba HC drenáží přímo závisí na daném typu hydrocefalu:
 * 1) v případě akutního HC je indikována dočasná drenáž,
 * 2) v případě chronického HC je cílem léčby dlouhodobá drenáž.

Tabulka shrnující jednotlivé typy drenáží v závilosti na době drenážní léčby:

Léčba akutního hydrocefalu
náhled|250px|Zevní komorová drenáž (EVD)V případě akutních HC se dle individuálních predispozic pacienta může indikovat k dočasné drenáži. Nejčastěji se jedná o komorovou nebo lumbální drenáž, popř. ventrikulosubgaleální drenáž.

Zevní komorová drenáž
Zevní komorová drenáž (EVD – external ventricular drain) je využívána především v případě akutních obstrukčních HC, u kterých je zřetelné omezení toku CSF v likvorových cestách. Z laterální komory nedominantní hemisféry je CSF odváděn do rezervoáru.

Indikace
Indikace aplikace EVD (nemusí vždy jít pouze o akut. HC) jsou:
 * 1) snížení intrakraniálního tlaku (např. akutní hydrocefalus, kraniotrauma);
 * 2) odvod zánětlivého CSF (infekce CNS – důvodem je prevence vzniku pozánětlivého obstrukčního HC, popř. vznik akutní obstrukce vývodných cest);
 * 3) odvod krvavého CSF (nejčastěji po krvácení nebo operaci (posthemorhagický HC), opět chceme předejít rizika vzniku obstrukčního HC či akutní obstrukce vývodných cest);
 * 4) odklonění přirozeného toku CSF (nejčastěji u hojení ran v oblasti fossa posterior).

Zevní lumbální drenáž
Kromě využití diagnostického má zevní lumbální drenáž (LD – lumbal drain) využití i v léčbě akutního komunikujícího HC. Likvor je drénován z lumbální sekce páteře a stejně jako v případě EVD je odváděn do rezervoáru. Aplikuje se mezi L3–L5.

Indikace
Indikace jsou v porovnání s EVD velmi podobné, rozhodnutí o výběru typu drenáže je přímo úměrná individuálním projevům a komorbiditám jednotlivých pacientů:
 * 1) snížení intrakraniálního tlaku;
 * 2) odvod zánětlivého CSF;
 * 3) odvod krvavého CSF;
 * 4) odklonění přirozeného toku CSF.

Ventrikulosubgaleální drenáž
Tento typ drenáže se podobá zevní komorové drenáži, protože i v tomto případě je CSF drénován z laterální komory nedominantní hemisféry. Tentokrát ale likvor není odváděn do rezervoáru, ale do kapsy vytvořené v subgaleálním prostoru hlavy. Tam dochází k resorpci likvoru, případně může být punktován.

Komplikace
Mezi nejčastěji přítomné komplikace drenážní léčby řadíme:
 * krvácení ,
 * infekce,
 * mechanické komplikace drenáže,
 * předrénování systému,
 * chirurgické komplikace – malpozice drenáže, epidurální hematom atd.

Léčba chronického hydrocefalu
I v případě léčby chronického hydrocefalu se k chirurgii indikuje na základě individuální prezentace pacientů. Neplatí pravidlo, že se každý chronický hydrocefalus musí chirurgicky léčit. Léčba chronického HC je dlouhodobá.

Ventrikulostomie III. komory
Jedná se o neuroendoskopické vytvoření otvoru ve spodině III. komory, je řešením obstrukčního HC (někteří autoři uvádějí možnost aplikace ventrikulostomie III. komory i u jiných typů hydrocefalu, není to ale obvyklé). náhled|Ventrikulostomie III. komory – umělé vytvoření další komunikace v rámci cirkulace CSF.

Technika
Provádí se cerebrotomie v blízkosti sutura coronalis, endoskop se zavede přes laterální komoru do III. komory. Následkem HC dochází k rozšíření foramen intraventriculare, je tedy možné provést revizi baze III. komory a perforaci arachnoidální blány. Pro perforaci je využíváno monopolární elektrokoagulace.

Důležitá je následná dilatace otvoru, aby nedošlo k jeho uzavření díky regeneraci tkáně. Docílíme možnosti cirkulace CSF přes III. komoru do interpedunkulárních cisteren na bazi, skrz otvor ve spodině III. komory je možné vidět a. basilaris. náhled|MRI – postoperativní snímek ventrikulostomie III. komory. Příčinou obstrukčního hydrocefalu byla stenóza aquaeductus Sylvii.

Princip
Principem je opětovné umožnění cirkulace CSF, jež byla následkem obstrukce omezena.

Indikace
Primárně je ventrikulostomie III. komory aplikována u specifického obstrukčního HC, který vznikl sekundárně následkem například:


 * stenózy aquaeductus Sylvii,
 * Dandy-Walkerovy malformace,
 * intraventrikulárního hematomu,
 * tumoru v fossa posterior či
 * kraniosynostózy.

Výhody
Například:
 * efektivní kauzální léčba,
 * narozdíl od shuntu pacient není vystaven riziku dysfunkce ventilu.

Nevýhody
Nevýhody III. ventrikulostomie můžeme rozdělit do dvou základních bodů:
 * vysoké riziko komplikací (jak morbidita, tak mortalita),
 * invazivní výkon.

Shunt
Dlouhodobá drenáž, jejíž principem je implantace dvou katetrů společně s ventilem, jenž reguluje cirkulaci CSF. Nadměrný CSF v mozkových komorách, popř. v lumbální části páteře, se pomocí shuntu odvádí do jiné části těla, kde je likvoru umožněna absorpce.náhled|Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)

Požadavky na ventil
Ventil musí reagovat na otevírací tlak a musí být jednocestný. Průtok CSF je regulován dle nastavení otevíracího tlaku ventilu, který má různé hodnoty. Ventily dle hodnot otevíracího tlaku dělíme na vysokotlakové, střednětlaké a nízkotlaké.

Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)
CSF je katetrem vedoucím z laterální komory dále pod kůží odváděn do peritoneální dutiny.

Je ze shuntů nejfrekventovaněji aplikovaný.

Ventrikuloatriální shunt (VA shunt)
CSF je odváděn z laterálních komor žilním systémem do atrium dextrum. náhled|CT – Ventrikuloperitoneální shunt Není tak častý jako VP shunt, záleží na individuálních dispozicích pacienta a jeho komorbiditách – často je k VA shuntu indikováno kvůli kontraindikacím nebo předešlé neúspěšné aplikaci VP shuntu.

Lumboperitoneální shunt (LP shunt)
CSF je odváděn z durálního vaku (subarachnoidálního prostoru) v oblasti lumbální sekce páteře do peritoneální dutiny. Zavedení katetru se provádí pod úrovní obratle L2.

Kromě zmíněných tří typů shuntů existují i další, např. ventrikulopleurální shunty (VPL shunt) aj.

Ventrikulocisternální shunt (Torkildsenův shunt)
Pomocí implantovaného katetru je CSF odváděn z laterální komory do cerebellomedulární cisterny.

Komplikace
I jako v případě léčby akutního HC, drenážní léčba v podobně aplikace shuntů je doprovázená spektrem možných komplikací:
 * infekce – (až 15 %) nejčastěji Staphylococcus epidermidis, ventrikulitida, meningitida;
 * selhání shuntu – obstrukce, zalomení katetru (nejčastěji v oblasti krku) atd.;
 * distální komplikace – peritoneální pseudocysty, pleurální výpotek (primárně u ventrikulopleurálních shuntů).

Lumbální drenáž
Aplikace LD, video s komentářem v anglickém jazyce.

Ventrikulostomie III. komory
Video v anglickém jazyce s komentářem.

Související články

 * Hydrocefalus
 * Hydrocefalus (neonatologie)
 * Malformace CNS
 * Normotenzní hydrocefalus
 * Drenáž

Externí odkazy

 * Lumbální drenáž – video a článek
 * Ventrikulostomie III. komory – video s komentářem
 * VP shunt