Amniocentesis

Amniocentesis (AMC, collection of amniotic fluid) is the most common invasive method used in prenatal diagnosis, in which a small amount of amniotic fluid is taken transabdominally with cells. The sample will further be used in the examination of suspected congenital developmental defects or diseases of the foetus.

Indication
In indicated cases, the collection is proposed by a doctor in a genetic outpatient clinic and the patient has the right to decide whether to undergo it. Amniocentesis is performed in specialized outpatient clinics of gynecological departments. There are a number of indications for performing amniocentesis:
 * Abnormal finding during another type of examination during pregnancy is also a very common indication (e.g. abnormal biochemical screening, abnormal ultrasound finding, high value nuchal translucency during examination in the 1st trimester of pregnancy, etc.).


 * Another of the more common indications is the so-called age indication. Genetic consultation is automatically recommended for pregnant women over 35 years of age (because of the higher probability of the occurrence of Numerical chromosomal abnormalities in the fetus, especially Down syndrome) . Women in this age have the right to undergo invasive examinations (including amniocentesis) only from this age indication, regardless of the results of other examinations.


 * Furthermore, due to the occurrence of hereditary diseases in the family (e.g. cystic fibrosis, hemophilia, etc.). Amniocentesis (and other invasive methods) can be used to obtain a fetal sample for molecular genetic testing (see below).


 * Amniocentesis is important in a number of other cases: for example, due to repeated miscarriages in previous pregnancies, in the event of balanced chromosomal aberrations in one of the parents, in the event of structural developmental defects in the fetus and in other indicated cases.


 * From a historical point of view, amniocentesis was also performed to determine the gender of the fetus in case of X-linked hereditary diseases in the family (hemophilia, muscular dystrophy). However, this indication of amniocentesis and selective sex reduction in X-linked diseases has now been completely replaced by molecular genetic diagnostics.

In the Czech Republic, amniocentesis is still sovereignly the most frequently performed method of invasive prenatal diagnosis, with a significant lead over CVS (2nd place) and cordocentesis.

Examination


Plodová voda se odebírá od '''15.–16. gestačního týdne gravidity'''. Touto dobou je v amniovém obalu fyziologicky větší množství plodové vody (207 ± 92 ml ), proto lze výkon dobře provést a minimalizuje se riziko poranění plodu. Teoreticky je možné provést zákrok již dříve (tzv. časná amniocentéza), ale dá se získat menší množství tekutiny (od 11. do 14. týdne gravidity je možné odebrat pouze tolik mililitrů plodové vody, jaké je gestační stáří plodu v týdnech ).

Samotný odběr se provádí ambulantně. Žena leží na zádech, lékař nejdříve ultrazvukovým vyšetřením určí polohu plodu a placenty. Dále zvolené místo na kůži dezinfikuje. Za stálé kontroly ultrazvuku (aby nedošlo k poranění plodu) provede tenkou jehlou vpich, který se vede transabdominálně skrz stěnu dělohy a amniovým obalem. Z amniové dutiny se do injekční stříkačky nasaje asi 20 ml plodové vody. Procedura je subjektivně popisována jako nepříjemná, avšak nebolestivá (srovnatelná s odběrem krve). Někdy je cítit „tupá bolest“.

Zpracování a výsledky
Poté, co je plodová voda aspirována, jsou od ní centrifugací odděleny buňky. Vyšetření se provádí několika způsoby:

Cytogenetické vyšetření
Buňky plodové vody jsou po oddělení dále kultivovány v kultivačním médiu, kde se množí, poté jsou fixovány a nabarveny. Kultivace buněk trvá přibližně dva týdny. Následuje vyšetření karyotypu v optickém mikroskopu, které je určeno především k vyloučení nejčastějších numerických chromozomových aberací - jako jsou Downův syndrom, Patauův syndrom, Edwardsův syndrom Turnerův syndrom, Klinefelterův syndrom. Vyšetření v optickém mikroskopu dokáže upozornit rovněž na velké chromozomové přestavby (translokace, inverze) či velké delece a duplikace. Nehodí se ovšem k identifikaci drobných přestaveb, například mikrodelečních syndromů. Pokud by amniocentéza byla prováděna pro podezření na mikrodeleční syndrom, je vhodné karyotypizaci doplnit (či dokonce nahradit) vyšetřením typu microarray (viz níže).

Molekulárně genetické vyšetření
Z buněk plodu je rovněž možné izolovat DNA, kterou je dále možné cíleně vyšetřovat na přítomnost různých mutací. Takováto vyšetření se provádí cíleně, na základě identifikace konkrétní mutace u rodičů (např. prenatální diagnostika cystické fibrózy plodu u páru, kde je otec i matka heterozygotním nositelem mutace).

Dnes již rutinní metodou je i tzv. QFPCR (v souvislosti s amniocentézou též známa jako amnioPCR). Tato modifikace PCR se používá jako tzv. „rychlá diagnostika“ při ověřování podezření na chromozomální aneuploidie u plodu. Vyšetření je založeno na kvantitativním vyhodnocení amplifikace určitých markerů na vybraných chromozomech (typicky na chromozomech 13, 18, 21, X a Y, což jsou chromozomy spojené s nejvýznamnějšími aneuploidiemi). Výhodou oproti klasickému vyšetření karyotypu je rychlost této metody (výsledky dostupné do několika dní), metoda je ovšem relativně úzce zaměřená na výše uvedené aneuploidie a nedokáže tak klasické cytogenetické vyšetření ve všech směrech nahradit.

Molekulárně cytogenetické vyšetření
V současné době je běžné vyšetřovat v indikovaných případech vzorky získané amniocentézou i molekulárně cytogeneticky, nejčastěji pomocí metody microarray (např. Array CGH). Indikace pro použití této metody se různí, některá pracoviště doplňují metodou microarray prostou karyotypizaci při ultrazvukovém nálezu vývojové vady plodu, v rámci některých pracovišť již metoda microarray karyotypizaci nahrazuje úplně.

Metoda FISH se v rámci prenatální diagnostiky dnes již používá spíše výjimečně.

Biochemická analýza
V současné době se biochemická analýza plodové vody již prakticky nevyužívá, neboť pro diagnózu strukturních vývojových vad je plně dostačující podrobné ultrazvukové vyšetření a pro diagnostiku monogenních chorob je výhodnější přistoupit rovnou k molekulárně-genetické diagnostice.

Z historického pohledu je možné zmínit vyšetření různých biochemických analytů (markerů),jako jsou α-fetoprotein, acetylcholines­teráza a γ-glutamyltransfe­ráza. Stanovením hladiny alfafetoproteinu (AFP) a acetylcholines­terázy (AChE) je možné odhalit poruchy integrity těla plodu – otevřené defekty neurální trubice, poruchy celistvosti břišní stěny. Snížené hodnoty γ-glutamyltransfe­rázy (GGT) jsou asociovány s cystickou fibrózou.

Předání výsledků
Výsledky provedených vyšetření (nejčastěji tedy výsledek karyotypu plodu) sděluje klinický genetik. Zcela nevhodné je sdělování výsledků bez návaznosti na odpovídající genetické poradenství (hrozí špatné pochopení nebo dokonce dezinterpretace výsledků). Genetik by měl podrobně vysvětlit nejen konkrétní nálezy, ale i jejich význam. Ani normální karyotyp neznamená 100% jistotu, že se dítě narodí naprosto zdravé. V případě, že výsledky amniocentézy prokáží určitou patologii plodu, je potřeba těhotné (rodičům) pečlivě vysvětlit povahu a prognózu takovéhoto stavu a nabídnout další možná vyšetření či opatření. V případě potvrzení závažné (a s normálním postnatálním vývojem neslučitelné) diagnózy plodu je v ČR v současné době možné (v souladu s platnou legislativou) těhotenství předčasně ukončit a to až do dokončeného '''24. týdne gravidity'''. Veškerá rozhodnutí o dalších vyšetřeních, postupech a eventuálním ukončení těhotenství jsou plně v kompetenci těhotné. Klinický genetik může – v souladu s nedirektivní filozofií tohoto oboru – těhotnou pouze informovat o jejích možnostech a veškerých alternativách, jeho úlohou však není (a nesmí být) doporučovat, radit či dokonce k něčemu nutit.

Rizika
Riziko při odběru je nízké a spočívá v možnosti krátkodobého odtoku plodové vody, krvácení, zavlečení infekce, v krajním případě až samovolného potratu (udává se v rozmezí 1:200 až 1:100). Obecně (při každém těhotenství i bez provedení amniocentézy) je riziko spontánního potratu po 16. týdnu těhotenství přibližně 3 %. Neexistují žádné důkazy o tom, že by amniocentéza byla pro další vývoj plodu škodlivá.

Související články

 * Klinická genetika
 * Prenatální diagnostika
 * Odběr choriových klků
 * Kordocentéza
 * Indikace chromosomálního vyšetření
 * Plodová voda

Externí odkazy

 * VIDEO – výukový materiál postupu při vyšetření karyotypu plodu z buněk plodové vody (MEFANET)


 * Amniodex interaktivní stránky pro ženy, které se rozhodují, zda podstoupit nebo nepodstoupit amniocentézu